Амилоидоза и увреждане на бъбреците: Лечение

Съгласно съвременните идеи, лечението на амилоидозата е намаляване на броя на прогениторните протеини (или, ако е възможно, тяхното отстраняване), за да се забави или спре прогресията на амилоидозата. Прогноза в естествения ход на амилоидоза оправдава използването на някои агресивни схеми на лечение, или други драстични мерки (висока доза химиотерапия, последвана от автоложна трансплантация на стволови клетки при пациенти с AL-амилоидоза). Клиничното подобрение, което може да се постигне при тези видове лечение, е да се стабилизира или възстанови функцията на жизненоважни органи, както и да се предотврати по-нататъшно обобщаване на процеса, което увеличава продължителността на живота на пациентите. Морфологичният критерий за ефективността на лечението е намаляването на амилоидните отлагания в тъканите, които понастоящем могат да бъдат оценени с помощта на радиоизотопна сцинтиграфия със серумния бета-компонент. Също големи терапевтични режими, лечението на амилоидоза трябва да включват симптоматични терапии, насочени към намаляване на тежестта на застойна циркулаторна недостатъчност, аритмии, оточна корекция синдром хипотония или хипертония.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Лечение на амилоидоза тип АА

Целта на лечението на вторична амилоидоза - потискане на производството на прекурсорен протеин ССА, който достигне лечение на хронично възпаление, включително хирургически (sequestrectomy остеомиелит, лесно отстраняване на дела с бронхиектазия), тумори, туберкулоза. От особена важност понастоящем се обръща внимание на лечението на ревматоиден артрит, като се има предвид водещата му позиция сред причините за вторична амилоидоза. Когато основния лечение на ревматоиден артрит с цитотоксични лекарства: метотрексат, циклофосфамид, хлорамбуцил, - назначен за дългосрочен план (над 12 месеца), амилоидоза се случва по-рядко. При пациенти с вече развит амилоидоза лечение с цитостатици в повечето случаи намаляване на клиничните прояви на амилоид нефропатия. В резултат на лечението на амилоидоза намаляване точка в протеинурия, нефротичен синдром облекчение, стабилизиране на бъбречната функция. Някои пациенти успяват да предотвратят развитието на хронична бъбречна недостатъчност или да забавят прогресията, което значително подобрява прогнозата. Мониторинг на ефективността на лечение с цитостатици амилоидоза - нормализиране на концентрацията на С-реактивен протеин в кръвта. Обещаващ метод на лечение, който може да замести традиционните цитотоксични лекарства, е използването на инхибитори на TNF-a.

Средство за избор при лечение на амилоидоза АА с периодично заболяване е колхицин. С постоянното му приемане можете напълно да спрете повтарянето на атаките при повечето пациенти и да предотвратите развитието на амилоидоза. Когато razvivshemsya амилоидоза дълго (евентуално живот) получаване колхицин дозата резултати 1.8-2 мг / ден в ремисия, изразена в нефротичен синдром елиминиране, намаляване или изчезване на протеинурия при пациенти с нормална бъбречна функция. В присъствието на хронична бъбречна недостатъчност намаляване начална доза колхицин в зависимост от скоростта на гломерулна филтрация, въпреки че в случай на намаляване на концентрацията на креатинин в кръвта може да се повиши до стандартна доза. Колхицинът също така предотвратява възстановяването на амилоидоза в трансплантирания бъбрек. Пациентите търпят това лекарство добре. Когато диспепсия (най-честият страничен ефект на колхицин) не е необходимо да се премахне средства: обикновено отшумява сам по себе си или в назначаването на ензимни препарати. Колхицинът за цял живот е безопасен. Antiamiloidny колхицин ефект на базата на неговата способност да инхибира експериментално остра фаза протеиновия синтез прекурсор SAA, блокира образуването amiloiduskoryayuschego фактор, който потиска образуването на амилоидни фибрили. Ако ефективността на колхицин в амилоидоза при периодична болест не е под съмнение, има само няколко творби, показващи успешен употребата му при пациенти с вторична амилоидоза. Предположението, че лекарството може ефективно да се използва за лечение на амилоидоза тип АА като цяло, все още не е доказано. В допълнение към колхицин, с АА-амилоидоза се използва диметилсулфоксид, който предизвиква резорбция на амилоидни отлагания. Въпреки това, употребата му при високи дози (най-малко 10 г / г), необходими за успешно лечение е ограничен поради изключително неприятен мирис, който се излъчва от пациентите при получаването му. Съвременно лекарство, насочено към резорбция на амилоид, е фибрилакс; употребата му е обоснована като допълнение към основната терапия на предразполагащо заболяване или лечение с колхицин.

Лечение на AL-тип амилоидоза

Когато AL амилоидоза тип, както и в множествена миелома, целта на лечението - инхибиране на пролиферация или пълно унищожаване на клонинг на плазмени клетки, за да се намали производството на имуноглобулинови леки вериги. Това се постига с назначаването на мелфалан в комбинация с преднизолон. Лечението продължава за 12-24 месеца с 4-7 дневни курсове в интервал от 4-6 седмици. Мелфалан доза от 0,15-0,25 мг / кг телесно тегло на ден, преднизолон - 0.8 мг / кг телесно тегло на ден. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (GFR по-малко от 40 ml / min), дозата мелфалан се понижава с 50%. Ако има данни за прогресиране на амилоидозата след 3 месеца лечение, лечението трябва да се преустанови. Видимият посочване на ефикасността на лечението след 12 до 24 месеца се счита за намаляване на протеинурия от 50% без бъбречна функция, нормализиране повишени преди лечението концентрацията на креатинин в кръвта, изчезване на симптомите на кръвоносната недостатъчност, както и намаляване на 50% от моноклонално имуноглобулин в кръвта и урината. Въпреки това, в дългосрочен план (най-малко 12 месеца) лечение може да се проведе не при всички пациенти, тъй като развитието на заболяването може да изпревари положителния ефект на мелфалан: миелотоксични притежава свойства, които могат да доведат до левкемия или миелодисплазия. Амилоидоза лечение с мелфалан и преднизон за тази схема се избягва миелотоксичните мелфалан: положителен ефект се постига в 18% от пациентите, с най-добри резултати, отбелязани в Народното събрание, без нарушена бъбречна функция, и циркулаторна недостатъчност. Продължителността на живота на пациентите, които са развили положителен отговор на лечението, е средно 89 месеца.

Наскоро, в AL-амилоидоза (не само в рамките на множествена миелома, но също и в първичната амилоидоза) се възприема все по-агресивна схема на химиотерапия с включване на винкристин, доксорубицин, циклофосфамид, мелфалан, дексаметазон в различни комбинации. Последните проучвания показват по-голяма ефективност на химиотерапията с високи дози. По този начин, RL Comenzo et al. През 1996 г., публикувана на резултатите от предварителното третиране на 5 пациенти с AL-амилоидоза интравенозни инфузии мелфалан 200 мг / m ² телесна повърхност, последвано от прилагане на автоложни стволови клетки (CD34 ⁺ ) кръв. Автоложни стволови клетки се получават чрез левкафереза на кръвта на пациента след предварителното им мобилизация от костния мозък под влиянието на въведената извън гранулоцит колония стимулиращ фактор. Въпреки това, тежката агранулоцитоза и други усложнения на тази терапия значително ограничаване на използването на ултра-висока доза мелфалан терапия, особено при пациенти с недостатъчност на кръвообращението. Ниски лихви за оцеляване на пациенти с AL-амилоидоза не позволяват сигурност за оценка на ефективността на тези схеми. Използването на колхицин за лечение на AL-тип амилоидоза е неефективно.

Лечение на диализа на амилоидоза

Целта на лечението - намаляване на размера на прекурсорен протеин чрез увеличаване на клирънса на бета ₂ микроглобулин време на модерни методи на пречистване кръв хемодиализа висока плътност на потока на синтетични мембрани, което позволява по-добро усвояване на р \, - микроглобулин, хемофилтрация, имуноадсорбция. В тези методи могат да се намали концентрацията на прекурсорен протеин с приблизително 33%, което позволява да се забави или инхибира развитието на диализа амилоидоза. Единственият наистина ефективен метод за лечение обаче остава бъбречната трансплантация. След това, съдържанието на бета- ₂ микроглобулин се редуцира до нормални стойности, които се придружават от бързото изчезване на клиничните признаци на амилоидоза, въпреки амилоидни отлагания в костите се съхраняват в продължение на много години. Намаляване на симптомите, очевидно свързана с противовъзпалителния ефект на имуносупресивна терапия след трансплантация и в по-малка степен, с прекратяването на процедурата за хемодиализа.

Лечение на наследствена амилоидна невропатия

Изборът на лечение за АТР-тип амилоидоза е чернодробна трансплантация, при която е възможно да се отстрани източника на синтез на амилоидогенния прекурсор. След тази операция, ако няма признаци на далечна невропатия, пациентът може да се смята за почти излекуван.

Бъбречна заместителна терапия

Както хронична бъбречна недостатъчност - една от основните причини за смърт на пациенти със системна амилоидоза, хемодиализа или продължителна амбулаторна перитонеална диализа може да подобри прогнозата на тези пациенти. Оцеляване на пациенти с амилоидоза време на хемодиализа, независимо от неговия вид, е сравнима с оцеляването на пациенти с други системни заболявания и диабет. В този случай, добра и задоволителна рехабилитация отбелязано в 60% от пациенти с АА и AL-видове на заболяването. Поражението на сърцето и кръвоносните съдове, е основна причина за смърт при пациенти с амилоидоза по време на хемодиализа. Продължителна амбулаторна PD има някои предимства пред хемодиализа, тъй като не е необходимо за постоянно съдов достъп, не е хипотония по време на диализа и пациенти с AL амилоидоза тип време на възможно да се отстрани имуноглобулини на лека верига процедура. Бъбречната трансплантация е еднакво ефективна и при двата вида системна амилоидоза. Петгодишен процент на оцеляване на пациенти с трансплантация, и са 65 и 62%, съответно, и са сравними с тези на други групи от пациенти с хронична бъбречна недостатъчност.

При пациенти с бавна прогресия на амилоидоза без сърдечни и стомашно-чревни увреждания е показана бъбречна трансплантация. Амилоидозата в трансплантирания бъбрек възниква, според различни данни, при около 30% от пациентите, но се превръща в причина за загуба на присадката само при 2-3% от пациентите.