Биполярно афективно разстройство - Симптоми

Биполярното разстройство започва с остра фаза на симптомите, последвана от цикли на обостряния и ремисии. Обострянията са епизоди с по-тежки симптоми, продължаващи от 3 до 6 месеца. Епизодите могат да бъдат манийни, депресивни, хипоманични или смесени (симптоми на депресия и мания). Циклите са периодите от време от началото на един епизод до следващия и варират по продължителност. Циклите са особено изострени при бързоциклично биполярно разстройство (обикновено се определя като >4 епизода годишно). Проблемите с развитието и социалните проблеми са често срещани, особено ако заболяването започне между 13 и 18-годишна възраст.

Възможно е да са налице психотични симптоми. При пълномащабна маниакална психоза настроението обикновено е приповдигнато, но често се наблюдават раздразнителност, открита враждебност и придирчивост.

Симптоми, характерни за биполярно разстройство, могат да се наблюдават и при много други заболявания. Без да се изключват тези състояния, правилната диагноза и адекватната терапия са невъзможни. Биполярното разстройство трябва да се диференцира от афективни разстройства, причинени от соматични или неврологични заболявания, злоупотреба с вещества, голяма депресия, дистимия и циклотимия, психотични разстройства. Освен това, обсесивно-компулсивното разстройство с множество компулсии може да имитира патологично целенасочени действия при биполярно афективно разстройство. Афективната лабилност при пациенти с гранично личностно разстройство може също да наподобява някои характеристики на биполярно афективно разстройство. При млади пациенти депресията може да е първият афективен епизод, който впоследствие ще се развие в биполярно афективно разстройство. Според DSM-IV, диагнозата мания отчита продължителността и естеството на симптомите, степента на тяхното въздействие върху ежедневието на пациента, наличието на други причини, които могат да обяснят това състояние (общи заболявания, злоупотреба с вещества, излагане на наркотици).

Списък на често използвани лекарства, които са субстрати на цитохром P450 изоензими 1A2, 2C, 2D6 или 3A

1А2

• Антидепресанти: третични трициклични антидепресанти, флувоксамин
• Невролептици: клотапин, халоперидол, оланзапин, тиоксантени, фенотиазиди. Други: кофеин, теофилин, такрин, верапамил, ацетаминофен

2C

• Антидепресанти: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, моклобемид, циталопрам. Други: хексобарбитал, диазепам, фенитоин, толбутамид

2D6

• Антидепресанти: амитриптилин, дезипрамин, имипрамин, кломипрамин, нортриптилин, тразодон, сертралин, флуоксетин, пароксетин, венлафаксин
• Невролептици: хлорпромазин, клозапин, перфеназин, халоперидол, риспериндон, гиоридазин, оланзапин
• Антиаритмични средства: енкаинид, флекаинид, пропафенон, мексилетин
• Бета-блокери: лабеталол, метопролол, пропранолол, тимолол
• Опиоиди: кодеин, хидрокодон, оксикодон
• Протеазни инхибитори: ритонавир
• Други: декстрометорфан, амфетамин, дифенхидрамин, лоратадин
• Бензодиазепини: алпразолам, клоназепам, мидазолам, триазолам, диазепам
• Антихистамини: астемизол, терфенадин, лоратадин
• Калциеви антагонисти: дилтиазем, фелодипин, нифедипин, верапамил
• Антидепресанти: третични трициклични антидепресанти, нефазодон, сертралин, венлафаксин
• Антиаритмични средства, амиодарон, дизопирамид, лидокаин, хинидин
• Протеазни инхибитори: ритонавир, индинавир, саквинавир
• Други: клозапин, карбамазепин, цизаприд, дексаметазон, циклоспорин, кокаин, тамоксифен, естрадиол, макролидни антибиотици

Някои лекарства, като третични трициклични антидепресанти или клозапин, се метаболизират по множество пътища.

Биполярното афективно разстройство се различава от униполярното афективно разстройство по наличието на различни фази: мания, хипомания и депресия. Клиничната картина на епизод на мания включва следното: повишено настроение, вербална възбуда, ускорено мислене, повишена физическа и умствена активност, прилив на енергия (с намалена нужда от сън), раздразнителност, особена яркост на усещанията, параноидни идеи, хиперсексуалност, импулсивност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Мания (маниакален епизод)

Маниакален епизод се определя като 1 седмица или повече персистиращо повишено, неконтролируемо или раздразнително настроение, придружено от 3 или повече допълнителни симптома, включително: преувеличено самочувствие или грандиозност, намалена нужда от сън, приказливост, персистиращо повишено настроение, бягство от идеи или препускащи мисли, повишена разсейваемост, повишена целенасочена активност, прекомерно участие в приятни дейности с висок риск от нежелани последици (напр. нараняване, харчене на пари). Симптомите нарушават функционирането.

Обикновено пациентите в маниакално състояние се обличат ярко, крещящо и цветно; държат се авторитарно, а речта им е ускорена. Пациентът установява асоциации чрез консонанс: новите мисли се предизвикват от звука на думите, а не от тяхното значение. Лесно разсейващите се пациенти могат постоянно да превключват от една тема или дейност към друга. Те обаче са склонни да вярват, че са в отлично психическо състояние. Намалената критика и повишената активност често водят до натрапчиво поведение и могат да бъдат опасна комбинация. Развиват се междуличностни разногласия, които могат да доведат до параноидни идеи за несправедливо отношение и преследване. Ускорената умствена дейност се възприема от пациента като ускорение на мислите; лекарят може да наблюдава надпревара на идеи, която в крайни прояви е трудно да се разграничи от нарушаването на асоциативните връзки при шизофрения. Някои пациенти с биполярно разстройство I развиват психотични симптоми. Нуждата от сън е намалена. Маниакалните пациенти са неизчерпаемо, прекомерно и импулсивно въвлечени в различни дейности, без да осъзнават присъщата им социална опасност.

Диагностични критерии за маниакален епизод

• Ясно дефиниран период на прекомерно или постоянно повишено настроение, експанзивност или раздразнителност, който продължава поне 1 седмица (или изисква хоспитализация, независимо от продължителността)
• По време на периода на нарушение на настроението, поне три (ако промените в настроението са ограничени до раздразнителност, но поне четири) от следните симптоми са постоянно налице и тяхната тежест достига значителна степен:
• Завишено самочувствие, преувеличено чувство за собствена значимост
• Намалена нужда от сън (3 часа сън са достатъчни, за да се чувствате напълно отпочинали)
• Необичайна приказливост или постоянна нужда от разговор
• Прилив на идеи или субективно чувство за претоварване от мисли
• Разсейване (вниманието лесно се пренасочва към неподходящи или случайни външни стимули)
• Повишена целенасочена активност (социална, на работа или в училище, сексуална) или психомоторна възбуда
• Прекомерно участие в приятни дейности, въпреки високата вероятност от неприятни последици (напр. прекомерно пиене, безразборна сексуална активност или лоши финансови инвестиции)
• Симптомите не отговарят на критериите за смесен епизод
• Афективното разстройство е толкова тежко, че значително нарушава професионалната дейност на пациента, или обичайната му социална активност, или взаимоотношенията му с други хора, или налага хоспитализация поради опасността от действията му за самия него или за другите, или се разкриват психотични симптоми.
• Представените симптоми не са причинени от директното физиологично действие на екзогенни вещества (включително пристрастяващи вещества или наркотици) или общи заболявания (напр. тиреотоксикоза).

Според DSM-IV, биполярното разстройство се класифицира допълнително по клинични характеристики. Така, според DSM-IV, съществуват биполярно разстройство тип I с единичен (скорошен или настоящ) маниакален (хипоманичен, смесен, депресивен или неопределен) епизод; биполярно разстройство тип II с настоящ или скорошен хипоманичен или депресивен епизод; циклотимия. Освен това, според DSM-IV, трябва да се изяснят два аспекта, свързани с протичането на разстройството, а именно: дали има пълно възстановяване между епизодите или не, и дали има сезонни модели в развитието на депресивните епизоди или бързи фазови промени.

Тежестта на манията може да варира значително.

Карлсън и Гудуин (1973) идентифицират следните етапи (степени) на мания.

• Стадий I. Повишена психомоторна активност, афективна лабилност, липса на сдържаност, преувеличено чувство за собствена важност, прекомерна самоувереност, сексуална обсебеност; критиката е запазена.
• Етап II. Речева и психомоторна възбуда, изразени депресивни или дисфорични прояви, открита враждебност, бягство на идеи, параноидни налудности или мания за величие.
• Етап III. Отчаяние, панически атаки, чувство на безнадеждност, насилствени и неподходящи действия, фрагментирано и несвързано мислене, халюцинации.

Според друга терминология, съществуват варианти, при които стадий I съответства на хипомания, стадий II - на мания, стадий III - на делириумна мания. Диференциалната диагностика на стадий III на биполярно разстройство и шизофрения често е трудна, ако няма допълнителен източник на информация за пациента.

Смесена или дисфорична форма на мания

Смесената или дисфорична мания е сравнително често срещана, но по-слабо разбрана от другите форми на биполярно разстройство. Смесената мания се среща при 40-50% от хоспитализираните пациенти с биполярно разстройство. Според DSM-IV, смесената мания се характеризира с афективна лабилност и комбинация от маниакални и депресивни симптоми, които се появяват почти ежедневно в продължение на поне 1 седмица. Смесеният епизод може да е тясно свързан във времето с депресивен епизод. Тъй като прогнозата за смесена мания е по-неблагоприятна, отколкото за „чиста“ мания, разпознаването му е важно за определяне на терапията - антиконвулсантите са по-ефективни от лития при лечението на този вариант на биполярно разстройство.

Смесеният епизод съчетава характеристики на депресия и мания или хипомания. Най-типичните примери са моментен преход към плачливост в разгара на манията или блик на идеи по време на депресивния период. При поне 1/3 от пациентите с биполярно разстройство целият епизод е смесен. Най-честите прояви са дисфорична еуфория, плачливост, съкратен сън, блик на идеи, идеи за величие, психомоторно безпокойство, суицидни мисли, преследващи налудности, слухови халюцинации, нерешителност и объркване. Това състояние се нарича дисфорична мания (т.е. изразени депресивни симптоми се наслагват върху маниакална психоза).

Биполярно разстройство с кратък цикъл

Всеки епизод на мания, депресия или хипомания се счита за отделен епизод. Кратки (бързи) цикли се наблюдават при 1-20% от пациентите с биполярно разстройство, като в 20% от случаите този ход се случва от самото начало на заболяването, а в 80% от случаите се развива по-късно. Кратките цикли се наблюдават по-често при жените и в повечето случаи започват с депресивен епизод. При някои пациенти кратките цикли се редуват с дълги. Както и в случая със смесената мания, разпознаването на тази форма е важно за избора на лечение.

[ 4 ], [ 5 ]

Биполярно разстройство II

Биполярното разстройство тип II се характеризира с епизоди на хипомания и депресия. Диагнозата често се усложнява от припокриващи се личностни черти, както и от факта, че пациентът се чувства весел, енергичен и оптимистичен по време на хипоманичен епизод и търси медицинска помощ само когато това състояние отстъпи място на депресия. Освен това, когато тези пациенти търсят медицинска помощ по време на депресивна фаза, те често не могат точно да опишат състоянието си по време на предходния хипоманичен епизод.

Разликата между мания и хипомания е само в степента на психични нарушения. Хипоманичните нарушения са толкова минимални, че често не се считат от пациента за патология. В тази връзка е важно да се получи информация за пациента от допълнителен източник на информация. Въпреки това, много пациенти отбелязват промени в критиката по време на хипоманични епизоди, което може да има сериозни последици. Средната възраст на начало на биполярно афективно разстройство тип II е приблизително 32 години. По този начин то заема междинно положение между биполярно афективно разстройство тип I и униполярна депресия. Броят на епизодите на афективни нарушения при биполярно афективно разстройство тип II е по-голям, отколкото при униполярна депресия, а продължителността на цикъла (т.е. времето от началото на един епизод до началото на следващия) при биполярно афективно разстройство тип II е по-дълга, отколкото при биполярно афективно разстройство тип I.

Ако пациентът е в депресивна фаза, тогава следните фактори подкрепят диагнозата биполярно афективно разстройство тип II: ранна възраст на начало на заболяването, наличие на биполярно разстройство при близки роднини, ефективност на литиевите препарати при предишни епизоди, висока честота на епизодите, лекарствено индуциране на хипомания.

[ 6 ], [ 7 ]

Хипомания

Хипоманичният епизод е отделен епизод с продължителност 4 или повече дни, който е отчетливо различен от обичайното настроение на пациента, когато не е депресиран. Епизодът се характеризира с 4 или повече от симптомите, които се появяват по време на маниакален епизод, но симптомите са по-слабо интензивни, така че функционирането не е значително нарушено.

Диагностични критерии за хипоманичен епизод

• Ясно дефиниран период на постоянно повишено настроение, експанзивност или раздразнителност, който е отчетливо различен от обичайното нормално (недепресивно) настроение на пациента и който продължава поне 4 дни.
• По време на период на нарушение на настроението, поне три (ако промените в настроението са ограничени до раздразнителност, тогава поне четири) от изброените по-долу симптоми са постоянно налице и тяхната тежест достига значителна степен:
• Завишено самочувствие, преувеличено чувство за собствена значимост
• Намалена нужда от сън (3 часа сън са достатъчни, за да се чувствате напълно отпочинали)
• Необичайна приказливост или постоянна нужда от разговор
• Прилив на идеи или субективно чувство за претоварване от мисли
• Разсейваемост (вниманието лесно се пренасочва към неподходящи или случайни външни стимули)
• Повишена целенасочена активност (социална, на работа или в училище, сексуална) или психомоторна възбуда
• Прекомерно участие в приятни дейности, въпреки високата вероятност от неприятни последици (напр. прекомерно пиене, безразборна сексуална активност или лоши финансови инвестиции)
• Епизодът е съпроводен с ясна промяна в жизнената активност на пациента, която не е типична за него при липса на симптоми. Разстройството на настроението и промяната в жизнената активност на пациента са забележими за околните.
• Разстройството не е толкова тежко, че да наруши значително професионалната дейност или социалната активност на пациента, не изисква хоспитализация и е съпроводено с психотични симптоми.
• Представените симптоми не са причинени от директното физиологично действие на екзогенни вещества (включително пристрастяващи вещества или наркотици) или общи заболявания (напр. тиреотоксикоза).

Циклотимия

Циклотимията е биполярно разстройство, при което промените в настроението и психичните нарушения са много по-слабо изразени, отколкото при биполярно разстройство тип I. Въпреки това, циклотимията, подобно на дистимичното разстройство, може да причини тежки психични нарушения и инвалидност.

Диагностични критерии за циклотимия

• Наличие на периоди на психоманични симптоми и периоди на депресивни симптоми (неотговарящи на критериите за голям депресивен епизод), които се повтарят многократно в продължение на поне 2 години. Забележка: при деца и юноши продължителността на симптомите трябва да бъде поне 1 година.
• В продължение на 2 години (при деца и юноши в продължение на 1 година), гореспоменатите симптоми отсъстваха не повече от 2 месеца подред.
• През първите 2 години от началото на заболяването не е имало големи депресивни, маниакални или смесени епизоди.

Забележка: след първите 2 години (при деца и юноши - след 1 година) на заболяването се допуска поява на маниакални или смесени епизоди на дискомфорт (в този случай едновременно се диагностицират биполярно разстройство тип I и циклотимия) или големи депресивни епизоди (в този случай едновременно се диагностицират биполярно разстройство тип II и циклотимия).

• Симптомите, изброени в първия критерий, не се обясняват по-добре с шизоафективно разстройство и не се срещат в условията на шизофрения, шизофрениформно разстройство, налудно разстройство или неопределено психотично разстройство.
• Представените симптоми не са причинени от директното физиологично действие на екзогенни вещества (включително пристрастяващи вещества или наркотици) или общи заболявания (напр. тиреотоксикоза).

[ 8 ]

Коморбидни заболявания и други фактори, влияещи върху лечението

Протичането на заболяването, спазването на предписанията от страна на пациента и изборът на лекарства са значително повлияни от съпътстващи заболявания и редица други фактори.

Злоупотреба с вещества

Според епидемиологични проучвания, пациентите с биполярно разстройство са по-склонни да имат съпътстваща злоупотреба с вещества или зависимост, отколкото други основни психични заболявания. Биполярното разстройство се открива при 2-4% от пациентите с алкохолизъм, лекувани по специална програма, както и при 4-30% от пациентите, лекувани за кокаинова зависимост. Като правило, биполярното разстройство и циклотимията са по-често срещани сред лица, злоупотребяващи с психостимуланти, отколкото сред лица, зависими от опиоиди и успокоителни или хипнотици. От друга страна, при 21-58% от хоспитализираните пациенти с биполярно разстройство се установява злоупотреба с вещества. Когато биполярното разстройство и злоупотребата с вещества се комбинират, се наблюдава по-ниско спазване на режима и по-дълги хоспитализации; Диагностичните трудности също не са необичайни, тъй като злоупотребата с психостимуланти може да имитира хипомания или мания, а тяхното спиране може да имитира много прояви на депресия.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Други разстройства

Епидемиологично проучване показа, че 8-13% от пациентите с биполярно разстройство имат обсесивно-компулсивно разстройство, 7-16% имат паническо разстройство, а 2-15% имат булимия.

Лечението и на трите състояния с антидепресанти при пациенти с биполярно разстройство е трудно. Когато пациент с биполярно разстройство има съпътстващо паническо разстройство, употребата на бензодиазепини е ограничена поради високия риск от развитие на зависимост към психотропни лекарства. Мигрената е по-често срещана при пациенти с биполярно разстройство, отколкото в общата популация. От друга страна, едно проучване отбелязва, че биполярното разстройство е 2,9 пъти по-често срещано сред пациентите с мигрена, отколкото в общата популация. От особен интерес в това отношение е фактът, че валпроевата киселина е доказано ефективна и при двете състояния.

Вторична мания

Вторичната мания е състояние, причинено от соматично или неврологично заболяване, ефектите на наркотици или злоупотреба с вещества. Вторичната мания обикновено започва в по-късна възраст без фамилна анамнеза. Една от причините за вторична мания може да бъде травматично мозъчно увреждане и най-често се проявява с увреждане на десните подкоркови структури (таламус, „каудатно“ ядро) или на онези области на кората, които са тясно свързани с лимбичната система (базална темпорална кора, орбитофронтална кора).

Описани са случаи на вторична мания при множествена склероза, хемодиализа, корекция на хипокалцемия, хипоксия, кърлежова борелиоза (Лаймска болест), полицитемия, мозъчно-съдови заболявания, невросаркоидоза, тумори, СПИН, невросифилис и във връзка с употребата на кортикостероиди, амфетамини, баклофен, бромиди, бромокриптин, каптоприл, циметидин, кокаин, циклоспорин, дисулфирам, халюциногени, хидралазин, изониазид, леводопа, метилфенидат, метризамид, опиоиди, прокарбазин, проциклидин, йохимбин. Вторичният характер на манията може да бъде индикиран от: късно начало, липса на психични заболявания в семейната анамнеза, физиологични промени, свързани със соматична или неврологична патология, скорошно предписване на ново лекарство.

Биполярно разстройство, некласифицирано другаде

Биполярно разстройство, некласифицирано другаде, се отнася до разстройства с отчетливи биполярни характеристики, които не отговарят на критериите за друго биполярно разстройство.

[ 12 ], [ 13 ]