Болка в лявата раменна лопатка: причини, предупредителни признаци, диагноза и лечение

Болката в лявата лопатка е симптом, а не диагноза сама по себе си. Източникът на болката може да бъде в мускулите и фасциите на горната част на гърба, шийните прешлени, раменната става, плеврата, перикарда, сърцето, горните коремни органи и дори далака. Ето защо едно и също място на болка при двама пациенти може да показва напълно различни състояния - от мускулно разтежение до белодробна емболия или остър аортен синдром. [1]

Не само локализацията на болката, но и нейният характер са клинично значими. Пронизваща болка след статично натоварване често предполага мускулно-скелетна причина. Пронизваща болка с изтръпване в ръката предполага цервикална радикулопатия. Пронизваща болка, която се усилва при вдишване, изисква изключване на плеврална, перикардна или тромбоемболична причина. Налягане, парене, задух, студена пот и гадене правят търсенето на сърдечно-съдово събитие приоритет. [2]

Особено усложнение е, че някои опасни състояния не започват с „типична“ болка в гърдите. Насоките на Американската сърдечна асоциация и Американския колеж по кардиология подчертават, че исхемичната болка може да се усети не само в гърдите, но и в раменете, ръцете, врата, гърба и горната част на корема и може да бъде съпроводена от задух и умора. Следователно, изолираната болка под лявата лопатка не може автоматично да се счита за „остеохондроза“. [3]

Таблица 1. Как предварително да се определи естеството на болката

Природата на болката	Какво се предполага по-често	Какво е особено важно да се изясни
Дърпане, болка, която се усилва при движение на ръката или след сядане	Мускулно напрежение, лоша стойка, болки в раменете	Имаше ли някакъв стрес, работа на бюро или вдигане на тежки предмети?
Стрелваща, пареща болка, която се разпространява от врата до лопатката и в ръката	Цервикална радикулопатия	Има ли изтръпване, слабост или намалена чувствителност?
Пронизващ, усилващ се при вдишване, кашляне, смях	Плевра, перикард, понякога белодробна емболия	Има ли задух, тахикардия, треска?
Притискане, парене, с изпотяване и гадене	Миокардна исхемия, остър коронарен синдром	Има ли болка в гърдите, слабост, страх, рискови фактори?
Пареща, едностранна ивица болка, по-късно обрив	Херпес зостер	Имало ли е мехури, сърбеж или парене по кожата?
Болка след нараняване или болка, излъчваща се от левия хипохондриум	Травма на гръдния кош, далак	Имаше ли удар, падане, замаяност, слабост?

Източници за таблицата: [4]

Най-честите причини

Най-честата причина е мускулно-скелетната болка. Тя се появява след продължителна статична поза, неудобно работно място, необичайна физическа активност, вдигане на тежки предмети, разтягане на междулопатковите мускули и нарушена биомеханика на врата и раменния пояс. Обикновено е локализирана, възпроизводима чрез движение или палпация и няма очевидни общи симптоми. Болката често се усилва вечер, след работа на компютър и при опит за протягане назад или нагоре. [5]

Втората важна група причини е цервикалната радикулопатия. В този случай източникът на проблема се намира в шийния отдел на гръбначния стълб и болката се разпространява към лопатката и ръката по протежение на нервния корен. Типичните симптоми включват пронизваща или пареща болка, мравучкане, изтръпване, пронизващо усещане от врата надолу и понякога слабост в ръката или предмишницата. Този вид болка обикновено се влошава от движение на врата, напъване и кашлица. Важно е да се отбележи, че значителна част от случаите се подобряват с времето без операция, но ако неврологичните дефицити се влошат, е необходима бърза оценка. [6]

Третата група е източник на болка, свързан с рамото. Някои състояния на ротаторния маншон, субакромиалната област и задната част на рамото могат да се усещат като болка „в лопатката“, особено ако човекът не може да определи точно източника. Причината, свързана с рамото, обикновено включва засилена болка при повдигане на ръката, поставяне на ръката зад гърба или работа над главата, както и ограничен обхват на движение. Нощната болка и чувствителност при лежане на засегнатата страна също предполагат произход от рамото. [7]

Четвъртата група са кардиопулмоналните причини. Те включват остър коронарен синдром, перикардит, плеврит, пневмония, белодробна емболия и остър аортен синдром. Тези причини е особено важно да се избягват. Сърдечната исхемия може да се разпространи към гърба и раменния пояс. Перикардитът често причинява болка, която се усилва при легнало положение и при дълбоко вдишване и се облекчава при сядане и навеждане напред. Белодробната емболия обикновено идва на ум, когато болката е комбинирана със задух, тахикардия и понякога хемоптиза. [8]

Петата група са херпес зостер. В продължение на няколко дни преди появата на характерния обрив може да има само пареща, подобна на ивици, едностранна болка по протежение на дерматома. Поради това състоянието често се бърка с мускулна болка или „прищипан нерв“. По-късно се появява обрив с мехури. Най-честото усложнение е постхерпетична невралгия, която представлява постоянна нервна болка след отшумяване на обрив; според Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ, тя се развива при приблизително 10%-18% от пациентите и е по-често срещана при възрастни хора. [9]

Накрая, важно е да се помни за висцералната болка. Болката в лявото подребрие или зад левите ребра може да се разпространи към рамото и лопатката в случаи на патология на слезката, особено след травма. Руптурата на слезката е спешно състояние, което може да бъде съпроводено със замаяност, тахикардия, спадане на кръвното налягане и слабост. Освен това, при болка в горната част на гърба и междулопатковата област, не бива да се забравят „червените флагове“ на гръбначна инфекция, тумор или фрактура, особено ако има травма, имуносупресия, анамнеза за рак или нощна болка. [10]

Таблица 2. Основни причини за болка в лявата раменна лопатка

Причина	Типични признаци
Мускулно напрежение	Връзка с позата, работата, натоварването, локалната болка
Цервикална радикулопатия	Болка от врата до лопатката и в ръката, изтръпване, слабост
Патология на рамото	Болка при повдигане на ръката, поставянето ѝ зад гърба, болка през нощта
Перикардит	Болката се усилва при легнало положение и при вдишване, а облекчава при седене и навеждане напред.
Белодробна емболия	Внезапна болка плюс задух, тахикардия, понякога хемоптиза
Миокардна исхемия	Напрежение, парене, изпотяване, гадене, задух, разпространяващи се към гърба
Херпес зостер	Пареща болка от едната страна, по-късно обрив
Травма или руптура на далака	Болка след удар, слабост, замаяност, болка в лявото подребрие

Източници за таблицата: [11]

Червени флагове: Когато е необходима спешна помощ

Необходима е незабавна медицинска оценка, ако болката е съпроводена с натиск или парене в гърдите, задух, студена пот, гадене, силна слабост или припадък. Тези симптоми изискват изключване на остър коронарен синдром. Националните и международните насоки ясно подчертават, че исхемичната болка не е задължително да е локализирана точно зад гръдната кост и може да се усети в гърба, раменете, ръцете, врата и горната част на корема. [12]

Отделна спешна реакция е внезапна, пронизваща болка със задух, особено ако е съпроводена с тахикардия, хемоптиза, цианоза, силна тревожност или рязко влошаване след продължително обездвижване, полет, операция или венозна тромбоза. Белодробната емболия е първото нещо, което трябва да се вземе предвид тук. Също толкова опасна е внезапната, силна, раздираща болка в гърдите и гърба, която поражда съмнения за остър аортен синдром. [13]

Спешна оценка е необходима и след удар в корема, падане, автомобилна катастрофа, удар в лявата страна или фрактура на долната част на реброто, ако се появи болка зад левите ребра, разпространяваща се към рамото или лопатката, замаяност, слабост или учестен пулс. Това налага изключване на увреждане на слезката и вътрешно кървене. [14]

По-малко непосредствени, но все пак сериозни признаци включват треска, необяснима загуба на тегло, нощна болка, прогресивна слабост в ръцете, нарушения на походката, известен рак и тежка имуносупресия. Насоките за болка в гръдния и шийния отдел на гръбначния стълб специално разглеждат тези фактори като основание за ранно образно изследване и търсене на опасна причина. [15]

Таблица 3. Ситуации, в които не можете да чакате

Ситуация	Защо е опасно?
Болка плюс задух, студена пот, гадене	Възможен е остър коронарен синдром
Болката се усилва при вдишване, плюс тахикардия или хемоптиза	Възможна е белодробна емболия
Внезапна, много силна болка в гърдите и гърба	Възможен е остър аортен синдром
Болка след нараняване на лявата страна или корема	Трябва да се изключи увреждане на далака.
Нарастваща слабост, изтръпване и нарушена функция на ръката	Може да възникне значително радикуларно или друго неврологично увреждане.
Треска, загуба на тегло, нощна болка, анамнеза за рак	Необходимо е да се изключат инфекция, тумор и сложна гръбначна патология.

Източници за таблицата: [16]

Диагностика

Прегледът винаги започва с медицинска анамнеза и физикален преглед. Лекарят ще определи кога е започнала болката, дали е свързана с движение на ръката или врата, дали се усилва при вдишване и дали има треска, кашлица, задух, палпитации, обрив, изтръпване, травма или анамнеза за рак. Дори на този етап често е възможно да се разграничи вероятната механична болка от сценарий, изискващ сърдечно, белодробно или спешно лечение. [17]

Ако има дори умерено съмнение за сърдечна причина, стандартът включва електрокардиография и високочувствително изследване на сърдечен тропонин (HSC). Насоките за болка в гърдите определят HSC като предпочитан биомаркер за диагностициране на остър миокарден инфаркт и по-точно изключване на миокардно увреждане. [18]

Ако се подозира белодробна емболия, диагнозата се поставя на етапи: първо се оценява клиничната вероятност, след това, ако вероятността е ниска или средна, се използва D-димер и ако резултатът е положителен, се извършва компютърна томография (КТ) на белодробните артерии. Ако вероятността първоначално е висока, незабавно се извършва образна диагностика. Този поетапен подход е отразен в европейските насоки. [19]

В случаи на съмнение за перикардит, плеврит или пневмония, аускултация, кислородно насищане на кръвта, рентгенография на гръдния кош, ехокардиография и, ако е необходимо, компютърна томография са важни. При перикардит ехокардиографията е необходима не само за потвърждаване на диагнозата, но и за оценка на течността в перикарда и ефекта на излива върху сърдечното пълнене. [20]

Ако кардиопулмоналната причина е малко вероятна, но основната причина са оплаквания от врата, ръката, неврологични оплаквания или дългосрочна персистираща болка, се обмисля образна диагностика на шийния или гръдния отдел на гръбначния стълб. Важен принцип обаче е следният: не всяка болка изисква незабавно образно изследване. Насоките за цервикална и гръдна болка специално препоръчват ранно образно изследване за предупредителни сигнали, миелопатия, травма, съмнение за рак, инфекция или персистиращи неврологични дефицити. Електродиагностичните техники не са необходими за всички и са особено полезни при разграничаване на радикуларна болка от периферна невропатия. [21]

Таблица 4. Какви изследвания са необходими и кога

Проучване	Кога е особено полезно?
Електрокардиография	При всяка вероятност за сърдечна причина
Високочувствителен сърдечен тропонин	При съмнение за остър коронарен синдром
D-димер	При ниска или средна вероятност от белодробна емболия
Компютърна томография на белодробните артерии	Ако D-димерът е положителен или има висок риск от тромбоемболизъм
Ехокардиография	При съмнение за перикардит, излив или тампонада
Рентгенова снимка на гръдния кош	При кашлица, треска, болки в дишането, нараняване
Магнитно-резонансна томография на врата или гръдния кош	В случай на персистиращи неврологични симптоми или предупредителни знаци
Електромиография и изследвания на нервната проводимост	Кога да се разграничи радикуларна болка от периферна невропатия

Източници за таблицата: [22]

Диференциална диагноза

Механичната болка обикновено се характеризира с локализацията си, връзката с движението, палпацията и натоварването. Пациентът често може да посочи болезненото място с пръст. При цервикална радикулопатия болката често започва по-нагоре, във врата или рамото, след което се „спуска“ към лопатката и ръката, придружена от парестезия или слабост. При причина, причинена от рамо, движението на рамото възпроизвежда болката по-ефективно от движението на врата. [23]

Перикардната и плевралната болка се различават по зависимостта си от дишането и положението на тялото. Перикардитът обикновено се понася по-добре, когато човек седи и се навежда напред, и се влошава, когато е в легнало положение. Плевритната болка се усилва при вдишване и кашляне. Исхемичната болка по-често се описва като натиск, парене, притискане или тежест и често е съпроводена от системни симптоми, въпреки че има много изключения. [24]

Херпес зостер трябва да се има предвид, ако има едностранна пареща или пронизваща болка, особено ако кожата в тази област стане чувствителна и след това се появи обрив. Слезкова причина се подозира, ако болката под лопатката е съпроводена с дискомфорт под левите ребра, слабост, замаяност или анамнеза за травма. [25]

Търси се туморна, инфекциозна или системна причина, когато болката не се обяснява с усилие, е постоянна и прогресираща, събужда пациента през нощта и е съпроводена с треска, загуба на тегло, анемия, известен тумор или имунодефицит. В такива ситуации съветът за „почивка и прилагане на мехлем“ не трябва да се ограничава само до това. [26]

Лечение

Основният принцип на лечението е прост: лекувайте причината за болката, а не лопатката. Ето защо е опасно да се диагностицира всеки с „мускулен спазъм“. Ако има предупредителни знаци, първо се изключват животозастрашаващи състояния и едва след това се обсъжда облекчаване на болката и рехабилитация. [27]

За най-често срещаната механична и постурална болка акцентът е върху поддържането на поносима активност, постепенното връщане към нормална рутина, терапевтичните упражнения, регулирането на работното място и тренирането на мускулите на врата, раменния пояс и междулопатковата област. За цервикално-лопаткова болка, клиничните насоки за физиотерапия подкрепят упражнения за обхват на движение, издръжливост на раменния пояс и укрепване на скапуларните стабилизатори. [28]

Когато е необходимо, се използват лекарства за контрол на симптомите, най-често нестероидни противовъзпалителни средства, а в определени случаи - краткосрочни мускулни релаксанти или други средства по преценка на лекаря. За цервикална радикулопатия доказателствената база за индивидуални лечения е несъвършена, но консервативното лечение с физиотерапия, разтягане, понякога тракция и медикаменти остава стандартната първа стъпка. Повечето пациенти се подобряват без операция. [29]

Ако източникът на болка е раменната става или ротаторният маншон, основата е ограничаване на провокиращото натоварване, особено работата над главата, и целенасочена рехабилитационна програма. Акцентът не е върху пълната почивка, а върху премереното движение и функционалното възстановяване. В случаи на тежка слабост, травма, предполагаемо разкъсване на сухожилие или персистиращо ограничение на движението е необходима лична ортопедична оценка. [30]

При перикардит лечението обикновено се фокусира върху противовъзпалителна терапия и колхицин, тъй като тази комбинация намалява симптомите и понижава риска от рецидив. Пациентът обаче не трябва да се опитва да се самолекува, а по-скоро да потърси потвърждение на диагнозата и наблюдение за усложнения, особено излив и тампонада. [31]

При херпес зостер ранната антивирусна терапия е важна. Световната здравна организация и Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ подчертават, че антивирусните лекарства са най-ефективни, когато се започнат в рамките на 72 часа от появата на обрив или ранни симптоми. Това намалява тежестта на заболяването и риска от усложнения. Рекомбинантната ваксина срещу херпес зостер се препоръчва за профилактика при възрастни на 50 и повече години, както и при имунокомпрометирани възрастни на 19 и повече години. [32]

Сърдечни, съдови, тромбоемболични и травматични причини се лекуват само в рамките на системата за спешно управление. Рискът от грешка е висок: в случай на инфаркт, бързата електрокардиография и тестването за тропонин са от съществено значение; в случай на тромбоемболизъм, потвърждението на диагнозата и антикоагулацията са от съществено значение; в случай на остър аортен синдром, спешна съдова и сърдечна хирургия; и в случай на увреждане на слезката, спешна хемодинамична оценка и хирургично лечение, както е показано. [33]

Таблица 5. Лечението зависи от причината

Причина	Основни тактики
Мускулно-скелетна болка	Дозирана активност, упражнения, корекция на стойката, контрол на симптомите
Цервикална радикулопатия	Консервативно лечение, физиотерапия, неврологично наблюдение
Патология на рамото	Облекчаване на отключващи движения, рехабилитация, ортопед при персистиращи симптоми
Перикардит	Потвърждаване на диагнозата, противовъзпалителна терапия, колхицин, контрол на излива
Херпес зостер	Ранно приложение на антивирусни лекарства, облекчаване на болката
Остър коронарен синдром	Спешна помощ и сърдечен път
Белодробна емболия	Спешна диагностика и стационарно лечение
Руптура на слезката	Спешна хирургична оценка

Източници за таблицата: [34]

Превенция

Превенцията на механичната болка се върти около ергономичността и редовното движение. Продължителното седене в една позиция, позицията на главата напред, липсата на опора за ръцете и слабите стабилизатори на лопатките създават условия за хронично натоварване на цервикоторакалния преход. Редовните почивки от работа, регулирането на височината на екрана и упражненията за раменете ефективно намаляват риска от рецидив. [35]

Кардиометаболитната профилактика е важна и за предотвратяване на тежки усложнения: контрол на кръвното налягане, спиране на тютюнопушенето, лечение на дислипидемия, диабет, затлъстяване и повишена ежедневна физическа активност. Това не са „общи твърдения“, а начин за намаляване на вероятността от състояния, които понякога първоначално се проявяват като болка в лявата лопатка. [36]

При възрастни хора и при пациенти с отслабена имунна система, ваксинацията срещу херпес зостер е допълнителна превантивна стъпка, защото намалява риска от самото заболяване и постхерпетична невралгия. [37]

Прогноза

Прогнозата зависи изцяло от основната причина. В случаи на мускулно-скелетна болка, постурално претоварване и значителен дял от цервикалната радикулопатия, прогнозата обикновено е добра, особено ако активната рехабилитация се започне рано и корекцията на основните фактори не се забави. [38]

При херпес зостер прогнозата също обикновено е благоприятна, но някои пациенти изпитват дълготрайна нервна болка и рискът се увеличава с възрастта. Ето защо ранното лечение и превантивната ваксинация са от практическа стойност. [39]

Ако болката е причинена от остър коронарен синдром, белодробна емболия, остър аортен синдром или руптура на слезката, прогнозата зависи пряко от скоростта на разпознаване и лечение. При тези сценарии основният „прогностичен фактор“ е да не се чака у дома и да не се приписват опасни симптоми на мускулен проблем. [40]

ЧЗВ

1. Може ли болката в лявата лопатка да бъде причинена от сърцето?
Да. Исхемичната болка може да се усети не само в гърдите, но и в раменете, ръцете, врата, гърба и горната част на корема. Особено тревожни са напрежението, паренето, задухът, студената пот и гаденето. [41]

2. Кога е по-вероятно болката да е мускулна?
Когато е свързана с неудобна поза, работа с компютър или движение на ръката, палпира се, намалява с покой и не е съпроводена със задух, треска, силна слабост или неврологичен дефицит. Дори в този случай е необходима лична оценка, ако болката продължава или се засилва. [42]

3. Може ли шийният отдел на гръбначния стълб да е виновен?
Да, това е една от най-честите причини за рецидивираща болка в лопатката. Цервикалната радикулопатия се проявява със стрелкаща болка от врата към лопатката и ръката, изтръпване, мравучкане, слабост и засилване на симптомите при движение на врата. [43]

4. Какво трябва да направите, ако почувствате пареща, подобна на ивици болка, последвана от обрив?
Трябва бързо да потърсите медицинска помощ, тъй като това е типично за херпес зостер. Антивирусните лекарства действат най-добре през първите 72 часа. [44]

5. Необходима ли е незабавна магнитно-резонансна томография (ЯМР)?
Не винаги. При липса на предупредителни знаци и тежки неврологични симптоми, първата стъпка обикновено е клинична. Ранната образна диагностика е особено необходима в случаи на травма, анамнеза за рак, инфекция, миелопатия, прогресиращи дефицити или персистираща болка без ясна причина. [45]

6. Кога да се обадите на линейка?
Когато болката е съпроводена със задух, напрежение в гърдите, студена пот, гадене, припадък, внезапна много силна болка в гърдите и гърба, хемоптиза или се появява след нараняване на лявата страна и корема със засилваща се слабост и световъртеж. [46]

Ключови моменти от експертите

1. Марта Гулати, доктор по медицина, професор по кардиология, директор на Центъра за женско сърце „Дейвис“ в Хюстънската методистка болница и ръководител на националните насоки за болка в гърдите за 2021 г.: Болката в гърба, раменете и горната част на корема може да е исхемичен еквивалент, така че локализацията извън гръдния кош не изключва сърдечна причина. [47]

2. Ерик Иселбахер, доктор по медицина, магистър по медицина, съдиректор на Центъра за торакална аорта към болница „Mass General Thoracic Aortic Center“, доцент в Медицинския факултет на Харвард и водещ автор на „Аортни насоки за 2022 г.“: При съмнение за остър аортен синдром, ранното разпознаване, бързата образна диагностика и лечението от опитен мултидисциплинарен екип са от решаващо значение. [48]

3. Ставрос Константинидес, доктор по медицина, професор по клинични изследвания и медицински директор на Центъра за тромбоза и хемостаза в Университета в Майнц, един от ключовите автори на Европейските насоки за белодробна емболия: диагнозата тромбоемболия не трябва да се основава на интуиция, а на структуриран алгоритъм - клинична вероятност, D-димер, след това образна диагностика. [49]

4. Масимо Имацио, професор по кардиология, ръководител на кардиологично отделение в университетската болница „Санта Мария дела Мизерикордия“ в Удине, член на работната група по европейските насоки за миокардит и перикардит: болката, зависима от положението на тялото, която се влошава при легнало положение и при вдишване, изисква да се мисли за перикарда, а колхицинът остава важна част от лечението за намаляване на риска от рецидив. [50]