Жлъчнокаменна болест - Лечение

Цели на лечението на жлъчнокаменна болест

• Отстраняване на жлъчни камъни (или самите камъни от жлъчните пътища, или жлъчния мехур заедно с камъните).
• Облекчаване на клиничните симптоми без хирургическа намеса (ако има противопоказания за хирургично лечение).
• Предотвратяване на развитието на усложнения, както непосредствени (остър холецистит, остър панкреатит, остър холангит), така и отдалечени (рак на жлъчния мехур).

Причините за основните грешки в лечението на пациенти с холелитиаза са подценяването на повтарящите се епизоди на билиарна колика като сериозно показание за хирургично лечение на заболяването, което води до развитие на остри и хронични усложнения на холелитиазата и висока смъртност на пациентите от холелитиаза.

Показания за хоспитализация

В хирургичната болница: рецидивиращи билиарни колики; остър и хроничен холецистит и техните усложнения; остър билиарен панкреатит. В гастроентерологичната болница:

• хроничен калкулозен холецистит - за подробен преглед и подготовка за хирургично или консервативно лечение;
• обостряне на холелитиаза и състояние след холецистектомия (хроничен билиарен панкреатит, дисфункция на сфинктера на Оди).

Продължителност на стационарното лечение: хроничен калкулозен холецистит - 8-10 дни, хроничен билиарен панкреатит (в зависимост от тежестта на заболяването) - 21-28 дни.

Лечението включва диетотерапия, медикаменти, методи за дистанционна литотрипсия и хирургическа намеса.

Нелекарствено лечение на жлъчнокаменна болест

Диетична терапия: на всички етапи се препоръчват 4-6 хранения на ден, като се изключват храни, които повишават жлъчната секреция, стомашната и панкреатичната секреция. Изключват се пушени храни, огнеупорни мазнини и дразнещи подправки. Диетата трябва да включва голямо количество растителни фибри с добавяне на трици, които не само нормализират чревната перисталтика, но и намаляват литогенността на жлъчката. При жлъчни колики е необходимо гладуване в продължение на 2-3 дни.

Медикаментозно лечение на жлъчнокаменна болест

Оралната литолитична терапия е единственият ефективен консервативен метод за лечение на холелитиаза.

При пациенти с холелитиаза се наблюдава намаляване на пула на жлъчни киселини. Този факт послужи като стимул за проучване на възможността за разтваряне на жлъчни камъни чрез перорално приложение на жлъчни киселини, резултатите от което бяха успешни. Механизмът на литолитичното действие не е повишаване на съдържанието на жлъчни киселини, а намаляване на нивото на холестерола в жлъчката. Хенодеоксихоловата киселина инхибира чревната абсорбция на холестерол и неговия синтез в черния дроб. Урсодеоксихоловата киселина също намалява абсорбцията на холестерол и инхибира нормалното компенсаторно активиране на биосинтеза на холестерол. При лечение с тези лекарства секрецията на жлъчни киселини не се променя значително, но намаляването на секрецията на холестерол води до десатурация на жлъчката. Освен това, урсодеоксихоловата киселина увеличава времето за утаяване на холестерола.

Медикаментозно лечение на жлъчнокаменна болест

Хирургично лечение на жлъчнокаменна болест

При асимптоматична холелитиаза, както и при единичен епизод на билиарна колика и редки болезнени епизоди, най-оправданият е изчаквателният подход. При показания в тези случаи може да се извърши орална литотрипсия.

Показания за хирургично лечение на холецистолитиаза:

• наличието на големи и малки камъни в жлъчния мехур, заемащи повече от 1/3 от обема му;
• протичането на заболяването с чести пристъпи на жлъчни колики, независимо от размера на камъните;
• увреден жлъчен мехур;
• холелитиаза, усложнена от холецистит и/или холангит;
• комбинация с холедохолитиаза;
• холелитиаза, усложнена от развитието на синдром на Мирици;
• холелитиаза, усложнена от водянка, емпиема на жлъчния мехур;
• холелитиаза, усложнена от перфорация, проникване, фистули;
• холелитиаза, усложнена от билиарен панкреатит;
• холелитиаза, придружена от запушване на общия жлъчен мехур
• жлъчен канал.

Хирургично лечение на жлъчнокаменна болест

Консултации със специалисти относно лечението

• Консултация с хирург - решение за хирургично лечение на жлъчнокаменна болест.

По-нататъшно управление

Всички пациенти с жлъчнокаменна болест подлежат на диспансерно наблюдение в амбулаторни и поликлинични условия. Особено необходимо е внимателно наблюдение на пациенти с асимптоматично каменноносителство. Показана е щателна клинична оценка на анамнезата и физическите признаци. При поява на някаква динамика се извършва лабораторно изследване и ултразвуково изследване. Подобни мерки се провеждат и при наличие на единичен епизод на билиарна колика в анамнезата.

При провеждане на перорална литолитична терапия е необходимо редовно наблюдение на състоянието на камъните с помощта на ултразвук. В случай на терапия с хенодезоксихолова киселина се препоръчва наблюдение на чернодробните функционални показатели веднъж на всеки 2-4 седмици.

Обучение на пациентите

Пациентът трябва да бъде информиран за естеството на заболяването си и възможните усложнения. Трябва да се препоръча определен режим и диета. В случай на перорална литолитична терапия, продължителността на лечението и възможността за неговия неуспех трябва да бъдат обосновани. Важно е пациентът да бъде убеден в необходимостта от своевременна планирана операция и да му се предостави информация за възможността за нейния лапароскопски вариант.

Прогноза

Ефективността на консервативното лечение е доста висока: при правилен подбор на пациенти, пълно разтваряне на камъни се наблюдава след 18-24 месеца при 60-70% от пациентите, но рецидивите на заболяването не са рядкост.

Превенция

Необходимо е да се поддържа оптимален ИТМ и достатъчно ниво на физическа активност. Заседналият начин на живот допринася за образуването на жлъчни камъни.

Ако се очаква бърза загуба на тегло от пациента (повече от 2 кг/седмица в продължение на 4 седмици или повече), могат да се предпишат препарати с урсодезоксихолова киселина в доза от 8-10 мг/кг/ден, за да се предотврати образуването на камъни. Подобно събитие предотвратява не само образуването на камъни, но и кристализацията на холестерола и повишаването на индекса на литогенност на жлъчката.

При пациенти на дългосрочно тотално парентерално хранене е необходимо да се оцени целесъобразността на интравенозно приложение на холецистокинин в доза от 58 ng/kg/ден. Холецистокининът предотвратява развитието на феномена „слудж“ (предразполагащ към образуване на жлъчни камъни) при тази група тежко болни пациенти.

В някои случаи и само при строги показания, лапароскопска холецистектомия може да се извърши при наличие на асимптоматично носителство на камъни, за да се предотврати развитието на клинични прояви на жлъчнокаменна болест или рак на жлъчния мехур.

Показания за холецистектомия при асимптоматично носителство на камъни:

• калцифициран („порцеланов“) жлъчен мехур;
• камъни по-големи от 3 см;
• предстоящ дългосрочен престой в регион без квалифицирана медицинска помощ;
• сърповидно-клетъчна анемия;
• пациентът е на път да се подложи на трансплантация на органи.

Най-добрата превенция на усложненията на холелитиазата е навременното хирургично лечение.

Скрининг за жлъчнокаменна болест

Ултразвуковото изследване е показано при лица с повишен риск от развитие на жлъчнокаменна болест и рак на жлъчния мехур: пациенти с повишен ИТМ, водещи заседнал начин на живот; пациенти, оплакващи се от дискомфорт в десния хипохондриум и епигастралната област, както и всички пациенти с рискови фактори за жлъчнокаменна болест.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]