Болест на Schoenlein-Genoch - Причини и патогенеза

Причините за пурпура на Henoch-Schonlein са свързани с инфекции, хранителни алергии, лекарствена непоносимост и консумация на алкохол. В повечето случаи заболяването се предшества от назофарингеална или чревна инфекция. Развитието на хеморагичен васкулит се свързва с редица бактерии и вируси. Най-ясно проследима е връзката на заболяването с инфекция, причинена от стрептококи и стафилококи, цитомегаловирус, парвовирус B19 и вирус на човешката имунна недостатъчност. По-рядко се наблюдава връзка с чревни бактерии, йерсинии и микоплазми.

Развитието на пурпура на Henoch-Schönlein е описано след употреба на определени лекарства, включително ваксини и серуми, антибиотици (пеницилин), тиазидни диуретици и хинидин.

Патогенезата на пурпурата на Henoch-Schönlein не е напълно проучена. Понастоящем важна патогенетична роля се отдава на IgA, неговите макромолекулни полимери и имунни комплекси, съдържащи IgA. Установено е, че 40-50% от пациентите имат повишена концентрация на IgA в кръвта, главно поради увеличаване на полимерните форми на IgA изотип _r. В някои случаи тези IgA проявяват свойствата на ревматоиден фактор, антитела към цитоплазмата на неутрофилите и образуват комплекси с фибронектин. Причината за повишаването на IgA е както увеличаване на неговия синтез, така и намаляване на клирънса, вероятно в резултат на дефектна биохимична структура на IgA, което допринася за удължаване на периода на циркулация на IgA полимери и имунни комплекси, съдържащи IgA, в системния кръвен поток.

Развитието на гломерулонефрит при хеморагичен васкулит е свързано с отлагането на имунни комплекси, съдържащи IgA, в гломерулния мезангиум с последващо активиране на комплемента по алтернативния път. Обсъжда се и възможността за образуване на имунни комплекси in situ. Последният механизъм се подкрепя от наличието на мезангиални IgA отлагания при пациенти с нормални нива на IgA в кръвта и отсъствието на имунни комплекси, съдържащи IgA, в гломерулите на повечето HIV-инфектирани индивиди с високи нива на полимерен IgA в кръвната плазма. Въз основа на тези факти е формулирана хипотеза за съществуването на механизъм, улесняващ отлагането на IgA в гломерулите. Установеният понастоящем дефект в гликозилирането на IgA молекулите при пурпура на Henoch-Schonlein се разглежда като такъв механизъм. В резултат на това структурата на IgA може да се промени, което от своя страна нарушава взаимодействието му с протеините на мезангиалната матрица, рецепторите на повърхността на мезангиалните клетки, комплемента (промененият IgA, образуван в резултат на анормално гликозилиране, активира комплемента по-ефективно от нормалното), причинявайки отлагане на имунни комплекси с последващо увреждане на гломерулите.

Промените в концентрацията на IgA в кръвта, наличието на неговите полимерни форми и IgA-съдържащи отлагания в гломерулите на бъбреците, както и клиничните и морфологични характеристики на гломерулонефрита при пурпура на Henoch-Schonlein, не се различават от тези при IgA нефропатия. В тази връзка, дискусиите продължават и до днес относно това дали е възможно болестта на Бергер да се разглежда като локална бъбречна форма на пурпура на Henoch-Schonlein. Наскоро се обсъжда възможната роля на хроничното възпаление на чревната стена в патогенезата на пурпура на Henoch-Schonlein, очевидно причинено от дисфункция на локалната ѝ имунна система. Това предположение се основава на повишаването на чревната пропускливост за макромолекули по време на обостряне на заболяването, установено в последните проучвания, и откриването на връзка между пропускливостта на чревната лигавица и тежестта на лимфоцитната инфилтрация на последната.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патоморфология на болестта на Henoch-Schönlein

Морфологичните промени в бъбреците при пурпура на Henoch-Schonlein са разнообразни.

Най-често наблюдаваната картина е фокален или дифузен мезангиопролиферативен гломерулонефрит.

По-рядко срещан е дифузният пролиферативен ендокапиларен гломерулонефрит, който се характеризира с комбинация от интензивна мезангиална пролиферация с увеличаване на мезангиалната матрица, наличие на левкоцити в лумена на гломерулните капиляри и огнища на удвояване на гломерулната базална мембрана.

При малка част от пациентите се открива дифузен пролиферативен гломерулонефрит с ендокапиларна и екстракапиларна пролиферация, при който, в зависимост от тежестта на увреждането, наред с дифузни пролиферативни промени, се наблюдава образуване на полумесеци в по-малко или повече от 50% от гломерулите и мезангиокапиларен гломерулонефрит.

Тубуло-интерстициалните промени са минимално изразени в ранните стадии на заболяването, а в по-късните етапи са представени от тубулна атрофия и интерстициална склероза, което корелира с тежестта на гломерулната патология. При възрастни пациенти, за разлика от децата, често се откриват артериосклероза и артериолна хиалиноза.

Имунофлуоресцентната микроскопия на пациенти с пурпура на Henoch-Schonlein разкрива дифузни гранулирани отлагания, съдържащи предимно IgA в мезангиума. Тези отлагания могат да проникнат през капилярната стена, като се разполагат субендотелно. Субепителният локализиран слой отлагания е изключително рядък. В някои случаи се откриват IgG отлагания в комбинация с IgA. Почти всички пациенти с IgA нефрит при пурпура на Henoch-Schonlein имат C3 отлагания, а в повече от 80% от случаите - отлагания на фибриноген в мезангиума, което показва локална вътресъдова коагулация в гломерулите на бъбрека.