Фарингеални чужди тела: причини, симптоми, диагноза, лечение

Чуждите тела във фаринкса се класифицират като увреждащи фактори, тъй като тяхното въздействие върху фарингеалната стена може да доведе до ожулвания, пробиви на лигавицата и увреждане на по-дълбоките слоеве на фаринкса. Те се класифицират по естеството на тяхното възникване (екзогенни, ендогенни), по локализация (назофаринкс, орофаринкс, ларингофаринкс), по условията на произход (небрежност, умишлено, случайно).

Патогенеза и клинична картина. Фаринксът е основната бариера за чужди тела, предотвратявайки проникването им в дихателните и хранопроводните пътища. Това се улеснява от редица анатомични състояния и рефлекси, които лежат на пътя на чуждите тела. Основният механизъм на защита срещу чужди тела е рефлекторен спазъм на фарингеалния сфинктер, който възниква в отговор на усещането за чуждо тяло в орофаринкса или ларингофаринкса. Вътрешните чужди тела най-често се локализират в небцевите сливици, задната стена на орофаринкса, в страничните гребени, в пролуките между небцевите дъги, в епиглотичната ямка, езиковата сливица и крушовидните синуси. Най-често това са малки кости и предмети, попаднали в устната кухина с храна или умишлено задържани от устните (пирони, щифтове, винтове и др.). Често чуждите тела се превръщат в подвижни протези, изкълчени по време на сън. Вградените остри малки чужди тела причиняват значителен дискомфорт, тъй като причиняват болка и често спазми на фарингеалните мускули по време на преглъщане, говорене и дори дихателни движения, лишавайки пациента не само от нормално орално хранене, но и от сън. Чуждите тела на орофаринкса обикновено се визуализират добре и лесно се отстраняват. Положението е по-лошо с тънки рибни кости, които са много по-трудни за откриване. Чуждите тела на ларингеалната част на фаринкса и ларингофаринкса също се визуализират слабо, особено в областта на пириформните синуси, между корена на езика и епиглотиса, в областта на аритеноидните гънки. Болката от чужди тела във фаринкса е особено изразена при празно гърло. Те могат да се разпространяват към ухото, ларинкса, да причиняват болки в гърлото и кашлица. На мястото на проникване на чуждо тяло може да се развие възпалителна реакция в околните тъкани, понякога перитонзиларен абсцес, а при дълбоко проникване - ретрофарингеален абсцес. Локализирането на чужди тела в назофаринкса е рядко явление. Тези чужди тела се появяват по различни причини: по време на екстракция на зъб или по време на манипулации в носната кухина, или по време на изхвърляне на чужди тела от ларингеалната част на фаринкса с рязък кашличен тласък. По-често чужди тела на назофаринкса се наблюдават при парализа на мекото небце.

Най-голяма опасност представляват чуждите тела в ларингофаринкса. Те причиняват толкова силна болка, че актът на преглъщане става невъзможен. И тъй като чуждите тела във фаринкса причиняват обилно слюноотделяне, невъзможността за преглъщане на слюнка поради болка води до отделянето ѝ от устната кухина през устните, които се мацерират и възпаляват. Обемистите чужди тела в ларингофаринкса оказват натиск върху ларинкса, причинявайки нарушаване на външното дишане. Особено опасни са еластичните чужди тела, като например месните, които плътно запушват ларингофаринкса в резултат на спазъм на долните му констриктори, без да оставят и най-малката празнина (което обикновено е характерно за твърдите тела) за преминаване на въздуха. Има многобройни примери за хора, починали от месни чужди тела в ларингофаринкса.

Специална категория чужди тела във фаринкса са живите обекти (аскариди, пиявици). Първите (ендогенни) попадат ретроградно от червата, вторите - при пиене на вода от водоем. Към ендогенните чужди тела спадат и петрификациите на палатинните сливици, които възникват в криптите чрез импрегниране с калциеви соли на казеозното им съдържимо (подобно на петрификациите при първична белодробна туберкулоза в хиларните лимфни възли), както и чрез калцификация на интратонзиларни абсцеси.

Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата, ендоскопската картина и (ако има индикации за рентгеноконтрастно чуждо тяло) рентгеново изследване. При ниско разположено чуждо тяло се използва директна хипофарингоскопия, особено ако чуждото тяло е разположено зад крикоидния хрущял. Ако чуждото тяло не може да бъде открито, тогава като ориентир се използва локалната възпалителна реакция: хиперемия, оток, абразия. Ако търсенето на чуждо тяло е неуспешно, се предписва противооточно лечение, аналгетици и успокоителни, както и антибиотици. Случва се чуждо тяло, преди да проникне по-навътре в хранопровода (стомаха), да причини увреждане на лигавицата на фаринкса, което причинява болка, но интензивността на тези усещания не е толкова изразена, колкото при наличие на чуждо тяло, а движенията при преглъщане се извършват по-свободно без външно слюноотделяне. Ако има оплаквания за дискомфорт и болка в стерналната област, трябва да се подозира чуждо тяло в хранопровода и да се вземат подходящи мерки.

Лечението на чужди тела се извършва чрез тяхното отстраняване. Любопитно е отношението на В. И. Воячек към тактиката на лечение на чужди тела на УНГ органи, което е отразено от автора в следната класификация на варианти за локализация на чужди тела и възможни действия с тях.

• Вариант 1. Чуждото тяло е труднодостъпно, но не представлява непосредствена опасност за пациента. Отстраняването на такова чуждо тяло може да се забави и да се извърши от специалист при подходящи условия.
• Вариант 2. Чуждото тяло е труднодостъпно и представлява известна опасност за пациента, но не и за живота. Показано е отстраняване на такова чуждо тяло възможно най-скоро в специализирано отделение.
• Вариант 3. Чуждото тяло е леснодостъпно и не представлява непосредствена опасност за пациента. Такова чуждо тяло може да бъде отстранено от УНГ специалист в клиника или болница без особено бързане, но в рамките на следващите няколко часа.
• Вариант 4. Чуждото тяло е леснодостъпно и представлява известна опасност за пациента, но не и за живота. Такова чуждо тяло може да бъде отстранено от УНГ специалист в клиника или болница без особено бързане, но в рамките на следващите няколко часа.

Ако чуждо тяло представлява непосредствена заплаха за живота (обструктивна асфиксия), тогава се правят опити за отстраняването му на мястото на инцидента преди пристигането на специален екип за бърза помощ от присъстващите, използвайки дигитален метод. За целта пострадалият се поставя по корем и два пръста се вкарват по страничната стена на устната кухина в ларингофаринкса, с тях се заобикаля чуждото тяло от страничната стена, вкарват се пръстите зад него и се изгребват в устната кухина. След отстраняване на чуждото тяло, ако е необходимо, се използва изкуствена вентилация и други мерки за реанимация.

При огнестрелни чужди тела на шията и фаринкса често се използват нестандартни подходи към тези тела. Така Ю.К. Янов и Л.Н. Глазников (1993) посочват, че в редица случаи е по-целесъобразно (по-безопасно и по-достъпно) чуждото тяло да се подходи през контралатерален разрез. Например, раняващ предмет, който е проникнал във шията в задно-предна посока на нивото на мастоидния израстък зад стерноклеидомастоидния мускул, се класифицира, според класификацията на В.И. Воячек, като труднодостъпно чуждо тяло. Отстраняването му чрез външен достъп крие риск от увреждане на лицевите и други нерви. След подходящо рентгеново изследване и установяване на позицията на чуждото тяло, то може да бъде отстранено през устната кухина.

За отстраняване на огнестрелни чужди тела, проникнали през страничната повърхност на шията, обикновено се използва ранев канал, като едновременно с това се извършва хирургична обработка на раната. В някои случаи се използва специален хирургически металотърсач за откриване на метално чуждо тяло в раната или то се търси с помощта на ултразвуково сканиране. Ако гореспоменатите огнестрелни чужди тела са налични в ларингеалната част на фаринкса и е невъзможно да се използва раневият канал, се използва един от видовете напречна фаринготомия.

Чужди тела, достъпни за визуален контрол, се отстраняват с помощта на назални форцепси или форцепси на Брунингс. Камъните от сливиците се отстраняват чрез тонзилектомия. Най-големи трудности се срещат при отстраняване на чуждо тяло от ларингеалната част на фаринкса. След апликационна анестезия и прилагане на атропин за намаляване на слюноотделянето, чуждите тела се отстраняват под визуален контрол с помощта на ларингеално огледало с ларингеални форцепси. В случай на труднодостъпни чужди тела, разположени в пириформните синуси или в ретроларингеалното пространство, се използва директна ларингоскопия, която трябва да се извършва внимателно под достатъчно дълбока локална анестезия, за да се предотврати ларингеален спазъм. Протези, заклещени в ларингеалната част на фаринкса, особено ако има оток в тази област, и ако не могат да бъдат отстранени по естествен път, се отстраняват с помощта на един от методите за фаринготомия. В зависимост от местоположението на чуждите тела се използва напречна сублингвална или супрагингивална или напречно-латерална фаринготомия.

Според нас, най-малко травматична и осигуряваща широк достъп до ларингеалната част на фаринкса е напречната сублингвална фаринготомия (извършена за първи път в Русия през 1889 г. от Н. В. Склифосовски). Техниката за нейното извършване е следната.

Прави се кожен разрез с дължина 8-10 см на нивото на долния ръб на хиоидната кост. Стернохиоидният, омохиоидният и тирохиоидният мускул се разрязват директно при костта, след това тирохиоидната мембрана. Хиоидната кост се издърпва нагоре и напред и, придържайки се към задната ѝ повърхност, се прониква в преглотичното пространство. Мастната тъкан и лигавицата се дисектират и се прониква във фаринкса между корена на езика и епиглотиса. След откриване и отстраняване на неогнестрелно чуждо тяло, раната се зашива слой по слой. След отстраняване на огнестрелно чуждо тяло, огнестрелната рана се обработва хирургично, като се запазва дренаж в нея, а раната, направена по време на фаринготомията, се зашива слой по слой с тънки гумени дренажи, оставени в нея за 1-2 дни. Едновременно се предписват широкоспектърни антибиотици, деконгестанти и успокоителни. Ако е необходим по-широк достъп до ларингофаринкса, щитовидният хрущял се издърпва надолу, раната се разширява с кукички и епиглотисът, зашит с конец, се издърпва. При невъзможност за извършване на операцията под локална инфилтрационна анестезия се извършва трахеотомия и операцията се извършва под интратрахеална анестезия. При ларингофарингеално нараняване с увреждане на ларинкса трахеостомията се запазва до пълното излекуване на пациента и нормализиране на дишането през естествените проходи.

Отстраняването на чужди тела от назофаринкса трябва да се извършва внимателно, с надеждно фиксиране на тялото с инструмент за отстраняване, за да се предотврати случайно попадане в долните части на фаринкса, ларинкса и хранопровода. В този случай дъгообразни щипци се вкарват в назофаринкса под контрола на втория пръст на другата ръка, а пациентът е по гръб с отметната назад глава.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]