Атопични и алергични състояния: причини, симптоми, диагноза, лечение

Реакции на свръхчувствителност от тип I включват атонични и много алергични нарушения. Термините "атопия" и "алергия" често се използват като синоними, но в действителност това са различни понятия. Атопията е прекомерен IgE-медииран имунен отговор; всички атонични нарушения се отнасят до реакции на свръхчувствителност от тип I. Алергията е всяка, независимо от механизма, прекомерен имунен отговор към външен антиген. По този начин, всички атопии се основават на алергична реакция, но много алергични реакции (напр. Свръхчувствителен пневмонит) не са атопични разстройства. Алергичните заболявания са най-често срещаните заболявания при човека.

Атопият най-често засяга носната кухина, очите, кожата и белите дробове. Тези разстройства включват атопичен дерматит, контактен дерматит, уртикария и ангиоедем (който първоначално може да се прояви кожни лезии или симптоми на системно заболяване), алергия към латекс, алергични белодробни заболявания (например, астма, алергична бронхопулмонарна аспергилоза, пневмония свръхчувствителност) и алергии при ужилване ужилващи насекоми.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини на атопичните държави

Комплексът от генетични фактори, фактори на околната среда и местни фактори води до развитие на алергии. Ролята на генетични фактори е наличието на генетично предразположение към заболявания, свързани с атопия и специфични HLA-локуси и полиморфизми на гени, отговорни за висок афинитет, TNF-LGE-рецепторна верига, IL-4nCD14.

Фактори на околната среда взаимодействат с генетично ниво поддържане Th2 имунния отговор, който се активира еозинофили и производство IgE, и са proallergicheskimi. Обикновено основната среща с бактериални и вирусни инфекции и ендотоксини (липополизахариди) измества в ранна детска възраст с природен Th2 отговор TM които инхибират Th2 и да индуцира толерантност към чужди антигени; този механизъм може да бъде медиирана от Toll-подобен рецептор-4 и се осъществява от популация от регулаторни Т-лимфоцити (CD4 +, CD25 +), които потискат Th2 отговора. В момента, в развитите страни се наблюдава тенденция за формиране на млади семейства с малки деца, чиста домашна среда, ранно използване на ваксинация и антибиотична терапия, която лишава децата от подобен среща с антигена и инхибира потискането на Th2; такива поведенчески промени могат да обяснят широко разпространеното появяване на определени алергични състояния. Други фактори, допринасящи за разпространението на алергични състояния, включват хроничен контакт с алергена и сенсибилизация, диета, физическа активност.

Местните фактори включват адхезионни молекули на епитела на бронхите, кожата, GIT, които насочват Th2 към целевите тъкани.

Така, алергенът индуцира IgE-медииран и Th2-клетъчен имунен отговор. Алергените почти винаги представляват протеини с ниско молекулно тегло, много от които могат да бъдат намерени сред въздушните частици. Алергени, сред които да се отбележи, домашен прах, домашен прах изпражнения, домашни отпадъци, полен от растения (дървета, треви, плевели) и плесен, често са отговорни за развитието на остри и хронични алергични реакции.

[7], [8], [9]

Патологична физиология на атопичните и алергичните състояния

След като алергенът се комбинира с IgE, хистаминът се освобождава от гранулите на вътреклетъчните мастни клетки; тези клетки се намират в тялото навсякъде, но тяхната най-голяма концентрация се отбелязва в кожата, белите дробове, лигавицата GIT; хистаминът повишава активирането на имунните клетки и е първичен медиатор на клиничната проява на атопия. Нарушената тъканна цялост и различните химични агенти (напр. Дразнители, опиоиди, повърхностноактивни вещества) могат да причинят директно освобождаване на хистамин без участието на IgE.

Хистамин причинява локално вазодилатация (еритема), което увеличава капилярната пропускливост и причинява оток (блистери) околното артериоли вазодилатация се медиира невронална рефлекс механизъм (хиперемия) и стимулиране на сетивните окончания (сърбеж). Хистамин причинява свиване на мускулните клетки на дихателните пътища (бронхосвиване) и стомашно-чревния (GI мотилитет усилването) на гладки увеличава слюнчената секреция и бронхиалните жлези. Когато възникне освобождаване на хистамин систематично, става ефективни артериоларни дилататори, и може да доведе до широко периферна кръв застой и хипотония; Церебралната вазодилатация може да бъде фактор в развитието на главоболие от съдов генезис. Хистаминът увеличава пропускливостта на капилярите; в резултат на това загубата на плазмени и плазмени протеини от васкуларното легло може да предизвика циркулаторен шок. Това води до компенсаторно повишаване на нивото на катехоламините, чийто източник са хромафиновите клетки.

Симптоми на атопични и алергични състояния

Най-честите симптоми включват хрема, кихане, назална конгестия (поражението на горните дихателни пътища), недостиг на въздух и диспнея (заболявания на долните дихателни пътища) и сърбеж (очите, кожата). Сред симптомите има оток на носната кончка, болка в областта на допълнителните носни синуси по време на палпация, диспнея, запушване на хиперемия и оток, лихенификация на кожата. Стридор, недостиг на въздух и понякога хипотония са животозастрашаващи признаци на анафилаксия. Някои деца говорят за хронични алергични лезии с тесен и силно извит небцето, тясна брадичка, удължена горна челюст с дълбока захапка (алергично лице).

Диагностика на атопични и алергични състояния

Внимателното събиране на анамнеза обикновено е по-надежден метод, отколкото провеждането на тестове и скрининг. В миналото: информация за честотата и продължителността на атаки, измененията, които настъпват с течение на времето, задействания, ако те са известни, поради сезонен или конкретна ситуация (например, предсказуеми пристъпи по време на сезона на цъфтеж и след контакт с животни, сено, прах, в време на обучение, на определени места), фамилна анамнеза за такива симптоми или атопични разстройства; реакция към лечението. Възрастта, на която започва на заболяването, може да се окаже важно за диагностициране на астма като детска астма е атопичен характер и астма, която започва след 30 години - не.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Неспецифични тестове

Някои тестове могат да потвърдят или да отхвърлят алергичния характер на симптомите.

Извършва се общ кръвен тест за откриване на еозинофилия при всички пациенти, с изключение на тези, които получават глюкокортикоиди; тези лекарства намаляват нивото на еозинофилите. При откриване на 5-15% еозинофили в левкоцитната формула се приема атопия, но нейната специфичност не се разкрива; 16-40% от еозинофилите могат да отразяват както атопия, така и други състояния (напр. Свръхчувствителност към лекарства, рак, автоимунни заболявания, паразитни инфекции); 50-90% от еозинофилите са признак за неатопични разстройства, а по-скоро за хипереозинофилен синдром или за наличие на мигриращи ларви на хелминти на вътрешните органи. Общият брой на белите кръвни клетки обикновено е нормален.

Конюнктивата, назалната секреция или слюнката могат да бъдат изследвани за броя на левкоцитите; откриването на произволен брой еозинофили предполага Th2-медиирано алергично възпаление.

Серумни нива на IgE увеличават в атопични състояния, но това не е сериозен диагностичен функция, тъй като тя може да бъде увеличена в паразитни инфекции, инфекциозна мононуклеоза, автоимунни условия, лекарствени алергии, имунна недостатъчност (свръхпродукция на синдром на IgE, синдром на Wiskott-Aldrich), и някои форми на множествена миелома. Определяне на нивата на IgE е полезно за целите на последваща терапия в случай на алергична бронхопулмонарна аспергилоза.

Специфични проби

При кожни тестове се използва стандартизирана концентрация на антиген, която се инжектира директно в кожата; Специални тестове се извършват в случаите, когато внимателно събраната история и общото изследване не разкриват причината за симптомите. Кожните тестове са по-информативни при диагностицирането на риносинузит и конюнктивит, отколкото при диагностицирането на алергична астма или хранителни алергии; Отрицателният отговор за хранителната алергия е много висок. Най-често използваните антигени, полени (дървета, треви, плевели), плесен, домашен прах, животински отпадъци и суроватъчни продукти, отровата на жилещи насекоми, храна, р-лактамни антибиотици. Изборът на прилагания антиген се основава на историята и географското положение. Могат да се използват две технологии: подкожно инжектиране (инжекция) и интрадермално приложение. Първият метод ви позволява да идентифицирате по-голям брой алергени. Интрадермалният тест е по-чувствителен, но по-малко специфичен; той може да се използва при оценяване на чувствителността към алерген с отрицателни или съмнителни резултати от подкожно изследване.

В подкожно капка екстракт тест антиген се прилага върху кожата и след това кожата се разтяга, пробита или прободен от екстракта на спускане на иглата № върха 27 под ъгъл от 20 ° или чрез упълномощен да използва устройството. Когато интрадермално екстракт техника се прилага интрадермално между 0,5 и 1 mm № спринцовка игла 27 с кратко наклон за образуване на 1- или 2-mm блистер (обикновено около 0.02 мл). Както подкожните, така и интрадермалните тестове трябва да включват добавянето на друг разтвор като отрицателна контрола и хистамин (10 mg / ml при подкожен тест, 0,01 ml в разтвор 1: 1000 с интрадермален тест) като положителна контрола. При пациенти с рядка генерализирана реакция (по-малко от 1 път годишно) за тестван антиген изследването започва със стандартен реагент разреден 100 пъти, след това 10 пъти и накрая със стандартна концентрация. Тестът се счита за положителен при появата на блистер и хиперемия, с диаметър на блистера 3-5 mm по-голям, отколкото в отрицателната контрола след 15-20 минути. Фалшив положителен отговор възниква при дерматография (мехури и хиперемия се провокират от потупване или скарификация на кожата). Фалшив отрицателен отговор възниква при неправилно съхранение или нарушаване на срока на годност на алергенния екстракт или при приемане на някои (например антихистаминови) лекарства, които потискат реактивността.

Радиоалергосорбентен диагностика (RASD, RAST - радиоалергосорбентен изпитване) определя присъствието на алерген-специфични серумен IgE и държани при противопоказания за кожни тестове, като генерализирано дерматит, dermographism, история на анафилактична реакция към алергена, или необходимостта антихистамин. Известният алергена под формата на неразтворим полимер алерген конюгат смесва със серум и открива, използвайки ¹²⁵ 1-маркирани анти-1GE антитела. Всяко алерген-специфични IgE серум е свързана с конюгата и се определя чрез измерване на количеството ^{на 125} 1-белязано антитяло.

Когато провокативни тестове имат пряк контакт с лигавицата и алергена се използва при пациенти, които имат нужда да се документира реакцията (например, създаване на трудова злополука или инвалидност) и от време на време за диагностика на хранителна алергия. Офталмологичното изследване няма предимства пред кожните тестове и рядко се извършва. Назално или бронхиална приложение провокира агент също е възможен метод на изследване, но тестване бронхиална провокация се използва само ако клиничната значимост на положителен тест на кожата не е ясно дали или не свободни екстракти антиген (например, професионална астма).

Лечение на атопични и алергични състояния

Контрол върху околната среда

Премахването или предотвратяването на контакт с алерген е основата за лечение на алергии.

Поради това трябва да се предпочитат възглавници със синтетични влакна и плътно покритие върху матраци; често е необходимо да се мият спалното бельо в гореща вода; Да се изключат меките тапицерии на мебели, меки играчки, килими, комуникация с домашни животни; за борба с борбата срещу хлебарки; Също така се препоръчва използването на десиканти в тоалетните стаи, сутеренните подове и други лошо проветриви влажни участъци. Други мерки могат да включват обработката на жилищни прахосмукачки и филтри, с помощта на много специфична въздух (HEPA - висока ефективност за пречистване на въздуха), с изключение на хранителни алергени, посещават ограничението на определени домашни любимци стаи, честото мокро почистване на килими и мебели. Допълнителните неалергични тригери на алергични реакции (цигарен дим, остри миризми, дразнещ дим, замърсяване на въздуха, ниски температури, висока влажност) трябва да бъдат изключени или строго контролирани.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Антихистамини

Антихистамините не оказват влияние върху производството или метаболизма на хистамин, но блокират неговите рецептори. H2-блокерите са основният елемент на терапията за алергични заболявания. H2-блокерите се използват главно за потискане на секрецията на солна киселина в стомаха и имат ограничено значение за лечението на алергии; те могат да бъдат използвани за определени атопични разстройства, особено при хронична уртикария.

Оралните Н2 блокери осигуряват симптоматично лечение на различни алергични и атопични заболявания (сезонен сенна хрема, алергичен ринит, конюнктивит, уртикария и други дерматози, леки реакции с несъвместимо кръвопреливане и за въвеждане на рентгеноконтрастни вещества); те са по-малко ефективни при алергична бронхоконстрикция и вазодилатация. Началото на действието обикновено се наблюдава след 15-30 минути достигане на пика след 1 час, а продължителността на действието обикновено е 3-6 часа.

Сред пероралните H2-блокери, лекарства със или без седативен ефект са изолирани (предпочитание трябва да се дава на лекарства с по-малко седиране). Седативните антихистамини са широко достъпни, закупени без рецепта. Всички тези лекарства имат значителен седативен и антихолинергичен ефект; но те също имат определени ограничения при назначаването на пациенти в старческа възраст, пациенти с глаукома, начало на хиперплазия на простатата, запек, деменция. Nonsedating (не антихолинергици) антихистамини предпочитани освен когато е необходимо седация (например през нощта лечение на алергични заболявания или краткотрайно лечение на безсъние при възрастни или гадене при по-млади пациенти). Антихолинергичните ефекти също могат частично да оправдаят използването на седативни антихистамини за симптоматично лечение на ринорея при АРИ.

Антихистамини разтвори могат да се прилагат интраназално (азеластин за ринит) или под формата на капки за вливане в окото (азеластин, emedastin, кетотифен, левокабастин, olopatadin за лечение конюнктивит). Дифенхидраминът също е на разположение за локално приложение, но не се препоръчва за употреба; неговата ефективност не е доказана, тя може да доведе до алергия към наркотични вещества при малки деца, които едновременно приемат H2-блокери за перорално приложение; могат да развият антихолинергична интоксикация.

[24], [25], [26], [27]

Стабилизатори на мастни клетки

Примери за тази група лекарства са кромолин и недокромил. Тези лекарства блокират освобождаването на медиатори от мастоцитите; те се използват в случаите, когато други лекарства (антихистамини, локални глюкокортикоиди) са неефективни или малко толерантни. Също така се използват очни форми (например лотоксамид, олопатадин, пемироласт).

Противовъзпалителни лекарства.

НСПВС са неефективни. Глюкокортикоидите могат да се прилагат интраназално или орално. Оралните глюкокортикоидни препарати се използват за системно тежък, но независимо облекчава алергични заболявания (например, флаш сезонна астма, тежка широко контактен дерматит) и за лечение на състояния, рефрактерни на прилаганата терапия.

Антителукотриеновите лекарства се използват за лечение на леки форми на персистираща бронхиална астма и сезонен алергичен ринит.

Анти-1gE антитела (омализумаб) се използват за лечение на умерена до тежка или персистираща или тежка бронхиална астма, рефрактерна на стандартна терапия; това лекарство може да се използва при лечение на огнеупорен алергичен ринит.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Имунотерапия

Връзка с алергена в прогресивно нарастващите дози (хипо- или десенсибилизационните) чрез инжектиране или сублингвално в големи дози може да индуцира толерантност и се използва при контакт с алерген не може да се избегне и лекарствена терапия не дава желаните резултати. Механизмът не е известен, но може да бъде свързан с индуцирането на IgG, който се конкурира с IgE за алергена и блокира свързването на IgE с техните рецептори върху мастоцити; и може да бъде свързана с индукция на интерферон у, IL-12 и цитокини, секретирани от лимфоцити или индукционни TM regulyatornyhT лимфоцити.

За да се постигне пълен ефект, инжекциите трябва да се извършват ежемесечно. Обикновено започва с доза от 0.1 до 1.0 активни единици (Изтегляне, BAU - биологично активни единици) в зависимост от начална чувствителността и след това се увеличава на седмица или две седмици в минута 2 пъти на инжектиране до максимално допустимата концентрация , Пациентите трябва да се наблюдават за 30 минути при всяко увеличаване на дозата, поради риска от анафилаксия след инжектиране. Максималната доза трябва да се прилага на всеки 4-6 седмици през цялата година; това лечение е по-добро от сезонното или сезонно лечение, дори при сезонни алергии. При това лечение се използват алергени, като контактът с тях обикновено не може да се изключи: прашец, прах от домашен прах, мухъл, отрова от ужилващи насекоми. Отровата на насекоми се стандартизира по тегло, обичайната начална доза е 0,01 μg и обичайната поддържаща доза е 100 до 200 μg. Десенсибилизирането на животинските продукти от домашни животни обикновено се използва за пациенти, които не могат да избягват контакт с алергена (ветеринарни, лабораторни работници), но данните за ползите от това лечение не са достатъчни. Десенсибилизирането на храните не е показано.

Инхалационни назални глюкокортикоиди и стабилизатори на мастните клетъчни мембрани

Наркотикът	Дозировка с една инжекция	Начална доза	Броят на дозите в кутията (една ноздра)
Инхалирани назални глюкокортикоиди
Беклометазона дипропионат	42mkg	> 12 години: 1 инжекция 2 до 4 пъти на ден. 6-12 години: 1 инжекция 2 пъти на ден	200
Будезонид	32mkg	6 години: 2 инжекции 2 или 4 пъти на ден
Флюнизолид	50mkg	6-14 години: 1 инжекция във всяка ноздра 3 пъти на ден или 2 инжекции във всяка ноздра 2 или 3 пъти на ден	125
Флутиказон	50mkg	4-12 години: 1 инжекция във всяка ноздра 1 път на ден. > 12 години: 2 инжекции във всяка ноздра 1 път на ден	120
Триамцинолон ацетонид	55mkg	> 6 години: 2 инжекции 1 път на ден	100
Системни глюкокортикоиди
Дексаметазон	84mkg	6-12 години: 1-2 инжекции 2 пъти на ден. > 12 години: 2 инжекции 2 или 4 пъти на ден	170
Стабилизатори на мастни клетки
Кромолин	5.2 mg	6 години: 1 инжекция 3 или 4 пъти на ден
Той се провали	1,3 mg	6 години: 1 инжекция във всяка ноздра 2 пъти на ден

Може да се извърши десенсибилизация към пеницилин и чужд (ксеногенен) серум.

Страничните ефекти, типично свързани с предозиране, понякога с небрежност въвеждане на лекарство интрамускулно или интравенозно, и проявяват различни симптоми от лека кашлица или кихане на генерализирана уртикария, тежка астма, анафилактичен шок и понякога смърт. Те могат да бъдат предотвратени много малко увеличение на дозата, намаляване на дозата, или повторение ако локална реакция на предишно инжектиране е прекомерна (2.5 см в диаметър), намаляване на дозата при използване на свежи екстракти. Препоръчва се да се намали дозата на поленовите препарати по време на периода на цъфтеж.