Дефекти и деформации в областта на устата: причини, симптоми, диагноза, лечение

Дефекти и деформации на устните и цялата периорална област - бузи, брадичка - могат да възникнат в резултат на случайна травма, хирургическа интервенция (поради вроден дефект, неоплазма, прясна травма, възпаление), специфично (сифилис, лупус еритематозус, антракс и др.) и неспецифично (нома, карбункул, фурункул, флегмон) възпаление.

По локализация се различават средни, странични, тотални дефекти на устните, а по дълбочина и степен на увреждане на тъканните компоненти - в рамките само на червената граница, и трите слоя на самата устна (кожен, междинен и лигавичен) или един от тях. С други думи, дефектите могат да бъдат както повърхностни, така и сквозни, а понякога дори скрити.

Наред с това се наблюдават дефекти на устната, съчетани с дефект или деформация на челюстта (цялата или само фронталната ѝ част), бузата, брадичката, носа, клепачите, цялото лице.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми на дефекти и деформации на устните и областта на устата

Увреждането на устната област е съпроводено с различни функционални нарушения, които се изразяват в козметично обезобразяване на лицето, затруднено произнасяне на звуци (особено лабиални и зъбни), нарушаване на процеса на хранене, а понякога и на дишане. Носовото дишане става назално-орално, което води до сухота в устната кухина, промени в лигавицата ѝ и повишена жажда.

Лечение на дефекти и деформации на устните и областта на устата

Хирургичната техника зависи от естеството и размера на дефекта. Много от тях възникват по време на операцията и могат да бъдат незабавно отстранени чрез локална пластична хирургия. В повечето случаи е възможно да се възстанови формата на устните, ъглите на устата, бузите и брадичката с помощта на локална пластична хирургия. Освен това, хирургичната техника за елиминиране на пресни травматични дефекти и стари, заобиколени от белези, е различна.

Пресни травматични дефекти могат да бъдат елиминирани чрез широка мобилизация на краищата на раната, формиране и използване на обратими ламба от кожа и подкожна тъкан, движение на контракожни триъгълни ламба, затваряне и отваряне на ъглите на раната, формиране на кожно-подкожни ламба на крак и комбинация от няколко от изброените техники на локалната пластична хирургия.

Стари дефекти и деформации, граничещи с белези, се коригират с различни методи: А. А. Лимберг, Ю. К. Шимановски, В. П. Филатов, Г. В. Кручински, Абе, Брунс, Буриан, Буров, Дифенбах, Естландер, Гнус, Лексер и др. Често хирурзите използват няколко пластични метода по време на операцията, например прибягват до трансплантация на Филатовото стъбло, свободна трансплантация на кожата и лигавицата или комбинация от тези две тъкани.

Нека се спрем на най-често срещаните методи за локална пластична хирургия на устните.

Пластична хирургия с контратриъгълни ламба по метода на Serre-AA Limberg

Този вид пластична хирургия обикновено се използва при белезникови отклонения (изкривявания) на устната цепка, понижаване или повдигане на ъгъла на устата и др. За отстраняване на тези дефекти се оформят триъгълни кожни клапи в областта на устните или бузите (45 и 90°, 45 и 135°, 45 и 120° или в други пропорции - в зависимост от състоянието на околните тъкани). Показания за този вид пластична хирургия са също линейни белези и деформации на устните.

Пластика на правоъгълни устни по метода на Ю. К. Шимановски - Н. А. Шнибирев

Правоъгълната пластика на устните по метода на Ю. К. Шимановски-Н.А. Шинбирев може да се използва при дефекти на половината или 1/3 от устната, възникнали в резултат на неоплазма, или при травматични дефекти, които имат относително правилна правоъгълна форма. Недостатъкът на метода е, че върху брадичката се образува изпъкнал конус, който може да се елиминира само чрез изрязване на доста голяма триъгълна област от кожата и мускулите на брадичката.

Н. А. Шинбирев усъвършенства техниката на Шимановски, както следва: от долния ръб на дефекта на устната в двете посоки се правят релаксиращи разрези, чиято дължина трябва да бъде поне половината от ширината на дефекта на устната. От краищата на релаксиращите разрези се правят допълнителни разрези нагоре през цялата дебелина на бузата, равни на 1/4 от ширината на дефекта или малко повече; в резултат на това се получават два разреза под ъгъл, наподобяващ покер. Върху лигавицата и мускулите се налага шев „държач“, чието издърпване събира и измества клапите към средната линия. Това отваря ъглите в областта на допълнителните разрези („покер“). Лигавицата на устните и бузите се фиксира с кетгутови конци, като се започва от бузите и се придвижва постепенно към средната линия, първо от едната страна, след това от другата. Конците се налагат върху мускулите с кетгут, върху кожата - с найлон. При зашиване на раната, чрез отваряне на ъглите на „покера“, получаваме тъканния растеж, който е необходим за затваряне на дефекта на устната без напрежение в шевовете. Малките изпъкнали конуси, които се образуват по бузите, се отстраняват, което подобрява козметичния ефект от операцията директно на операционната маса.

Тъканна присадка от противоположната устна

Този метод е особено показан, когато поради дългосрочното съществуване на дефект в горната устна, долната устна е значително хипертрофирана като компенсация и изглежда много масивна, а в покой е увиснала.

Операция Абе

Операцията на Abbe е най-показана при проходен дефект на горната устна, който има триъгълна форма с основа повече от 1,5-2 см. Трябва да се има предвид, че при подобен дефект на долната устна, заемането на тъкан от средата на горната устна може да доведе до елиминиране или изкривяване на филтъра върху нея; това е ограничаващ фактор при използването на тази техника. Операцията е следната. Разстоянието от основата на триъгълния дефект до предполагаемата линия на затваряне на устната се измерва вертикално. Същото разстояние се маркира надолу от тази линия и се начертава хоризонтална линия на брадичката с метиленово синьо. От тази линия на долната устна със синьо се маркира и равнобедрен триъгълник. Едната му страна се довежда само до червената граница (за да не се увреди долната лабиална артерия) - областта на педикула на предполагаемия триъгълен клапан.

Триъгълен клапан на крачето се зашива слой по слой към краищата на дефекта (лигавицата на клапана е свързана с лигавицата на краищата на дефекта с кетгут; мускулните слоеве също са свързани с кетгут, а кожата е свързана с полиамидна или полипропиленова нишка).

В резултат на трансплантацията на триъгълен ламбо, същият триъгълен дефект се появява върху донорската устна; той се зашива с три слоя конци до самата педикуларна част на ламбото.

След първия етап на операцията, устната цепка се стеснява леко и се разделя на две части. Между етапите на операцията пациентът се храни с помощта на чашка за пиене с тясна гумена дренажна тръбичка на чучура.

След като трансплантираният клап се вкорени (обикновено след 8-10 дни, а при деца - след 6-7 дни), се провежда вторият етап от лечението - отрязване на дръжката на клапата и оформяне на червена рамка на двете устни.

Въз основа на собствения ни опит препоръчваме отрязването на крачетата на мостовия клап да се извършва по-ранно - 3-5 дни след зашиване на горния му край в образувания дефект на горната устна. Възможността за това ускорение беше потвърдена наскоро от авторите, които предложиха свободна трансплантация на пълнослоен фрагмент от долната устна към горната устна.

Операция по метода на Г. В. Кручински

Операцията по метода на Г. В. Кручински е по-нататъшно развитие на метода на Абе. Тя се използва в следните случаи:

1. при комбинирани дефекти на горната устна след многократни операции за вродени несраствания;
2. при скъсяване на цикатрично променената устна в хоризонтална и вертикална посока;
3. когато дефект на горната устна се комбинира със стесняване на ноздрата от страната на бившия несрастнал зъб.

Тя се различава от операцията на Abbe по това, че вместо обичайния клиновиден клапан на долната устна се изрязва оформен кожно-мускулно-лигавичен клапан, чиито очертания съответстват на контурите на дефекта, образуван след дисекция на горната устна и препозициониране на нейните фрагменти в правилната позиция. В резултат на трансплантацията на такъв клапан горната устна се увеличава не само в напречен, но и във вертикален размер, а предварително прекъснатата линия на Купидон се нормализира.

Операция по метода на Естландер

Операцията на Естландер е показана при субтотален дефект на горната устна. На долната устна, на 1-2 см от ъгъла на устата, се прави разрез с дължина 2,5-3 см през всички тъкани косо надолу от червения ръб на горната устна. От долния край на този разрез се прави втори разрез с дължина 1-2 см през цялата дебелина на устната до точка, разположена на бузата по хоризонталната линия на затваряне на устата (съответстваща на размера на дефекта на червения ръб на горната устна). В резултат на това се образува триъгълно ламбо, включващо кожата, мускулите, лигавицата на устната и частично бузата. Педикулът е участък от непресечения червен ръб на долната устна. Клапото се поставя в областта на дефекта и се зашива слой по слой (с кетгутови конци - лигавица и мускули, с въдица - кожа). Черният ръб на горната устна се образува благодарение на червения ръб на самото ламбо и неговата лигавица. Краищата на дефекта, образуван върху донорската почва, се разделят и зашиват слой по слой.

Операция по метода на А. Ф. Иванов

Операцията по метода на А. Ф. Иванов е подобрение на операцията по метода на Естландер. В съответствие с формата и размера на дефекта, А. Ф. Иванов премества от едната устна към другата не триъгълни, а правоъгълни, L- или Т-образни клапи, чиито размери могат да достигнат 5x3 см. Методът на А. Ф. Иванов е особено удобен, когато е необходимо увеличаване на дефекта чрез изрязване на обширни белези около него.

Хирургичната техника е следната: краищата на дефекта се изрязват, за да му се придаде по-определена форма и да се осигури по-добро сливане с ламбото. Използват се допълнителни линейни разрези и разделяне на краищата на дефекта, за да се постигне известно намаляване на дефекта чрез преместване и зашиване на съседните тъкани. Изрязва се ламбо върху педикул с подходящ размер и форма (на противоположната устна), премества се в зоната на дефекта и се зашива слой по слой. След 14-17 дни се изрязва хранителният педикул, моделира се червената граница в областта на ъгъла на устата и се зашива внимателно.

Операция по метода на Н. М. Александров

Напречното стягане на долната устна, което създава впечатление за рязка микрогения-ретрогнатия, може да се елиминира чрез модификация на операцията на Abbe, разработена от Н. М. Александров, който предложи трансплантация на два клапа от горната устна към долната устна, като ги дисектира вертикално на едно или две места.

Операция по метода на Фланегин

Операцията на Фланегин включва свободна трансплантация на всички слоеве на долната устна, за да се разпръсне и увеличи ширината на горната устна. Авторът е използвал тясна клиновидна присадка (с червена рамка с ширина 1 см) от средната част на долната устна за трансплантацията. Според наличните данни, операцията е ефективна при трансплантация на присадка с ширина не повече от 1,2-1,5 см.

Според Г. В. Кручински, в първите дни трансплантатът е бледобял, след това синкав, но след 3-4 дни отново става по-светъл и постепенно придобива почти нормален цвят.

Препоръчва се премахването на конците по кожата на 6-ия ден, а по лигавицата - на 8-ия ден след операцията.

Операция по метода на Дифенбах-Бергман

Показан е за тотална резекция на долната устна поради рак или стар травматичен дефект на цялата устна. Допълнителни разрези по бузите се правят от ъглите на устата навън в двете посоки - до предния ръб на дъвкателните мускули; оттук разрезите се насочват надолу и напред - до средата на брадичката. Кожно-мускулно-лигавичните клапи се отделят от външната повърхност на долната челюст, като се запазва периоста върху нея. Чрез преместване на тези бузни клапи към средната линия и зашиването им се елиминира дефектът на долната устна (в).

При тотален дефект на горната устна, методът на Brans или Sedillot може да се приложи успешно.

Операция Брунс

Операцията на Брунс се извършва по следния начин. В случай на симетричен дефект на устните, по бузите се изрязват два клапа с еднаква дължина (ширина - около 3-4 см, дължина - 5-6 см). Ако дефектът е асиметричен, тогава клапите се вземат със съответно различна дължина. При оформянето на клапите се прави L-образен разрез, така че долният ръб на клапата, ограден от лигавицата, да може да се използва за пресъздаване на червената граница. Последната част от външния разрез не трябва да се прави през цялата дебелина на бузата, за да не се увреди артерията, която захранва клапата. И двата клапа се съединяват без опъване и се зашиват слой по слой (лигавицата и мускулите - с кетгут, кожата - със синтетичен конец). Ако долният ръб на клапите е ограден не от лигавица, а от белези, те се отрязват и след като се отдели лигавицата по долните ръбове на клапите, се обръщат назад, като по този начин се имитира червена граница.

Операция Седийо

Операцията на Седило се извършва на същия принцип като операцията на Брунс, с единствената разлика, че основата на клапите не е насочена надолу (към ръба на долната челюст), а нагоре.

Операция по метода на Джоузеф

В случай на белези на свиване и недостатъчност на долната устна, изразяваща се в нейното увисване, може да се използва методът на Джоузеф; чрез хоризонтален разрез под запазения червен кант или ивица лигавица на долната устна се придава правилната ѝ позиция. На двете бузи се изрязват два симетрични заострени клапа, които при необходимост обхващат и лигавицата на бузата. И двата клапа се обръщат медиално и надолу, поставят се в областта на дефекта на устната, зашиват се едно към друго на пластове и запазената част на долната устна се зашива към горното клапо. Долният ръб на лигавицата на долното клапо се зашива към ръба на лигавицата на долния форникс на преддверието на устата зад новосъздадената устна. Раните на двете бузи се зашиват с трислоен шев.

Пластична хирургия с клап на визьора по метода на Lexer-Burian

Препоръчително е да се използва само при мъже с тотален дефект на устната, когато е необходимо да се осигури растеж на окосмяването в тази област. За тази цел две ламели на краката, обърнати към ръба на дефекта, се връщат на първоначалното им място след отделяне за 2-3 седмици. Това тренира храненето им през краката. След това ламелата се отделят отново и от тях се оформя вътрешната лигавица на устната. Раната на мястото на заемане на ламелата, ако е възможно, се намалява чрез отделяне и зашиване на краищата.

Според метода на Лексер, върху темето (в темпоралните области) се приготвя кожен ламбо на два крака и се премества в областта на дефекта на устната. Раната на темето се покрива временно със стерилна мехлемова превръзка.

След като средната част на клапата се е вкоренила в областта на дефекта на устната, страничните ѝ части се отрязват и се връщат на първоначалното им място в темпоралните области. Средната част на раната на темето се затваря чрез свободна кожна присадка.

Операции по метода на О. П. Чудаков

Елиминирането на проходни дефекти на устните с епителизиран кожен клап по метода на О. П. Чудаков се основава на идеята на Л. К. Тычинкина - използването на предварително оформен клап при условия на потапяне. В областта на назолабиалната гънка (ако е необходимо елиминиране на дефект на горната устна), брадичката (при дефекти на долната устна), горната част на предната повърхност на гръдния кош или раменния пояс (при комбинирани дефекти на устните, ъглите на устата и бузите) се изрязва езиковиден или мостовиден кожен клап (с дебелина до 1 см), чиято ранева повърхност се епидермизира със свободно трансплантиран автодерматомен разцепен клап (от вътрешната повърхност на рамото) с дебелина 0,35 мм, връща се на първоначалното си място и се зашива към краищата на раната с възловидни конци, изработени от полиамидна нишка. След 12-14 дни образуваният епителизиран ламбо (с добре присаден разцепен дерматографт от вътрешната страна) се изрязва отново и се премества директно към ръба на дефекта, където се зашива с трислойни конци: краищата на дефекта на лигавицата - с разцепения трансплантат върху епителизирания ламбо, краищата на мускулния слой - с подкожната тъкан на ламбото, кожните краища на дефекта - с кожата на ламбото.

В случаите, когато тъканите на долната устна и брадичката, обграждащи дефекта, са цикатрично променени или са били предварително изложени на радиация, което прави невъзможно хоризонталното изместване на тъканите с помощта на прави разрези, а също и когато няма сигурност в жизнеспособността на епидермизирания клап на единия крак, частичните проходни дефекти на долната устна трябва да се елиминират с клап на два крака, а тоталните дефекти - с два "контра" клапа, всеки от които има по един крак.

Пластика на устните със стебло на Филатов и метод на Бернард (Bernard) - Х.И. Шапкия

Пластичната хирургия на устните със стебло на Филатов се извършва само в случаи на обширни комбинирани дефекти на меките тъкани на лицето, когато не е възможно да се използват методите на Шимановски, Брунс, Седийо, О. П. Чудаков и други за тази цел. Методът на Бернар (1852), модифициран от Н. И. Шапкин, включва широко отделяне на тъканите на бузите заедно с дъвкателните мускули от тялото и клона на долната челюст. За да се елиминира значителното напрежение на бузните клапи, което често се наблюдава в този случай, С. Д. Сидоров предлага допълнително отделяне на меките тъкани от задния ръб на клона на долната челюст.