Депресивно разстройство: лечение

При подходящо лечение симптомите на депресивно разстройство често изчезват. Леката депресия може да се лекува с помощта на обща подкрепа и психотерапия. Умерената и тежка депресия се лекува с медикаменти, психотерапия или комбинация от тях, а понякога и с електроконвулсивна терапия. Някои пациенти се нуждаят от повече от едно лекарство или комбинация от лекарства. За да се подобри състоянието, може да отнеме от 1 до 4 седмици, за да се вземе лекарството при препоръчваната доза. Депресията, особено при пациенти, които са имали повече от един епизод, е склонна към повторение; следователно, при тежки случаи е необходимо продължително поддържащо лечение на депресивно разстройство.

Повечето пациенти с депресия се лекуват на амбулаторна база. Пациентите с тежки суицидни намерения, особено ако няма достатъчно подкрепа от семейството, трябва да бъдат хоспитализирани; също така е необходимо хоспитализация при наличие на психотични симптоми или физическо изтощение.

При пациенти, чиито депресивни симптоми са свързани с употребата на психоактивни вещества, симптомите се решават в рамките на няколко месеца след спиране на употребата на сърфактанти. Ако депресията е причинена от соматично заболяване или токсичност на фармакологичните агенти, лечението трябва да бъде насочено главно към тези нарушения. Ако диагнозата е съмнителна, ако симптомите нарушават функционирането или ако се появят тенденции за самоубийство, чувство за безнадеждност, пробно лечение с антидепресанти или стабилизатори на настроението може да се окаже полезно.

[1], [2]

Първоначална подкрепа

Лекарят трябва да види пациента седмично или двуседмично, за да го подкрепи, да даде необходимата информация и да следи промените в състоянието. Телефонните обаждания могат да допълват посещенията на лекаря. Пациентът и неговото семейство могат да се притесняват от мисълта, че имат психично разстройство. При тази ситуация лекарят може да помогне, обяснявайки, че депресията е сериозно медицинско състояние, причинено от биологични заболявания и изискващо специфично лечение, и че депресията най-често завършва сама и прогнозата е добра. Пациентът и неговите роднини трябва да бъдат убедени, че депресията не е характерен недостатък (например мързел). Обяснявайки на пациента, че пътят до възстановяването няма да бъде лесен, ще му помогне по-късно да се справи с чувствата на безнадеждност и да подобри сътрудничеството с лекаря.

Насърчаването на пациента постепенно да разширява ежедневните си дейности (напр. Разходки, редовни тренировки) и социалните взаимодействия трябва да бъде балансирано с признаването на желанието на пациентите да избягват дейности. Лекарят трябва да препоръча на пациента да избегне самоинкриминацията и да обясни, че мрачните мисли са част от болестта и те ще преминат.

Психотерапия

Индивидуалната психотерапия, често под формата на когнитивно-поведенческа терапия (индивидуална или групова терапия), сама по себе си често е ефективна при леки форми на депресия. Когнитивно-поведенческата терапия се използва все повече за преодоляване на инерцията и самообвинителното мислене на депресивните пациенти. Въпреки това, когнитивно-поведенческата терапия е най-ефективна, ако се използва в комбинация с антидепресанти за лечението на умерена и тежка депресия. Когнитивно-поведенческа терапия може да подобри уменията на съсобственост и да се увеличи ползата от подкрепа и насоки чрез премахване на когнитивни нарушения, които затрудняват адаптивни действия и чрез насърчаване на пациентите да се постепенното възстановяване на социални и професионални роли. Семейната терапия може да помогне за намаляване на дисхармонията и напрежението между съпрузите. Дългосрочната психотерапия не е задължителна, освен в случаите, когато пациентът има продължителен междуличен конфликт или няма реакция на краткосрочната терапия.

Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs)

Тези лекарства блокират повторното поемане на серотонин [5-хидрокситриптамин (5-НТ)]. SSRI включват циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин. Въпреки че тези лекарства имат подобен механизъм на действие, разликите в клиничните им свойства определят важността на избора. SSRI имат широки терапевтични граници; те са относително прости при назначаването, рядко се нуждаят от корекция на дозата (с изключение на флувоксамин).

Reapteyk блокиране пресинаптичен 5-НТ, SSRIs води до повишаване на 5-НТ стимулиране на постсинаптичните рецептори на серотонин. SSRI действат селективно върху 5-НТ системата, но не са специфични за различни типове серотонинови рецептори. Следователно, те не само стимулира 5-НТ-рецептора, което е свързано с антидепресанти и анксиолитични ефекти, те също така да стимулира и 5-НТ, което често причинява тревожност, безсъние, сексуална дисфункция, и 5-НТ рецептори, което обикновено води до гадене и главоболие. По този начин, SSRIs могат да действат парадоксално и да причинят безпокойство.

Някои пациенти могат да изглеждат по-развълнуван, депресия и тревожност през седмицата след началото на лечението с SSRI, или повишаване на дозата. Пациентът и семейството му трябва да бъдат предупредени за тази възможност и указания как да се свържете с лекар, ако Вашите симптоми се влошават по време на лечението. Тази ситуация трябва да се следи внимателно, тъй като при някои пациенти, особено деца и юноши, повишен риск от самоубийство, ако възбуда, повишена тревожност и депресия не са признати във времето и не отрязани. Последните проучвания показват, че децата и юношите се увеличава броят на суицидни мисли, действия и опити за самоубийство през първите няколко месеца на лечението SSRIs (подобно повишено внимание трябва да се подхожда по отношение на модулатори на инхибитори на обратното захващане на серотонина на серотонин, норадреналин и допамин инхибитори, норепинефрин) ; лекарят трябва да поддържа баланс между клиничната необходимост и риска.

Сексуалната дисфункция (особено трудността при постигане на оргазъм, намалено либидо и еректилна дисфункция) се наблюдава при 1/3 или повече пациенти. Някои SSRI причиняват превишаване на телесното тегло. Други, особено флуоксетин, причиняват загуба на апетит през първите няколко месеца. SSRI имат малък антихолинергичен, адренолитичен ефект и ефект върху сърдечната проводимост. Седацията е минимална или незначителна, но през първите седмици от лечението някои пациенти имат тенденция към сънливост през деня. Някои пациенти изпитват разхлабване на изпражненията и диария.

Лекарствените взаимодействия са относително редки; обаче, флуоксетин, пароксетин и флувоксамин могат да инхибират CYP450 изоензимите, което може да доведе до изразени лекарствени взаимодействия. Например флуоксетин и флувоксамин могат да инхибират метаболизма на някои бета-блокери, включително пропранолол и метопролол, които могат да доведат до хипотония и брадикардия.

Модулатори на серотонин (5-НТ-блокери)

Тези лекарства блокират главно 5-НТ-рецепторите и инхибират повторното поемане на 5-НТ и норепинефрин. Модулаторите на серотонина включват нефазодон, тразодон и миртазапин. Модулаторите на серотонина имат антидепресантно и анксиолитично действие и не причиняват сексуална дисфункция. За разлика от повечето антидепресанти, нефазодонът не потиска REM-съня и насърчава чувството за почивка след сън. Нефазодон значително се намесва в чернодробните ензими, участващи в метаболизма на лекарствата, а употребата му е свързана с чернодробна недостатъчност.

Тразодонът е близо до нефазодон, но не инхибира пресинаптичното повторно захващане на 5-НТ. За разлика от нефазодон, тразодонът причинява приапизъм (в 1 от 1000 случая) и, подобно на блокера на норепинефрин, може да доведе до ортостатична (постурална) хипотония. Той има изразени седативни свойства, поради което употребата му в дози антидепресант (> 200 mg / ден) е ограничена. Най-често се предписва в дози от 50-100 mg преди лягане при депресирани пациенти с безсъние.

Миртазапин инхибира обратното захващане на серотонин и блокира адренергичните авторецептори, както и 5-НТ и 5-НТ рецепторите. В резултат на това се наблюдава по-ефективна серотонергична активност и повишена норадренергична активност без сексуална дисфункция и гадене. Той не трябва сърдечни странични ефекти, минимално взаимодействие с чернодробни ензими, участващи в метаболизма на лекарство и лекарството обикновено се понасят добре с изключение на седация и наддаване на тегло, медиирано от блокада на хистамин Н, -рецептори.

Инхибитори на повторно захващане на серотонин и норепинефрин

Такива препарати (например, венлафаксин, дулоксетин) имат двоен механизъм на действие на 5-НТ и норепинефрин, както и трициклични антидепресанти. Въпреки това, тяхната токсичност приближава тази на SSRIs; гаденето е най-честият проблем през първите две седмици. Венлафаксин има някои потенциални предимства пред SSRIs: То може да бъде по-ефективен при някои пациенти с тежка или рефрактерна депресия, както и поради ниската степен на протеиново свързване, и почти липса на взаимодействие с чернодробни ензими, участващи в метаболизма на наркотици, има нисък риск от взаимодействия с едновременно прилагане с други лекарства. Въпреки това, внезапно прекратяване на лекарството често имат симптоми на отнемане (раздразнителност, безпокойство, гадене). Дулоксетин е подобен на венлафаксин по отношение на ефективността и нежеланите реакции.

Инхибитори на обратното захващане на допамин-норепинефрин

Чрез механизми, които не са напълно проучени, тези лекарства имат положителен ефект върху катехоламинергичните, допаминергичните и норадреналинергичните функции. Тези лекарства не оказват влияние върху 5-HT системата.

В момента бупропионът е единственото лекарство в този клас. Той е ефективен при пациенти с депресия, които имат съпътстващо хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието, зависимост от кокаин и тези, които се опитват да откажат пушенето. Бупропион причинява хипертония при много малко пациенти и няма други ефекти върху сърдечно-съдовата система. Бупропион може да предизвика гърчове при 0,4% от пациентите, приемащи повече от 150 mg три пъти дневно (или 200 mg с продължително освобождаване (SR) 2 пъти на ден, или

450 mg продължително действие (XR) 1 път на ден]; рискът се повишава при пациенти с булимия. Бупропион няма сексуални странични ефекти и взаимодейства малко с други лекарства, въпреки че инхибира чернодробните ензими CYP2D6. Възбудата, която се появява често, се отслабва от използването на форми със забавено или забавено освобождаване. Бупропион може да доведе до зависимо от дозата нарушение на краткотрайната памет, която се възстановява след намаляване на дозата.

[3], [4], [5], [6], [7],

Хетероциклични антидепресанти

Тази група от лекарства преди компонент рамка терапия включва трицикличен (третични амини амитриптилин и имипрамин и вторични амини и техните метаболити, дезипрамин и нортриптилин), модифициран и трициклични хетероциклични антидепресанти. Тези лекарства повишават наличието на основно норепинефрин и до известна степен, 5-НТ чрез блокиране на тяхното усвояване на серотонин в синаптичната цепнатина. Продължителен спад в активността на а-адренергичните рецептори на постсинаптичната мембрана, евентуално често да имат общо антидепресантна активност. Въпреки неефективността, тези лекарства се използват рядко, тъй като те са токсични при предозиране и имат много странични ефекти. Най-честите нежелани ефекти на хетероциклични антидепресанти са свързани с тяхното muskarinoblokiruyuschim, gistaminoblokiruyuschim и-адренолитичната действие. Много geterotsikliki имат силни антихолинергични свойства и следователно не са подходящи за целите напреднала възраст, пациенти с доброкачествена хиперплазия на простатата, или глаукома, хронична констипация. Всички хетероциклични антидепресанти, особено мапротилин и кломипрамин, намаляват прага на конвулсивна готовност.

Инхибитори на моноамино оксидаза (МАО)

Тези лекарства инхибират окислителното деаминиране на 3 класа биогенни амини (норадреналин, допамин и серотонин) и други фенилетиламини. МАО инхибиторите нямат ефект, защото имат малък ефект върху нормалното настроение. Тяхното основно значение е ефективното действие, когато други антидепресанти са неефективни (например при атипична депресия, когато SSRIs не помагат).

МАО-инхибитори, регистрирани като антидепресанти на пазара в САЩ (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид) са необратими и неселективни (инхибира МАО-А и МАО-В). Те могат да причинят хипертензивни кризи, ако едновременно използвани симпатикомиметични лекарства или храни, съдържащи тирамин или допамин. Този ефект се нарича реакция на сирене, тъй като зреещото сирене съдържа много тирамин. МАОИ не се използват широко поради страховете от такава реакция. По-селективни и обратими МАО-инхибитори (като моклобемид, befloksaton), който блок МАО-А все още не е разпределена в САЩ; тези лекарства практически не причиняват такива взаимодействия. За да се предотврати хипертонични и фебрилна krizov пациенти, приемащи МАО-инхибитори трябва да се избегне симпатикомиметици (например псевдоефедрин), декстрометорфан, резерпин, меперидин, и малц бира, пенливо вино, шери, ликьори, някои храни, съдържащи тирамин или допамин (например банан, боб, екстракти от дрожди, консервирани смокини, стафиди, кисело мляко, сирене, сметана, соев сос, сол херинга сърна, чернодробни, силно мариновано месо). Пациентите трябва да имат таблетка от 25 мг на хлорпромазин, и веднага след като признаци на хипертонична реакция да вземат 1 или 2 таблетки преди да стигнат до най-близкото спешно отделение.

Чести нежелани реакции са еректилна дисфункция (понякога се случва в graniltsipromina), безпокойство, гадене, виене на свят, пастообразни крака и наддаване на тегло. МАО-инхибитори не може да се използва в комбинация с други класически антидепресанти, трябва да се проведе в продължение на поне 2 седмици (5 седмици за fluksetina, тъй като дълъг период на полуразпад) между получаването на два класа лекарства. Използване на МАО-инхибитори и антидепресанти, засягащи системата за серотонин (например SSRIs, нефазодон) може да доведе до злокачествен невролептичен синдром (злокачествена хипертермия, мускулна гниене, бъбречна недостатъчност, гърчове, в тежки случаи - смърт Пациентите, приемащи МАО-инхибитори и нуждаещи антиастматично, антиалергично. Лечение, местна или обща анестезия трябва да се третира психиатър и интернист, зъболекар или анестезиолог с опит в Neuropsychopharmacology.

Изборът и целта на лекарството за лечение на депресия

При избора на лекарство, човек може да се ръководи от естеството на отговора на преди това използвания специфичен антидепресант. С други думи, SSRIs са лекарствата на първоначалния избор. Въпреки че различните SSRIs са приблизително еднакво ефективни в типични случаи, свойствата на дадено лекарство определят тяхната по-голяма или по-малка пригодност при конкретни пациенти.

Ако един от SSRIs е неефективен, може да се използва друго лекарство от тази група, но антидепресантите от други класове са по-склонни да бъдат ефективни. Транцилципроминът във високи дози (20-30 mg перорално два пъти дневно) често е ефективен при рефрактерна депресия след последователно прилагане на други антидепресанти; той трябва да бъде назначен от лекар, който има опит с МАО. В случаите на рефрактерна депресия психологическата подкрепа на пациента и на близките му е особено важна.

Безсънието, честият страничен ефект на SSRI, се лекува чрез понижаване на дозата или чрез добавяне на малко количество тразодон или друг седативен антидепресант. Гаденето и разхлабването на стола, които възникват в началото на лечението обикновено преминават, докато тежкото главоболие не винаги изчезва, което изисква предписване на друг клас. SSRI трябва да се изтеглят в случай на възбуда (по-често с флуоксетин). При намаляване на либидото, импотентност, аноргазмия, дължаща се на SSRIs, намаляване на дозата или прилагане на лекарство от друг клас може да помогне.

Антидепресанти

Наркотикът	Начална доза	Поддържаща доза	Предупреждения
Хетероцикличен			Противопоказно при пациенти с коронарна артериална болест, някои аритмии, zakratougolnoy и глаукома, доброкачествена простатна хиперплазия, езофагеална херния; може да причини ортостатична хипотония, водеща до падания и фрактури; да потенцират ефекта от алкохола; повишаване нивото на антипсихотиците в кръвта
Амитриптилин	25 mg 1 път	50 mg 2 пъти	Причинява увеличаване на телесното тегло
Амоксапин	25 mg 2 пъти	200 mg 2 пъти	Може да причини екстрапирамидни странични ефекти
Т.м.	25 mg 1 път	75 mg 3 пъти	Намалява конвулсивния праг при доза> 250 mg / ден
Dezipramin	25 mg 1 път	300 mg 1 път	Не се използва при пациенти на възраст под 12 години
Doksepin	25 mg 1 път	150 mg 2 пъти	Причинява увеличаване на телесното тегло
Имипрамин	25 mg 1 път	200 mg 1 път	Може да предизвика повишено потене и сънуващи сънища
Maprotilin	75 mg веднъж дневно	225 mg 1 път	-
Nortriptilin	25 mg 1 път	150 mg 1 път	Ефективно действайте в терапевтичния прозорец
Протриптилин	5 mg 3 пъти	20 mg 3 пъти	Трудно е да се прилага доза поради сложната фармакокинетика
Тримипрамин	50 mg 1 път	300 mg 1 път	Причинява увеличаване на телесното тегло
HAD			Когато се приема заедно със SSRI или нефазодон, може да се развие серотонинов синдром; възможни хипертензивни кризи при едновременно приложение с други антидепресанти, симпатикомиметични или други селективни лекарства, определени храни и напитки
Изокарбоксазид	10 mg 2 пъти	20 mg 3 пъти	Причинява ортостатична хипотония
Fenelzin	15 mg Zraza	30 mg 3 пъти	Причинява ортостатична хипотония
Транилципромин	10 mg 2 пъти	30 mg 2 пъти	Причинява ортостатична хипотония; има амфетаминов стимулиращ ефект, съществува риск от злоупотреба
SIOZ
Есциталопрам	10 mg 1 път	20 mg 1 път	-
Флуоксетин	10 mg 1 път	60 mg 1 път	Има много дълъг полуживот. Единственият антидепресант с доказана ефективност при деца
Флувоксамин	50 mg 1 път	150 mg 2 пъти	Може да предизвика клинично значимо повишаване на нивата на теофилин, варфарин, клозапин в кръвта
Пароксетин	20 mg 1 път 25MrCR1 пъти	50 mg веднъж на всеки 62,5 пъти MrCR1 пъти	Има по-голяма вероятност от взаимодействия между активните метаболити и ТСА, карбамазепин, антипсихотични средства, антиаритмични средства тип 1C в сравнение с други SSRIs; може да предизвика значително потискане на еякулацията
Сертралин	50 mg 1 път	200 mg 1 път	Сред SSRIs, най-голямото наличие на разхлабване на изпражненията
Циталопрам	20 mg 1 път	40 mg веднъж дневно	Намалява вероятността от лекарствени взаимодействия, дължащи се на по-малък ефект върху ензимите CYP450

Инхибитори на повторно захващане на серотонин и норепинефрин

Дулоксетин	20 mg 2 пъти	30 mg 2 пъти	Умерено зависимо от дозата повишаване на систолното и диастолното кръвно налягане; може да причини леки нарушения на пикочните пътища при мъжете
Венлафаксин	25 mg 3 пъти 37.5MrXR1 пъти	125 mg Zraz в 225MrXR1 пъти	Умерено зависимо от дозата повишаване на диастолното кръвно налягане Рядко увеличение на систоличното кръвно налягане (не зависимо от дозата) Симптомите на анулиране с бързо прекъсване

Модулатори на серотонин (5-НТ блокери)

Миртазапин	15 mg 1 път	45 mg 1 път	Причинява увеличаване на теглото и седация
Nefazodon	100 mg 1 път	300 mg 2 пъти	Може да причини чернодробно увреждане
Trazodon	50 mg 3 пъти	100-200 mg 3 пъти на ден	Може да причини приапизъм Може да причини ортостатична хипотония

Инхибитори на обратното захващане на допамин и норепинефрин

Бупропион	100 mg 2 пъти	150 MrSR zrazy	Противопоказан при пациенти с булимия и склонност към конвулсии;
	150MrSR1 пъти	450 mg XL 1 път	Могат да взаимодействат с ТСА, което увеличава риска от припадъци; може да причини
	150 mg XL 1 път		Загуба на памет, зависима от дозата, при скорошни събития

МАО - инхибитори на моноамин оксидаза, трициклични антидепресанти - TCAs, CR - продължително освобождаване, XR - забавено освобождаване на 5-НТ - 5-хидрокситриптамин (серотонин), SR - забавено освобождаване, XL - удължено освобождаване.

SSRI, които са склонни да стимулират много депресивни пациенти, трябва да се прилагат сутрин. Ако пълната доза от хетероциклен антидепресант е взета преди лягане, няма да има повишена седация, страничните ефекти ще бъдат сведени до минимум през деня и комплексът ще се подобри. МАОИ обикновено се дават сутрин или преди обяд, за да се избегне прекомерно стимулиране.

Терапевтичният отговор на повечето антидепресанти се наблюдава през 2-3 седмици (понякога от 4-я ден до 8-та седмица). При първия епизод на лека или умерена депресия, антидепресантите трябва да се приемат в продължение на 6 месеца, след това постепенно да се намалят за 2 месеца. Ако е налице тежък или повтарящ се депресивен епизод или риск от самоубийство, трябва да се вземе доза, която допринася за пълна ремисия, по време на поддържащо лечение. При психотична депресия максималните дози на венлафаксин или хетероциклични антидепресанти (напр. Нортриптилин) трябва да се дават в рамките на 3-6 седмици; ако е необходимо, може да се добави антипсихотици (например, рисперидон, вариращи от 0,5-1 мг орално два пъти на ден, постепенно увеличаващо се до 1 мг 4-8 пъти на ден, оланзапин, изхождайки от 5 1 мг орално веднъж дневно и постепенно се увеличава до 10-20 mg веднъж дневно, кветиапин, започвайки от 25 mg перорално два пъти дневно и постепенно нараства до 200-375 mg перорално два пъти дневно). За да се предотврати развитието на късна дискинезия, антипсихотиците трябва да се дават при най-ниската ефективна доза и да се прекратят възможно най-скоро.

За да се избегнат екзацербации, обикновено е необходимо поддържащо лечение с антидепресанти от 6 до 12 месеца (до 2 години при пациенти на възраст над 50 години). Повечето антидепресанти, особено SSRIs, трябва да бъдат постепенно постепенно премахнати (намалявайки дозата с 25% на седмица), вместо внезапно; едноетапно премахване на SSRIs може да доведе до серотонинов синдром (гадене, втрисане, мускулни болки, световъртеж, безпокойство, раздразнителност, безсъние, умора).

Някои пациенти използват лечебни билки. Жълт кантарион може да бъде ефективен при лека депресия, въпреки че тези данни са противоречиви. Жълт кантарион може да взаимодейства с други антидепресанти.

Електроконвулсивна терапия при лечение на депресивно разстройство

При лечението на тежка депресия с мисли за самоубийство, депресия с възбуда или психомоторно забавяне, депресия по време на бременност, в случай на повреда на предишната терапия често се използва електроконвулсивна терапия. Пациентите, които отказват да ядат, се нуждаят от електроконвулсивна терапия, за да предотвратят фатален изход. Електроконвулсивната терапия е ефективна и при психотична депресия. Ефикасността за 6-10 сесии на електроконвулсивна терапия е висока и този метод може да бъде полезен за цял живот. След електроконвулсивна терапия има екзацербации, поради което е необходимо поддържащо лечение след края на електроконвулсивната терапия.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Фототерапия при лечение на депресивно разстройство

Фототерапията може да се използва при пациенти със сезонна депресия. Лечението може да се извърши у дома с лампи 2500-10 000 лукса на разстояние 30-60 см за 30-60 минути на ден (по-дълго с по-малко интензивни източници на светлина). За пациенти, които спят късно вечер и се събуждат в късна сутрин, фототерапията е най-ефективна сутрин, понякога с допълнителна експозиция от 5-10 минути между 15 и 19 часа.