Терапия за детоксикация

Детоксикиращата терапия, по същество, включва цял набор от терапевтични мерки, насочени към борба с болестта, но на първо място, това е отстраняване на токсични вещества от организма. Този вид лечение може да се проведе с помощта на вътрешните ресурси на организма - интракорпорална детоксикираща терапия (ИДТ), отстраняване на съдържимо, последвано от прочистване на стомашно-чревния тракт, или чрез прочистване на кръвта извън тялото - екстракорпорална детоксикираща терапия (ЕДТ).

Интоксикацията е неспецифична реакция на организма към действието на токсини от различен произход, характеризираща се с относително динамично равновесие и известна стабилност във времето. Тази реакция е представена от комплекс от защитни и адаптивни реакции на организма, насочени към елиминиране на токсина от организма.

Токсикозата е неспецифична, перверзна реакция на организма към действието на микробни токсини и вируси. В генезиса на токсикозата основна роля играе самоувреждането на организма поради бързия преход на адаптивните реакции в патологични.

Специфичната детоксикационна терапия включва етиотропно антитоксично лечение (имунотерапия, използване на антидоти). Неспецифичните методи за детоксикация включват ИТ, стимулиране на активността на ензимните системи, които осигуряват свързването и метаболизма на токсичните вещества в организма, и възстановяване на функцията на собствените органи и детоксикационни системи на организма (черен дроб, бъбреци, бели дробове, черва, ретикулоендотелна система).

Ако увреждането на органите и системите е толкова значително, че тялото не може да се справи с нарастващата токсемия, се прибягва до методи на екстракорпорална детоксикационна терапия.

Те включват диализа, филтрация, афереза, сорбция и електрохимични ефекти върху кръвта.

Симптомокомплексът на интоксикацията включва промени във функциите на централната нервна система (нарушена психомоторна активност, съзнание), цвета на кожата (различни прояви на влошаване на периферното кръвообращение), нарушения на сърдечно-съдовата система (бради- и тахикардия, ниво на кръвното налягане) и стомашно-чревната функция (чревна пареза).

Тъй като синдромът на интоксикация се причинява от екзогенни и ендогенни фактори, неговата корекция включва два взаимосвързани компонента - етиотропно и патогенетично лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Етиотропно лечение

При комплексното лечение на пациенти с тежки вирусни инфекции се използват антивирусни средства, по-специално имуноглобулини - сандоглобин, цитотект, домашен имуноглобулин за интравенозно приложение, както и други лекарства (виролекс, ацикловир, рибавирин, реаферон, интрон-А и др.).

Антибиотиците се използват за бактериални инфекции.

Етиотропното лечение на токсичния синдром трябва да включва използването на хиперимунни компоненти. В допълнение към широко известната антистафилококова плазма и имуноглобулини, антидифтериен серум, в момента успешно се използва плазма - антименингококова, антипротейна, антишерихийна и др., титрирана чрез прилагане на анатоксини на донори. Ефективни са и специалните антитоксични серуми - антидифтериен, антитетаничен, антиботулинов, антигангренозен, които са основа за лечението на пациенти с екзотоксични инфекции.

[ 6 ]

Патогенетична детоксикационна терапия

• разреждане на кръвта (хемодилуция),
• възстановяване на ефективното кръвообращение,
• елиминиране на хипоксията,
• възстановяване и поддържане на функцията на собствените органи за детоксикация.

Разреждането на кръвта (хемодилуция) намалява концентрацията на токсини в кръвта и в извънклетъчното пространство. Увеличаването на VCP стимулира барорецепторите на съдовата стена и дясното предсърдие и стимулира уринирането.

Възстановяването на ефективното кръвообращение се осигурява чрез въвеждане на електролити или колоидни препарати с волемично действие - плазмени заместители.

При първа степен на дефицит на VCP се прилагат течности (плазмени заместители) в количество 7 ml/kg, при втора степен - 8-15 ml/kg, при трета степен - 15-20 ml/kg или повече през първите 1-2 часа от лечението, а при лека степен на дефицит на VCP целият обем може да се приложи перорално, при умерена и тежка - частично интравенозно капково или струйно. Периферното кръвообращение се подобрява чрез прилагане на реопротектори (реополиглюцин), лекарства с антиагрегантно действие и спазмолитици (трентал, компламин, еуфилин с никотинова киселина и др.), дезагреганти (курантил в доза 1-2 mg/kg, аспирин в доза 5 mg/kg на ден), инхибитори на тромбина (хепарин, антитромбин III - AT III).

Впоследствие хемодинамиката се поддържа чрез непрекъснато перорално и/или интравенозно приложение на течности, като се вземат предвид текущите загуби и обемът на храната (вижте Раздел 2.4 за принципите на изчисляване на обема), а водният баланс се поддържа чрез инфузия в продължение на 1 ден или повече на основен разтвор или чрез ентерално приложение на течности. В първите дни от лечението при кърмачета и новородени в безсъзнание, течностите и храната могат да се прилагат през назогастрална тръба на порции (фракционно) или непрекъснато чрез капково вливане.

Елиминиране на всички видове хипоксия чрез оксигенация при концентрация на кислород във вдишвания въздух в рамките на 30-40 об.%. Кислородната терапия се провежда в кислородни палатки, под тента, през назофарингеална тръба, назални канюли, кислородна маска, продължителността ѝ се определя с помощта на пулсова оксиметрия, определяне на газ. При токсикоза се предписва изкуствена вентилация, при тежка анемия се прилага измерване на еритроцитна маса. Нормализирането на параметрите на киселинно-алкалния баланс и понижаването на телесната температура показват насищане на хемоглобина с кислород и възстановяване на афинитета на хемоглобина към кислорода.

Хипербарната (HBO) и мембранната (MO) оксигенация са ефективни допълнителни методи за лечение на последствията от хипоксично увреждане, но могат да се използват и по време на критично състояние, развило се на фона на респираторен дистрес синдром или полиорганна недостатъчност. HBO обикновено се извършва с постепенно повишаване на кислородното налягане до 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); общо 5-10 сеанса дневно или (по-често) през ден.

Възстановяване и поддържане на собствената детоксикационна система на организма (предимно функциите на черния дроб, бъбреците и RES), което зависи от качеството на централната и периферната хемодинамика, както и от осигуряването на организма с течности (вода).

Прост и обективен показател за ефективна детоксикация е обемът на дневната или почасовата диуреза, тъй като до 95% от хидрофобните токсини се екскретират с урината, а клирънсът на тези вещества съответства на скоростта на гломерулна филтрация (повечето токсини не се реабсорбират в бъбречните тубули). Обикновено дневната диуреза варира от 20 ml/kg при по-големи деца до 50 ml/kg при кърмачета, почасовата - съответно 0,5-1,0 и 2,0-2,5 ml/kg.

Общият обем на течността при интоксикация, като правило, не надвишава FP; само в случай на особено тежка интоксикация и липса на остра бъбречна недостатъчност е възможно да се увеличи до 1,5 FP. На първия ден при деца от първите месеци от живота, с наличие на хипотрофия, сърдечни дефекти, пациенти с пневмония, се прилага общо не повече от 80% от FP, след това - около 1,0 FP.

За стимулиране на диурезата може да се добави лазикс (фуроземид) в доза 0,5-1,0 mg/kg еднократно перорално или интравенозно, както и да се използват лекарства, които подобряват микроциркулацията на кръвта в бъбреците: еуфилин (2-3 mg/kg), никотинова киселина (0,02 mg/kg), трентал (до 5 mg/kg на ден), допамин в дози от 1-2 mcg/kg-min) и др.

Оралната детоксикираща терапия се състои в предписване на преварена вода, трапезна минерална вода, чай, плодови или горски плодове. При кърмачета и новородени течността може да се прилага през назогастрална тръба на малки порции или непрекъснато чрез капково вливане.

Инфузионна детоксикираща терапия

Инфузионната детоксикираща терапия се провежда с помощта на глюкозо-солеви разтвори (обикновено в съотношение 2:1 или 1:1). Обемът ѝ зависи от степента на интоксикация: при степен I половината от обема може да се приложи интравенозно капково в продължение на 2-3 часа, при степен II този обем заедно с плазмозаместителна течност се прилага в продължение на 4-6 часа (до 8 часа), а останалата част - до края на първия ден (бавно), при степен III 70-90% от общия обем течност се прилага интравенозно равномерно в течение на първия ден, след което - в зависимост от динамиката на клиничните прояви на интоксикация със задължително добавяне на диуретици.

При тежка интоксикация и липса на истинска остра бъбречна недостатъчност, мощен метод е форсираната диуреза, използваща интравенозно вливане на глюкозо-солеви разтвори в обем 1,0-1,5 FP в комбинация с лазикс (еднократна доза 1-2 mg/kg), манитол (10% разтвор в доза 10 ml/kg), така че обемът на инжектираната течност да е равен на диурезата. Форсираната диуреза се прилага предимно при по-големи деца; през първия ден те обикновено не получават храна, а за засилване на ефекта се извършва стомашна и чревна промивка.

Форсираната диуреза най-често се извършва с помощта на интравенозни инфузии (възможно е перорално водно натоварване, ако състоянието на пациента позволява) със средна скорост 8-10 ml/(kg-h). Използват се краткодействащи хемодилутанти (разтвор на Рингер или други официнални електролитни смеси в комбинация с 5 или 10% разтвор на глюкоза). За поддържане на необходимата ВКП и осигуряване на микроциркулация с умерена хемодилуция (разреждане на кръвта) са показани кръвозаместители: реополиглюцин 10 ml/kg-ден) и, ако е показано, протеинови препарати - 5-10% разтвор на албумин в доза 10 ml/(kg-ден). Ако не се постигне желаното повишаване на диурезата, се прилагат диуретици (лазикс в дневна доза 1-3 mg/kg).

В края на форсираната диуреза се следи електролитното съдържание и хематокритът, последвано от компенсация на откритите нарушения.

Методът на форсирана диуреза е противопоказан при случаи на интоксикация, усложнена от остра и хронична сърдечно-съдова недостатъчност, както и при нарушена бъбречна функция.

Детоксикираща терапия: лекарства

За засилване на ефекта от парентералната детоксикираща терапия се използват лекарства с прочистващи свойства: хемодез, реоглуман (разтвор на реополиглюцин, съдържащ глюкоза и манитол в 5% концентрация), албуминът се предписва само при хипоалбуминемия < 35 g/l, тежка хиповолемия. Положителен ефект се постига чрез перорално приложение на различни ентеросорбенти (смекта, ентеродез, полисорб, ентерсгел и др.), както и чрез своевременно елиминиране на чревната пареза, на фона на която се засилва проникването на продукти от микробния метаболизъм и бактерии от червата в съдовото легло. Показани са също лекарства, които подобряват функцията на хепатоцитите (хепатопротектори), двигателната активност на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт (холе- и ентерокинетици, спазмолитици и др.).

Наличието на истинска недостатъчност на детоксикационните органи (остра бъбречна недостатъчност, хепатаргия, чревна пареза III степен) служи като индикация за включване на методи за спешна терапия в лечебния комплекс (през първите 1-2 дни). Екстракорпоралната детоксикационна терапия е препоръчителна при повечето пациенти с токсикоза, на фона на или с риск от развитие на бъбречна, чернодробна или полиорганна недостатъчност.

[ 7 ], [ 8 ]

Детоксикираща терапия при деца

В спешната медицина за деца най-често се използват хемосорбция (HS), плазмафереза (PP) или OPZ, хемодиализа (HD), а по-рядко ултравиолетово (UFO) и лазерно (LOC) облъчване.

Детоксикиращата терапия (хемосорбция) се основава на абсорбцията на чужди вещества върху повърхността на твърдата фаза на биологични (албумин), растителни (дърво, каменен въглен) и изкуствени (синтетични въглища, йонообменни смоли) сорбенти и позволява отстраняването на средно- и едромолекулни токсични вещества от организма, включително бактериални токсини и самите микроби. Ефектът на ГС настъпва много по-бързо (след 0,5-1 час) от ГД и дори ПФ, което позволява този метод да се използва като спешна помощ при пациенти.

При лечение на кърмачета и малки деца се използват колони с капацитет 50-100 ml и кръвни вериги с капацитет не повече от 30 ml. Скоростта на перфузия по веригата е 10-20 ml/min, като в началото и края на процедурата тя трябва да се променя постепенно - в рамките на 5 минути от 0 до работния индикатор. Колоните със сорбент е най-добре да се пълнят с 5% разтвор на албумин. За тотална хепаринизация обикновено са необходими 300 единици/kg хепарин. Детоксикиращият ефект на GS се постига с перфузия на относително малко количество кръв (1,5-2,0 BCC), продължителността на процедурата е 40-60 минути.

Интермитентната (дискретна) ПФ се използва широко при деца с килова токсикоза, конфлуентна пневмония, сепсис, алергични заболявания, вирусен хепатит. ПФ е най-удобна при наличие на нестабилна хемодинамика при децата и тежка интоксикация. Препоръчително е плазмозаместване при кърмачета да се извършва само с ПЗП от един донор. При деца от първите месеци от живота, поради трудността при мобилизиране на големи вени и риска от дестабилизация на системното кръвообращение при включване на външния кръг, се дава предимство на перитонеалната диализа. Като спомагателен метод все още често се използва чревна и стомашна диализа (лаваж, лаваж), но методът на нископоточна хемофилтрация придобива все по-голямо значение, изисквайки подходяща структура за наблюдение на ВЕО и функцията на животоподдържащите органи.

УФО и ЛОК се предписват доста рядко, обикновено при наличие на септичен процес. Облъчването се извършва на курсове от 5-10 процедури дневно или през ден.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]