Алергичен кератит

Диапазонът от алергични реакции и заболявания на роговицата е все още по-слабо дефиниран от алергиите на спомагателния апарат на окото. Ситуацията се усложнява от факта, че роговицата е изложена не само на екзо- и ендоалергени, но и на алергени от собствената си тъкан, които възникват при нейното увреждане.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за алергичен кератит

Класически пример за алергичен процес в роговицата е феноменът на Весели: развитието на маргинален кератит при животно, сенсибилизирано чрез въвеждане на хетерогенен серум в центъра на роговицата.

В клиниката, по време на изгаряния в роговицата се наблюдава реакция, подобна по своята патогенеза на феномена на Весел, въпреки че е причинена от автоалергени. Наслояването на автоалергията води до разширяване на зоната на увреждане извън зоната на роговицата, изложена на горящото вещество, което влошава тежестта на изгарянето. Афинитетът на антителата, които се появяват при изгаряния на роговицата и кожата, послужи като основа за създаването на ефективен метод за лечение на изгаряния на очите с кръвен серум на реконвалесценти след изгаряния.

Най-висока автоимунна органна специфичност притежават епителът и ендотелът на роговицата, чието увреждане по време на възпаление, травма, хирургическа интервенция е изпълнено с образуване на антитела, а алергичните реакции, които се развиват след това, влошават протичането на гореспоменатите процеси. Стремежът да се намалят тези неблагоприятни ефекти е една от причините за наблюдаваната в съвременната очна хирургия тенденция да се щади максимално ендотелът на роговицата по време на операции. Много офталмологични хирурзи, например, поради увреждане на ендотела на роговицата чрез ултразвук, се въздържат от факоемулсификация на катаракта.

Алергичните реакции на роговицата могат да бъдат причинени от практически всякакви екзо- и ендоалергени, към които реагират очите и спомагателният апарат. От екзогенните алергени най-голямо значение имат лекарствата. Според учените, те причиняват промени в роговицата при 20,4% от пациентите с лекарствена алергия на окото, като локалните приложения причиняват предимно епителни лезии (64,9%), а приемът на лекарства през устата или парентерално води до стромален кератит (13,4%).

Корнеалната епителиопатия, нейната централна ерозия, епителен, нишковиден, стромален и маргинален кератит, според класификацията на горните автори, представляват основните клинични форми на лекарствена алергия на роговицата. Тази алергия е в много отношения подобна на реакциите на роговицата към други алергени, по-специално полени, козметика, химикали и др. При такива пациенти често се откриват точковидни субепителни инфилтрати на роговицата, нейните ерозии, перилимбални помътнявания и язви на роговичната тъкан. Дори при слаби прояви на заболяването се откриват хистологични промени и десквамация на епитела, на места липсват мембрана на Боуман и лимфоцитна тъканна реакция. Оцветяването на роговицата (флуоресцеин, фусцин) и биомикроскопията помагат за идентифициране на такива често слабо изразени промени в клиниката.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми на алергичен кератит

Клинично наблюдаваните алергични реакции на роговицата към екзогенни алергени обикновено се ограничават до промени в предните ѝ слоеве: засягат се епителът, мембраната на Боуман и повърхностните слоеве на стромата. По-често такива лезии са усложнения от алергични заболявания на клепачите и конюнктивата. Например, екземата на роговицата на Пилат започва с изразен серозен абактериален конюнктивит, към който се присъединява везикуларен епителен кератит, а след това и по-дълбоки инфилтрати на роговицата при едновременно наличие на кожна екзема.

Многократните контакти на роговицата с алерген не винаги се ограничават до аваскуларни реакции. При пациенти с екзема може да се развие кръгов панус на роговицата. Вроденият сифилитичен паренхиматозен кератит, който е изключително рядък в момента, протича с изразено врастване на съдове в роговицата, при което се образуват антитела срещу спирохети, а антигените са променени корнеални протеини. Розацейният кератит е съдов, в чието развитие сега се отдава голямо значение на ендокринните алергични фактори, по-специално тестостерона.

Често срещано очно увреждане е маргиналният алергичен кератит. Започва с появата на един или повече сиви повърхностни инфилтрати с удължена форма, разположени верижно по протежение на лимбуса. По-късно интензитетът на инфилтратите се увеличава, те се улцерират и ако възстановяването се забави, се появяват повърхностни съдове, идващи от лимбуса. За разлика от катаралната язва, причинена от бацила на Morax-Lexenfold, няма непокътната зона между инфилтрата и лимбуса, нито вдлъбнатина по протежение на лимбуса с изпъкване на изтънените задни слоеве на роговицата в нея. Напротив, инфилтратите с алергичен генезис често се отличават със своята „летливост“: престояли в една област в продължение на няколко дни, те изчезват тук, за да се появят скоро на други места. Дразненето на очите е силно изразено. Лечението е подобно на това при други алергични заболявания на роговицата. При тази патология Г. Гюнтер особено подчертава ролята на фокалната инфекция с нейните хронични огнища в параназалните синуси, зъбите и назофаринкса. Микробните алергени, идващи оттук, причиняват повърхностни и язвени, по-рядко паренхимни маргинални и централни възпаления на роговицата. Елиминирането на инфекциозните огнища води до бързо заздравяване на очите на такива пациенти.

Лечение на алергичен кератит

Ефективната терапия на изразените прояви на очна алергия и нейния спомагателен апарат изисква локално и общо комплексно въздействие върху организма, като се отчита цялото разнообразие от етиологични и патогенетични фактори, сложността на патогенезата, нарушенията на ендокринната, централната и вегетативната нервна система. Най-ефективно при лечението е предотвратяването на контакт с алергена, неговото елиминиране, което често води до бързо възстановяване.

Въпреки това, не е възможно алергенът да се идентифицира и изключи навреме при всеки пациент. В такива случаи, без да се спира търсенето на причината за заболяването, е необходимо да се повлияе върху определени звена в патогенетичната верига на алергичния процес, за да се забави образуването, да се неутрализират антитела или да се потисне патохимичната фаза на алергията. Необходими са също средства, които повишават съпротивителните сили на организма и намаляват неговата алергична реактивност, нормализират метаболизма, пропускливостта на кръвоносните съдове, нервната и ендокринната регулация.

Първата задача - инхибиране на образуването на антитела и реакцията алерген-антитело - се решава чрез предписване на десенсибилизиращи лекарства, предимно стероидни хормони. Глюкокортикоидите намаляват производството на антитела, намаляват пропускливостта на капилярите, забавят разграждането на сложни мукополизахариди и имат изразен противовъзпалителен ефект. Терапевтичният им ефект се проявява най-ясно при алергични реакции от забавен тип.

В офталмологията тези мощни лекарства със сериозни странични ефекти са показани при пациенти с тежки очни алергии (независим процес или усложнение от друга патология), които са трудни за лечение с други методи. Това обикновено са заболявания на очната ябълка. В случай на алергични лезии на спомагателния апарат на окото се препоръчва да се избягват стероиди, ако е възможно.

За лечение на очни прояви на алергия най-препоръчителни са инстилациите с дексаметазон (0,4% разтвор) или адрезон 4-6 пъти дневно, употребата на преднизолон, хидрокортизон и кортизонови мехлеми (0,5-1%), дексаметазон (0,1%), при тежки случаи на заболяването, инжекции с дексаметазон или дексазон в конюнктивата, както и предписването на преднизолон (5 mg), триамцинолон (4 mg), дексаметазон (0,5 mg на доза), медризон, флуорометалон перорално 3-4 пъти дневно. Лечението обикновено се провежда в кратки курсове с постепенно намаляване на дозите, изчислено така, че след 10-15 дни пероралното приложение на лекарството да може да се прекрати. Синдромът на отнемане при такива курсове, ако се прояви, е само леко обостряне на очното заболяване, изискващо удължаване на глюкотерапията за още по-кратко време.

Дълги курсове на лечение (1,5-2 месеца или повече) и по-високи дози стероидни хормони (до 60-70 mg преднизолон на ден в началото на лечението) се предписват на пациенти с хронични, рецидивиращи, по-често инфекциозно-алергични очни заболявания, както и при лечение на симпатикова офталмия. В микродози дексаметазон (0,001% воден разтвор) Ю. Ф. Майчук (1971) препоръчва за лечение на алергични реакции при синдром на Сьогрен, хроничен конюнктивит с неизвестна етиология, вирусни очни лезии и др. Тъй като салициловите и пиразолоновите лекарства имат определени имуносупресивни свойства, те се използват успешно в средни дози при лечение на алергични очни заболявания, особено при алергии на клепачите и конюнктивата, като се избягва употребата на кортикостероиди. Сходството в механизмите на антиалергично действие определя и възможността за заместване на стероидите с тези лекарства при пациенти, за които те са противопоказани. Лечението се провежда в курсове с продължителност 3-5 седмици.

През последните години специални имуносупресивни средства, главно от арсенала на туморната химиотерапия, са тествани с положителни резултати при алергични очни заболявания.

Потискането на патохимичната фаза на алергичната реакция се осъществява главно чрез антихистамини, които имат най-голям ефект върху алергиите от незабавен тип. Броят на тези лекарства е голям. Най-често офталмолозите използват дифенхидрамин (0,05 g 3 пъти дневно), супрастин (0,025 g 2-3 пъти дневно), дипразин (пиполфен 0,025 g 2-3 пъти дневно), левомепромазин (унгарски тизерцин 0,05-0,1 g 3-4 пъти дневно), диазолин (0,1-0,2 g 2 пъти дневно), тавегил (0,001 g 2 пъти дневно), фенкарол (0,025-0,05 g 3-4 пъти дневно). Последните три лекарства, които нямат хипнотичен ефект, са подходящи за амбулаторно лечение. При избора на лекарства, тяхната поносимост от пациентите е от първостепенно значение; ако ефектът на едно лекарство е слаб, се препоръчва да се замени с друго.

За локална терапия се използват следните лекарства: дифенхидрамин в капки. В зависимост от реакцията на пациента се предписват инстилации с 0,2%, 0,5% и 1% разтвори 2-3 пъти дневно. Капките са полезни при пациенти както с тежки, така и с леки прояви на конюнктивална и предна очна алергия. Механизмът на действие на антихистамините не е достатъчно проучен. Смята се, че те блокират хистамина върху клетките на реципиента, намаляват съдовата пропускливост, свиват капилярите и инхибират образуването на хиалуропидаза, което насърчава разпространението на хистамин. Важен е и забележимият им противовъзпалителен ефект.

LD Ldo разграничава три етапа на действие на антихистамините по време на дългосрочната им употреба:

1. терапевтичен етап (максимален ефект);
2. етапът на привикване (няма ефект или е слаб);
3. стадий на алергични усложнения (поява на свръхчувствителност към лекарството, използвано при някои пациенти).

Подобна динамика ограничава курса на лечение до 3-4 седмици и потвърждава целесъобразността на смяната на лекарствата поради пристрастяване към тях.

В допълнение към гореспоменатите лекарства, хистоглобулинът (смес от гама-глобулин и хистамин) помага за инактивиране на хистамина и намаляване на чувствителността към него. Прилага се подкожно по 1-3 мл веднъж на всеки 2-4 дни; общо 4-10 инжекции на курс. Значително подобрение в протичането на заболяването се наблюдава едва след 1-2 месеца. Не се препоръчва комбинирането на това средство с кортикостероиди.

Комплексното лечение на тежки прояви на очни алергии може да включва и интравенозни вливания на 0,5% разтвор на новокаин чрез капково вливане, по 150 мл на ден в продължение на 8-10 дни. Към капковото вливане се добавят 10 мл 5% разтвор на аскорбинова киселина, а рутин се предписва през устата.

От общите средства, използвани за мобилизиране на защитните механизми на организма за борба с алергиите, офталмологията широко предписва калциев хлорид перорално (5-10% разтвор, 1 супена лъжица 3-4 пъти дневно след хранене), по-рядко интравенозно (10% разтвор, 5-15 ml дневно) или калциев глюконат перорално (1-3 g 2-3 пъти дневно). За същите цели AD Ado et al. (1976) препоръчват натриев тиосулфат (30% разтвор, 5-10 ml интравенозно; 7-10 инжекции на курс). Всички тези лекарства се комбинират добре с антихистамини.

_{Витамини C и B2} (рибофлавин) и успокоителни също са полезни за пациенти с очни прояви на алергия. Санирането на огнищата на инфекцията, лечението на други общи соматични процеси, нормализирането на психическото състояние, съня и др. са абсолютно необходими. Предразположението към алергии, включително очни, се намалява чрез закаляване на организма, занимания с физическо възпитание и спорт. В това по същество се състои превенцията на алергичните заболявания като цяло и очните алергии в частност.

Много трудна задача е лечението на очни пациенти, страдащи от поливалентни алергии, които често дават изразена локална, а понякога и обща реакция към локалното приложение на почти всяко лекарство. Алергени за тях могат да бъдат дори същите глюкокортикоиди и антихистамини, които лекуват алергии. В такива случаи е необходимо да се отменят всички лекарства, независимо какви са необходими за лечение на основното заболяване, и след това много внимателно, за предпочитане чрез предварителни тестове, да се изберат поносими лекарства.

Докато потиска алергичните реакции по един или друг начин, офталмологът няма право да забрави, че цялата имунна система на организма страда и защитата му срещу инфекциозни и други агенти се влошава.

Ефективна, но трудно приложима в широко разпространената практика, специфична десенсибилизация с туберкулин, токсоплазмин и други антигени е описана подробно в трудовете на А. Я. Самойлов, И. И. Шпак и др.

В зависимост от естеството на алергичната патология на окото, наред с антиалергичната терапия, се провежда симптоматично лечение, предимно локално, със сушещи, дезинфекциращи, стягащи и други лекарства, предписват се мидриатици или миотици и др.

По-специално, при очни прояви на оток на Куинке, ако не е възможно да се идентифицира и елиминира алергенът, се провежда симптоматично лечение главно с антихистамини. Дифенхидрамин се използва локално; той или други хистамини се предписват перорално. При изразени симптоми на заболяването се посочват амидопирин, бруфен, аминокапронова киселина (от 0,5 до 2,5-5 g в зависимост от възрастта, измити с подсладена вода). Лечението на усложненията е обичайно. Кортикостероидите, като правило, не се посочват.

В случаи на тежки алергични дерматити и екземи, наред с евентуално елиминиране на алергена, се провежда симптоматична терапия, подобна на препоръчаната по-горе при оток на Куинке. Показано е предписване на антихистамини в комбинация с тази терапия, тъй като не може да се изключи смесена алергия от забавен-незабавен, а понякога само незабавен тип. Препоръчват се също препарати с калций, натриев тиосулфат или магнезиев тиосулфат. Кортикостероидите се предписват само на пациенти с много тежки прояви на заболяването.

При мацерация и сълзене са показани подсушаващи лосиони („компреси“) за 10-15 минути 3-4 пъти дневно с различни разтвори: 1-2% разтвор на борна киселина, 1% разтвор на резорцинол, 0,25% разтвор на амидопирин, 0,25-0,5% разтвор на сребърен нитрат, 0,25% разтвор на танин. Крустите се отстраняват след омекване със стерилно рибено масло или зехтин, пукнатините и дълбоките ефлоресценции се каутеризират точково с 2-5% разтвор на сребърен нитрат. Лечението е без превръзки (светлозащитни очила). За намаляване на мацерацията на кожата с отделяне от окото се използват дезинфекциращи, стягащи, вазоконстрикторни капки, а през нощта - смазване на цилиарния ръб на клепачите с мехлем.

С отслабване на възпалителните явления са показани дезинфекциращи мехлеми на очна основа без вазелин и специално приготвена салицилово-цинкова паста. Маркови мехлеми като "Геокортоп", "Синалар", "Оксикорт", "Дерматолон", "Локакортей" и други, които са направени без да се отчитат характеристиките на очните тъкани и нейния спомагателен апарат, са подходящи само за външна употреба. Чрез прилагането им върху кожата на клепачите 1-2 пъти дневно в продължение на 1-2 дни, Ю. Ф. Майчук (1983) е получил ефект в случаите, когато други кортикостероиди не са помогнали.

При лечението на контактен алергичен конюнктивит и дерматоконюнктивит, антихистамините са неефективни, вазоконстрикторите не действат. На такива пациенти се предписват дезинфектанти в капки, мехлеми или филми (ГЛН), кортикоиди, калциев хлорид или калциев глюконат, приемани през устата, ацетилсалицилова киселина, амидопирин, а при продължително заболяване - кратки курсове глюкокортикоиди в средни дози.

Според изследвания, глюкокортикоидите са най-ефективни при лечение на пролетен хрема. Предвид по-добрата им поносимост в млада възраст, те се предписват на капки 2-3 пъти дневно през целия период на обостряне на заболяването, а също така се използват за предотвратяване на рецидиви преди настъпване на топло време. Тежките прояви на заболяването изискват допълване на локалната кортикостероидна терапия с общи интермитентни курсове на лечение с тези лекарства в средни дози. Ефективността на лечението се повишава чрез криоапликации на конюнктивални и лимбални израстъци, понякога тяхното изрязване. Наред със стероидите, полезни са калциев хлорид или калциев глюконат, рибофлавин и натриев кромолин (Интал). За намаляване на сърбежа и разреждане на секрета се инстилира 3-5% натриев бикарбонат 3-5 пъти дневно, цинков сулфат с адреналин, понякога 0,1-0,25% разтвор на дикаин и др. По време на периода на ремисия пациентите подлежат на диспансерно наблюдение и противорецидивно лечение; в случай на рецидив се лекуват амбулаторно или в офталмологични болници.

При прилагане на лекарства или провеждане на изследвания, офталмологът може да наблюдава най-тежката обща проява на алергия - анафилактичен шок. Пациент със съмнение за шок, особено с явни признаци на него, незабавно се поставя в строго хоризонтално положение. Интрамускулно се прилагат 0,5 ml 0,1% разтвор на адреналин, дексаметазон (4-20 mg) или преднизон (0,5-1 mg на 1 kg телесно тегло), еуфилин (1-2 ml 2,4% разтвор), шик дипрофилин (5 ml 10% разтвор) и дифенхидрамин (5 ml 1% разтвор) или друг антихистамин. Ако тези и други противошокови средства са недостатъчни, те се прилагат интравенозно.