Биполярно разстройство: лечение

Лечението на биполярно афективно разстройство се извършва главно чрез нормотични средства ("стабилизиращи агенти"), като литиеви препарати, карбамазепин или валпроева киселина.

Но понякога прибягват до сравнително нови лекарства: оланзапин, рисперидон, ламотрижин, габапентин, калциеви антагонисти. Лечението е разделено на няколко периода: периода на "остра" стабилизация, осигуряващ задържането на маниакален епизод, понякога с помощта на няколко наркотици; период на стабилизация и период на продължителна превантивна терапия, за да се предотвратят нови епизоди.

[1], [2], [3]

Литиеви препарати

Литийът се използва дълго време в медицината, с различни успехи, които се използват при различни заболявания. В началото на 1900 г. Литият често е бил включен в популярните патентовани продукти, които помагат "от всички болести". Препаратите, съдържащи литий, са препоръчани за лечение на различни състояния: от неразположение до различни "дисфункции на нервната система". Литийът се използва също и за лечение на подагра, а през 40-те години на миналия век се използва и като заместител на солта. През 1949 г. Кейд успешно използва литий за лечение на състояние, което нарича "психотична възбуда". Това откритие може да доведе до революция в лечението на биполярно разстройство, което по онова време е практически нелекувано. Това обаче се случи едва през 1970 г., когато FDA разреши употребата на литиеви лекарства за лечение на остра мания. Многобройни двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания показват, че при остра мания литийните препарати са средно ефективни при 70-80% от пациентите. Въпреки това, в последните проучвания ефективността на литий е по-ниска, което може да се обясни с по-висок процент пациенти, които са резистентни на терапия или имат смесена мания, при която монотерапията с литий не е толкова успешна. Независимо от това, литият остава най-изследваното лекарство от групата на нормотичните агенти.

Литий се използва за биполярно афективно разстройство и като превантивен агент. Както показва плацебо-контролирани проучвания, на фона на продължителна терапия с литиеви препарати, при около 70% от пациентите броят и интензитетът на емоционалните епизоди намаляват. Приблизително 50% от пациентите, които внезапно са спрели превантивното приемане на литий, в рамките на 5 месеца развиват рецидив. При постепенно елиминиране на литията, честотата на рецидивите намалява от 94% (за период от 5 години) до 53%.

Някои индивидуални характеристики на пациентите позволяват да се предвиди ефектът на литий. Например, при класическа ("чиста") мания ефективността на литий е значително по-висока, отколкото при смесена или дисфорична мания. От друга страна, литият е по-малко ефективен при кратки (бързи) цикли. Литиевите препарати причиняват подобрение при 60% от пациентите с биполярно афективно разстройство, без кратки цикли, и само при 18-25% от пациентите с подобни цикли. Съпътстващата злоупотреба с психотропни вещества предрешава ниската ефективност на литий, но ако лекарствата не са успели в миналото, това не означава, че нов опит за тяхното използване ще бъде неефективен.

Въпреки че литият има един от най-ниските терапевтични показатели сред другите психотропни лекарства, той се използва успешно от много пациенти с биполярно афективно разстройство. Терапевтичната концентрация на литий в плазмата обикновено е 0,6-1,2 meq / L, въпреки че по-младите пациенти понякога изискват по-висока концентрация и при по-възрастните пациенти по-ниска концентрация. Най-честите странични ефекти на лития включват жажда, полиурия, загуба на памет, тремор, повишаване на теглото, сънливост, умора, диария. Причината за спиране на употребата на наркотика по-често включва следните нежелани реакции (в намаляващ ред на честотата): загуба на памет, повишаване на теглото, тремор и координация, полиурия, сънливост и умора. Треморът, причинен от литий, може да се засили от кофеина, който трябва да се обърне внимание на пациента. Обикновено треморът се отстранява добре от бета-блокерите. Литият може да причини странични ефекти от стомашно-чревния тракт (например гадене или неправилно изпражнение), както и да предизвика изостряне на псориазис или акне. В допълнение, литият често причинява доброкачествена гранулоцитоза. На фона на лечението с литий, функцията на щитовидната жлеза може да се наруши, докато в 5% от случаите се развива клинично очевиден хипотиреоидизъм, а в 30% от случаите се наблюдава повишено ниво на TSH. При 15-30% от пациентите има повишен титър антитироидни автоантитела. На фона на литийното приложение може да се развие хиперпаратиреоидизъм, но много по-рядко от хипотиреоидизма.

Литийът намалява реабсорбцията на водата в дисталните тубули и събирането на тубули, което води до нарушаване на концентриращата функция на бъбреците и до развитието на полиурия. Това, от своя страна, причинява полидипсия и (ако пациентите пият съдържащи захар газирани напитки или сокове) повишаване на телесното тегло. Въпреки това, няма убедителни доказателства, че литий в терапевтични дози причинява необратима бъбречна дисфункция.

Ефектът на литиев на сърцето води до сплескване и инверсия на Т вълната, брадикардия, удължаване на периода на деполяризация на синусовия възел. Тъй като понастоящем има и други стабилизатор на настроението, което води до по-малко странични ефекти на сърдечно-съдовата система при пациенти с синусова брадикардия или синусов следва да се въздържат от използването на литиев или препарати да се използват с особено внимание.

Освен стандартни литиев лекарства (например, eskalita, litonata, litotabsa), понастоящем наличните лекарствени форми с контролирано освобождаване (например, Escalet CR) или бавно освобождаване (litobid). Тези препарати съдържат литиев карбонат. Съществува обаче и литиев цитрат - под формата на сироп (цибалит S). В същото време 8 mg литий се съдържа в 300 mg литиев карбонат или 5 ml литиев цитрат. Литийът се абсорбира напълно, когато се приема перорално, максималната му плазмена концентрация се достига след 1-1,5 часа (със стандартен препарат) или 4-4,5 часа (с контролирани форми и бавно освобождаване). Литий се екскретира главно чрез бъбреците. Половината елиминационен период е 18-24 часа.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства могат да повишат концентрацията на литий в плазмата, с изключение на аспирин и сулиндак. Диуретиците и инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим са способни също така да повишат концентрацията на литий в серума, като подобряват отделянето на натрий в бъбреците и по този начин намаляват екскрецията на литий.

Използване на литиеви лекарства при остра мания

Литийът все още се използва широко за лечение на мания, но тъй като ефектът му се проявява само след 5-10 дни, често има нужда от допълнителни средства. Преди назначаването на литий е необходима ЕКГ, изследване на функцията на бъбреците и щитовидната жлеза. Жените с репродуктивна функция също трябва да направят тест за бременност, тъй като литият има тератогенен ефект. Лечението с литий обикновено започва с доза от 600-1200 mg / ден, която се разделя на няколко дози. Терапевтичната концентрация на литий в плазмата (0,8-1,2 meq / L) при повечето пациенти се постига при доза от 1200-1800 mg / ден. По време на периода на титруване, концентрацията на литий се определя на всеки 4-5 дни. Разработени са различни техники за определяне на дозата на литий, необходима за постигане на терапевтична концентрация в серума. Според един от тях, серумната концентрация на литий, измерена 24 часа след започване на лечението, съгласно друг - .. 12, 24 и 36 часа съгласно третият, е необходимо да се вземат две кръвни проби, проба от урина през 4 часа след започване на лечението и да се определи креатининовия клирънс. Въпреки разнообразието от техники, много клиницисти все още избират дозата емпирично, като се имат предвид терапевтичните и страничните ефекти. Концентрацията на лекарството в серума обикновено се оценява 12 часа след последната доза. Ако дългосрочна терапия с литий състояние на пациента е стабилно, концентрацията на литий, както и бъбречна и щитовидната жлеза обикновено се проверява на всеки 6-12 месеца. 1 таблетка eskalita, litonata, litotabsa litobida и съдържа 300 мг лекарство за таблетка eskalita CR - 450 мг; 5 ml течен препарат от цибалит-S са еквивалентни на 300 mg литиев карбонат.

Токсичният ефект на литий може да се появи в концентрация, която обикновено се счита за терапевтична, особено при пациенти в старческа възраст. Първите признаци на интоксикация - атаксия, падащ тремор, дизартрия. Повишената концентрация на литий може да има по-сериозни последици: промяна или потискане на съзнанието до развитието на кома, фасцикулация, миоклония; възможно и с фатален изход. Фактори рискови токсичност, които допринасят за повишаване на серумната концентрация на литий получават висока доза, намалена клирънс (с бъбречно заболяване, взаимодействието с други лекарства, диета giposolevoy), намаляване на обема на разпределение (дехидратация). Фактори, които повишават чувствителността на организма към токсичните ефекти на лития, включват старост, соматични или неврологични заболявания. С лек токсичен ефект, лечението се състои в отстраняване на лекарството и осигуряване на достатъчно хидратация. В по-тежки случаи принудителната диуреза се използва за изключване на литий и хемодиализа, ако животът застрашава. Ако се подозира предозиране на литий, то трябва да се определи най-малко два пъти в плазмата с интервал от поне 4 часа, второто измерване да е по-ниско от първото. Въпреки това, при получаване на медикамент holinoliticheskogo поради спиране на подвижността на стомашно-чревния тракт абсорбцията литий може да се забави, така че концентрацията достига пик със закъснение.

Смята се, че употребата на литий по време на бременност драстично увеличава риска от развиване на белодробни аномалии Ebstein. Но, както показват неотдавнашните проучвания, този риск е по-нисък от предполагаемия. Преди да предписвате психотропно лекарство по време на бременност, трябва внимателно да прецените възможните ползи и рискове. Трябва да се отбележи, че литият по време на бременност е очевидно по-безопасен за фетуса, отколкото карбамазепин или валпроева киселина. При бременност дозата литий обикновено се увеличава поради увеличаване на обема на разпределение. Тъй като раждането е придружено от значителни колебания в обема на течната среда, е необходимо подходящо коригиране на дозата. Много лекари предписват профилактично лечение с литий на бременни пациенти с биполярно разстройство малко преди планираната доставка, тъй като рискът от повторно поява е висок в периода след раждането.

Валпроева киселина

При лечение на биполярно разстройство е ефективен за брой антиепилептични лекарства, включително валпроева киселина (Depakote), карбамазепин (тегретол), ламотригин (lamiktal), габапентин (Neurontin), клоназепам. Валпроевата киселина сега е одобрена от FDA за употреба като лекарство за лечение на остра мания при биполярно разстройство. Преди Meunier да открие своите анти-епилептични свойства, валпроевата киселина се използва като разтворител за лекарства. Три години по-късно, през 1966 г. Ламбер за пръв път съобщава за ефективността си при биполярно разстройство. За лечение на биполярно разстройство в U.S. Divalproeks натриев най-често се използва (Depakote), който съдържа натриев валпроат ivalproevuyu киселина в съотношение 1: 1. Лекарството е затворено в черупка, разтваряща се в червата. Валпроева киселина vptuskaetsya в чиста форма (Depakinum), но това лекарство често причинява странични ефекти върху стомашно-чревния тракт от divalproeks натрий.

Валпроевата киселина се абсорбира почти напълно, когато се приема перорално. Максималната концентрация се постига 1-4 часа след прилагане на валпроева киселина и приблизително 3-4 часа след приема на дилпрофекс натрий. При използване на капсули divalproeksa фини частици натриеви затворени в обвивка ( "капки» - ръси), концентрацията достига пик при около 1.5 часа по-късно. Приемането на храна също забавя абсорбцията на валпроева киселина. Когато серумна концентрация от 40 мкг / мл 90% от валпроева киселина се свързва с плазмените протеини, докато СТО при концентрация от 130 мкг / мл плазма протеин дължи само 82% от материала. Свързването на валпроева киселина с протеини се намалява при хора с хронични чернодробни, бъбречни и възрастни заболявания. Някои лекарства (напр. Аспирин) могат да изместят валпроевата киселина от свързването с протеините. Тъй като лекарството се метаболизира предимно в черния дроб, с лезиите му, елиминирането на валпроевата киселина е ограничено, което изисква намаляване на дозата. Периодът на полуелиминиране на валпроевата киселина варира от 6 до 16 часа. Терапевтичният ефект на валпроева киселина, свързана с различни механизми, включително повишен предаване ОАВАергични, промяната на йонния ток в натриеви или калиеви канали невронална верига мембранен допаминов редукция, намаление на йонен ток през каналите, свързани с NMDA-глутамат рецептор.

В контролирани проучвания е доказано, че при остра мания валпроевата киселина е по-добра от плацебо по отношение на ефикасността и не е по-лоша от литиевите препарати. 3-седмично двойно-сляпо валпроева киселина ефикасност е показано, плацебо-контролирано проучване при пациенти с остра мания, които имат или не се повлияват от лечение с литий, или слабо прехвърля в него. Подобни резултати са получени в друго двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване, сравняващо ефикасността на валпроева киселина и литий. В това проучване, хоспитализирани пациенти с маниакално разстройство (според изследвания диагностични критерии) се определя на плацебо, валпроева киселина (250 мг начална доза, след това се увеличава до 2500 мг / ден), или литиев карбонат. На 7-ия, 14 и 21 дни на изследване, средната доза на валпроева киселина са съответно 1116, 1683 и 2006 мг / ден, adoza литиев - 1312 1869 1984 мг / ден. Резултатите показват, че валпроевата киселина е по-добра от плацебо и е в съответствие с литий.

За да се постигне по-бърз ефект при остра мания, лечението може да започне с шокова (насищаща) доза от 20 mg / kg. В едно малко отворено проучване се отбелязва, че тази техника доведе до значително подобрение при 53% от пациентите с добра поносимост. Използвайки тази техника, ефектът настъпва толкова бързо, колкото при назначаването на халоперидол. Бързият отговор дава възможност да се използва едно и също лекарство както за остро лечение, така и за профилактика.

Кандидат, плацебо-контролирано изследване на ефективността на валпроева киселина в профилактичното лечение на биполярно разстройство, все още не е проведено. Резултатите от откритите проучвания показват, че валпроатът е ефективен при дългосрочно лечение и намалява броя и интензитета на емоционалните епизоди. В prospektivnomotkrytom проучване, в което bylvklyuchen 101 пациенти с биполярно разстройство тип I или II, които имат къси цикли, effektivnoyv валпроева киселина е 87%, както ostryhmaniakalnyh на лечение и смесени състояния, и профилактично лечение. Подобно на много други нормотични агенти, валпроевата киселина по-ефективно предотвратява манийни и смесени епизоди, отколкото депресивни епизоди. Въз основа на резултатите от четири отворени проучвания в само 58 от 195 (30%) от пациентите с депресивен епизод е значително подобрение по време на лечението с валпроева киселина.

Валпроевата киселина има предимства пред литий при лечението на пациенти с къси цикли, смесена или дисфорична мания, вторична мания. Остава неясно дали има разлики в ефикасността между валпроева киселина и литий при лечението на пациенти с "чиста" мания, както и с дълги цикли.

Като правило валпроевата киселина се понася добре. От нежеланите реакции най-често се наблюдават нарушения на стомашно-чревния тракт, леко повишаване на нивото на чернодробните трансаминази, неврологични нарушения, като тремор или седация. Нарушенията на стомашно-чревния тракт могат да се проявяват чрез гадене, повръщане, диспепсия, анорексия, диария. Обикновено тези странични ефекти са по-изразени в началото на лечението и намаляват с течение на времето. Странични ефекти от стомашно-чревния тракт могат да бъдат намалени чрез използване на специален капсула divalproeksa-натрий, както и чрез определяне на краткосрочни хистамин Н2 рецептори или цисаприд (Propulsid). По-голямата част от лекарите не предприемат никакви други мерки 2-3 пъти по-високи от нормата с увеличаване на нивото на трансаминазите, с изключение на намаляването на дозата, и дори тогава само ако е клинично обосновано. На фона на лечението с валпроева киселина понякога се наблюдава преходна тромбоцитопения, която може да доведе до увеличаване на времето за кървене и появата на петехии и синини. При пациентите е възможно също така да се увеличи апетита и да се увеличи телесното тегло. Също така се съобщава за развитие на чернодробна недостатъчност с валпроева киселина, но рискът от това усложнение е засегнат главно от деца под 2-годишна възраст, които страдат от епилепсия. Употребата на валпроева киселина през първия триместър на бременността причинява дефекти на нервната тръба при 1-1,5% от случаите. В допълнение, децата, чиито майки приемали валпроева киселина по време на бременност, също имат вродени сърдечни дефекти. Повечето от тези данни обаче са получени главно при проучването на жени с епилепсия и тази група се характеризира с по-висока честота на вродени малформации, отколкото средната за населението.

Може би взаимодействието на валпроева киселина с лекарства, които се свързват интензивно с плазмените протеини. В допълнение, валпроевата киселина е в състояние да взаимодейства с лекарства, които оказват влияние върху кръвосъсирването. За разлика от много други антиконвулсанти, валпроатът не е индуктор на микрозомалните чернодробни ензими, въпреки че може да потисне метаболизма на други лекарства.

Валпроевата киселина се предлага в различни форми и дози. Една капсула divalproeksa-натрий, състояща се от по-малки частици в корпуса (Depakote-ръси), съдържа 125 мг активно вещество, натриев капсули divalproeksa-продължително освобождаване (Depakote) - 125, 250 и 500 мг. Валпроевата киселина (депакин) се предлага в капсули от 250 mg или като разтвор (250 mg / 5 ml).

Преди да се определи валпроева киселина, трябва да се извърши проверка, включително чернодробни и клинични кръвни тестове (с определяне на броя на тромбоцитите). Жените с безопасна репродуктивна функция трябва да преминат тест за бременност, тъй като валпроат има тератогенен ефект. Лечението обикновено започва с доза от 500-1000 mg / ден, която се разделя на няколко дози, но понякога се предписва шокова доза от 20 mg / kg. По време на периода на титруване концентрацията на лекарството в серума трябва да се измерва редовно (например на интервали от 12 часа). Минималната терапевтична концентрация в плазмата обикновено е около 50 μg / ml, терапевтичният диапазон е от 50 до 120 μg / ml. Когато се лекува с валпроева киселина, се препоръчва да се приемат мултивитамини с цинк и селен, за да се предотврати загуба на коса, която може да бъде причинена от действието на лекарството. В началото на лечението е необходимо да се провежда редовен кръвен тест (1 път на 1-2 седмици), включително тестове за кръвни тромбоцити, както и чернодробни изследвания. При продължително лечение, след като състоянието на пациента се стабилизира, тези показатели могат да бъдат оценени на интервал от около 6 месеца. На фона на лечението е възможно временно повишаване на нивото на трансаминазите, но обикновено не е клинично значимо. Когато лекарството бъде премахнато, индикаторите се връщат към нормалното. Нивото на трансаминазите обаче трябва да се проверява редовно, докато индикаторите се стабилизират. Същото важи и за хематологичните показатели. Пациентът трябва да бъде предупреден, че незабавно трябва да информира лекаря за появата на кървене.

Карбамазепин

Карбамазепин (тегретол, филепсин) се използва в Европа от 60-те години насам за лечение на синдроми на епилепсия и пароксизмална болка, предимно тригеминална невралгия. Ефективността му в BIPAR стана известна през 1971 година. През 1974 г. Карбамазепин е разрешен в САЩ за лечение на епилепсия и по-късно за лечение на тригеминална невралгия. Към днешна дата употребата на карбамазепин за лечение на биполярно разстройство не е одобрена от FDA, въпреки че това лекарство често се използва за тази цел.

Химична структура принадлежи към карбамазепин iminostilbenov на семейството и наподобява структурата на трициклични антидепресанти. Многобройни проучвания са доказали своята ефективност в общи конвулсивни припадъци и психомоторна. Антиконвулсантни свойства на карбамазепин, очевидно, свързани с неговата способност да намали и блокира реакцията polisinagggichesky след тетаничния потенциране. Механизмът на действие на карбамазепин при BPAR остава неясна, въпреки че антиманийно ефект на лекарството да се опита да обясни неговия ефект върху натриевите канали, действието на системи, които са свързани с ацетилхолин, аденозин аспартат, допамин, GABA, глутамат, норепинефрин, серотонин, субстанция П. Карбамазепин действа на системата "втора операция", намаляване на активността на аденилат циклазата и гуанилатциклаза и fosfoinozitolovoy система.

Абсорбцията на карбамазепин след поглъщане е много променлива, като средната му бионаличност е 75-85%. Когато приема лекарството под формата на суспензия, неговата концентрация в плазмата достига пик след 1,5 часа, стандартни таблетки за 4-5 часа и при приемане на форма на забавено освобождаване от 3 до 12 часа.

Около 75% от абсорбираното лекарство се свързва с плазмените протеини. Концентрацията на карбамазепин в гръбначно-мозъчната течност е приблизително равна на плазмената концентрация на свободно лекарство. Метаболизмът на карбамазепин се извършва благоприятно в черния дроб от цитохром Р450 система. Основният метаболит - 10,11-епоксид е оформен с участието на изоензим CYP3A4. Той има приблизително същата активност като основен лекарството, и неговата концентрация е приблизително 50% от концентрацията на карбамазепин. При едновременно приложение на карбамазепин и валпроева киселина натрупване 10,11-епоксид. Колко антиконвулсанти, карбамазепин е индуктор на микрозомалните на чернодробните ензими. Индукцията на CYP3A4 изоензим може да доведе до най-различни клинично значими лекарствени взаимодействия. Поради факта, че карбамазепин ускорява своя метаболизъм, след 3-5 седмици на лечение по време на полуживот на елиминиране е намалена от 25 до 65 часа, за 12-17 часа. Това налага постепенно увеличаване на дозата за поддържане на терапевтични нива на лекарството в кръвта, постигната в началото на лечението. Интензивността на карбамазепин метаболизъм бързо се връща към нормалното, ако сте спрели приема на лекарството. След 7 дни медицинска "почивка" автоиндукцията се намалява с повече от 65%. По този начин, ако пациентът е престанал да приема лекарството сами по себе си, а след възобновяването на лечението той следва да се посочи по-ниска доза от тази, която взе за оттегляне на наркотици. Е необходима за развитието на автоиндукция Последващ постепенно увеличаване на дозата.

Ефективността на карбамазепин при биполярно разстройство е доказана в редица проучвания, проведени в малки групи пациенти, където е сравнено с ефикасността на плацебо, литиеви лекарства и антипсихотици. Според тези проучвания монотерапията с карбамазепин е ефективна при остра мания в 50% от случаите, докато литий е ефективен в 56% от случаите, а антипсихотиците - в 61% от случаите. Разликите в ефикасността на лекарствата обаче не са статистически значими. Ефектът на карбамазепин се появява толкова бързо, колкото при невролептиците, но малко по-бърз от литий. Подобно на други нормотични лекарства, карбамазепин е по-малко ефективен при депресия, само 30-35% от пациентите имат подобрение. Карбамазепин е особено ефективен при лечението на BPAR с кратки цикли. Наличието на къси цикли, смесена или дисфорична мания дава възможност да се предскаже добра реакция към карбамазепин. Липсата на подобрение при приемането на друг антиконвулсант не означава, че карбамазепинът ще бъде неефективен.

Най-честите нежелани реакции на карбамазепин, дължащи се на ефекта му върху централната нервна система, включват замаяност, сънливост, нарушение на координацията, объркване, главоболие, умора. С постепенното увеличаване на дозата вероятността им е сведена до минимум. Токсичният ефект на карбамазепин може да се прояви чрез атаксия, световъртеж, световъртеж, сънливост. При висока серумна концентрация на карбамазепин може да се появи нистагъм, офталмоплегия, церебеларни симптоми, нарушено съзнание, конвулсии и дихателна недостатъчност. Появяват се гадене, повръщане и гастроинтестинални разстройства, но по-често - в самото начало на лечението. При някои пациенти броят на белите кръвни клетки намалява, но обикновено не пада под 4000. Понякога има тромбоцитопения. Изразеното потисничество на хематопоезата има характер на идиосинкразия и се проявява при 1 от 10 000-125 000 пациенти. Карбамазепин може да причини обрив - в тази ситуация много лекари отменят лекарството. При лечението на карбамазепин понякога се появява хипонатремия, която се свързва с неговия антидиуретичен ефект. Честотата на хипонатремия е от 6 до 31%, при пациентите в напреднала възраст рискът от развитие е по-висок.

Карбамазепин има тератогенен ефект и когато се използва през първия триместър на бременността, увеличава риска от дефекти на невралната тръба, хипоплазия на нокътните плочки, дефекти на черепа на лицето и забавяне на развитието.

Карбамазепин взаимодейства с редица други лекарства, което се дължи на способността му да индуцира цитохром Р450 (CYP3F4). Особено внимание трябва да се обърне на факта, че карбамазепин може да намали ефективността на пероралните контрацептиви.

Преди да се предпише карбамазепин, пациентът трябва да се изследва, включително клиничен кръвен тест (с определяне на броя на тромбоцитите) и да се направи оценка на чернодробната функция. Жените с репродуктивна функция се нуждаят от тест за бременност. Лечението обикновено започва с доза от 200-400 mg / дд, приложена в 2-3 дози. Но понякога лечението започва с шокова (насищаща) доза от 20 mg / kg. По време на периода на титриране трябва да се измерва серумната концентрация на лекарството на всеки 12 часа. Терапевтичната концентрация в плазмата обикновено е от 4 до 12 μg / ml (тези стойности обаче са резултат от екстраполация на данните, получени от пациенти с епилепсия). Терапевтичната доза на карбамазепин обикновено варира от 1000 до 2000 mg / ден. Тъй като няма ясна кореспонденция между отговора на лечението и концентрацията на лекарството в серума, трябва да се избере дозата, която да се ръководи от получения ефект, а не от планираната серумна концентрация на лекарството. Поради автоиндукция на метаболизма след 3-5 седмици може да се наложи увеличаване на дозата (понякога два пъти). Карбамазепин се предлага под формата на 100 mg таблетки, 200 mg стандартни таблетки и 100, 200 и 400 mg таблетки с удължено освобождаване и под формата на суспензия от 100 mg / 5 ml.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Други лекарства за лечение на биполярно афективно разстройство

Клозапин (klozaril, leponeks, azaleptin) и оланзапин (Zyprexa) - атипични невролептици, които са докладвани, че са ефективни при остра мания. Въпреки това, необходимостта от ежеседмично определяне на левкоцити в кръвта (поради заплаха агранулоцитоза), както и възможните странични ефекти ограничаване употребата на клозапин и се предписват само при лечението на резистентни случаи на BPAR. За разлика от клозапин, оланзапин не изисква седмичен кръвен тест и има по-благоприятен профил на страничните ефекти. Понастоящем плацебо-контролираните проучвания оценяват ефективността на монотерапията с оланзапин при остра мания. Терапевтичната доза оланзапин при остра мания обикновено е 10-20 mg - цялата доза може да се приеме веднъж преди лягане.

Ламотрижин (ламикатна) и габапентин (невронтин) са два нови антиконвулсанти от ново поколение, които могат да бъдат ефективни при мания, въпреки че все още не са провеждани контролирани проучвания. Лечението с тези лекарства не изисква мониториране на тяхната серумна концентрация. Габапентин се използва за лечение на епилепсия от 1993 г. Насам. Въпреки факта, че в структурата си е подобен на y-аминомаслена киселина, механизмът на неговото действие не е напълно ясен. Бионаличността на габапентин е около 60%, въпреки че намалява при по-високи дози. Само малка част от лекарството се свързва с плазмените протеини (<3%). Периодът на полуелиминиране е 5-7 часа. Габапентин се екскретира непроменен в урината. Най-честите нежелани реакции на габапентин са сънливост, замайване, нестабилност, нистагъм, тремор, двойно виждане. Началната доза габапентин е 300 mg / ден, след това се увеличава с 300 mg на всеки 3-5 дни. Терапевтичната доза при лечението на BPAR обикновено е 900-3200 mg / ден. Габапентин, очевидно, не взаимодейства с валпроева киселина или карбамазепин.

Уламотригин, използван за лечение на епилепсия от 1994 г., също установи наличие на нормотимова активност. Подобно на габапентин, ламотрижинът има благоприятен спектър от странични ефекти, но в момента данните за неговата ефективност при биполярно афективно разстройство не са достатъчни. Ламотрижинът действа чрез инхибиране на потенциално зависими натриеви канали. В допълнение, той е слаб антагонист на 5-НТЗ-рецепторите. Бионаличността на ламотрижин е 98% и не зависи от приема на храна. Серумната концентрация достига максимум 1,4-4,8 часа след поглъщането. Най-честите нежелани реакции на ламотрижин са замаяност, главоболие, двойно виждане, нестабилност, гадене. Повръщане, прекъсване на лечението, сънливост и обрив също са възможни. Появата на обрив изисква специално внимание, тъй като може да бъде предвестник на развитието на синдрома на Stevens-Johnson и, по-рядко, токсична епидермална некролиза, която може да доведе до фатален изход.

Ламотрижинът може да взаимодейства с валпроева киселина и карбамазепин. В моторната терапия началната доза на ламотрижин е 25-50 mg / ден, след това се увеличава с 25-50 mg на всеки 1-2 седмици. Терапевтичната доза, която се определя от клиничния ефект, варира от 100 до 400 mg / ден. Дози, надвишаващи 50 mg дневно, се предписват в няколко дози. Когато се комбинира с валпроева киселина, началната доза на ламотрижин трябва да бъде по-ниска - 12,5 mg / ден, след което да се повишава постепенно. Тъй като валпроевата киселина забавя метаболизма на ламотрижин, бързото увеличение на дозата ламотрижин в този случай често води до обрив. Но при едновременното приложение на карбамазепин, който ускорява метаболизма на ламотрижин, дозата на последния трябва да се увеличи по-бързо.

При лечението на биполярно афективно разстройство се използват и калциеви антагонисти, въпреки че тяхната роля не е напълно разбрана. Най-големият опит се натрупва с употребата на верапамил. Нимодипин може да бъде полезен при пациенти с ултрасменни цикли.

Клоназепам (антелепсин) е бензодиазепин с висок потенциал, който се използва при остра мания и като монотерапия и като адювант (в началото на лечението). В контролирани проучвания ефикасността на клоназепам е по-висока от тази на плацебо и литий, сравнима с тази на халоперидол, но по-ниска от лоразепам. Общият брой на пациентите, включени в тези проучвания, обаче е изключително малък. Имайки широк арсенал от нормомиметични лекарства, клиничните специалисти днес по-често използват бензодиазепини, за да увеличат ефекта на други антиманични лекарства, отколкото като монотерапия.

Депресия при биполярно разстройство

Лечение на депресия при биполярно разстройство не са толкова добре изследван за лечение на мания, въпреки факта, че депресивните и смесени епизоди често водят до тежка лоша настройка на пациента. Освен това, ефективността на лечение на депресия при биполярно разстройство е трудно да се оцени поради чести спонтанна регресия, често се превръща в мания, и едновременно прилагане на няколко лекарства, които понастоящем са по-скоро правило, отколкото изключение. Подход към лечението на депресия при пациент с BPAR зависи от неговата тежест и лечение, получено по време на депресивната фаза. Главно да възобнови приемане normotimicheskoe лекарство, или увеличаване на дозата до горната граница на терапевтичния обхват (добра поносимост).

Ако депресивен епизод разработен с литий, е необходимо да се измери нивата на лекарството в плазмата, но и изследва функцията на щитовидната жлеза, за да се изключи хипотиреоидизъм, което може да причини литий. Назначаване на литий като антидепресант при биполярно разстройство е успешно при около 30% от случаите - приблизително същия процент от пациентите доведе до подобряване на валпроева киселина и карбамазепин. Ефективен в депресивната фаза на BPAR и антидепресанти. При двойно-слепи, плацебо контролирани проучвания, антидепресантите са причинили подобрение при 48-86% от пациентите. Ефективно намалени прояви на депресия при пациенти с BPAR имипрамин, дезипрамин, моклобемид, бупропион, траннилципромин, флуоксетин.

Въпреки това, използването на антидепресанти при BPAR ограничава възможността за предизвикване на мания. Ретроспективен преглед на клиничните проучвания показаха, че преходът от маниакална депресивна фаза да се появят при 3,7% от пациентите, приемащи сертралин или пароксетин, в 4,2% от пациентите, получаващи плацебо, и 11,2% от пациентите, лекувани с трициклични антидепресанти. В опитите за регистрация на SSRIs при лечението на депресия, обсесивно-компулсивно разстройство и паническо разстройство мания индукция се наблюдава при 1% от случаите.

При някои пациенти антидепресантите помагат за съкращаване на цикли на биполярно афективно разстройство. Wihr (1988) оценява ефекта на антидепресантите при 51 пациенти с къси цикли и 19 пациенти с дълги цикли, по-голямата част от които са жени. При 73% от пациентите с къси цикли първият епизод на хипомания или мания е възникнал на фона на антидепресантно лечение, докато при пациенти с дълги цикли тази връзка се наблюдава само в 26% от случаите. Приблизително половината (51%) от пациентите с къси цикли на фона на лечението с антидепресанти променят цикъла и след оттеглянето им се забавят. ТСА често провокират преход към мания и са по-малко ефективни от SSRI или инхибитори на МАО. Неотдавнашно контролирано двойно сляпо проучване демонстрира ефикасността на пароксетин, прилаган при ниско оптимално литиево ниво, при депресия при пациенти с BPAR. В същото време, при пациенти с оптимално ниво на литий в плазмата добавянето на паркозин не води до повишаване на антидепресантния ефект.

По този начин използването на антидепресанти за лечение на депресия при биполярно афективно разстройство е свързано с риск от развитие на мания или хипомания, както и с възможно ускоряване на промените в цикъла. В тази връзка, преди всичко при развитието на депресия, при биполярно афективно разстройство, е необходимо да се оптимизира терапията с нормотични агенти, както и да се оцени функцията на щитовидната жлеза. Ако тези мерки не са успешни, тогава можете да използвате антидепресанти или ECT. SSRI и бупропион рядко причиняват мания или хипомания, отколкото инхибитори на МАО и ТСА. Поддържането на специални карти, показващи динамиката на циклите и ефективността на мерките за лечение, позволява по-ефективно лечение на това заболяване, което придружава мнозинството от пациентите през целия им остатъчен живот.

[10], [11], [12]

Алгоритми за лечение на остра мания

Ефективността на лечението на остра мания зависи от правилната диагноза на биполярно афективно разстройство (което е особено трудно, когато мания етап III), по-специално на динамиката на цикъла (дълги или къси цикли), като мания (класически или смесени). Правилният избор на лечение изисква разглеждане на всички тези фактори.

Успешното лечение значително подобрява качеството на живот на пациент с тежка депресия или биполярно афективно разстройство. В тази глава фокусът е върху лечебните методи за лечение на тези състояния, но за повечето пациенти комбинацията от фармакотерапия и психотерапия е оптимална. Например, психотерапията може да бъде насочена към нормализиране на връзката на пациентите с другите и създаване на настроение за него да изпълни ясно назначенията на лекаря.

Въпреки че в момента лекарите разполагат с голям брой ефективни средства за лечение на афективни разстройства, психофармакологичният метод на лечение се е появил в техния арсенал сравнително наскоро. От хилядолетия, съчувствие към пациента, комуникация с него, грижата беше основното средство в ръцете на лекаря. И днес, въпреки факта, че фармакотерапията може да спаси живота на пациент с афективно разстройство, това е само един от компонентите на цялостната система на лечение.

[13], [14], [15]