Бъбречна туберкулоза - причини и патогенеза

Основният източник на инфекция е отделянето на микобактерии от пациента в околната среда. Основният път на проникване на патогена в бъбреците е хематогенен. Това обикновено се случва на етапа на образуване на белодробния фокус, когато „нестерилният“ имунитет към патогена не функционира правилно. Хематогенното разпространение на микобактерии в организма обаче е възможно още в първите часове след инфекция по въздушно-капков или алиментен път.

Методът на инвазия (проникване на патогена в тъканите) е тясно свързан с характеристиките на микроциркулацията в бъбреците: обширността на микроциркулаторното русло, бавния кръвен поток в гломерулните капиляри и близкия контакт на съдовете с интерстициалната тъкан. Тези характеристики допринасят за образуването на множество първични огнища, предимно в бъбречната кора. По-нататъшното им развитие може да следва пътя на пълна регресия с изразена обща и локална резистентност към туберкулозна инфекция, малки огнища и предимно грануломатозен (без казеозна некроза) характер на патоморфологичните промени. При сравнително бързо активиране на специфичния имунитет, но по-изразени локални промени, причиняващи пролиферативни процеси, може да настъпи частична регресия с белези. И накрая, с активирането на специфичния имунитет, но с образуването на казеозно-некротични маси във огнищата, настъпва тяхното пълно или частично капсулиране със запазване на персистиращи микобактерии. От общите патогенетични механизми, основните са инфекция с туберкулозни микобактерии или наличието на туберкулозен фокус, отслабването на имунобиологичните сили и реактивността на организма. Недостатъчността на специфичния имунитет е основният фактор за развитието на туберкулозния процес в бъбреците в резултат на активирането и разпространението на първичните огнища. Увреждането на бъбречното легенче, уретерите и пикочния мехур се появява вторично, то е свързано с преобладаващото разпространение на туберкулозната инфекция по лимфните пътища, но не е изключен и директен контакт на микобактериите с уротелиума (уриногенен път). В повече от 50% от случаите при мъжете туберкулозният процес засяга и гениталиите (простатна жлеза, придатъци, тестиси). При жените това се наблюдава много по-рядко, не повече от 5-10% от случаите.

Хематогенното проникване на туберкулозния микобактериум води до инфекция и на двата бъбрека. Не може да се установи разлика в честотата на увреждане на десния и левия бъбрек. Въпреки инфекцията и на двата бъбрека, последващото развитие на специфичен възпалителен процес обикновено се наблюдава от едната страна. Наличието на огнища на възпаление в противоположния бъбрек може да бъде латентно; рядко те могат да претърпят обратно развитие. За развитието на бъбречна туберкулоза е необходимо да възникнат определени локални условия: локални нарушения на кръвообращението, които могат да се основават на заболявания и нарушения в отделянето на урината, съпроводени с хипоксия на бъбречната кора. Това може да обясни преобладаващата локализация на специфични промени в кората в началните стадии на туберкулозното възпаление в бъбрека.

Морфологични промени при бъбречна туберкулоза

Характерна морфологична проява на туберкулозния процес с всяка локализация и по-специално на бъбрека е фокусът на специфично възпаление (туберкулозен туберкул), в който могат да се наблюдават характеристики на инфилтративната, деструктивната и пролиферативната фази на възпалението. В центъра на такъв фокус, като правило, се намира зона на казеозна некроза, заобиколена от ствол от лимфоидни, епителиоидни и гигантски клетки на Пирогов-Лангханс. Характерна особеност на туберкулозното, както и на всяко специфично възпаление, е изразената продуктивна тъканна реакция, която в крайна сметка води до образуване на гранулом - разграничаване на фокуса от околните здрави тъкани. Тези огнища в процеса на развитие на възпалението могат да се слеят помежду си, да претърпят допълнителна казеозна некроза и да се стопят с образуването на каверна. Един от вариантите за развитие на възпалителния процес е образуването на белези, често с петрификация (калцификация).

Класификация на бъбречната туберкулоза

Морфологичната класификация на бъбречната туберкулоза включва милиарна, фокална, кавернозна, фибро-кавернозна туберкулоза, туберкулозна пионефроза. Разграничават се също туберкулозен инфаркт, туберкулозен нефрит (нефроцироза на Коховски) и посттуберкулозни промени. Фазите на развитие на туберкулозната лезия в бъбрека са остра фокална и деструктивна, хронична фокална и деструктивна.

[ 1 ], [ 2 ]

Клинична класификация на бъбречната туберкулоза

От гледна точка на клиницист, етапите и формите на развитие на туберкулозния процес могат да бъдат по-конкретно описани чрез клинични и рентгенологични форми на бъбречна туберкулоза, приети и прилагани във фтизиоурологичната практика. Те включват туберкулоза на бъбречния паренхим, характеризираща се с множество възпалителни огнища в бъбречната кора и медуларната зона. Следващата форма, характеризираща се в по-голяма степен с деструктивни тенденции, е туберкулозен папилит: процесът е локализиран главно в бъбречната папила. Кавернозната зона, в резултат на сливането на няколко огнища, тяхното разрушаване, казеозна некроза с ограничение от фиброзна тъкан, може да възникне в кората, разпространявайки се към медулата и комуникирайки с лумена на чашката, където казеозните маси постепенно се отхвърлят, което води до образуването на една или множество кухини (кавернозна туберкулоза на бъбрека). Понякога, на фона на туберкулозен папилит, шийката на една или няколко чашки е предимно засегната, те са компресирани с последваща стеноза и облитерация. В този случай възниква деструктивно-гнойна кухина, състояща се от зона на разрушена папила и ретентивно променена чашка: развива се фиброзно-кавернозна туберкулоза и фокусът на разрушение и възпаление се „изключва“, тъй като възможността за изтичане на съдържанието изчезва.

Една от проявите на действието на защитните сили на организма е изразено ограничаване на специфичен възпалителен фокус с тъканна пролиферация и импрегниране на засегнатата област с калциеви соли. В резултат на това се образуват така наречените казеоми или туберкуломи, а самият процес има характер на осмотизация на бъбреците.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]