Дефекти и деформации на кожата на лицето и шията: причини, симптоми, диагноза, лечение

Дефектите и деформациите на кожата на лицето и шията могат да бъдат вродени или придобити (в резултат на наранявания, операции и различни заболявания: лайшманиоза, лупус еритематозус, сифилис и др.).

Посттравматичните (включително след изгаряне) и следоперативните белези по лицето се разделят на атрофични, хипертрофични и келоидни.

Атрофични белези

Атрофичните белези са плоски, кожата в тяхната област е изтънена, събира се в тънки гънки, не е слята с подлежащата тъкан. Обикновено кожата в областта на белезите е силно пигментирана, което привлича вниманието на околните и затова особено тревожи и депресира пациентите.

Понякога атрофичен белег в централната си част и в определени области по периферията е лишен от пигмент и е дори по-забележим.

Хипертрофични белези

Хипертрофичните белези се разделят на хипертрофични и келоидни. Хипертрофичните белези обикновено изглеждат като нишки, стърчащи над повърхността на кожата.

Тези снопове представляват тънки ролки, покрити с нагъната кожа, под които се палпира относително мека, безболезнена съединителнотъканна основа на белега. Такива снопове се появяват след изгаряния, операции и едра шарка. Локализират се по бузите, назолабиалните гънки и около устата. Не причиняват значителни деформации на лицето, наблюдавани при келоидите.

Келоидни белези

Келоидните белези са вид хипертрофични белези. Някои автори съвсем правилно (от онкологична гледна точка) считат келоидите за форма на дерматофиброма, тъй като се отличават с особено изразена хипертрофия на дълги подкожни нишки на съединителна тъкан, разположени успоредно или перпендикулярно на повърхността на кожата, което обуславя клетъчната структура на белега.

Епидермисът в областта на белега има нормален вид, кожните папили са сплескани или липсват.

Субпапиларният слой се състои от мрежа от влакна на съединителната тъкан, които имат нормален вид, но са плътно притиснати едно към друго.

Младите келоиди се образуват от плътни колагенови влакна, прорастващи в нормална тъкан, голям брой мастоцити и фибробласти на фона на основното вещество.

Старите келоиди съдържат по-малко основно вещество и клетки, но повече колагенови влакна.

Келоидни белези (особено белези от изгаряния), които се развиват върху голяма площ от лицето и шията, причиняват физическо и психическо страдание на пациентите: те деформират крилата на носа, извиват устните и клепачите навън, причиняват атрезия на носните проходи и контрактура на врата. Пациентите често усещат сърбеж и болка в областта на белезите, които могат да се улцерират.

Между отделните белези понякога се образуват фуниевидни вдлъбнатини, покрити с непроменена кожа. Тук (при мъжете) расте окосмяване, което е трудно за подстригване или бръснене; докато расте, то наранява и дразни епидермиса над белезите, който понякога претърпява злокачествено развитие.

Пост-лейшманиални белези

Постлейшманиалните белези по лицето се разделят на плоски, деформиращи вдлъбнати, деформиращи туберозни и смесени.

[ 1 ], [ 2 ]

Класификация на белезниковите деформации на шията

Безспорен практически интерес представлява топографско-функционалната класификация на белезниковите деформации на шията според А. Г. Мамонов (1967), която дава ясна представа за зоната на загуба на кожа по предната и страничните повърхности на шията, както и за степента на нарушаване на подвижността на шията. Тази класификация отчита липсата на кожа в две посоки: вертикална (от брадичката до гръдната кост) и хоризонтална (по линията на яката на шията).

Във вертикална посока:

• I степен. Когато главата е в нормално положение, няма напрежение върху кожата; когато главата се отмести назад, се появяват отделни нишки и напрежение върху тъканите на долната част на лицето. Движенията на главата са леко ограничени.
• II степен. В нормално положение главата е леко наклонена напред; ъгълът на брадичката е изгладен. Възможно е главата да се върне в нормално положение, но това значително разтяга меките тъкани на долната част на лицето.
• Степен III. Брадичката е придърпана към гърдите; отвличането на главата е леко или невъзможно. Меките тъкани на долната част на лицето са изместени от белези и са напрегнати.

Децата с дългосрочни контрактури могат да получат деформация на долната челюст, прогнатизъм, отворена захапка, разминаване на долните фронтални зъби, както и промени в шийния отдел на гръбначния стълб (сплескване на телата на прешлените).

В хоризонтална посока:

• I степен. Едно или повече вертикално разположени нишки граничат със здрава кожа отстрани. Чрез сгъване на белега, без принудително опъване, е възможно да се съберат краищата на здравата кожа. Ширината на белега по средната линия на яката не надвишава 5 см.
• II степен. Ширината на белега по средната линия на яката е до 10 см. Невъзможно е да се съберат краищата на кожата от страничните участъци, граничещи с белега.
• III степен. Кожата по предната и страничните повърхности на шията е цикатрично променена. Ширината на белега е от 10 до 20 см или повече. Изместването на здравата кожа от постеролатералните части на шията напред в хоризонтална посока е незначително. Това включва и рядко кръгово увреждане на кожата на шията.

За да се представи формата на белегова деформация на шията, степента на функционално ограничение и анатомичните нарушения, е необходимо да се вземат най-подходящите показатели за загуба на кожа във вертикална и хоризонтална посока съгласно тази класификация и да се обозначат като дроб (в числителя - степента на приближаване на брадичката до гръдната кост, а в знаменателя - ширината на белега по линията, обграждаща шията).

[ 3 ], [ 4 ]

Лечение на белези

Атрофичните белези се лекуват по следните начини:

1. Изрязване на белега, мобилизиране на краищата на раната чрез разделяне, съединяването им със слепи шевове. В резултат на тази операция, безформен атрофичен белег се трансформира в чист следоперативен линеен белег. Този метод е показан при белези с малка площ, когато след тяхното изрязване е възможно да се съберат краищата на раната, без да се предизвика обръщане на клепача или устната, без да се деформира крилото на носа или ъгълът на устата.
2. Свободно присаждане на кожа върху част от рана, образувана след изрязване на белег, който не може да бъде затворен чрез мобилизиране и зашиване на краищата му.
3. Деепителизация на пигментирани белези с помощта на борер или едрозърнест карборундов камък. Операцията е препоръчителна при големи плоски белези, чието отстраняване с последващо заместване със здрава кожа е невъзможно по някаква причина. В някои случаи пигментираните участъци от белега могат да бъдат деепителизирани с помощта на еритемни дози кварц.

Ако белегът има белезникав цвят, той може да се „оцвети“ чрез намазване с 10% разтвор на сребърен нитрат (или 3-5% разтвор на калиев перманганат) или чрез излагане на ултравиолетово лъчение. След това белегът потъмнява и става по-малко забележим. Лечението на обикновените хипертрофични белези и келоиди по лицето и шията може да бъде консервативно, хирургично или комбинирано. При белези, образувани на мястото на зарастване на раната чрез първично натягане, еластичните влакна се появяват по-рано и в по-големи количества, отколкото при белези на мястото на зарастване на раната чрез вторично натягане. При келоидните белези еластичните влакна не се появяват дори 3-5 години след нараняването.

Както показват данните от изследванията, процесът на образуване на белези по лицето е съпроводен със значителни нарушения в хистохимичната структура на белезите: при млади белези (2-4 месеца) се наблюдава високо съдържание на киселинни мукополизахариди, след което съдържанието им прогресивно намалява, а количеството на неутралните мукополизахариди се увеличава.

Киселинните мукополизахариди играят важна роля в бариерната функция на съединителната тъкан, тъй като имат способността да неутрализират токсините и да предотвратяват разпространението на микроорганизми. Тяхното намаляване очевидно може да доведе до намаляване на устойчивостта на белеговата тъкан към инфекция. Следователно, целесъобразността на ранната пластична хирургия при белези е разбираема.

От друга страна, намаляването на количеството на киселинните мукополизахариди в старите белези обяснява ниската ефективност на използването на ензимни препарати (лидаза, ронидаза) за терапевтични цели в такива случаи, които, както е известно, специфично въздействат върху киселинните мукополизахариди, причинявайки дълбоки промени главно в хиалуроновата киселина.

Ето защо е препоръчително да се използват ензимни препарати като хиалуронидаза за лечение само на онези травматични белези, които съществуват не повече от 6-8 месеца. Същото важи и за рентгеновата терапия на келоидни белези, към които най-чувствителни са само пресните келоиди (не повече от 6-9 месеца).

Използването на ултразвукова терапия (УЗТ) за лечение на млади белези намалява възможността за развитие на деформация на устните, бузите, клепачите и контрактура на шията. Ултразвукът разтваря белеговата тъкан, като разделя снопчета колагенови влакна на отделни фибрили и ги отделя от аморфното циментиращо вещество на съединителната тъкан. За ултразвуково лечение, белеговата кожа на лицето и шията се разделя на няколко полета - всяко с площ от 150-180 cm2 ^; едновременно се въздейства върху 2 полета в продължение на 4 минути.

За да се повиши ефективността на лечението, преди ултразвукова терапия, белезите се смазват с хидрокортизонов мехлем (състоящ се от 5,0 г хидрокортизонова емулсия, 25,0 г вазелин и 25,0 г ланолин).

Възможно е да се комбинира ултразвукова терапия с топло- и калотерапия. При лечение на цикатрични сраствания след хейлопластика при деца се препоръчва третиране на белеговата област с ултразвук с интензитет 0,2 W/cm2 ^за 2-3 минути; курс от 12 процедури (през ден) (Р. И. Михайлова, С. И. Желтова, 1976).

Омекотяването и намаляването на келоидни белези след изгаряне по лицето и шията се улеснява чрез напояване със сероводородна вода, което (в зависимост от общото състояние на пациента, местоположението и състоянието на белезите) може да се извърши по един от три начина:

• режим на ниско въздействие (температура на водата 38-39°C, налягане на струята 1-1,5 атм, продължителност на процедурата 8-10 мин, курс - 12-14 процедури);
• умерен режим (температура - 38-39°C, налягане 1,5 атм, експозиция - 10-12 мин, курс - 12-15 процедури);
• интензивен режим (температура - 39-40°C, налягане на струята 1,5-2,0 атм, експозиция 12-15 мин, курс 15-20 процедури).

Според режима, процедурата се извършва с помощта на многоструен иригатор или мека четка за иригатор. Такива процедури се извършват по време на санаторно и курортно лечение на пациенти.

При подготовката за операция на белези е необходимо да се вземе предвид колко дълго те съществуват, както и индивидуалните характеристики на организма и естеството на фибринопластичния процес.

Ако се планира операция за сравнително наскоро развита белезова деформация на лицето (не повече от 6-8 месеца), препоръчително е да се премине курс на лечение с лидаза (хиалуронидаза) за омекотяване на белезите. Лидазотерапията е особено ефективна през първите 4-6 месеца от развитието на белега, когато тъканта им съдържа много киселинни мукополизахариди.

Подготовката на келоидни белези за операция с ензимни препарати се извършва, както следва:

• ронидаза - ежедневни приложения с марля или памук върху областта на белега в продължение на 30 дни;
• лидаза - 10 инжекции (под белега) от 64 U с прекъсвания от 1-2 или повече дни (в зависимост от реакцията към приложението на лекарството).

Вакуумната терапия на белези по лицето и шията дава добри резултати: само след 2-3 процедури пациентите вече не изпитват неприятни усещания в областта на белега (болка, чувство на напрежение), те стават по-меки и цветът им се доближава до този на околната кожа.

След прилагането на вакуумна терапия на белези, обемът на хирургическата интервенция се намалява, а следоперативното заздравяване настъпва по първичен начин, въпреки факта, че операцията се извършва в областта на белеговата тъкан. Това се обяснява с факта, че вакуумната терапия подобрява трофиката в белеговата област на лицето или шията.

При наличие на „млади“ следоперативни келоидни или изгарящи белези, може да се проведе курс на лечение с пирогенал като подготовка за операция (старите белези не се поддават на това лечение).

Предоперативната подготовка на келоидни белези трябва да се извършва особено енергично и упорито. Ако лечението с пирогенал не доведе до желаните резултати, се използва рентгенова терапия, като общата доза не трябва да надвишава 10 000 R (рентген) или 2 600 tC/kg (миликулон на килограм). Ако облъчването с обща доза от 8 000 R (2 064 tC/kg) не доведе до терапевтичен ефект, то трябва да се спре.

Важно е да се спазва определен ритъм на облъчване (в зависимост от дозата). Ако белезите са разположени в горната част на лицето, може да се използва най-малкият брой облъчвания (2-5) с обща доза от 4848 R (1250,7 mK/kg). Ако белезите са в средната част, общата доза на облъчване трябва да се увеличи от 2175 на 8490 R (от 516 на 2190 mK/kg), а в долната част и на врата - от 3250 на 10 540 R (от 839 на 2203 mK/kg).

Характерът на операцията зависи от вида на белега (обикновен хипертрофичен или келоиден).

Всъщност, хипертрофичните белези се премахват по един от следните начини:

• изрязване на белега и сближаване на краищата на раната (за тесни и лесно подвижни белези);
• разпръскване на белези (чрез изрязване на една или повече двойки противоположни триъгълни кожни ламели според А. А. Лимберг); използва се в случаите, когато белег причинява изместване на клепача, ъгъла на устата, крилото на носа или при наличие на „скрит“ белег, който не се забелязва в покой, но става забележим при усмивка, смях или хранене, приемайки вида на вертикално сгънати нишки. Келоидните белези се отстраняват чрез изрязване в рамките на здрава тъкан, разделяне на краищата на раната, нанасяне на кетгутови конци върху подкожната тъкан (за намаляване на напрежението, което може да играе съществена роля в развитието на рецидивиращ келоид) и зашиване на синтетични нишки върху кожата. Такава операция е възможна в случаите, когато белегът е малък и раната, образувана след неговото изрязване, може лесно да се елиминира за сметка на съседните тъкани. Ако това не успее, кожният дефект се замества със свободно трансплантиран кожен ламбо или Филатовско стъбло (последното се използва при обширни белези, които покриват цялата предна повърхност).

Таблица за изчисляване на растежа на тъканите в зависимост от размерите на ъглите на противоположните триъгълни клапи (според А. А. Лимберг)

Ъглови размери	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1.34	1.45	1.47	1.50
45°	1.34	1.47	1.59	1.67	1.73
60°	1.42	1.59	1.73	1.85	1.93
75°	1.47	1.67	1.87	1,99	2.10
90°	1.50	1.73	1.93	2.10	2.24

Тъй като свободно трансплантираната кожна присадка е подложена на дистрофични и некробиотични промени, а във Филатовото стволче, в резултат на движението ѝ, се нарушава кръвообращението и лимфообращението, се препоръчва насищане на присадката и зоната на нейната трансплантация с кислород, за да се създаде благоприятен микроклимат за присаждането на присадката (кислородът води до засилени окислителни процеси в тъканите).

Усложнения при лечение на белези

В дните след операцията са възможни нагнояване и отхвърляне на трансплантата или неговата некроза без признаци на нагнояване. Причината за нагнояването може да бъде неспазване на изискванията за асептика и антисептика по време на операцията, огнище на латентна инфекция, загнездила се в белезите. Следователно, превенцията на нагнояването трябва да включва внимателна локална и обща (повишаваща се резистентност) подготовка на пациента за операцията.

Некрозата на присадката може да бъде причинена от следните причини.

• неоправдано използване на локална пластична хирургия при много обширни и дълбоки белези (чието изрязване води до образуването на значителен дефект, който трябва да бъде затворен със свободно трансплантиран клап);
• травма на клапата по време на трансплантация, неправилна подготовка на приемащото легло и други технически грешки.

Понякога се изрязва стар (повече от една година) келоид, превръщайки го в млад белег, и се облъчва с лъчи на Бъки (които имат бионегативен ефект върху образуваните елементи на младата тъкан). Облъчването се извършва от 1 до 8 пъти с интервал от 1,5-2 месеца (10-15 Gy (сиво) на сеанс). Първият път се облъчва в деня на премахване на конците. Този метод е ефективен при малки келоидни белези, но използването му не винаги предотвратява рецидив на келоиди.

Изборът на метод за премахване на белези и конгломерати в областта на шията зависи от степента и дълбочината на кожната лезия и подлежащите тъкани, мускулите, както и от степента на ограничаване на подвижността на шията.

При планиране на операции на шията с използване на контратриъгълни кожни клапи е необходимо преди всичко да се определи количеството скъсяване в посока на белега, което е равно на разликата в разстоянието от брадичката до гръдната кост при здрав и болен човек на една и съща възраст; необходимо е да се получи удължение в посока на белега с това количество. Въз основа на тези данни и използвайки Таблица 9, е необходимо да се избере формата на контратриъгълните клапи, дължината на разрезите и размерът на ъглите, които ще осигурят необходимото удължение.

Ако няма вертикално скъсяване на врата, тогава тесните хоризонтални белези трябва да се изрежат, а получената рана да се затвори чрез съединяване на краищата ѝ. В случай на обширни рани, които се образуват след изрязване на широки белези, запасът от подвижна кожа може да се увеличи чрез извършване на допълнителни разрези в областта на краищата на раната. Такова преместване намалява необходимостта от трансплантация на кожа от отдалечени области на тялото.

При някои пациенти с дългогодишни обширни белези от изгаряния по лицето и шията, простиращи се до предната повърхност на гръдния кош (с рязка деформация на челюстите и други промени), съществуващите и широко използвани локални пластични методи за лечение на меки тъкани не винаги могат да бъдат успешно приложени. В такива случаи е възможно използването на кожно-мускулни клапи върху педикул. Така, А.А. Колмакова, С.А. Нерсесянц, Г.С. Скулт (1988), имащи опит в използването на кожно-мускулни клапи с включвания на мускула latissimus dorsi при реконструктивни операции на лицево-челюстната област, описват използването на такъв метод с положителен резултат при пациент с обширни дългогодишни келоидни белези след изгаряне по лицето, шията и предната повърхност на гръдния кош, съчетани с рязка деформация на челюстите и приближаване на брадичката към гръдния кош.

Освен това, вече е възможна безплатна трансплантация на големи кожно-мускулни ламели (с помощта на микрохирургични методи за зашиване на краищата на пресечените източници на кръвоснабдяване с трансплантираните съдове).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Резултати от лечението на белези

При спазване на всички правила за трансплантация и следоперативни грижи, лечението дава добри резултати в козметичен и функционален план.

В заключение на тази глава следва да се отбележи, че проблемът с по-широкото използване на Филатовото стволче, неговите модификации, както и свободната кожна присадка при обширни дефекти на лицето, е разгледан подробно в трудовете на Ф. М. Хитров (1984) и Н. М. Александров (1985).