Следоперативна болка

Умерено травматични операции могат да причинят значителна болка след операцията. Традиционните опиоиди (морфин, промедол и др.) не са много подходящи за пациенти след такива операции, тъй като употребата им, особено в ранния период след обща анестезия, е опасна поради развитието на централна респираторна депресия и изисква наблюдение на пациента в интензивното отделение. Междувременно, поради състоянието си, пациентите след подобни операции не е необходимо да бъдат хоспитализирани в интензивното отделение, но се нуждаят от добро и безопасно облекчаване на болката.

Почти всеки изпитва някаква болка след операция. В света на медицината това се счита по-скоро за норма, отколкото за патология. В края на краищата, всяка операция е интервенция в цялата система на човешкото тяло, така че е необходимо известно време за възстановяване и заздравяване на раните за по-нататъшно пълноценно функциониране. Усещанията за болка са строго индивидуални и зависят както от следоперативното състояние на човека, така и от общите критерии за неговото здравословно състояние. Болката след операцията може да бъде постоянна или периодична, увеличаваща се с напрежение на тялото - ходене, смях, кихане или кашляне или дори дълбоко дишане.

[ 1 ]

Причини за болка след операция

Болката след операция може да има различен произход. Това може да показва процеса на заздравяване на рани и сливане на тъкани, тъй като по време на хирургично разрязване на меките тъкани се увреждат някои малки нервни влакна. Това повишава чувствителността на увредената област. Други причини за болка след операция са подуването на тъканите. Освен това, много зависи от това колко внимателно лекарят извършва самата операция и манипулациите с тъканите, тъй като това също може да причини допълнително нараняване.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми на болка след операция

Човек може да не свързва болката, която се появява, с предишната операция. Но има редица признаци, които ще помогнат за идентифициране на болката след операцията. Преди всичко, трябва да обърнете внимание на общото състояние: болката след операцията често е съпроводена с нарушения на съня и апетита, обща слабост, летаргия, сънливост, намалена активност. Тези болки могат да причинят и намалена концентрация, затруднено дишане или кашлица. Това са най-очевидните и лесно разпознаваеми симптоми на болка след операция, ако се появят, непременно трябва да се консултирате с лекар.

Болка след операция на варикоцеле

Варикоцеле е доста често срещано заболяване в наши дни. Самото заболяване не е животозастрашаващо, но причинява много проблеми на мъжете, както физиологични, така и психологически. Болката след операция на варикоцеле може да бъде причинена от различни фактори. Най-опасният от тях е увреждането на генитофеморалния нерв, който се намира в ингвиналния канал, по време на операцията. Болката се усеща в областта на хирургическата рана и може да бъде съпроводена с намалена чувствителност на вътрешната страна на бедрото. Друга причина за болка след операция на варикоцеле може да бъде инфекциозен процес в следоперативната рана. За да се избегне това усложнение, превръзките трябва да се правят само от специалист и, доколкото е възможно, да се избягва контакт на оперираната област с всякакви източници на инфекция. Също така, болката след операция на варикоцеле може да показва хипертрофия или атрофия на тестиса. Благодарение на съвременните медицински технологии, в повечето случаи, а това е около 96% от оперираните, не възникват усложнения след хирургични манипулации, така че болката трябва да е сигнал, че непременно трябва да посетите лекар, тъй като винаги има шанс да сте сред 4% от останалите пациенти.

Болка след операция на апендицит

Премахването на апендикса е сравнително често срещана и проста операция в наше време. Повечето операции са сравнително лесни и без усложнения. Повечето пациенти се възстановяват в рамките на три до четири дни. Болката след апендектомия може да показва, че са възникнали усложнения. Ако болката е режеща, това може да е признак, че е имало леко разминаване на вътрешните шевове, в резултат на пренапрежение. Дразнещата болка след апендектомия може да показва, че се появяват сраствания, които впоследствие могат да повлияят на функционирането на други тазови органи. Ако тези болки са твърде остри, тогава има вероятност червата да бъдат притиснати, което може да има неблагоприятен изход без медицинска намеса. Стресът върху червата също може да причини болка след апендектомия, така че си струва внимателно да следите диетата си през първия период след операцията. Освен това си струва да боравите с постоперативния шев възможно най-внимателно, за да избегнете инфекция и нагнояване в постоперативната област.

Болка в корема след операция

След коремна операция (както след всяка друга хирургична интервенция), тъканите на тялото се нуждаят от време, за да се възстановят и заздравеят. Този процес е съпроводен с леки болезнени усещания, които намаляват с времето. Но ако коремната болка след операция стане много интензивна, това може да показва известно възпаление на мястото на операцията. Също така, коремната болка след операция може да причини образуване на сраствания. Хора с повишена чувствителност към метеорологичните условия могат да усещат болезнена болка на мястото на операцията в зависимост от промените в метеорологичните условия. Коремната болка след операция може да бъде съпроводена с гадене, замаяност, парене в следоперативната област, зачервяване. Ако се появят такива симптоми, трябва да се консултирате със специалист.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Болка след операция на ингвинална херния

След операция на ингвинална херния, известно време след операцията има лек болезнен синдром, който изчезва с заздравяването на конците и тъканите. След кратък период от време след операцията пациентът вече може да се движи самостоятелно, но все още усеща болка в коремната област при ходене. Болката след операция на ингвинална херния не винаги може да показва проблеми с белега. Това може да бъде болка както от неврологичен, така и от мускулен характер. Но при тежки натоварвания в следоперативния период могат да се появят рецидиви, които са съпроводени с остра болка и изискват повторна хирургическа интервенция. Болезнените усещания на мястото на шева могат да бъдат признак както за външно, така и за вътрешно разминаване на шевовете.

Болка след операция на гръбначния стълб

Известно време след операция на гръбначния стълб може да се появи характерна болка в областта на оперираната област. Най-често болката след операция на гръбначния стълб показва некачествена операция, която впоследствие води до развитие на следоперативен белег - фиброза. Това усложнение се характеризира със специфична болка, която се появява след няколко седмици добро здраве. Болката след операция на гръбначния стълб в повечето случаи има неврологични причини. Тя може да бъде и рецидив на заболяването, причинен от неправилно спазване на следоперативния режим. Повечето пациенти усещат болка след операция на гръбначния стълб, но с възстановяването си интензивността ѝ би трябвало да намалее. Възстановяването обикновено отнема от три до шест месеца. В случай на твърде интензивна болка има редица методи за решаване на този проблем, от медикаментозно лечение до консултация с неврохирурзи и повторна операция. Операциите на гръбначния стълб са сред най-сложните и опасни операции и често водят до усложнения, така че никаква болка след операция на гръбначния стълб не може да бъде пренебрегната.

Болки в гърба след операция

Болките в гърба често продължават и след операцията. Това може да бъде причинено от цял набор от причини, като например образуване на белези, неврологични симптоми, различни прищипани или изместени области на гръбначния стълб. За да избегнете усложнения след операцията, е необходимо стриктно да следвате препоръките на Вашия лекар относно рехабилитационната програма. Болки в гърба могат да се появят и след цезарово сечение. Това е доста често срещан проблем, който не бива да се пренебрегва, тъй като по време на бременност и операция гръбначният стълб на жената е силно натоварен, което може да доведе до различни наранявания. Често след операцията се появява болка в долната част на гърба, в лумбалната област. Това се дължи на образуването на сраствания и негативното въздействие на белези. Болката между лопатките често се появява след операция на гърдата, с напрежение в ромбоидния мускул. По време на операцията често се използва спинална анестезия, която впоследствие може да причини болезнени болки в гърба.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Главоболие след операция

Главоболието след операция е свързано със спецификата на хирургическите манипулации или сигнализира за повишаване на вътреочното налягане поради операция. Също така, главоболието след операция може да е следствие от анестезия, особено ако болката е съпроводена с гадене и световъртеж. Това е доста опасен симптом, който във всеки случай изисква спешна консултация с невролог или лекаря, извършил операцията. След спинална анестезия оплакванията от главоболие са по-чести, отколкото след обикновена обща анестезия. Такова усложнение възниква, ако в мембраната на гръбначния мозък е направен твърде голям отвор, което води до значително повишаване на вътречерепното налягане. Ако в този случай болката е много силна, тогава отворът е запечатан с кръв. Също така, главоболието след операция може да бъде страничен ефект от лекарства, които се предписват за следоперативния период.

Болка след операция за хемороиди

Ако болката след операция на хемороиди продължава дълго време, което надвишава прогнозирания от лекаря период на рехабилитация, тогава следоперативното лечение е недостатъчно или неефективно в конкретния случай и изисква незабавна корекция. Силната болка след операция на хемороиди може да е следствие от образуване на белези. В случаите, когато белезите са твърде плътни, могат да възникнат чревни разкъсвания, които ще се повтарят всеки път по време на дефекация. Също така, болката след операция на хемороиди може да показва навлизане на патогенна микрофлора в следоперативната рана и съответно нагнояване. Една от неприятните причини за болка може да бъде фистула, която изисква сериозно лечение. Болката след операция на хемороиди трябва да намалява с заздравяването на раната и възстановяването на тъканите.

Болка след коремна операция

По време на всяка операция цялата човешка органна система поема огромно натоварване. Този процес е съпроводен със значително стресово състояние, което се утежнява от наличието на болка след коремна операция. Реакцията на организма към отворена операция може да продължи до три дни и да се изрази в силна болка, повишена температура или налягане, тахикардия. Поради това пациентите доста често имат депресивно настроение и намалена активност по време на рехабилитационния период, което значително забавя процеса на възстановяване. Болката след коремна операция се облекчава с опиоидни лекарства, успокоителни и противовъзпалителни лекарства. По време на приема на лекарства болката след коремна операция отшумява, телесната температура се нормализира, двигателната активност се увеличава. С течение на времето тялото е почти напълно възстановено, може да има оплаквания само от лека болка в корема, която също напълно изчезва с времето. След три до четири седмици, ако се спазва рехабилитационният режим и диета, активността на организма се стабилизира, отокът отшумява, болката изчезва и се образува белег.

Болка след операция на белия дроб

Ако след операция на белия дроб се появи силна болка в гърдите, това е тревожен сигнал, че трябва да посетите лекар. Такава болка може да е симптом на белодробен кръвоизлив, който се е появил като усложнение след операцията. Също така, болката след операция на белия дроб може да показва образуване на сраствания. Самите сраствания не са заболяване и не винаги изискват медицинска намеса, но ако процесът на срастване е съпроводен с кашлица, треска и лошо общо здравословно състояние, тогава това може да изисква лечение. Болката след операция на белия дроб може да се появи при внезапна двигателна активност, което може да е признак на възпаление или нагнояване в оперираната област. Операцията на белия дроб е много сериозна операция, която често води до усложнения. В първия период след операцията тялото се снабдява с кислород много по-зле, което може да причини главоболие, затруднено дишане и тахикардия. Увеличава се и устойчивостта към заболявания като бронхит или пневмония. Струва си да се помни също, че след операцията белите дробове се увеличават по обем, запълвайки свободното пространство, което може да доведе до изместване на други органи в гръдния кош. Всичко това може да е причина за болка след операция на белия дроб.

Мускулна болка след операция

Най-често мускулните болки след операция се появяват при млади мъже. Синдромът на болката обикновено е свързан с употребата на курареподобни лекарства по време на анестезия, които отпускат мускулите. Такива лекарства се използват в спешни ситуации или в случаите, когато храната е била консумирана малко преди операцията и стомахът е останал пълен по време на операцията. Мускулните болки след операция са следствие от анестезията. Обикновено тези болки са „скитащи“, симетрични и засягат раменния пояс, врата или горната част на корема. При благоприятен ход на рехабилитационния период, мускулните болки след операцията изчезват след няколко дни. Също така, след лапароскопия се появяват тягостни мускулни болки, които продължават известно време до пълно възстановяване. Освен това, болезнената болка в мускулите близо до следоперативния белег може да остане дълго време след операцията, като реакция на промените във времето.

Как да облекчим болката след операция?

Повечето хора изпитват известна степен на болка след операция. Такава болка може да варира по характер и продължителност и да се увеличава с определени положения на тялото или движения. Ако болката стане твърде силна, обикновено се използват наркотични аналгетици. Тези лекарства са най-ефективни, когато пациентът трябва да стане от леглото или болката е непоносима и по-слабите болкоуспокояващи не помагат. В някои случаи дозата на тези лекарства може да се увеличи или да се допълни с други лекарства. Трябва да се отбележи, че такива лекарства могат да причинят пристрастяване и негативни реакции на организма, така че те трябва да се приемат при необходимост и под наблюдението на лекар или медицински персонал. В никакъв случай не трябва да приемате самостоятелно силни болкоуспокояващи, които имат наркотичен ефект. Това може да доведе до странични ефекти като гадене, прекомерна седация и нарушаване на благоприятния ход на рехабилитацията. Трябва да се свържете с Вашия лекар, който ще Ви предпише как да облекчите болката след операцията, като вземете предвид индивидуалните характеристики на хирургичните манипулации и организма. При умерена болка лекарите препоръчват използването на ненаркотични аналгетици. Това е парацетамол, който при правилно дозиране практически не причинява странични ефекти върху организма и има висока поносимост. Има много народни методи за облекчаване на болката след операция, но традиционните лекари все още силно съветват да не се занимавате със самолечение, тъй като в следоперативния период тялото е най-податливо на всякакви дразнители и може да реагира неадекватно на самолечение.

За предпазване от болка след операция с акцент върху превантивната (преди нараняване и болка) защита се препоръчва използването на принципа на мултимодалност и интегриран подход. При изготвяне на план за следоперативна аналгезия трябва да се спазват редица общи принципи:

• терапията трябва да бъде етиопатогенетична (ако болката е със спастичен характер след операцията, е достатъчно да се предпише спазмолитик, а не аналгетик);
• Предписаното лекарство трябва да е адекватно на интензивността на болката след операцията и да е безопасно за човека, без да причинява значителни странични ефекти (респираторна депресия, понижено кръвно налягане, ритъмни нарушения);
• продължителността на употреба на наркотични лекарства и техните дози трябва да се определят индивидуално в зависимост от вида, причините и естеството на болковия синдром;
• не трябва да се използва монотерапия с наркотични вещества; наркотичните аналгетици за облекчаване на болката след операция трябва да се комбинират с ненаркотични лекарства и адювантни симптоматични лекарства от различни видове, за да се увеличи тяхната ефективност;
• Анестезията трябва да се предписва само когато са установени естеството и причината за болковите усещания и е поставена диагноза. Премахването на симптома на болка след операция с неуточнена причина е неприемливо. При спазване на тези общи принципи всеки лекар трябва, както посочва професор Н. Е. Буров, да познава фармакодинамиката на основната гама болкоуспокояващи и фармакодинамиката на основните помощни средства (спазмолитици, антихолинергици, антиеметици, кортикостероиди, антидепресанти при тревожно-подозрителни състояния, антиконвулсанти, невролептици, транквиланти, антихистамини, седативни), да оценява интензивността на болката след операцията и в зависимост от това да прилага унифицирана тактика.

За да се осигури единство на тактиката, се предлага използването на скала за оценка на интензивността на болката след операцията. Ролята на такава скала се играе от „аналгетичната стълба“, разработена от Световната федерация на дружествата на анестезиолозите (WFOA). Използването на тази скала позволява постигане на задоволително облекчаване на болката в 90% от случаите. Скалата предвижда градация на тежестта на болката след операцията.

На 3-ти етап - минимално изразена болка след операцията - се провежда монотерапия с ненаркотични лекарства за облекчаване на болката.

На втория етап се използва комбинация от ненаркотични аналгетици и слаби опиоиди, главно с пероралното им приложение. Най-специфичният и надежден вариант за облекчаване на болката след операцията е ефектът върху централната връзка, следователно лекарствата с централно действие се използват главно за облекчаване на болката след операцията. Примери за такива аналгетици могат да бъдат буторфанол и налбуфин.

Буторфанол тартаратът е капа- и слаб антагонист на мю-опиатните рецептори. В резултат на взаимодействие с капа рецепторите, буторфанолът има силни аналгетични свойства и седация, а в резултат на антагонизъм с мю рецепторите, буторфанол тартаратът отслабва основните странични ефекти на морфиноподобните лекарства и има по-благоприятен ефект върху дишането и кръвообращението. При по-силна болка се предписва бупренорфин. Аналгетичният ефект на буторфанол тартарат при интравенозно приложение настъпва след 15-20 минути.

Налбуфинът е синтетични опиоидни аналгетици от ново поколение. В чиста форма, в доза от 40-60 mg, се използва за облекчаване на следоперативната болка при екстракавитарни операции. При големи интракавитарни операции моноаналгезията с налбуфин става недостатъчна. В такива случаи той трябва да се комбинира с ненаркотични аналгетици. Налбуфинът не трябва да се използва в комбинация с наркотични аналгетици поради взаимния им антагонизъм.

Посоката за създаване на комбинирани лекарства с различни механизми и времеви характеристики на действие също изглежда обещаваща. Това позволява постигане на по-силен аналгетичен ефект в сравнение с всяко от лекарствата при по-ниски дози, както и намаляване на честотата и тежестта на нежеланите реакции.

В тази връзка, комбинациите от лекарства в една таблетка са много обещаващи, позволявайки значително да се опрости режимът на приложение. Недостатъкът на такива лекарства е невъзможността за промяна на дозата на всеки компонент поотделно.

На 1-ви етап - при силна болка - се използват силни аналгетици в комбинация с регионални блокади и ненаркотични аналгетици (НСПВС, парацетамол), главно парентерално. Например, силни опиоиди могат да се прилагат подкожно или интрамускулно. Ако такава терапия няма достатъчен ефект, лекарствата се прилагат интравенозно. Недостатък на този път на приложение е рискът от тежка респираторна депресия и развитие на артериална хипотония. Отбелязват се и странични ефекти като сънливост, адинамия, гадене, повръщане, нарушена перисталтика на храносмилателния тракт и мотилитет на пикочните пътища.

Лекарства за облекчаване на болката след операция

Най-често в следоперативния период е необходимо облекчаване на болката след операция на ниво 2-ри етап. Нека разгледаме по-подробно използваните в този случай лекарства.

Парацетамолът е неселективен COX-1 и COX-2 инхибитор, действащ предимно в ЦНС. Той инхибира простагландин синтетазата в хипоталамуса, предотвратява производството на спинален простагландин Е2 и инхибира синтеза на азотен оксид в макрофагите.

В терапевтични дози инхибиторният ефект в периферните тъкани е незначителен, има минимални противовъзпалителни и антиревматични ефекти.

Действието започва бързо (след 0,5 часа) и достига своя максимум след 30-36 минути, но остава сравнително кратко (около 2 часа). Това ограничава възможностите за приложението му в следоперативния период.

При лечението на следоперативна болка, систематичен преглед на висококачествени доказателства от 2001 г., включващ 41 висококачествени проучвания, показва, че ефикасността на 1000 mg след ортопедична и коремна хирургия е подобна на тази на други НСПВС. Освен това, ректалната форма е доказано ефективна при единична доза от 40-60 mg/kg (1 проучване) или многократни дози от 14-20 mg/kg (3 проучвания), но не и при единична доза от 10-20 mg/kg (5 проучвания).

Предимството е ниската честота на странични ефекти при употребата му; счита се за един от най-безопасните аналгетици и антипиретици.

Трамадолът остава четвъртият най-често предписван аналгетик в световен мащаб, използван в 70 страни, с 4% от предписанията за следоперативна болка.

Трамадолът е синтетичен опиоиден аналгетик, смес от два енантиомера. Единият от неговите енантиомери взаимодейства с опиоидните мю, делта и капа рецептори (с по-голям афинитет към мю рецепторите). Основният метаболит (Ml) също има аналгетичен ефект, като афинитетът му към опиатните рецептори е почти 200 пъти по-голям от този на оригиналното вещество. Афинитетът на трамадола и неговия Ml метаболит към мю рецепторите е значително по-слаб от афинитета на морфина и другите истински опиати, така че въпреки че проявява опиоиден ефект, той се класифицира като аналгетик със средна сила. Другият енантиомер инхибира невроналното усвояване на норепинефрин и серотонин, активирайки централната низходяща инхибиторна норадренергична система и нарушавайки предаването на болкови импулси към желатиновото вещество на мозъка. Синергията на двата му механизма на действие определя високата му ефективност.

Трябва да се отбележи, че той има нисък афинитет към опиатните рецептори, поради което рядко причинява психическа и физическа зависимост. Резултатите, получени в продължение на 3 години изследвания на лекарството след въвеждането му на пазара в САЩ, показват, че степента на развитие на наркотична зависимост е ниска. По-голямата част от случаите на развитие на наркотична зависимост (97%) са установени сред лица, които са имали анамнеза за наркотична зависимост от други вещества.

Лекарството няма значителен ефект върху хемодинамичните параметри, дихателната функция и чревната перисталтика. При постоперативни пациенти под влиянието на трамадол в диапазона от терапевтични дози от 0,5 до 2 mg на 1 kg телесно тегло, дори при интравенозно болусно приложение, не е установена значителна респираторна депресия, докато морфинът в терапевтична доза от 0,14 mg/kg статистически значимо и сигнификантно намалява дихателната честота и повишава налягането на CO2 в издишания въздух.

Трамадол също няма потискащ ефект върху кръвообращението. Напротив, когато се прилага интравенозно в доза от 0,75-1,5 mg/kg, той може да повиши систоличното и диастоличното кръвно налягане с 10-15 mm Hg и леко да увеличи сърдечната честота с бързо връщане към изходните стойности, което се обяснява със симпатикомиметичния компонент на действието му. Не е наблюдаван ефект на лекарството върху нивото на хистамин в кръвта или върху психичните функции.

Следоперативната аналгезия на базата на трамадол се е доказала положително при пациенти в напреднала и старческа възраст, поради липсата на отрицателно въздействие върху функциите на стареещия организъм. Доказано е, че при епидурална блокада, употребата ѝ в следоперативния период след големи коремни интервенции и след цезарово сечение осигурява адекватно облекчаване на болката след операцията.

Максималната активност на трамадола се развива след 2-3 часа, полуживотът и продължителността на аналгезията са около 6 часа. Следователно, употребата му в комбинация с други, по-бързо действащи болкоуспокояващи изглежда по-благоприятна.

Комбинация от лекарства за облекчаване на болката след операция

Комбинациите от парацетамол с опиоиди се препоръчват за употреба от СЗО и са най-продаваните комбинирани аналгетици за облекчаване на следоперативна болка в чужбина. В Обединеното кралство през 1995 г. рецептите за парацетамол с кодеин (парацетамол 300 mg и кодеин 30 mg) представляват 20% от всички рецепти за аналгетици.

Следните лекарства от тази група се препоръчват: Солпадеин (парацетамол 500 mg, кодеин 8 mg, кофеин 30 mg); Седалгин-Нео (ацетилсалицилова киселина 200 mg, фенацетин 200 mg, кофеин 50 mg, кодеин 10 mg, фенобарбитал 25 mg); Пенталгина (метамизол 300 mg, напроксен 100 mg, кофеин 50 mg, кодеин 8 mg, фенобарбитал 10 mg); Нурофен-Плюс (ибупрофен 200 mg, кодеин 10 mg).

Въпреки това, ефикасността на тези лекарства не е достатъчна за широкото им приложение за облекчаване на следоперативната болка.

Залдиар е комбинирано лекарство от парацетамол и трамадол. Залдиар е регистриран в Русия през 2004 г. и се препоръчва за употреба при зъбна и следоперативна болка, болки в гърба, остеоартритна болка и фибромиалгия, облекчаване на болка след леки и умерено травматични операции (артроскопия, херниотомия, секторна резекция на млечната жлеза, резекция на щитовидната жлеза, сафенектомия).

Една таблетка Zaldiar съдържа 37,5 mg трамадол хидрохлорид и 325 mg парацетамол. Дозовото съотношение (1:8,67) е избрано въз основа на анализа на фармакологичните свойства и е доказано в редица in vitro проучвания. Освен това, аналгетичната ефикасност на тази комбинация е изследвана във фармакокинетичен/фармакодинамичен модел при 1652 субекта. Показано е, че аналгетичният ефект на Zaldiar се проявява за по-малко от 20 минути и продължава до 6 часа; по този начин ефектът на Zaldiar се развива два пъти по-бързо от този на трамадол, трае 66% по-дълго от този на трамадол и 15% по-дълго от този на парацетамол. В същото време, фармакокинетичните параметри на Zaldiar не се различават от фармакокинетичните параметри на активните му съставки и между тях не се наблюдават нежелани лекарствени взаимодействия.

Клиничната ефикасност на комбинацията от трамадол и парацетамол е висока и надвишава ефикасността на монотерапията с трамадол в доза 75 mg.

За да се сравни аналгетичният ефект на два многокомпонентни аналгетика - трамадол 37,5 mg / парацетамол 325 mg и кодеин 30 mg / парацетамол 300 mg, е проведено двойносляпо, плацебо-контролирано проучване при 153 души в продължение на 6 дни след артроскопия на колянните и раменните стави. Средно по групи дневната доза трамадол / парацетамол е сравнима с тази на кодеин / парацетамол, която е съответно 4,3 и 4,6 таблетки на ден. Ефективността на комбинацията от трамадол и парацетамол е по-висока, отколкото в плацебо групата. Според крайната оценка на резултата от облекчаване на болката, интензитетът на болката през деня е по-висок в групата пациенти, които са облекчени с комбинация от кодеин и парацетамол. В групата, получаваща комбинация от трамадол и парацетамол, е постигнато по-изразено намаляване на интензивността на болковия синдром. Освен това, нежелани реакции (гадене, запек) се появяват по-рядко при трамадол и парацетамол, отколкото при кодеин и парацетамол. Следователно, комбинирането на трамадол 37,5 mg и парацетамол 325 mg позволява намаляване на средната дневна доза на първия, която в това проучване е била 161 mg.

Проведени са редица клинични изпитвания на Zaldiar в денталната хирургия. Двойно-сляпо, рандомизирано, сравнително проучване, проведено при 200 възрастни пациенти след екстракция на молари, показа, че комбинацията от трамадол (75 mg) с парацетамол не е по-лоша по ефективност от комбинацията от парацетамол с хидрокодон (10 mg), но причинява по-малко странични ефекти. Проведено е и двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано, многоцентрово проучване, включващо 1200 пациенти, подложени на екстракция на молари, сравняващо аналгетичната ефикасност и поносимост на трамадол 75 mg, парацетамол 650 mg, ибупрофен 400 mg и комбинацията от трамадол 75 mg с парацетамол 650 mg след еднократна доза от лекарството. Общият аналгетичен ефект на комбинацията от трамадол и парацетамол е 12,1 точки и е по-висок от този на плацебо, трамадол и парацетамол, използвани като монотерапия. При пациентите от тези групи общият аналгетичен ефект е съответно 3,3, 6,7 и 8,6 точки. Началото на действието при аналгезия с комбинацията от трамадол и парацетамол е наблюдавано средно в групата на 17-та минута (с 95% доверителен интервал от 15 до 20 минути), докато след прием на трамадол и ибупрофен, развитието на аналгезия е отбелязано съответно на 51-ва (с 95% доверителен интервал от 40 до 70 минути) и 34-та минута.

По този начин, употребата на комбинация на базата на трамадол и парацетамол е съпроводена с увеличаване и удължаване на аналгетичния ефект, по-бързо развитие на ефекта в сравнение с наблюдаваното след прием на трамадол и ибупрофен. Продължителността на аналгетичния ефект също е по-висока за комбинираното лекарство трамадол и парацетамол (5 часа) в сравнение с тези вещества поотделно (съответно 2 и 3 часа).

Кокрейн колаборацията проведе мета-анализ (преглед) на 7 рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, в които 1763 пациенти с умерена или силна следоперативна болка са получавали трамадол в комбинация с парацетамол или монотерапия с парацетамол или ибупрофен. Определен е показателят за броя на пациентите, които се нуждаят от терапия за болка, за да се намали интензивността на болката с поне 50% при един пациент. Установено е, че при пациенти с умерена или силна болка след стоматологични операции, този показател по време на 6-часово наблюдение за комбинираното лекарство трамадол с парацетамол е 2,6 точки, за трамадол (75 mg) - 9,9 точки, за парацетамол (650 mg) - 3,6 точки.

По този начин, мета-анализът показа по-висока ефикасност на Zaldiar в сравнение с употребата на отделни компоненти (трамадол и парацетамол).

В опростено, отворено, нерандомизирано проучване, проведено в Руския научен център по хирургия към Руската академия на медицинските науки, при 27 пациенти (19 жени и 8 мъже, средна възраст 47 ± 13 години, телесно тегло 81 ± 13 кг), с умерена или силна болка в следоперативния период, приложението на Zaldiar е започнато след пълно възстановяване на съзнанието и стомашно-чревната функция. В проучването са включени пациенти с остра болка след операция, дължаща се на коремни (лапароскопска холецистектомия, херниотомия), гръдни (лобектомия, плеврална пункция) и екстракавитарни (микродискектомия, сафенектомия) хирургични интервенции.

Противопоказания за приложението на лекарството бяха: невъзможност за перорално приложение, свръхчувствителност към трамадол и парацетамол, употреба на централно действащи лекарства (сънотворни, хипнотици, психотропни лекарства и др.), бъбречна (креатининов клирънс по-малък от 10 ml/min) и чернодробна недостатъчност, хронични обструктивни белодробни заболявания с признаци на дихателна недостатъчност, епилепсия, употреба на антиконвулсанти, употреба на МАО-инхибитори, бременност, кърмене.

Залдиар е предписван в стандартни дози: 2 таблетки за болка, като максималната дневна доза не надвишава 8 таблетки. Продължителността на терапията за облекчаване на болката е от 1 до 4 дни. В случай на недостатъчно облекчаване на болката или липса на ефект, допълнително са предписвани други аналгетици (промедол 20 mg, диклофенак 75 mg).

Интензитетът на болката е определен с помощта на вербална скала (ВС). Регистриран е началният интензитет на болката, както и нейната динамика в продължение на 6 часа след първата доза Залдиар; оценка на аналгетичния ефект е извършена по 4-степенна скала: 0 точки - липса на ефект, 1 - незначителен (незадоволителен), 2 - задоволителен, 3 - добър, 4 - пълно облекчаване на болката; продължителност на аналгетичния ефект; продължителност на курса; необходимост от допълнителни аналгетици; регистрация на нежелани реакции.

Допълнителни аналгетици са били необходими при 7 (26%) пациенти. През целия период на наблюдение интензитетът на болката по протежение на VS варира от 1 ± 0,9 до 0,7 ± 0,7 cm, което съответства на болка с ниска интензивност. Само при двама пациенти Zaldiar е бил неефективен, което е причината за прекратяване на приема на лекарството. Останалите пациенти са оценили облекчаването на болката като добро или задоволително.

Умерена интензивност на болката след операция според VS е наблюдавана при 17 (63%) пациенти, силна болка - при 10 (37%) пациенти. Средно интензивността на болката според VS в групата е била 2,4 ± 0,5 точки. След първата доза Zaldiar, адекватно облекчаване на болката е постигнато при 25 (93%) пациенти, включително задоволително и добро/пълно облекчаване на болката съответно при 4 (15%) и 21 (78%) пациенти. Намаляване на интензивността на болката след началната доза Zaldiar от 2,4 ± 0,5 до 1,4 ± 0,7 точки е отбелязано до 30-ата минута (първата оценка на интензивността на болката) на изследването, а максималният ефект е наблюдаван след 2-4 часа, 24 (89%) пациенти са посочили ясно намаление на интензивността на болката поне наполовина, а продължителността на аналгетичния ефект е била средно 5 ± 2 часа в групата. Средната дневна доза в групата Zaldiar е била 4,4 ± 1,6 таблетки.

По този начин, назначаването на Zaldiar в случай на силна болка след операция или умерена интензивност е препоръчително от 2-ри-3-ти ден от следоперативния период, 2 таблетки. В този случай максималната дневна доза не трябва да надвишава 8 таблетки.

Профилът на поносимост на Zaldiar, според различни проучвания, е относително благоприятен. Странични ефекти се развиват в 25-56% от случаите. Така, в проучването [20] са наблюдавани гадене (17,3%), замаяност (11,7%) и повръщане (9,1%) по време на лечението на остеоартрит. В същото време, 12,7% от пациентите са били принудени да спрат приема на лекарството поради странични ефекти. Не са регистрирани сериозни странични ефекти.

В проучване на пациенти в следоперативен период, поносимостта на лекарството и честотата на нежеланите реакции по време на аналгезия с комбинацията трамадол 75 mg/парацетамол 650 mg са сравними с тези при пациенти, приемащи трамадол 75 mg като единствен аналгетик. Най-честите нежелани реакции в тези групи са гадене (23%), повръщане (21%) и сънливост (5% от случаите). Прекратяване на приема на Zaldiar поради нежелани реакции се е наложило при 2 (7%) пациенти. Нито един от пациентите не е имал клинично значима респираторна депресия или алергична реакция.

В четириседмично многоцентрово сравнително проучване на комбинациите трамадол/парацетамол (Zaldiar) и кодеин/парацетамол при пациенти с хронична следоперативна болка в гърба и болка от остеоартрит, Zaldiar демонстрира по-благоприятен профил на поносимост (по-рядко срещани странични ефекти като запек и сънливост) в сравнение с комбинацията кодеин/парацетамол.

В мета-анализ на Cochrane Collaboration, честотата на нежеланите реакции при употребата на комбинирано лекарство трамадол (75 mg) с парацетамол (650 mg) е по-висока, отколкото при парацетамол (650 mg) и ибупрофен (400 mg): индексът на потенциална вреда (показател за броя на пациентите, по време на чието лечение се е развил един случай на нежелано събитие) е 5,4 (с 95% доверителен интервал от 4,0 до 8,2). В същото време, монотерапията с парацетамол и ибупрофен не увеличава риска в сравнение с плацебо: показателят за относителен риск за тях е съответно 0,9 (с 95% доверителен интервал от 0,7 до 1,3) и 0,7 (с 95% доверителен интервал от 0,5 до 1,01).

При оценката на нежеланите реакции е установено, че комбинацията трамадол/парацетамол не води до повишена токсичност на опиоидния аналгетик.

По този начин, при облекчаване на болката след операция, най-подходящо изглежда планираното приложение на едно от НСПВС в препоръчителната дневна доза в комбинация с трамадол, което позволява постигане на добра аналгезия в активно състояние на оперирани пациенти без сериозни странични ефекти, характерни за морфин и промедол (сънливост, летаргия, хиповентилация на белите дробове). Методът за следоперативно облекчаване на болката, базиран на трамадол в комбинация с един от периферните аналгетици, е ефективен, безопасен и позволява облекчаване на болката при пациента в общо отделение, без специално интензивно наблюдение.

[ 16 ], [ 17 ]