Биопсия на лимфен възел

За да се разберат причините за увеличените лимфни възли, е необходимо да се проведе серия от диагностични изследвания. Най-информативният и често срещан диагностичен метод в момента се счита за биопсия на лимфния възел. Това е процедура, по време на която се отстранява парче биоматериал за по-нататъшни изследвания.

В човешкото тяло лимфните възли играят ролята на своеобразни филтриращи станции, които привличат и неутрализират патогените. Когато патогените навлизат във възела, той се увеличава, което също е характерно за възпалителни реакции или злокачествени процеси. За да разберете какъв вид патология възниква в лимфната връзка, и извършете процедура като биопсия. [1]

Каква е разликата между пункция и биопсия на лимфните възли?

Хистологичният анализ се предписва за диагностициране на много патологии, тъй като успешно помага да се определи вида на болестния процес, да се идентифицира неговата фаза, да се диференцира туморът и т.н. Често именно това изследване дава възможност да се установи точно диагнозата и предписва правилното лечение.

Лимфните възли са основните връзки на имунната система на тялото. Това са "складове" от специфична тъкан, която осигурява узряването на Т и В-лимфоцитите, образува плазмени клетки, които произвеждат антитела, а също така почиства лимфата. Бактериите и чуждите частици се филтрират през лимфния поток в лимфните възли. С техния излишък се активира защитният механизъм на организма, произвеждат се имуноглобулини и се формира клетъчната памет. Всички тези реакции са неразделна част от имунитета, елиминирането на инфекциозни и злокачествени агенти.

Такава защита обикновено винаги работи и самият човек може да не е наясно, че в тялото му се появяват подобни реакции. Само при масивна атака или при спад на имунитета възлите могат да се увеличат, може да се появи болка. При повечето пациенти обаче всичко се връща към нормалното след няколко дни.

Ако няколко групи лимфни възли се увеличат наведнъж, здравословното състояние на пациента се влошава рязко, температурата се повишава, появяват се други болезнени признаци, тогава в такава ситуация е необходима диагноза, включително биопсия или пункция на лимфния възел. Често тези понятия се приемат като синоними, но това не е съвсем вярно.

Ако се говори за пункционна пункция, която включва събиране на течен секрет с клетки за по-нататъшно цитологично изследване, тогава обикновено се използва терминът "пункция". Биопсия се споменава, ако включва отстраняване на голяма част от биоматериала с последващ хистологичен анализ.

Пункцията е минимално инвазивна процедура с тънка игла, която е практически безболезнена. Биопсията на лимфен възел изисква по-травматична интервенция, често със скалпел. Съществува обаче и концепцията за "пункционна биопсия", при която възелът се пробива с по-дебело иглено устройство, което позволява да се избере необходимото количество тъкан.

Показания за процедурата

При диагностициране на лимфопролиферативни и злокачествени патологии е важно не само да се потвърди диагнозата морфологично, но и да се детайлизира чрез цитология и хистология. Подобна информация може да се получи с помощта на пункция и биопсия на лимфния възел.

Пункцията се използва като приблизителна диагностична манипулация. Пункцията не е подходяща за определяне на лимфопролиферативна патология: необходима е биопсия (или ексцизия, или пункция), с допълнително цитологично и хистологично изследване на биопсията.

Показанията за пункция могат да бъдат:

• увеличен единичен лимфен възел, без образувани конгломерати и без признаци на лимфопролиферативна патология;
• Ултразвукови признаци на образуване на течност;
• необходимостта от отстраняване на биоматериал за допълнителен преглед след извършване на биопсия.

Биопсия на лимфни възли е хирургична процедура, която се извършва с местна или обща анестезия. В резултат на процедурата се получава частица от лимфната връзка или целият възел за по-нататъшно изследване. Микроскопският анализ е ключът към точната и правилна диагноза.

Основните индикации за биопсия са:

• високи рискове от развитие на туморен процес според клиничната информация;
• лимфаденопатия с неизвестен произход (всички включени диагностични методи не помогнаха при поставянето на диагнозата);
• липса на ефективност на терапията.

Невъзможно е да се каже точно при какъв размер на лимфния възел е задължителна биопсията. Въпреки това, повечето експерти смятат, че лимфен възел по-голям от 30 мм и това не е свързано с инфекциозен процес, изисква биопсия.

Понякога едно изследване на биопсия не е достатъчно: на пациента се предписват повторни процедури. Това е възможно, ако по време на предишната биопсия са открити множество хистологични промени:

• некроза на лимфния възел;
• синусова хистиоцитоза;
• склероза;
• паракортикален отговор с наличие на голям брой макрофаги и плазмени клетки.

Подготовка

Подготвителният етап преди биопсия на лимфни възли може да включва консултация с общопрактикуващ лекар, хирург, ендокринолог, анестезиолог, онколог и хематолог. Задължително е да се направи общ и биохимичен кръвен тест, изследване на кръвосъсирващата система.

За изясняване на локализацията на патологичното огнище се предписва ултразвуково изследване.

Лекарят провежда предварително разговор с пациента:

• изяснява алергичния статус;
• получава информация за взетите лекарства;
• при жените изяснява фазата на менструалния цикъл и изключва възможността за бременност.

Ако пациентът приема лекарства, които разреждат кръвта, те се отменят 7-10 дни преди биопсията.

Ако процедурата ще се извърши с обща анестезия, тогава подготовката се извършва по-внимателно:

• в деня на интервенцията е забранено да се яде и пие;
• вечерята в навечерието трябва да бъде възможно най-лека, като се използва предимно лесно смилаема храна на растителна основа;
• 2-3 дни преди интервенцията не трябва да приемате алкохол, не е желателно да пушите;
• на следващата сутрин, преди да отиде на процедурата за биопсия, пациентът трябва да вземе душ без използване на лосиони и кремове за тяло.

Техника биопсия на лимфни възли

Биопсията на плитки лимфни възли обикновено е кратка във времето – за много пациенти процедурата завършва за около 20 минути. Обикновено се използва локална анестезия, въпреки че пункцията обикновено се счита за безболезнена. Ако се използва ултразвуков контрол, тогава лекарят, използвайки ултразвуков сензор, определя местоположението на болезнената структура, поставя специална маркировка, която се отразява на монитора. Кожата в зоната на пункция се третира с антисептик, а след това с анестетик или се инжектира анестетик. Пациентът лежи на дивана хоризонтално или е в седнало положение. Ако се извърши биопсия на шията, тогава тя се фиксира по специален начин и на пациента се обяснява необходимостта временно да не извършва гълтателни движения. Пациентът трябва да остане напълно неподвижен по време на биопсията.

След като се вземе необходимото количество биологичен материал, зоната на пункция се третира с антисептик. Може да се препоръча поставянето на студен сух компрес за половин час.

Няма нужда от дълъг престой в клиниката или настаняване на пациента в болница: той може да се прибере сам, ако няма други причини да го задържи. За първи път след процедурата е важно да избягвате физическата активност.

Ако е необходима дълбока биопсия, може да се наложи обща анестезия. В такава ситуация пациентът след поставяне на диагнозата не се изпраща вкъщи, а остава в клиниката - от няколко часа до 1-2 дни.

Отворената биопсия изисква специален набор от инструменти: освен скалпел, това са скоби, коагулиращ апарат и материали за зашиване. Тази интервенция продължава до 60 минути. Лекарят избира лимфния възел, необходим за биопсията, фиксира го с пръсти, след което прави разрез на кожата с дължина 4-6 см. Дисектира подкожния мастен слой, избутва мускулните влакна, мрежата от нерви и кръвоносни съдове. Ако е необходимо да се отстранят един или повече възли по време на биопсия, хирургът предварително превързва съдовете, за да предотврати кървене, изтичане на лимфа и разпространение на туморни клетки (ако говорим за злокачествен процес). След отстраняване на лимфните възли, лекарят ги изпраща за преглед, отново прави одит на раната и зашива разрезите. В някои случаи се оставя дренажно устройство, което се отстранява след 24-48 часа. Отстраняването на шевовете се извършва в рамките на една седмица. 

Как се извършва биопсия на лимфни възли?

Вземането на биопсия в определен лимфен възел може да има свои собствени характеристики, които зависят от местоположението, дълбочината на структурата, както и от наличието на жизненоважни органи и големи съдове в близост до повредената връзка.

• Биопсия на лимфен възел на шията може да бъде предписана при отоларингологични, дентални проблеми - най-честите причини за лимфаденопатия. Ако лимфаденопатията има неясен произход, тогава първо се предписва ултразвук и едва след това, ако е необходимо, биопсия. Лимфните възли се увеличават при злокачествени тумори, тъй като раковите клетки проникват в лимфните съдове, които дренират отделна зона. В бъдеще тези клетки се установяват във филтърните възли, като метастази, и започват да се развиват. Често в онкологията поражението на лимфните възли се случва "по веригата", което се определя перфектно чрез сондиране. Биопсия на шията може да се извърши или чрез пункция с игла с отстраняване на материала, или чрез оперативен достъп с пълно отстраняване на връзката за хистологичен анализ.
• Биопсия на сентинелни лимфни възли за меланом се извършва подобно на биопсия за рак на гърдата. Ако има информация за метастази в отдалечени органи и лимфни възли, тогава извършването на биопсия се счита за безполезно. При липса на метастази се налага биопсия на сентинелния възел. Обикновено се извършва след отстраняване на самия меланом. Възможно е да се визуализира лимфния възел с помощта на различни радиологични методи.
• Извършва се биопсия на аксиларния лимфен възел при седнало положение на пациента, който повдига ръката си нагоре и я отвежда малко назад. Най-често тази процедура се извършва с лезия на млечната жлеза: лимфата тече през съдовете към възлите, разположени в подмишницата от същата страна. Такива лимфни възли образуват един вид аксиларно-възлова верига. Поражението му играе важна роля при планирането на режим на лечение на патология на гърдата. Изследването е подходящо и за меланом или плоскоклетъчен карцином на горния крайник, с болест на Ходжкин. 
• Извършва се биопсия на ингвиналните лимфни възли от позицията на пациента, легнал на дивана, кракът (десен или ляв, в зависимост от страната на лезията) се прибира настрани. Такова изследване най-често се предписва при съмнение за туморни процеси (рак на тестисите, вулвата, шийката на матката, простатата, пикочния мехур, ректума) или ако не е възможно да се установи причината за лимфаденопатия по други начини (например с лимфогрануломатоза или HIV-инфекции).
• Биопсията на супраклавикуларния лимфен възел винаги се причинява от подозрения за доста сериозни патологии: в много случаи това са тумори - метастази на рак или лимфом, разположени в гръдния кош или коремната кухина. Супраклавикуларният лимфен възел от дясната страна може да се почувства в туморни процеси на медиастинума, хранопровода, белия дроб. Лимфата от интраторакалните органи и коремната кухина се приближава до лимфния възел от лявата страна. Възпалителните заболявания също могат да причинят супраклавикуларна лимфаденопатия, но това се случва много по-рядко.
• Биопсия на медиастиналния лимфен възел се извършва в проекционната зона на горната трета на интраторакалната трахеална област, от горния ръб на подклавиалната артерия или белодробния връх до точката на пресичане на горната граница на лявата брахиоцефална вена и средната трахеална линия. Най-честите индикации за биопсия на медиастинални лимфни възли са лимфопролиферативни неоплазми, туберкулоза и саркоидоза.
• Биопсията на лимфен възел в белия дроб е често срещана процедура за рак, туберкулоза и саркоидоза. Често лимфаденопатията става единственият признак на патология, тъй като много белодробни заболявания протичат безсимптомно. Във всеки случай, преди да постави окончателна диагноза, лекарят трябва да извърши биопсия и да получи хистологична информация.
• Биопсия на коремни лимфни възли се предписва при съмнение за туморни процеси в стомашно-чревния тракт, органи на женските и мъжките репродуктивни органи и пикочната система. Често при хепатоспленомегалия се отбелязват увеличени коремни лимфни възли. Биопсия се прави както за първична, така и за диференциална диагноза. Голям брой лимфни възли в коремната кухина са разположени париетално по перитонеума, покрай съдовете, в мезентериума и по протежение на червата, близо до оментума. Увеличаването им е възможно при увреждане на стомаха, черния дроб, червата, панкреаса, матката, придатъците, простатата, пикочния мехур.
• Биопсия на субмандибуларен лимфен възел може да се предпише при патологии на зъбите, венците, бузите, ларинкса и фаринкса, ако не може да се установи причината за лимфаденопатията, както и при съмнение за метастази на раков процес или лимфом.
• Биопсия за рак на лимфните възли се извършва при липса на метастази в отдалечени органи и лимфни възли. В противен случай процедурата се счита за безсмислена за пациента. Ако няма далечни метастази, тогава те пристъпват, на първо място, към изследването на първия във веригата, "сентинелния" лимфен възел.
• Биопсия на ретроперитонеален лимфен възел е подходяща при злокачествени процеси в мъжката и женската генитална област. Приблизително 30% от пациентите вече в първия стадий на рак имат микроскопични метастази в лимфните възли, които не могат да бъдат определени с помощта на компютърна томография или маркери. По правило биопсията се извършва от страната, където е разположен първичният туморен фокус. Процедурата обикновено се извършва като част от ретроперитонеална лимфаденектомия.
• Биопсията на интраторакалните лимфни възли е задължително изследване при съмнение за рак на белия дроб, хранопровода, тимуса, гърдата, лимфома и лимфогрануломатоза. Във възлите на медиастинума могат да се разпространят и метастази от коремната кухина, таза, ретроперитонеалното пространство (бъбреци, надбъбречни жлези) в напреднал стадий.
• Биопсия на паратрахеалните лимфни възли често се извършва при пациенти с рак на белия дроб. Паратрахеалните лимфни възли са разположени между горните медиастинални и трахеобронхиалните възли. При първичния туморен процес от същата страна те се разделят като ипсилатерални, а при липса на първичен тумор, като контралатерални.

Лимфната течност протича през съответните съдове. Ако раковите клетки попаднат в него, тогава те са преди всичко в първия лимфен възел на веригата. Този първи възел се нарича сентинел или сигнален възел. Ако раковите клетки не се открият в сентинелния лимфен възел, тогава следващите възли на теория трябва да са здрави.

Видове биопсии

Има няколко вида биопсия на лимфните възли, което зависи от техниката за отстраняване на биоматериала. Някои видове процедури се извършват на етапи: първо се извършва пункция с игла, а след това отворена интервенция, ако пункцията не е достатъчна за диагноза. Необходим е отворен метод на биопсия, ако резултатът от цитологията се окаже несигурен, съмнителен, приблизителен.

• Отворената биопсия на лимфен възел е най-сложният и инвазивен вариант за такава диагноза. По време на процедурата се използва скалпел, като за изследване се избира целият възел, а не само част от него. Подобна интервенция често е единствената правилна при съмнение за злокачествени процеси.
• Пункционната биопсия на лимфния възел е относително щадяща и безболезнена процедура, която не причинява особен дискомфорт на пациентите. По време на диагностиката се използва мандрин, който играе ролята на стилет. С помощта на мандрина необходимото количество биоматериал се отрязва и улавя. Иглената биопсия включва използването на локална анестезия, не изисква поставянето на пациента в болница.
• Ексцизионна биопсия на лимфни възли е термин, който често се прилага за отворена биопсия, извършена под обща анестезия. Засегнатият възел се отстранява чрез разрез.
• Трепанова биопсия на лимфния възел включва използването на специална голяма игла с прорези, които ви позволяват да отстраните частица тъкан с необходимия размер.
• Биопсия с тънка игла на лимфен възел се нарича аспирационна биопсия: включва използването на устройство с тънка куха игла. Обикновено възелът се сондира и пробива: ако това не е възможно, тогава се използва ултразвуков контрол. По правило се предписва тънкоиглена биопсия, ако е необходимо да се изследват субмандибуларните или супраклавикуларните лимфни възли, ако се открият метастази на лимфоидни структури.

Биопсия на лимфни възли под ултразвуков контрол

Понастоящем експертите смятат, че прицелната пункционна процедура или така наречената „ултразвукова биопсия“ е най-приемливата техника за биопсия на лимфни възли.

Говорим за процеса на отстраняване на проба от биоматериал, който се извършва под ултразвуково наблюдение: в резултат на това местоположението и поставянето на пункционната игла се извършва по-точно и безопасно. Това е изключително важно за лекаря, тъй като често подозрителен лимфен възел се намира в дълбоки тъкани в близост до жизненоважни органи или е малък, което значително усложнява процедурата.

Ултразвуковото наблюдение помага да се постави инструментът точно на необходимото място, без риск от увреждане на съседни тъкани и органи. В резултат на това рискът от усложнения е сведен до минимум.

По какъв начин се визуализира необходимата зона, лекарят определя. Допълнително предимство на техниката е не само безопасността, но и нейната евтиност: не е необходимо свръхмодерно и скъпо оборудване.

Биопсия с ултразвук се препоръчва особено, ако е необходимо да се изследва не само засегнатата структура, но и да се установят особеностите на кръвообращението в близост до нея. Този подход ще избегне нараняване на кръвоносните съдове, ще изключи отделянето на кръв в тъканта.

За процедурата се използват специални игли с крайни сензори. Това просто устройство помага да се следи ясно позицията на иглата и нейния напредък.

Възстановителният период след такава интервенция е по-бърз и по-удобен за пациента. [2]

Противопоказания за процедурата

Преди да насочи пациента за биопсия на лимфен възел, лекарят ще предпише редица изследвания и тестове, които са необходими, за да се изключат противопоказанията за тази процедура. Основната предварителна диагноза е общ кръвен тест и оценка на качеството на коагулацията. Не се прави биопсия при склонност към кървене - например при пациенти, страдащи от хемофилия, тъй като по време на интервенцията може да се наранят съдовете.

Биопсията на лимфния възел е противопоказана при гнойни процеси в зоната на пункция. Не е желателно процедурата да се прави при бременни или кърмещи жени, както и по време на менструално кървене.

Като цяло експертите разграничават следния списък от противопоказания:

• нарушения на системата за коагулация на кръвта (вродени нарушения, придобити или временни - т.е. Свързани с приема на подходящи лекарства, които разреждат кръвта);
• брой тромбоцити под 60 хиляди на µl;
• нивото на хемоглобина е по-малко от 90 g/l;
• INR по-голям от 1,5;
• протромбиновото време надвишава нормата с 5 секунди;
• инфекциозни и възпалителни процеси в областта на биопсията;
• месечно кървене при жени в деня на процедурата;
• декомпенсирани хронични патологии;
• лечение с нестероидни противовъзпалителни средства през последната седмица.

Нормална работа

Микроскопското изследване на биопсия на лимфен възел на пациента се счита за най-важното в диагностичния аспект на онкологичните патологии, помага да се оцени качеството на лекарствената терапия.

Хистологията на лимфните възли е лека хирургична интервенция, по време на която се отнема малко парче тъкан за по-нататъшно изследване. С помощта на биопсия на лимфния възел специалистите могат да проучат особеностите на неговата структура, да открият болезнени аномалии и да забележат признаци на възпалителна реакция.

Лимфният възел е основното звено на защитната система в тялото, което е свързващият елемент между лимфните съдове. Лимфните възли ви позволяват да преодолеете инфекциозната инвазия, като произвеждате левкоцити - специфични кръвни клетки. Във възела, микробна и вирусна инфекция, се улавят злокачествени клетки.

Биопсията на лимфния възел помага да се идентифицира наличието на атипични клетки, да се определи спецификата на инфекциозния възпалителен процес, доброкачествени тумори и гнойни патологии. Най-често биопсията се извършва в ингвиналната, аксиларната, долната челюст и зад ушите.

Биопсия се предписва на пациенти, които трябва да установят вида на туморния процес - особено ако се подозира злокачествена патология. Често се предписва диагностика за определяне на инфекциозни заболявания.

Резултатите от биопсия на лимфен възел

След изследване на биопсията (материал, получен чрез биопсия на лимфния възел) и откриване на частици от патология, специалистите започват да преброяват клетъчните структури и да показват лимфаденограма. За тази цел се използва метод на потапяне на микроскопско наблюдение, който дава възможност да се разграничат най-малко половин хиляда клетки и да се изчисли тяхното процентно присъствие.

Тези лимфаденограми са изключително необходими и ценни за диагностицирането на неспецифична форма на лимфаденит.

Норма на резултатите от лимфаденограмата:

Съдържание на съответните типове клетки	Процент
Лимфобласти	0,1 до 0,9
Пролимфоцити	5.3 до 16.4
Лимфоцити	67,8 до 90
Ретикуларни клетки	0 до 2.6
Плазматични клетки	0 до 5.3
Моноцити	0,2 до 5,8
Мастоцит	0 до 0,5
Неутрофилни гранулоцити	0 до 0,5
Еозинофилни гранулоцити	0 до 0,3
Базофилни гранулоцити	0 до 0,2

В биологичния материал, отстранен по време на биопсията на лимфния възел, има предимно зрели лимфоцити с пролимфоцити. Общият им брой може да бъде от 95 до 98% от всички клетъчни структури.

Реактивният лимфаденит се проявява чрез увеличаване на броя на ретикуларните клетки, откриване на макрофаги и имунобласти.

При остър лимфаденит се наблюдава увеличаване на броя на макрофагите и неутрофилите.

Усложнения след процедурата

Обикновено диагностичната биопсия на лимфните възли преминава без затруднения. Само в някои случаи се развиват усложнения:

• кървене поради случайно съдово нараняване по време на биопсия;
• отделяне на лимфа от раната;
• парестезия, нарушение на чувствителността на зоната на интервенция;
• инфекция, свързана с проникване на инфекциозен агент - по-специално по време на процедурата;
• трофични разстройства, свързани с механични наранявания на нервните структури.

Някои пациенти могат да имат нарушено съзнание, виене на свят, слабост. Състоянието трябва да се нормализира в рамките на 1-2 дни.

Опасни симптоми, изискващи спешна медицинска помощ:

• треска, треска;
• появата на силна, пулсираща, нарастваща болка в областта на биопсията на лимфния възел;
• отделяне на кръв или гной от раната;
• зачервяване, подуване на биопсичното място.

Последици след процедурата

Биопсия на лимфни възли не се извършва, ако пациентът има някакви противопоказания. В противен случай могат да се развият нежелани реакции. Например, ако човек страда от нарушения на системата за коагулация на кръвта, дори обикновена биопсия с игла може да доведе до кървене.

За да се предотврати появата на следпроцедурни проблеми, биопсия на лимфни възли трябва да се извърши от специалист, при спазване на всички необходими условия, правила за асептика и антисептика.

В някои случаи могат да възникнат следните проблеми:

• присъединяване към инфекцията;
• кървене на раната;
• увреждане на нервите.

Въпреки това, процентът на развитие на негативни последици е сравнително малък. Но информацията, получена по време на биопсията, е от голяма стойност за лекаря, което ви позволява да поставите правилната диагноза и да предпише подходящо ефективно лечение.

Грижете след процедурата

Обикновено процедурата за биопсия на лимфни възли не е трудна и се понася добре от пациентите. След отстраняване на биоматериала чрез аспирация или пункция, върху кожата остава само мястото на пункция, което се третира с антисептичен разтвор и се запечатва с пластир. Ако е извършена отворена биопсия, тогава раната се зашива и превързва. Отстраняването на шевовете се извършва през цялата седмица.

Раната след биопсия на лимфния възел не трябва да се мокри. Необходимо е да се третира с антисептични разтвори, за да се предотврати инфекция. Ако телесната температура внезапно се повиши, мястото на интервенция набъбва, кърви или притеснява по друг начин, тогава трябва спешно да посетите лекар.

Допуска се появата на кратка, лека болка след процедурата.

Какво да не правите след биопсия на лимфните възли:

• да се къпя;
• плуване в басейни, открити води;
• посещение на баня или сауна;
• практикувайте енергични упражнения.

Тези ограничения важат приблизително 2 седмици след процедурата, в зависимост от вида и степента на интервенцията, като биопсия на лимфни възли.