Дефицит на антитромбин III

Антитромбин III е естествен антикоагулант, представляващ 75% от цялата плазмена антикоагулантна активност, гликопротеин с молекулно тегло 58 200 и плазмено съдържание 125–150 mg/ml. Първичната структура на антитромбин III се състои от 432 аминокиселини. Той блокира протромбиназата - инактивира фактори XIIa, XIa, Xa, IXa, VIIIa, каликреин и тромбин.

В присъствието на хепарин активността на антитромбин III се увеличава повече от 2000 пъти. Дефицитът на антитромбин III се унаследява автозомно доминантно. Повечето носители на тази патология са хетерозиготи, хомозиготите умират много рано от тромбоемболични усложнения.

В момента са описани до 80 мутации на гена, разположен на дългото рамо на хромозома 1. Честотата на тази патология варира значително сред различните етнически групи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

В европейската популация честотата на дефицит на антитромбин III е 1:2000–1:5000. Според някои данни тя е 0,3% в популацията. Сред пациентите с тромбоемболични усложнения честотата на дефицит на антитромбин III е 3–8%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини недостиг на антитромбин III

Честотата на наследствен дефицит на AT III е сравнително рядка (1:10 000). [ 9 ] Придобитият дефицит на AT III е по-често срещан. Предаването на дефицит на AT III протича по автозомно доминантен модел с променлив защитен фактор. Хомозиготността е несъвместима с живота (смърт веднага след раждането). Тромбозата се появява на около двадесетгодишна възраст, а в 4-то-5-то десетилетие от живота симптомите се наблюдават при 2/3 от пациентите. Травма, хирургическа намеса, естрогенна терапия, провокирани тромботични усложнения. Рискови фактори са затлъстяването и дислипидемичният синдром. При тези пациенти тромбозата засяга венозната система. Артериалните тромбози са по-рядко срещани. Най-честите локализации са: вени на краката, мезентериални вени, кавернозни вени, повърхностни периомбилични вени.

Патогенеза

Антитромбин III (AT III) е плазмен α-гликопротеин, образуван от единична пептидна верига. AT III инхибира тромбина (основната цел) и свободните плазмени фактори Xa, IXa, VIIa. В плазмата AT III се открива в две форми: α-антитромбин и β-антитромбин. Дефицитът на AT III е рисков фактор за тромбоемболични заболявания. Известни са както количествени, така и качествени дефицити на AT III.

Форми

Наследственият дефицит на антитромбин III може да бъде от 2 вида:

• Тип I - намален синтез на антитромбин III в резултат на генна мутация;
• Тип II - намалена функционална активност на антитромбин III при нормалното му производство.

Клинични прояви на наследствен дефицит на антитромбин III:

• дълбока венозна тромбоза на краката, илеофеморална тромбоза (артериалната тромбоза не е типична за тази патология);
• обичаен спонтанен аборт;
• пренатална смърт на плода;
• тромбофилни усложнения след прием на перорални контрацептиви.

Функционалната активност на антитромбин III се определя от способността на плазмена проба да инхибира известно количество тромбин или фактор Ха, добавен към пробата, в присъствието или отсъствието на хепарин.

При ниска активност на антитромбин III, основните коагулационни тестове не се променят, фибринолизните тестове и времето на кървене са нормални, тромбоцитната агрегация е в нормални граници. При терапия с хепарин няма характерно адекватно повишаване на APTT.

Лечение недостиг на антитромбин III

Обикновено нивото на антитромбин е 85–110%. По време на бременност то е леко намалено и е 75–100%. Долната граница на концентрацията на антитромбин III е променлива, така че е необходимо да се вземе предвид не само нивото, но и клиничната ситуация. Когато обаче нивото на антитромбин III спадне под 30% от пациентите, те умират от тромбоза.

Основата на лечението на дефицит на антитромбин III са антитромботичните средства. При наличие на симптоми на тромбофилия лечението е необходимо и това не се обсъжда. За тези цели се използват прясно замразена плазма (като източник на антитромбин III), нискомолекулни хепарини (еноксапарин натрий, надропарин калций, далтепарин натрий).

Ако нивото на антитромбин III е ниско, натриев хепарин не се използва, тъй като са възможни хепаринова резистентност и хепарин-индуцирана тромбоза.

По време на бременност, лекарствата по избор са нискомолекулните хепарини, дозите им се избират индивидуално под контрола на хемостазиограма. II и III триместър на бременността се считат за критични, когато коагулационният потенциал на кръвта се повишава, а нивото на антитромбин III намалява.

Извън бременността, на пациентите може да се препоръча дългосрочен прием на антагонисти на витамин К (варфарин).