Депресия: Лечение

Алгоритми за лечение на депресия

Има няколко подхода за лечение на пациент с депресия. Това трябва да се вземат предвид следните фактори: наличие или липса на епизоди на тежка депресия в историята, от тежестта на епизод, степен на подкрепа от семейството и приятелите си, съпътстващи психични или соматични разстройства, суицидни намерения на пациента.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Начало на депресивното лечение

Ключът към ефективно лечение е точната диагноза на голям депресивен епизод, с изключение на всички останали условия, които може да се прояви по този начин, особено биполярно разстройство. Първоначалното състояние е полезно да се определи количествено с помощта на скали за оценка. Това Бек Депресия Инвентаризация, мащаб Карол депресия мащаб самостоятелно Zung депресия, представляваща въпросниците, попълнени от пациентите, както и клинични скали за оценка, с която прави оценка на състоянието на пациентите самия лекар: Депресията Scale Хамилтън Депресия Scale Montgomery-Asberg. Използването на тези скали позволява да се определи количествено ефективността на лечението и помага да се определи състоянието на пълна euthymia - крайната цел на лечението.

Прочетете също: 8 неща, които трябва да знаете за антидепресантите

Фармакотерапията е основният метод за лечение на депресия, но може да се комбинира с психотерапия. Антидепресантите са показани за тежка или лека депресия. В момента има широк избор от лекарства, които са доста безопасни и удобни за употреба. Лечението се препоръчва, като се започне с лекарства от ново поколение, докато инхибиторите на МАО и ТСА остават в резерв, в случай на неефективност на лекарства от първа линия.

Преди възлагане на дадено лекарство трябва да бъде сигурен, че диагнозата, изключва възможните соматични или неврологични причини за депресията, да се обсъждат възможностите за диагностика и лечение с самия пациент, неговото семейство или хора, близки до него. Всеки пациент с афективно разстройство трябва да бъде изследван за суицидни мисли. За този пример, пациентът може да се попита: "Случва ли, че си нещата са толкова зле, че имате желание да се самоубие или да нанесе самонараняване?" Честотата на повторни прегледи на пациента зависи от тежестта на депресивен епизод и ефективността на лечението.

Следните фактори влияят върху избора на антидепресант.

1. Анамнестични данни за ефективността на предишната терапия при пациент или негови близки. Ако някое лекарство или клас лекарства е ефективно, тогава лечението трябва да започне с тях. Решението за поддържащо лечение трябва да се вземе в зависимост от броя и тежестта на предишните епизоди.
2. Безопасност на препаратите. Въпреки че съвременните антидепресанти са много по-безопасни, погрешно номера в случай на предозиране от ТАД и МАО-инхибитори, трябва да се обмисли възможността за лекарствени взаимодействия избора на антидепресанти, както и наличието на съпътстващи заболявания, които могат да увеличат риска от нежелани реакции.
3. Спектър на нежеланите реакции. Повечето лекарства от ново поколение имат най-благоприятния баланс на риска и ефективността. Важно е пациентът да бъде информиран за възможните нежелани реакции и наличните терапевтични възможности.
4. Спазването. Почти всички антидепресанти от новото поколение се приемат не по-често от два пъти на ден, а повечето - веднъж на ден. Поради удобството на употреба и добрата поносимост, съблюдаването на съвременните антидепресанти е значително по-високо, отколкото при традиционните лекарства.
5. С цената на наркотиците. Въпреки че цената на терапията може да изглежда висока (често между 60 и 90 долара на месец - в зависимост от дозата), но въпреки това е по-малко от разходите, които са неизбежни при липса на лечение или в случай на ниската степен на спазване на пациенти с използване родово ТАД по-евтино, но по-често причинява странични ефекти.
6. Възможността и необходимостта от контролиране на концентрацията на лекарството в кръвта. Това важи само за някои ТАА от по-старото поколение, тъй като антидепресантите от новото поколение имат терапевтична концентрация на лекарството в плазмата, която трябва да се определи.
7. Механизъм на действие. Фармакологичният ефект на антидепресанта е важно да се има предвид при избора не само на първоначалното лекарство, но и на следващото лекарство, ако първият е неефективен.

Много от пациентите, особено при пациенти с придружаващи тревожни разстройства, както и в напреднала възраст, толерантността на наркотици може да се подобри, като се започне лечението с по-ниска доза от препоръчаната в указанията за неговото използване. Поносимостта на инхибиторите на обратното захващане на серотонина в началото на лечението може да се подобри, като лекарството се приема с храна.

За да започнете лечение, е удобно да използвате така наречените "старт" пакети, които са пример и се дават безплатно. Това облекчава пациентите от необходимостта от закупуване на лекарство, което може да не е подходящо поради непоносими странични ефекти. Ако лекарството има само частичен ефект, тогава, при липса на сериозни странични ефекти, неговата доза може да бъде доведена до горната граница на терапевтичния диапазон.

Обикновено при амбулаторно лечение, в повечето случаи, 4-6 седмично лечение е достатъчно, за да се оцени ефективността на лекарството. Индивидуалният отговор на пациентите към антидепресантите варира значително и, за съжаление, не е възможно предварително да се определи дали ефектът ще бъде бърз или по-бавен. Учените са провели мета-анализ на регистрационни изпитвания на лекарства за лечение на тежка депресия, за да се определи, ако пациентът не реагира на лечението в рамките на първата седмица, каква е вероятността за подобряване на лечението на 6-седмично (6 седмици - стандартната продължителност на лечение в клиничните изпитания на антидепресанти). В тази група изследвания са показали, че ако няма подобрение в пета седмица, шансовете за подобряване на 6-та седмица не е била по-висока, отколкото в контролната група, лекувани с плацебо.

Други изследователи са получили подобни резултати. В отворено проучване на ефективността на флуоксетин при тежка депресия са се опитвали да се определи дали ефектът е на 2-ри, 4-ти и 6-ти седмици на лечението, за да се предскаже степента на подобрение след 8-седмично лечение.

Ако антидепресантът е неефективен в продължение на 6-8 седмици, за предпочитане е следната тактика.

1. Изпробвайте друг антидепресант (не инхибитор на МАО), различен от предишните фармакологични свойства.
2. Добавете към първоначалното антидепресантно лекарство литий или тироиден хормон.
3. Добавете втори антидепресант.

Други насоки дават подобни препоръки, които също предполагат, че липсата на ефект изисква промяна в терапията. Съгласно препоръките на APA, ако лечението е неуспешно, трябва да преминете към друг антидепресант с други фармакологични свойства или да добавите към първоначалния втори антидепресант. Решението за увеличаване на текущата терапия или за заместване на лекарството се взема в зависимост от характеристиките на пациента, ефективността на предишната терапия и опита на лекаря.

[8]

Продължителност на лечението при депресия

След първия епизод на тежка депресия, лечението с антидепресант обикновено трябва да продължи 6-12 месеца, след което лекарството бавно се изтегля в продължение на 4-12 седмици или повече (в зависимост от вида на лекарството и използваната доза). На етапа на продължително лечение се използва същата доза, която е ефективна в началото на лечението. След три или повече епизода на тежка депресия или два тежки епизода е показана продължителна поддържаща терапия, която също предписва прилагането на ефективна доза от антидепресант.

При липса на ефект, на първо място, трябва да се уверите, че лечението е адекватно. Необходимо е да се върне в диагностиката, като се обръща особено внимание на възможността за съпътстващи заболявания (тревожност, зависимост от психотропни вещества) на неразпознати биполярно разстройство или цяло (соматична или неврологични разстройства). При пациенти в напреднала възраст с първи епизод на тежка депресия, трябва внимателно да се изключи, физическо заболяване или ятрогенна състояние (например, усложнение на лекарствена терапия), който може да бъде основната причина за афективни симптоми. Неефективността на терапията може да се обясни и с ниското съответствие на пациента, който не спазва предписания режим на лечение или неправилната употреба на лекарството (ниска доза или прекалено кратка продължителност на лечението).

Както беше препоръчано по-горе, ако първоначално избраният метод на лечение е неефективен, той или се заменя с нов метод на лечение, или се подсилва чрез добавяне на допълнителни средства. В първия случай, вместо един антидепресант, се възлага друг, принадлежащ към същия или към друг клас, или се извършва ЕКТ. Укрепването на ефекта от първоначално предписаното лекарство включва прикрепване на лекарството към друг механизъм на действие.

[9]

Промяна на депресивната терапия

Когато заменяте антидепресант, първо трябва да решите дали трябва да изберете лекарство от същия клас или семейство или не. Замяната на една ТСА с друга е успешна в 10-30% от случаите. При преминаване от ТСА към хетероциклични антидепресанти (по-често високи дози тразодон или буспирон) подобрение се постига в 20-50% от случаите. Назначаването на МАО инхибитори след неуспешно лечение на ТСА води до подобрение при 65% от пациентите. Когато се заменя инхибиторът на МАО със инхибитор на обратното захващане на серотонин (или обратно), се изисква адекватен период на измиване, продължителността на която зависи от времето на половин елутация на препарата. Провеждането на ЕКТ при пациенти, резистентни на ТСА, или замяната на SSRI с ТСА, води до подобрение в 50-70% от случаите. Плацебо-контролираните проучвания за ефективността на заместването на един SSRI не са извършени от други, но при открити проучвания ефектът е получен в 26-88% от случаите.

С прекъсването на инхибитора на обратното захващане на серотонина може да се развие вид "синдром на отнемане на серотонин". Той се проявява като неразположение, стомашно-чревни нарушения, тревожност, раздразнителност и понякога усещане за електрически ток, преминаващ през ръцете и краката. Този синдром може да се развие с внезапно преустановяване на лечението или с липса (чрез невнимание) на една или повече дози. Вероятността за развитие на синдрома е обратно пропорционална на полу-елиминационния период. По този начин, често се случва при лечението на лекарства с кратък полуживот (например, пароксетин или венлафаксин) от лекарства с дълъг полу-период (например, флуоксетин). Замяната на един SSRI с друг обикновено се извършва в рамките на 3-4 дни, но при появата на признаци на "синдром на отнемане на серотонин" той се произвежда по-бавно. При заместване на SSRI с лекарство с различен механизъм на действие преходът винаги трябва да бъде постепенно, тъй като новото лекарство не възпрепятства развитието на "синдром на отнемане на серотонин".

[10], [11], [12]

СПИН за лечение на депресия

С резистентност към лечение или непълен ефект, терапията може да бъде засилена с различни средства. За да подобрите ефекта на антидепресанта, можете да добавите литиеви лекарства, тиреоиден хормон (Т3), буспирон, стимуланти, пиндолол. Когато ефектът на SSRIs е недостатъчен, TCAs се добавят към него. Най-изучаваните две помощни средства - лекарства от литий и Т3.

Добавянето на литиеви лекарства към TCAs е успешно в 40-60% от случаите. Подобрението може да се случи в рамките на 2-42 дни, но при повечето пациенти ефективността на терапията може да се прецени след 3-4 седмици. В скорошно двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване оценява ефективността от добавянето на литий в 62 пациенти с оценка от скалата на Hamilton депресия след 6 седмици на лечение с флуоксетин (20 мг / ден), или лофепрамин (70-210 мг / ден) намалява с по-малко от 50 %. Пациентите са предназначени литиев препарат в доза, достатъчна да поддържа концентрацията на литий в плазмата на ниво от 0.6-1.0 милиеквивалента / литър. След 10 седмици, подобрение се наблюдава при 15 от 29 (52%) от пациентите, приемащи антидепресанти и литиев формулировка, и само 8 от 32 (25%) от пациентите, лекувани с плацебо и антидепресанти.

При възрастни пациенти с литий, очевидно по-малко ефективни като терапия адювант от младите пациенти. Zimmer et al. (1991) оценява ефективността на литиев препарат като адювант в 15 пациенти на възраст 59 до 89 години с 4-седмичен нортриптилин терапия или оказа неефективен (п = 14) или даден частичен отговор (п = 2). Възстановяването на проучване euthymia записа в 20% от пациентите, частично подобрение - в 47% от случаите.

Предскачащи за ефективността на допълнителната терапия с литиеви препарати са биполярно разстройство, по-малко тежка депресия, млада възраст на пациентите, бързо усъвършенстване след назначаването на литий. При пациенти, които са се повлияли от лечение с литий, вероятността от повторно епизоди на депресия е по-ниска, отколкото при пациенти, които са били резистентни на литий.

Лечението с литий обикновено започва с доза от 300-600 mg / ден, след това се коригира така, че концентрацията на литий в плазмата да се поддържа на ниво от 0,6-1,0 meq / l. Литиевите препарати с бавно освобождаване на активното вещество по-рядко причиняват нежелани реакции. Преди назначаването на литиевото лекарство е необходим лабораторен тест, както ще бъде разгледано по-късно в дискусията за биполярно разстройство.

Особено добре се проучват възможностите на тироидните хормони, когато се добавят към ТАС. Но има съобщения, че те могат също да засилят ефекта на SSRI и МАО инхибитори. Ефективността на ТЗ като адювантна терапия е доказана в отворени и двойно-слепи, контролирани проучвания. Добавянето на Т3 към ТСА води до подобрение в 50-60% от случаите. Трябва да се подчертае, че Т3, а не Т4, се използва като спомагателна терапия за тежка депресия, тъй като Т3 е много по-ефективен. Допускането на Т4 за хипотиреоидизъм не възпрепятства използването на ТЗ за лечение на депресия. В проучването, пет от седем пациенти с депресия не реагират в рамките на 5 седмици на лечение с антидепресанти, след добавяне на Т 3 в доза 15-50 мг оценка / ден от Хамилтън депресия мащаб намалява с повече от 50%. Помощната терапия Т3 по правило се понася добре. Лечението на Т3 обикновено започва с доза от 12,5-25 μg / дневно, при тежка тревожност началната доза трябва да бъде по-ниска. Терапевтичната доза варира от 25 до 50 мкг / ден. Е необходимо лечение за контрол на щитовидната жлеза, T3 доза трябва да се регулира по такъв начин, че да не инхибира секрецията tireotroppogo хормон.

Като поддържаща терапия, редица други лекарства се използват също и при пациенти, резистентни на лекарства. Повечето от тях бяха тествани само в малки отворени проучвания.

Буспирон, частичен агонист на 5-HT1D рецептори, се използва при генерализирани тревожни разстройства. В проучване на буспирон се използва като адювант в 25 пациенти с тежка депресия не отговори на 5-седмично лечение с SSRI (флуоксетин или флувоксамин), както и две или повече предишно лечение с антидепресанти. Добавянето на буспирон в режим на лечение при доза от 20-50 мг / ден е довело до пълна или частична редукция (по скалата на клинично впечатление) съответно при 32% и 36% от пациентите.

Пиндолол - бета-адренорецепторен антагонист, използван за лечение на хипертония. В допълнение, той ефективно блокира 5-НТ1А рецепторите. Учените отделят пиндолол 2,5 mg три пъти дневно до осем пациенти, които не са се повлияли от лечение с антидепресант в продължение на 6 седмици. Пет от осемте пациенти са постигнали бързо подобрение в рамките на 1 седмица с спад в оценката за депресия на Хамилтън под 7. Но трябва да се има предвид, че препаратите на различни фирми могат да имат различна активност, тъй като те се различават в съотношението на рацемати в сместа.

Наред с други лекарства, които се използват като помощни средства, за да се отбележи, психостимуланти (например метилфенидат, амфетамини, Dexedrine) се използват в комбинация с SSRIs, трициклични антидепресанти и МАО-инхибитори. Въпреки това, когато се добавя психостимулант към инхибитора на МАО, трябва да се внимава предвид опасността от увеличаване на кръвното налягане. При добавяне на ТСА към SSRI трябва да се обмисли възможността за взаимодействие между ТСА, от една страна, и пароксетин, сертралин или флуоксетин, от друга страна. С такава комбинация е възможно значително увеличаване на концентрацията на ТСА в кръвта. Също така има данни за употребата на бупропион, за да се подобри ефектът на SSRIs. При биполярно афективно разстройство II (BPAR II) по време на епизода на голяма депресия добавянето на нормотични средства е ефективно.

[13], [14], [15], [16], [17]