Ангиогенна инфекция

Ангиогенната инфекция е първична инфекция на кръвния поток, произхождаща от кръвоносни съдове или сърдечни кухини. Бактериемията се счита за лабораторен индикатор за ангиогенна инфекция, а клиничен индикатор е симптомен комплекс на сепсис. Ангиогенните инфекции включват инфекциозен ендокардит, септичен тромбофлебит и сепсис, причинени от инфекция на съдови протези, стентове, шънтове и други интраваскуларни устройства. В практиката на отделенията за интензивно лечение по-голямата част от случаите на ангиогенна инфекция са свързани с използването на съдови катетри - артериални, периферни венозни и на първо място, катетър-асоциирани инфекции на кръвния поток. Следователно, по-нататъшното описание ще се отнася конкретно до катетър-асоциирани инфекции на кръвния поток (КАКК).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиология

Няма вътрешни данни за честотата на ангиогенни инфекции, включително CAI, в отделенията за интензивно лечение. Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията на САЩ, средната честота на CAI, свързани с CBC (пълноценен кръвоток) в интензивното отделение, е 5,3 на 1000 катетърни дни (сумата от дните на използване на катетъра). Всяка година в САЩ сумата от катетърните дни на всички пациенти в интензивното отделение е 15 милиона, съответно приблизително 80 000 случая на CAI, свързани с CBC, се появяват годишно. Смъртността поради случаи на интраваскуларна системна инфекция остава несигурна.

Ако оценим броя на случаите на CAIC не само в интензивното отделение, но и във всички болници, годишно се регистрират 250 000 такива епизода. В тези случаи смъртността от това усложнение се оценява на 12-25%, минималните разходи за здравеопазване са 25 000 долара на случай.

Повечето случаи на интраваскуларна системна инфекция са свързани с употребата на катетърни изследвания (ПКИ). Сред пациентите с ПКИ делът на инфекциите на кръвния поток е значително по-висок, отколкото при пациентите без катетри. Честотата на инфекции на кръвния поток, свързани с ПКИ, варира в зависимост от размера и профила на отделенията и варира от 2,9 (в интензивните отделения за сърдечна хирургия) до 11,3 (при недоносени бебета) случая на 1000 катетър-дни.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Какво причинява ангиогенни инфекции?

Най-честите патогени, причиняващи нозокомиални инфекции на бъбреците (BSI) в интензивното отделение, са коагулазо-негативните стафилококи и Staphylococcus aureus. Те представляват съответно 27% и 13-16% от всички случаи на BSI. Повече от 50% от изолатите на Staphylococcus aureus, получени от пациенти в интензивно отделение, са резистентни на оксацилин. През последните години делът на ентерококите се е увеличил (от 8% на 12,5%) и са се появили щамове, резистентни на ванкомицин. Гъбичките Candida представляват 8% от нозокомиалните BSI. Делът на щамовете Candida, резистентни на често използвани противогъбични лекарства, нараства. До 10% от изолатите на C. albicans, получени от кръвта на хоспитализирани пациенти, са резистентни на флуконазол. В 48% от случаите на кандидозна инфекция на кръвния поток причинителите са C. glabrata и C. krusei, които са дори по-често резистентни на флуконазол и итраконазол, отколкото C. albicans.

Броят на случаите на CAI, причинени от грам-отрицателни бактерии, е 14-19% от общия брой CAI. В същото време, сред грам-отрицателните патогени, процентът на изолатите, получени от пациенти в интензивно отделение, се е увеличил. Това увеличение се дължи на бактерии от рода Enterobactenaceae, произвеждащи бета-лактамази с широк спектър на действие, по-специално Klebsiella pneumoniae. Такива микроорганизми са резистентни не само към цефалоспорини с широк спектър на действие, но и към широкоспектърни антибиотици.

Патогенеза

Инфекцията на катетъра може да възникне по три начина. Първият е миграцията на микроорганизми от кожата през изходното място на катетъра по външната му повърхност в посока на дисталния сегмент. Този механизъм е най-актуален през първите 10 дни след поставянето на катетъра. В по-късни етапи приоритет е микроорганизмите да навлязат в кръвния поток през лумена на катетъра, като основните източници на инфекция са замърсените катетърни канюли, инфузионни системи и разтвори. Третият път е ендогенен, когато микроорганизми, попаднали в кръвния поток от други източници, се установяват върху интраваскуларния сегмент на катетъра. В тази ситуация катетърът може да се превърне във вторичен източник на бактериемия.

Патогенезата на АКБ се основава на сложно взаимодействие на няколко фактора. Катетърът се държи като чуждо тяло, в отговор на което организмът гостоприемник произвежда фибринов филм, който покрива повърхността на интраваскуларния сегмент на катетъра. Този филм е богат на фибрин и фибронектин, към които Staphylococcus aureus и Candida spp. имат афинитет. И двата вида произвеждат коагулаза, получавайки предимство в тромбогенния процес, протичащ на повърхността на катетъра и плътно прилепнал към филма. Коагулаза-негативните стафилококи могат да се прилепят към фибронектин. Те произвеждат лепкаво вещество, гликокаликс, което улеснява прикрепването и предпазва от ефектите на комплемента, фагоцитите и антибиотиците. Този факт може да обясни защо коагулаза-негативните стафилококи преобладават при АКБ. Други микроорганизми, като Pseudomonas aeruginosa и Candida spp., могат да синтезират подобни вещества, особено когато растат върху богата на глюкоза среда. Прикрепените микроорганизми се размножават, образуват микроколонии, секретират извънклетъчна полизахаридна матрица, която формира архитектурната структура на биофилма. Увеличаването на масата на биофилма и неговата фрагментация водят до навлизане на микроорганизми в кръвния поток (планктонни форми), което се проявява клинично с бактериемия и симптомен комплекс на сепсис.

Класификация на ангиогенните инфекции

В момента в световната практика се използва класификацията на инфекциите, свързани с катетър, разработена от Комитета за практически насоки за контрол на болничните инфекции на САЩ.

• Колонизация на катетъра с растеж >15 CFU чрез полуколичествено микробиологично изследване или >102 CFU чрез количествено изследване на дисталния сегмент на отстранения катетър при липса на съпътстващи клинични симптоми.
• Инфекция на мястото на излизане на катетъра - еритема, болезненост, инфилтрат, нагнояване в рамките на 2 см около външната част на катетъра, гноен секрет и поява на треска често се комбинират с бактериемия.
• Инфекция на джоба, еритема и некроза на кожата над резервоара на имплантиран порт или гноен ексудат в подкожния джоб, съдържащ порта, могат да бъдат придружени от бактериемия.
• Тунелна инфекция, еритема, болезненост и инфилтрация на тъканите около катетъра, простиращи се отвъд 2 см от мястото на излизане на катетъра, разпространяващи се по подкожния тунел, може да бъде придружена от бактериемия.
• Изолиране на KAIK на същия микроорганизъм (т.е. същия вид и антибиограма) чрез полуколичествен или количествен метод за изследване на сегмента на отстранения катетър и периферна кръв при пациент със съпътстващи симптоми на инфекция на кръвния поток и при липса на друг източник на инфекция, при липса на лабораторно потвърждение, понижаване на температурата след отстраняване на катетъра може да бъде косвено доказателство за KAIK.
• Инфекция на кръвния поток, свързана с инфузия (рядък вид инфекция, която възниква при интравенозно приложение на замърсени инфузионни разтвори или кръвни съставки през катетър и се определя чрез изолиране на същия микроорганизъм от инфузията и в кръвна култура от периферна вена при липса на друг източник на инфекция).

Усложненията на CAIC включват инфекциозен ендокардит, остеомиелит, септичен артрит и метастатични гнойни секрети от други места.

Като се вземат предвид различните периоди на използване на катетъра, оценката и сравнението на честотата на различните варианти на катетър-асоциирана инфекция се извършват не само по броя на случаите на 100 функциониращи катетър-асоциирани инфекции (в %), но и по броя на случаите на 1000 катетър-дни (сумата от дните на използване на катетъра).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диагностика на ангиогенни инфекции

Диагнозата CAIC се установява въз основа на клинични и микробиологични изследвания.

Клиничните симптоми на катетър-асоциирана инфекция се разделят на локални и общи. Локалните симптоми включват болка, хиперемия, инфилтрация, кожна некроза, гноен секрет в областта на изхода на катетъра, подкожния тунел или имплантирания "порт", както и болка и индурация по хода на вената (флебит). Общите прояви на CAI се характеризират със симптомен комплекс от сепсис, класифицирайки се по тежест. Клиничната картина на CAI зависи от степента на колонизация на катетъра и естеството на микрофлората и варира от субфебрилна температура и леки втрисания след въвеждане на разтвори през катетъра (с колонизация от коагулазо-отрицателни стафилококи, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) до тежък сепсис и септичен шок (с колонизация от Staphylococcus aureus и грам-отрицателни бактерии). Гъбичната CAIC се характеризира с продължително протичане с висока температура. Локалната инфекция, особено гнойната, често се комбинира с CAIC, но отсъствието ѝ не изключва инфекция на дисталния интраваскуларен участък на катетъра.

Само клиничните данни са недостатъчни за диагностициране на CAI поради ниската специфичност на най-чувствителните симптоми (като треска, втрисане) или ниската чувствителност на специфични симптоми (като възпаление или нагнояване на мястото на катетъра). Следователно, появата на симптоми на системна инфекция при пациент със съдов катетър в продължение на 72 часа или повече и без други огнища на инфекция трябва да се счита за вероятна CAI. Изолирането на коагулазо-отрицателни стафилококи, Staphylococcus aureus или Candida spp. от кръвни култури, получени чрез пункция на периферна вена, увеличава вероятността за диагностициране на CAI. За по-точна диагноза трябва да се извършат количествени микробиологични изследвания.

При отстраняване на катетъра се извършва полуколичествено или количествено микробиологично изследване на дисталния (интраваскуларен) сегмент на катетъра. При асептични условия, след третиране на кожата в областта на катетъра последователно с антисептичен разтвор и 70% разтвор на етилов алкохол, катетърът се отстранява, дисталният му край с дължина 5-6 см се отрязва със стерилни ножици и се поставя в стерилна петриева паничка. За полуколичествен анализ сегментът на катетъра се търкаля по повърхността на кръвен агар. Растеж > 15 CFU показва колонизация на катетъра и висока вероятност за CAI. Растеж < 15 CFU трябва да се оцени като замърсяване на катетъра с ниска вероятност той да е послужил като източник на системна инфекция (чувствителността на метода е около 60%). Този метод позволява идентифициране на външна колонизация на катетъра и е по-информативен при продължителност на катетеризацията до две седмици, когато външният път на инфекцията е по-вероятен. При количествения анализ, сегментът на отстранения катетър се обработва по различни начини (струйно промиване на лумена, разклащане или ултразвуково облъчване), което позволява микроорганизмите да бъдат отмити в течна хранителна среда не само от външната повърхност, но и от лумена на катетъра. След разреждане, полученият промивен разтвор се посява върху кръвен агар и се инкубира. Растеж >102 CFU се счита за диагностично значим.

В комбинация с едновременно проведена хемокултура от периферна вена, резултатите от бактериологичното изследване се интерпретират по следния начин. При наличие на клинични симптоми на системна инфекция, микроорганизми, изолирани от хемокултурата, получена чрез пункция на периферна вена и катетърна колонизация (>15 CFU с полуколичествения метод и >102 CFU с количествения метод), последният се счита за източник на бактериемия. Ако микроорганизмите са изолирани от хемокултурата, получена чрез пункция на периферна вена, и катетърът е замърсен (<15 CFU с полуколичествения или <102 CFU с количествения метод на култура), най-вероятно катетърът е замърсен от кръвния поток и не служи като източник на бактериемия. При липса на растеж в хемокултурата и доказана катетърна колонизация (>15 CFU с полуколичествения и >102 CFU с количествения метод), катетър-медиираната бактериемия е интермитентна.

За случаите, когато отстраняването на катетъра или неговата замяна чрез водач е невъзможно или нежелателно, са предложени количествени методи, които не изискват отстраняване на катетъра. Равни обеми кръв се вземат едновременно от катетъра и периферната вена, след което се посяват върху разтопен кръвен агар и се инкубират в продължение на 24-48 часа, след което се преброява броят на колониите. Ако броят на колониите в катетърната култура надвишава броя на колониите, посяти от периферната вена, с коефициент пет или повече, коронарната артериална болест (КАБ) се счита за доказана. Съвременните автоматични диагностични системи позволяват извършването на подобен количествен тест чрез сравняване на времето за положителен отговор в кръвни култури, получени едновременно от ПКБ и периферна вена. Появата на растеж на същия микроорганизъм в пробата от ПКБ по-рано, отколкото в периферната кръв с разлика повече от 120 минути, показва КАБ (чувствителността на метода е 91%, специфичността е 94%).

Ако се подозира инфекция, свързана с наличието на катетър в белодробната артерия, е необходимо да се извърши бактериологично изследване на интраваскуларния сегмент на интродюсера, тъй като той е податлив на инфекция много по-често от сегмента на катетъра, разположен в белодробната артерия.

Инфектиран периферен венозен катетър се отстранява със задължително последващо полуколичествено микробиологично изследване. Същевременно е необходимо да се извърши хемокултура от непокътната периферна вена преди започване на антибиотично лечение.

В случай на локална инфекция е необходимо да се вземе ексудатът от изходното място на катетъра за изследване с натривка по Грам и да се култивира върху хранителни среди.

Хемокултури от катетъра или от сегмент от отстранения катетър трябва да се извършват само при съмнение за CAI. Количествените или полуколичествените изследвания са подходящи, докато качествените култури не се препоръчват поради ниската им информативност. За да се открие бактериемия, трябва да се направят две хемокултури, една от пълна кръвна картина и една от периферна вена. Ако културата е изолирана от кръв, събрана само от катетъра, е трудно да се определи дали е налице посяване на катетъра, колонизация на катетъра или бактериемия. Отрицателната хемокултура от катетъра обаче е силно показателна за липсата на инфекция, свързана с катетъра. Ако културата от сегмента на отстранения катетър или хемокултурата, събрана от катетъра, е отрицателна, трябва да се потърси допълнителен източник на инфекция.

При пациенти в интензивно отделение с други огнища на инфекция (пневмония, перитонит, гнойни рани), CAI има свои собствени характеристики. Системното антибиотично лечение предотвратява развитието на CAI или забавя развитието му, но насърчава селекцията на резистентни бактериални щамове (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) и увеличава вероятността от гъбична инфекция. Фоновата инфекция маскира клиничните прояви на CAI, така че е необходимо да се има известна бдителност относно възможността за развитие на CAI и при най-малкото съмнение да се извърши микробиологично изследване. При всеки нов епизод на повишаване на температурата, левкоцитоза и други признаци на системно възпаление, освен оценката на състоянието на основните огнища на инфекцията, е необходимо да се повторят количествени микробиологични изследвания на кръв от катетър и периферна вена.

Персистирането на треска и бактериемия след отстраняване на катетъра и започване на антибиотична терапия показва висока вероятност за усложнения. Комбинацията от симптоми на системно възпаление и признаци на венозна недостатъчност или болка по хода на катетеризираната вена показва развитие на септичен тромбофлебит, което може да се потвърди чрез ултразвук (дуплексно сканиране), флебография или компютърна томография със съдов контраст. Ако в кръвните култури се изолират S. aureus или Candida spp., трябва да се извърши трансезофагеална или трансторакална ехокардиография, за да се оцени състоянието на куспидите на митралната клапа и да се идентифицират вегетации, типични за септичен ендокардит. Метастатични гнойни посеви с други локализации (остеомиелит, септичен артрит) се диагностицират въз основа на локални клинични симптоми и се потвърждават чрез рентгенографски методи.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лечение на ангиогенни инфекции

При избора на лечение за CAI е необходимо да се вземат предвид редица обстоятелства: тежестта на клиничните прояви на инфекцията (субфебрилна температура, фебрилна температура, тежък сепсис, септичен шок), естеството на патогена, наличието на локално възпаление на мястото на поставяне на катетъра (инфилтрат, гноен секрет, болка), необходимостта от комплементарна кръвна картина (ПКК) и възможността за алтернативен венозен достъп, вида на ПКК (подвижна нетунелирана, тунелирана, имплантирана „порт“).

Лечението на CAIC включва редица мерки:

Отстраняване на катетъра

Мястото на поставяне на катетъра трябва да се изследва внимателно. Ако от мястото на поставяне на катетъра се отдели гной или са налице други признаци на възпаление, катетърът трябва да се отстрани. При пациенти със септичен шок, при липса на друг източник на инфекция, катетърът трябва да се отстрани и да се постави нов катетър на друго място. Тунелиран пълнителен кръвоток или имплантиран "порт" се отстраняват в случай на тунелна или джобна инфекция. При липса на признаци на локално възпаление и неусложнен пълнителен кръвоток, може да се направи опит за дезинфекция на тунелирания пълнителен кръвоток или имплантирания "порт" без отстраняване. Ако естеството на изолирания микроорганизъм (резистентни бактериални щамове или гъбички) и тежестта на състоянието на пациента (септичен шок, MOF) не позволяват дезинфекция на катетъра и справяне с инфекцията, катетърът трябва да се отстрани.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Предписване на антибиотици

При тежки инфекции (тежък сепсис, септичен шок) или намален имунитет (неутропения, употреба на глюкокортикоиди, уремия, захарен диабет), емпиричната антибиотична терапия трябва да започне незабавно и да се коригира след получаване на данни от микробиологичен анализ. Емпиричното лечение обикновено включва лекарства, ефективни срещу Staphylococcus epidermidis или S. aureus. Антибиотици, активни срещу грам-отрицателни микроорганизми, трябва да се предписват на пациенти с имуносупресия, неутропения или други рискови фактори за развитие на грам-отрицателна инфекция. При умерени до леки инфекции трябва да се обмисли антибиотично лечение, но ако симптомите на инфекцията изчезнат след отстраняване на пълния кръвоток, антибиотична терапия не е необходима.

Изборът на лекарството и начинът на приложение на антибиотика се определят от свойствата на изолирания микроорганизъм, тежестта на клиничните прояви на инфекцията и дизайна на цялостната кръвна картина. Използват се три начина на приложение на антибиотици:

• Системна терапия чрез интравенозно приложение се използва в първия етап и при тежко клинично протичане на инфекцията,
• Приемът на антибиотици през устата е препоръчителен, когато състоянието на пациента се стабилизира и е необходимо да се продължи системното лечение с антибиотици.
• „Антибактериална блокировка“ (подобна на хепариновата „блокировка“) е въвеждането на малки обеми антибиотични разтвори във високи концентрации в лумена на кръвообращението (ПКК) с последващо въздействие в продължение на няколко часа (например 8-12 часа през нощта, когато ПКК не се използва).

Последният метод се използва самостоятелно или в комбинация със системна антибиотична терапия в случаи на интралуминална инфекция на пълния кръвен съд (ПКС), чието отстраняване не е напълно желателно (например, тунелен ПКС или имплантиран "порт"). Като "заключващ механизъм" могат да се използват ванкомицин в концентрация 1-5 mg/ml, гентамицин или амикацин в концентрация 1-2 mg/ml, ципрофлоксацин в концентрация 1-2 mg/ml. Антибиотиците се разтварят в 2-5 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид с добавяне на 50-100 U хепарин. Преди последващо използване на катетъра, антибиотичната "заключваща механизъм" се отстранява.

При откриване на коагулаза-отрицателни стафилококи, ако изолираният щам е чувствителен към метицилин, се прилага оксацилин интравенозно в доза от 2 g на 4-часови интервали. Алтернативни лекарства са цефалоспорини от първо поколение (цефазолин по 2 g на всеки 8 часа), ванкомицин в доза от 1 g на 12-часови интервали или ко-тримоксазол по 3-5 mg/kg на всеки 8 часа. Ванкомицинът има предимства пред оксацилина и цефалоспорините от първо поколение, но последните са за предпочитане поради нарастването на резистентността към ванкомицин. При откриване на метицилин-резистентни щамове на коагулаза-отрицателни стафилококи, лекарството по избор е ванкомицин в доза от 1 g на всеки 12 часа интравенозно. Лекарството от втора линия е линезолид (Zyvox) в доза от 600 mg на всеки 12 часа интравенозно (за възрастни с тегло <40 kg дозата на линезолид е 10 mg/kg). Продължителността на лечението е 7 дни. Ако катетърът не се отстрани, системната терапия се допълва с „антибиотична блокада“ до 10-14 дни.

При откриване на метицилин-чувствителен S. aureus се прилага оксацилин интравенозно в доза от 2 g на 4-часови интервали. Алтернативните лекарства включват цефалоспорини от първо поколение (цефазолин 2 g на всеки 8 часа). При изолиране на метицилин-резистентни щамове на S. aureus, лекарството по избор е ванкомицин в доза от 1 g интравенозно на всеки 12 часа. Възможна е намалена чувствителност на S. aureus към ванкомицин. В този случай към рецептата се добавят гентамицин или рифампицин. Лекарството от втора линия е линезолид, който се прилага интравенозно по 600 mg на всеки 12 часа или ко-тримоксазол в доза от 3-5 mg/kg на всеки 8 часа (при чувствителност). Когато се изолират ванкомицин-резистентни щамове на S. aureus, лекарството по избор е линезолид, прилаган в доза от 600 mg интравенозно на 12-часови интервали (за възрастни с тегло <40 kg дозата на линезолид е 10 mg/kg). Продължителността на лечението е 14 дни. Ако тунелният КТ или порт не се отстранят, се извършва „антибиотична блокада“. В случай на ендокардит, персистираща или рецидивираща бактериемия, КТ се отстранява и системното антибиотично лечение продължава 4-6 седмици.

За лечение на CAI, причинени от ентерококи (E. faecalis или E. faecium), ако са чувствителни към ампицилин, ампицилин се предписва в доза от 2 g на всеки 4-6 часа като монотерапия или в комбинация с гентамицин в доза от 1 mg/kg на всеки 8 часа. Ванкомицин не се предписва в тази ситуация поради възможното развитие на резистентност. Ако ентерококите са резистентни към ампицилин, лечението се провежда с ванкомицин като монотерапия или в комбинация с гентамицин. Лекарството от втора линия е линезолид. Ако се установи резистентност към ванкомицин, лекарството по избор е линезолид. Продължителността на лечението е 14 дни. За запазване на CAI се извършва "антибиотична блокировка" до 14 дни.

За лечение на инфекции, причинени от грам-отрицателни бактерии, се предписват антибиотици според чувствителността на изолирания микроорганизъм. При откриване на E. coli или Klebsiella spp се предписват цефалоспорини от трето поколение (цефтриаксон 1-2 g на ден). Алтернативни лекарства са флуорохинолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или азтреонам. При CAIC, причинена от Enterobacter spp или S. marcescens, лекарства от първа линия са карбапенеми (имипенем + циластатин 500 mg на всеки 6 часа или меропенем 1 g на всеки 8 часа), лекарства от втора линия са флуорохинолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин). За лечение на инфекция, причинена от Acinetobacter spp., се предписват ампицилин + сулбактам в доза 3 g на всеки 6 часа или карбапенеми (имипенем + циластатин в доза 500 mg на всеки 6 часа или меропенем 1 g на всеки 8 часа). При установяване на S Maltophilia се предписва ко-тримоксазол в доза 3-5 mg/kg на всеки 8 часа, алтернативно лекарство е тикарцилин + клавуланова киселина. За лечение на инфекция, причинена от P. aeruginosa, се използват цефалоспорини от трето поколение (цефтазидим 2 g на всеки 8 часа) или четвърто поколение (цефепим 2 g на всеки 12 часа), карбапенеми (имипенем + циластатин 500 mg на всеки 6 часа или меропенем 1 g на всеки 8 часа), антипсевдомонатни β-лактамни антибиотици (тикарцилин + клавуланова киселина в доза 3 g на всеки 4 часа) в комбинация с аминогликозиди (амикацин 15 mg/kg на всеки 24 часа). За запазване на ПКК се извършва „антибиотична ключалка“ до 14 дни. При липса на ефективност ПКК се отстранява, а системното приложение на антибиотици продължава 10-14 дни.

Трябва да се помни, че препоръчителните режими на антибиотична терапия, които са показали висока ефективност в големи статистически данни по отношение на определен вид микроорганизъм, може да са неефективни по отношение на специфичен изолиран щам, тъй като чувствителността на грам-отрицателните бактерии към антибиотици може да варира в широки граници.

При лечението на ХИА, причинени от гъбична микрофлора (C albicans или Candida spp), водещата роля принадлежи на амфотерицин B (интравенозно в доза 0,3-1 mg/kg дневно). Флуконазол в доза 400-600 mg на всеки 24 часа трябва да се предписва само в случаи на доказана чувствителност на изолирания гъбичен щам към него. При гъбична инфекция ХИА от всякакъв дизайн трябва да се отстрани поради неефективност на санацията. Лечението с противогъбични лекарства трябва да продължи 14 дни след последния положителен резултат от хемокултура.

Лечението на пълнителния кръвоизлив (ПКК), причинен от редки микроорганизми, трябва да се провежда, като се вземе предвид тяхната чувствителност към антибиотици. При изолиране на Corynebactenum spp или Flavobacterium spp трябва да се предпише ванкомицин, при изолиране на B. cepacia - ко-тримоксазол или карбапенеми, при O. anthropi - ко-тримоксазол или флуорохинолони, при T. beigelii - кетоконазол, при M. futfur - амфотерицин B. Във всички случаи ПКК трябва да се отстрани. При откриване на M. futfur интравенозното приложение на мастни емулсии трябва да се спре.

В случай на органна дисфункция (бъбречна или чернодробна недостатъчност) е необходимо подходящо коригиране на дозите на антибиотиците.

Усложненият CAIC изисква продължително антибиотично лечение за ендокардит - до 4-6 седмици, за остеомиелит - до 6-8 седмици. Ако антибиотичното лечение е неефективно, е показана хирургична интервенция.

Лечение на усложнения

Патогенетичната връзка на коагулационните и инфекциозните процеси често води до тромбоза на катетеризираната централна вена. В този случай трябва да се предпише антикоагулантна терапия с натриев хепарин.

Хирургично лечение

Лечението на септичен тромбофлебит включва задължително отстраняване на катетъра, отваряне и дрениране или ексцизия на инфектираната периферна вена. Хирургичното отстраняване е показано при подкожна флегмона, гноен артрит, остеомиелит и септични лезии с други локализации.

Превенция на ангиогенни инфекции

Превенцията на катетър-асоциираните инфекции е от голямо значение поради високата си ефективност. Системата от превантивни мерки се основава на идентифициране на рисковите фактори и намаляване на тяхното въздействие чрез използване на различни методи за превенция.

Рисковите фактори за развитие на ангиогенна инфекция могат да бъдат разделени на три основни групи.

• фактори, свързани с пациента
  • o - екстремни възрастови групи (деца до 1 година, възрастни над 60 години),
  • гранулоцитопения (<1,5x109 ^/ l с нарастващ риск при <0,5x109 ^/ l),
  • имуносупресия, свързана със заболяване или лечение,
  • кожни лезии (псориазис, изгаряния),
  • тежестта на състоянието,
  • наличие на инфекциозни заболявания или усложнения,
• фактори, свързани със съдови катетри
  • материал и дизайн на катетъра,
  • опция за съдов достъп,
  • продължителност на катетеризацията (>72 часа),
• фактори, свързани с поставянето и употребата на катетри
  • осигуряване на асептика по време на инсталирането и използването на катетъра,
  • разнообразие от манипулации

Първата група фактори практически не подлежи на корекция, следователно препоръките за предотвратяване на CAIC се отнасят до фактори от втората и третата група.

Водеща роля в превенцията играе професионалното обучение на персонала и стриктното спазване на правилата за антисептика и асептика при инсталиране и работа със съдови катетри. За тази цел всяка болница трябва да разработи инструкции, които позволяват стандартизиране на работата на персонала и осигуряване на материална база за работа. Необходимо е да се провежда обучение с персонала и да се контролират знанията и уменията за превенция на нозокомиални инфекции в интензивното отделение. Създаването на специализирани групи, занимаващи се само с интравенозни назначения, позволява да се намали честотата на КАИК с 5-8 пъти. Спазването на асептичните изисквания при инсталиране на КГК, подобни на тези по време на хирургични интервенции (обработка на кожата на пациента в зоната на пункцията, облицоване на хирургичното поле, обработка на ръцете на лекаря, използване на стерилни ръкавици, престилка, маска и шапка), намалява риска от инфекция с 4-6 пъти. За обработка на кожата на пациента преди катетеризация и по време на грижи за катетъра е необходимо да се използва 10% разтвор на йодопирон, 70% разтвор на етанол и 2% воден или алкохолен разтвор на хлорхексидин. Последното е може би най-ефективното за предотвратяване на CAI.

Катетеризацията на подключичната вена е свързана с по-ниска честота на АКБ, отколкото катетеризацията на вътрешната югуларна или бедрена вена, което е свързано с по-малък брой микроорганизми върху повърхността на кожата в областта на поставяне на АКБ. Полиуретановите или тефлоновите катетри са по-малко податливи на инфекция от полиетиленовите или поливинилхлоридните катетри. Използването на катетри с антимикробно покритие от сребърен сулфадиазин и хлорхексидин намалява риска от АКБ в рамките на 14 дни след катетеризацията при група пациенти с повишен риск от развитие на АКБ. Тунелирани катетри с дакронова или сребърна втулка, която предотвратява инфекцията на външната повърхност на катетъра, могат да намалят честотата на АКБ през първите 10-14 дни.

Системната или локална („антибиотична блокада“ или ежедневно третиране на изходната зона на катетъра) профилактична употреба на антибиотици или антисептици намалява честотата и удължава развитието на CAI, но увеличава риска от поява на резистентни на антибиотици бактерии и колонизация на катетрите с гъбична флора.

Не са открити разлики в честотата на CAIC при използване на еднолуменни или многолуменни (дву- или трилуменни) комплементарни катетри. Въпреки това, за катетеризация трябва да се използва катетър с минималния брой лумени, който осигурява изпълнението на лечебната програма.

Необходимо е стриктно да се спазват периодите за подмяна на инфузионните системи, конекторите, спирателните кранове и други части, свързани с катетри. Обикновено системата се подменя след 72 часа. При вливане на мастни емулсии периодът за подмяна трябва да се намали до 12-24 часа. При преливане на кръвни съставки системата трябва да се подменя на всеки 12 часа.

Планираната подмяна на централния венозен канал (ЦВК) чрез водач или с промяна в достъпа не намалява риска от ЦВК.

Ефективна мярка за предотвратяване на CAI е редовната проверка и оценка на състоянието на катетъра, навременното третиране на кожата и смяната на превръзката в съответствие с инструкциите на лечебното заведение и при замърсяване.

Текущият и поетапен анализ на инфекциозните усложнения, свързани с ЦВК, е изключително важен. Той ни позволява да установим източниците на инфекция и естеството на нозокомиалната микрофлора в конкретното отделение, да идентифицираме и отстраним грешки в работата на персонала и да подобрим превантивните мерки.