Даряване на кръв

Дълго време консервираната донорска кръв се смяташе за най-ефективното и универсално лечение на хеморагична анемия, хиповолемични състояния, нарушения на протеиновия метаболизъм с различна етиология и др. Донорската кръв се използваше широко по време на Великата отечествена война като единственото ефективно лечение на военна травма по това време - остра кръвозагуба. С течение на времето, тъй като бяха създадени и въведени в клиничната практика високоефективни лекарства с хемодинамично, реологично, антианемично и хемостатично действие, както и средства, които ефективно коригират протеиновия и водно-солевия метаболизъм, областите на приложение на донорската кръв бяха значително ограничени. Понастоящем кръвопреливанията трябва да се извършват в съответствие с общите принципи на компонентната хемотерапия: кръвопреливанията се извършват стриктно по показания и с онези кръвни компоненти, които липсват в организма на пациента.

Донорска кръв: място в терапията

Въпреки оправданото насърчаване на компонентната хемотерапия, използването на пълна кръв има своите, макар и ограничени, показания: при масивна кръвозагуба с изразен хиповолемичен шок и анемична хипоксия, намален ОЦК (еритроцити и плазма), масивни обменни трансфузии (хемолитична болест на новороденото, остра хемолиза, токсикоза, хронична бъбречна недостатъчност), особено във военно-полеви условия, бедствия, когато няма възможност за незабавно получаване на достатъчно количество кръвни компоненти. В мирно време, особено при планова хирургия, когато има показания за хемотрансфузия, е необходимо стриктно да се придържа към концепцията за компонентна хемотерапия - да се преливат само необходимите компоненти на донорската кръв.

Продължителността на заместващия ефект на кръвопреливането зависи до голяма степен от началното състояние на организма. Тя се намалява при трескави състояния, високи нива на катаболизъм при изгаряния, обширни хирургични интервенции, сепсис, хемолиза и нарушения на кръвосъсирването. По време на кръвопреливане и следващите 2-3 дни след него, донорската кръв предизвиква волемичен ефект само ако обемът на прелятата кръв не надвишава 20-30% от БКК и няма микроциркулаторни промени. Кръвопреливането, надвишаващо 30-50% от БКК, води до влошаване на кръвообращението, нарушаване на хемодинамичната стабилност и патологично отлагане на кръв.

Методът на автотрансфузия е препоръчително да се използва във всички случаи, когато е показано преливане на кръвни съставки за компенсиране на кръвозагубата и няма противопоказания за кръвоизливане при даден пациент.

По-изразеният ефект от автотрансфузиите в сравнение с използването на хомоложна кръв може да се сведе до следните точки:

• по-висок заместващ (антианемичен) ефект;
• по-бързо следоперативно възстановяване на кръвта поради стимулиране на хематопоезата чрез многократно предоперативно кръводаряване;
• липса на имуносупресивен ефект от трансфузията;
• икономически ефект - запазват се запасите от донорска хомоложна кръв.

Препоръчително е да се спазват две основни правила при вземане на решение за кръвопреливане при пациенти, получили автоложна кръв:

• По-добре е да не се използва предоперативна автоложна кръв (или нейните компоненти), отколкото да се прелива на пациент без показания;
• Ако е необходимо да се прелеят големи дози кръвни съставки, първо трябва да се прелее автоложна кръв.

Последното кръводаряване трябва да се извърши поне 3-4 дни преди операцията.

Пациент може да бъде препоръчан за автоложно даряване, ако са изпълнени две основни условия: компенсирани органни функции (сърдечно-съдови, белодробни, метаболитни, хематопоетични) и изключване на остра генерализирана инфекция, по-специално бактериемия/сепсис.

Автокръвта се консервира и филтрира. Ако се налага кръвопреливане или трансфузия на автоеритроцитна маса в рамките на 2-3 дни след вземането, се препоръчва кръвта да се филтрира през левкоцитни филтри. Отстраняването на левкоцитите е превантивна мярка срещу изосенсибилизация към левкоцитни антигени, хемотрансмисивни вирусни инфекции (цитомегаловируси - CMV), анафилактични, алергични реакции, причинени от левкореагини. За левкофилтрация най-оптималният метод е използването на системи за събиране на донорска кръв, състоящи се от няколко взаимосвързани контейнера с вграден филтър (затворени системи).

Предоперативна хемодилуция - част от БКК след ексфузия на кръвта на пациента се замества с кръвозаместители до ниво на хематокрит от 32-35%. Събраната донорска кръв се използва за компенсиране на периоперативно кървене.

Интраоперативната хемодилуция е отделяне на кръв директно в операционната зала след въвеждане в анестезия с заместване с плазмени заместители до ниво на хематокрит най-малко 30% (в изключителни случаи до 21-22%).

Автокръв, кухинентна, консервирана, филтрирана за реинфузия (интраоперативна автотрансфузия, автокръвена реинфузия) е най-ефективна, когато прогнозираната кръвозагуба може да бъде повече от 20% от БКК. Ако кръвозагубата надвишава 25-30% от БКК, реинфузията трябва да се комбинира с други методи за автохемотрансфузия.

Следоперативната автотрансфузия е връщане на кръв на пациента, освободена през дренажите в непосредствения следоперативен период. Хемолиза, която не надвишава 2,5 g/l (250 mg/%) свободен хемоглобин, е безопасна за реинфузия на кръв (без отмиване на червените кръвни клетки). Въз основа на нивото на свободния хемоглобин (не трябва да надвишава 2,5 g/l) се определя броят на процедурите на промиване - 1, 2 или 3 пъти, до получаване на безцветен супернатант. В устройствата Cell Saver промиването се извършва в камбанообразен ротор автоматично с физиологичен разтвор.

Същевременно е редно да се има предвид, че в болнични условия, при правилна организация на трансфузионните грижи при всички изброени показания за използване на донорска кръв и автоложна кръв, е по-подходящо и оправдано от медицинска и рационално от икономическа гледна точка да се използват кръвни компоненти. Трансфузиите на цяла консервирана кръв в многопрофилна болница, особено за пациенти, подложени на планова операция, трябва да се разглеждат като резултат от незадоволителна работа на трансфузионното отделение и кръвната служба.

[ 1 ]

Физиологични свойства на донорската кръв

Цялата консервирана донорска кръв е хетерогенна полидисперсна течност със суспендирани образувани елементи. Една единица консервирана донорска кръв (общ обем 510 ml) обикновено съдържа 63 ml консервант и около 450 ml донорска кръв. Плътността на кръвта е 1,056-1,064 за мъжете и 1,051-1,060 за жените. Хематокритът на цялата консервирана кръв трябва да бъде 0,36-0,44 l/l (36-44%). За стабилизиране на кръвта най-често се използва хемоконсервант, използван при приготвянето на донорска кръв, или хепарин във физиологичен разтвор в съотношение 5 ml на 1 l.

При възрастни пациенти, един обем от 450-500 ml пълна кръв повишава хемоглобина до приблизително 10 g/l или хематокрита до приблизително 0,03-0,04 l/l (3-4%).

За съжаление, нито един от известните хемоконсерванти не позволява напълно да се запазят всички свойства и функции на кръвта: кислороден транспорт, хемостатична, защитно-имунологична, доставка на хранителни вещества, участие във водно-електролитния и киселинно-алкалния обмен, елиминиране на метаболитни продукти и др. Например, червените кръвни клетки могат да запазят способността си да транспортират кислород в продължение на 5-35 дни (в зависимост от използвания консервант). При кръвопреливания с продължителност на съхранение до 24 часа почти всички червени кръвни клетки започват да работят незабавно, осигурявайки тъканите на тялото с кислород, а при преливане на консервирана кръв с дълги периоди на съхранение (10 дни или повече) тази функция на червените кръвни клетки in vivo се възстановява едва след 16-18 часа. В консервираната кръв 70-80% от червените кръвни клетки остават жизнеспособни до последния ден на съхранение. В резултат на комбинираните промени до 25% от клетъчните елементи на консервираната кръв след преливане се отлагат и секвестират в микроциркулаторното русло, което прави използването ѝ при остра кръвозагуба и анемия неподходящо. Редица от най-важните биологично активни фактори на кръвната плазма, които осигуряват регулирането на хемостазата: VII, VIII, IX и др., губят своята активност в консервирана кръв след няколко часа. Някои тромбоцити и левкоцити умират и се разпадат. В момента донорската кръв се преработва на компоненти в рамките на 6 часа - еритроцити, плазма, тромбоцити и левкоцити и се съхранява при строго определени условия за всеки компонент: плазма - при -30°C, еритроцити - при 4-8°C, тромбоцити - при 22°C при постоянно разбъркване, като левкоцитите се препоръчват да се използват веднага (за повече подробности вижте съответния раздел на главата).

Фармакокинетика

Едногруповите донорски еритроцити функционират в тялото на реципиента от няколко дни до няколко седмици след кръвопреливане, което до голяма степен се определя от условията на съхранение на еритроцитите и съответния консервант. Автоеритроцитите не се отлагат и циркулират в съдовото легло 1,5-2 пъти по-дълго от донорските кръвни клетки.

Противопоказания

Основното противопоказание за преливане на донорска кръв и нейните компоненти (с изключение на специални ситуации, например по жизненоважни показания) е наличието на декомпенсирана патология на основните органи и системи на тялото при пациента:

• остър и подостър инфекциозен ендокардит с циркулаторна декомпенсация;
• сърдечни дефекти, миокардит в стадий на циркулаторна декомпенсация;
• белодробен оток;
• хипертония в трети стадий с тежка атеросклероза на мозъчните съдове;
• милиарна и дисеминирана туберкулоза;
• белодробна емболия;
• тежка чернодробна дисфункция;
• хепатаргия;
• прогресиращ дифузен гломерулонефрит;
• бъбречна амилоидоза;
• нефросклероза;
• мозъчен кръвоизлив;
• тежки нарушения на мозъчното кръвообращение.

При определяне на противопоказанията за преливане на консервирана кръв е необходимо да се изхожда от факта, че пациентът не трябва да умира от незаместена кръвозагуба, независимо от патологията, която има.

Абсолютни противопоказания за реинфузия на автоложна кръв са:

• контакт на разлята кръв със съдържанието на гнойни кухини;
• увреждане на кухите органи на коремната кухина със замърсяване на кръвта с чревно или стомашно съдържимо, съдържимо на кисти и др.;
• Автоложната кръв остава извън съдовото легло повече от 6-12 часа.

Противопоказания за предоперативно вземане на автоложна кръв от пациенти:

• анемия (хемоглобин под 100 g/l, хематокрит <0,3-0,34 l/l);
• левкопения и тромбоцитопения (левкоцити < 4 x 109/l, тромбоцити < 150 x 109/l);
• хипопротеинемия (общ протеин под 60 g/l, албумин под 35 g/l);
• хипотония (кръвно налягане под 100/60 mm Hg);
• сърдечно-съдова декомпенсация, нестабилна ангина, скорошен миокарден инфаркт, камерна аритмия, AV блок;
• сепсис, бактериемия, вирусни заболявания, остри възпалителни заболявания;
• силно изтощение и слабост на пациента, адинамия;
• хемолиза от всякакъв генезис;
• бременност;
• менструация и първите 5 дни след нея;
• тежко бъбречно увреждане с азотемия;
• увреждане на черния дроб с хипербилирубинемия;
• тежка атеросклероза на коронарните и мозъчните съдове;
• пациентите са под 8 и над 75 години;
• хемофилия;
• епилепсия;
• наследствени кръвни заболявания (хемоглобинопатии и ензимопатии);
• метастатичен рак;
• тромбоза, тромбофлебит;
• антикоагулантна терапия;
• тежка форма на бронхиална астма;
• тежко увреждане на чернодробната и бъбречната функция;
• изразени прояви (симптоми) или усложнения на заболяването в деня на кръводаряването.

Противопоказанията за интраоперативна хемодилуция обикновено съответстват на противопоказанията за предоперативно вземане на автокръвен материал.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Поносимост и странични ефекти

Недостатъците на кръвопреливанията включват, на първо място, реалната опасност от вирусни, бактериални и паразитни инфекции, възможността за инфекция със серумен хепатит, сифилис, СПИН и други кръвно предавани инфекции.

При дългосрочно съхранение консервираната донорска кръв губи редица ценни свойства и придобива нови качества, нежелани за пациента: съдържанието на калий се увеличава, ацидозата се повишава, pH намалява, а образуването и броят на микросъсиреците се увеличават. Едно от тежките и опасни усложнения на масивните кръвопреливания на донорска кръв е комплекс от патологични нарушения, наречени синдром на хомоложна кръв. Усложнения могат да възникнат и в следоперативния период. Те включват забавени анафилактични реакции, белодробен дистрес синдром, бъбречна и чернодробна недостатъчност и др.

Кръвопреливането трябва да се третира като трансплантационна операция с всички произтичащи от нея последици - възможно отхвърляне на клетъчни и плазмени елементи от кръвта на донора. При пациенти с имуносупресия, кръвопреливането на цяла кръв е изпълнено с развитието на опасна реакция "присадка срещу гостоприемник".

При автодонорството е необходимо всеки път да се преценява рискът от кръводаряване, дори при тежко болни пациенти, спрямо рисковете от алогенна трансфузия. Автодонорството може да бъде съпроводено с леко главоболие, краткотрайно понижаване на кръвното налягане, което не изисква лечение; 0,3% от донорите изпитват припадък с краткотрайна загуба на съзнание, а 0,03% изпитват конвулсии, брадикардия и дори сърдечен арест (като синкоп).

Взаимодействие

Автоложната кръв или донорската кръв е съвместима с други кръвни съставки и други лекарства.

Предупреждения

Неоправданите трансфузии на пълна кръв са не само неефективни, но и често представляват известна опасност. В процеса на съхранение в клетките и плазмата на консервираната кръв протичат сложни биохимични метаболитни процеси, които в крайна сметка намаляват качеството на кръвта и жизнеспособността на отделните клетки. В еритроцитите pH намалява, съдържанието на 2,3-DPG, ATP, афинитетът на хемоглобина към кислорода се увеличава, тромбоцитите и левкоцитите се разрушават, хемолизата се увеличава, концентрацията на калиеви и амонячни йони се увеличава, образуват се микроагрегати от клетъчни елементи, освобождават се активен тромбопластин и серотонин. Промените в ензимните системи в клетките и плазмата водят до инактивиране или нарушаване на някои фактори на кръвосъсирването. В крайна сметка терапевтичната ефективност на консервираната кръв намалява.

Тъй като с течение на времето съхраняваната кръв натрупва отпадъчни продукти и клетъчен разпад, донорската кръв с дълъг срок на годност (< 7-14) не се препоръчва за употреба при деца, в апарати за изкуствено кръвообращение или в съдова хирургия.

Сроковете на съхранение се определят от консервиращите разтвори и условията на приготвяне. Донорска кръв, приготвена в пластмасови торбички с помощта на стерилна затворена система и консерванта CPD (цитрат-фосфат-декстроза), се съхранява при температура +2-6°C в продължение на 21 дни, при използване на консерванта CPDA-1 (цитрат-фосфат-декстроза-аденин) - 35 дни. Нарушаването на затворената верига на системата или сглобяването на системата преди приготвяне на кръв и нейните компоненти ограничава сроковете на съхранение на кръвта до 24 часа при температура +2-6°C. Използването на левкофилтри, вградени в затворената система от контейнери, не променя установените срокове на съхранение на донорска кръв и нейните компоненти. Използването на левкофилтри, които не са вградени в системата с контейнери, води до нарушаване на целостта на затворената верига и в съответствие с инструкциите срокът на годност на такава среда се намалява до 24 часа.

Преливането на големи обеми пълна кръв за постигане на терапевтичен ефект може да доведе до хиперволемия, сърдечно-съдово претоварване, изосенсибилизация и възможни промени в имунната система.

Консервираната донорска кръв трябва да отговаря на следните изисквания: цялост и херметичност на опаковката; наличие на проектиран етикет, указващ срока на годност, кръвната група и Rh фактора; след престой да има ясно очертана граница, разделяща плазмата от клетъчната маса; плазмата трябва да е прозрачна, без мътност, люспи, фибринови нишки или изразена хемолиза; глобуларният (клетъчен) слой кръв трябва да е равномерен, без неравности по повърхността или видими съсиреци.