Сраствания

Адхезивната болест е синдром, причинен от образуването на сраствания в перитонеалната кухина в резултат на заболявания, наранявания или операции, характеризиращ се с чести пристъпи на относителна чревна непроходимост.

Следоперативната срастваща болест традиционно остава най-трудният раздел на коремната хирургия. Общият брой на горепосочените усложнения достига, според литературните данни, 40% и повече. Повечето от тях изискват повторна хирургична интервенция, често много по-травматична и опасна от първоначалната операция.

Въпреки изобилието от специализирана литература, посветена на този проблем, практическото здравеопазване все още не разполага с достатъчно обективни, прости и безопасни методи за диагностициране на състояние като адхезивна болест, както и ефективни методи за нейното рационално лечение и превенция.

Трудностите в диагностиката усложняват избора на лечебна тактика, особено при вземане на решение за необходимостта от повторна хирургична интервенция. По този въпрос мненията на авторите са коренно разделени - от необходимостта от ранни планирани (или програмирани) релапаротомии и отворено управление на коремната кухина (лапаростомия) до използването на късни релапаротомии. В същото време всички клиницисти са съгласни, че релапаротомията принадлежи към категорията хирургични интервенции с висока степен на оперативен риск, извършвани върху най-сложния и отслабен контингент пациенти. Това от своя страна определя смъртността след такива операции, която според различни източници варира от 8 до 36%.

Трябва да се отбележи, че абсолютното мнозинство от практикуващите хирурзи остават на позицията, че адхезивната болест трябва да се лекува чрез широка релапаротомия. В същото време, пресичането на компресивни ленти и разделянето на междучревните сраствания при чревна непроходимост със сигурност спасява живота на пациента, но неизбежно провокира образуването на сраствания в още по-големи количества. По този начин пациентът е изложен на риск от повторна операция, който се увеличава с всяка интервенция.

Опит за прекъсване на този порочен кръг е предложената от Нобъл чревна пликация с помощта на серомускулни конци, предназначени да предотвратят нарушеното разположение на чревните бримки и запушването. Поради големия брой усложнения и лошите дългосрочни резултати, тази операция сега практически не се използва.

Методите за консервативна интервенция върху патогенезата на следоперативната адхезивна болест с цел превенция и лечение също не са достатъчно разработени.

Адхезивната болест е патологично състояние, причинено от образуването на сраствания в коремната кухина след операции, наранявания и някои заболявания.

Адхезивната болест може да бъде в две форми:

• вродени (рядко срещани) като аномалия в развитието под формата на плоски междучревни сраствания (връзки на Лейн) или сраствания между части от дебелото черво (мембрани на Джаксън);
• придобити след операции, наранявания с кръвоизливи във висцералния слой на перитонеума, възпаление на перитонеума (висцерит, перитонит, преходни процеси по време на възпалителни перипроцеси на вътрешни органи).

Код по МКБ-10

• K56.5. Чревни сраствания с обструкция.
• K91.3. Следоперативна чревна непроходимост.

Какво причинява адхезивна болест?

След операции, образуването на патологичен процес в коремната кухина се улеснява от продължителна чревна пареза, наличието на тампони и дренажи, попадането на дразнещи вещества в коремната кухина (антибиотици, сулфонамиди, талк, йод, алкохол и др.), остатъци от кръв, особено инфектирана кръв, дразнене на перитонеума по време на манипулации (например, не попиване на ексудата, а избърсване с тампон).

Разпространението и характерът на патологичния процес могат да варират: ограничен до областта на операцията или възпалението, понякога обхващащ цял етаж на коремната кухина, най-често тазовата кухина; под формата на запояване на възпаления орган (жлъчен мехур, чревна бримка, стомах, оментум) към предната коремна стена; под формата на отделни нишки (пръчки), прикрепени в две точки и водещи до компресия на чревната бримка; под формата на обширен процес, обхващащ цялата коремна кухина.

Как се развива адхезивната болест?

Адхезивната болест е много сложна патология, тя не може да бъде решена без ясно разбиране на процесите, протичащи в коремната кухина.

Според съвременните изследователи, защитните клетъчни процеси, инициирани от различни интраперитонеални увреждащи събития - хирургическа интервенция, травма, възпалителни процеси с различен генезис - се развиват с прякото участие на основните "генератори" на възпалителни клетки - перитонеума и големия оментум. Именно те осигуряват най-голямо значение от гледна точка на филогенезата на механизмите на клетъчната защита.

В този брой следва да се спрем на производните на моноцитите - перитонеалните макрофаги. Говорим за така наречените стимулирани перитонеални макрофаги, т.е. фагоцити, които са част от възпалителния ексудат на коремната кухина. Литературата показва, че в първите часове на възпалителната реакция в коремната кухина навлизат предимно неутрофилни левкоцити, а до края на първия или началото на втория ден мононуклеарите мигрират в ексудата, активирайки се и диференцирайки се в перитонеални макрофаги. Техните функции се определят от способността им интензивно да абсорбират различни биологични субстрати и активно да участват в катаболизма на интраперитонеалния процес. Ето защо състоянието на макрофагните реакции в патогенезата на срастваща болест може да се счита за безспорно.

При изучаване на състоянието на защитните клетъчни реакции при хората, най-информативният метод се счита за изучаване на асептичната възпалителна реакция (AIR) в „кожния прозорец“.

За провеждане на това изследване, стерилно стъклено предметно стъкло се поставя върху скарифицираната повърхност на обекта и се фиксира, за да се вземат отпечатъци след 6 и 24 часа, като по този начин се получава клетъчен материал от първата и втората фаза на AVR. След това те се оцветяват и изследват под микроскоп, като се оценява навременността на фазовата промяна (хемотаксис), процентният клетъчен състав, количественото съотношение на различните елементи и цитоморфологията.

Проучвания, проведени с помощта на този метод, показват, че при здрави хора в първата фаза на AVR неутрофилите съставляват средно 84,5%, а макрофагите – 14%; във втората фаза на AVR се наблюдава обратното съотношение на клетките: неутрофили – 16,0%, а макрофагите – 84%, еозинофилите не надвишават 1,5%.

Лимфоцитите изобщо не се откриват. Всякакви отклонения в посочената последователност на изход и процентно съотношение на клетките показват нарушение на клетъчната защитна система.

Наскоро се появиха клинични и експериментални изследвания, според които адхезивната болест е резултат от нарушение на метаболизма на съединителната тъкан, по-специално на колагена. Колагеновите вериги се стабилизират с участието на медсъдържащия ензим лизил оксидаза, който катализира превръщането на лизил дезоксилизина в алдехиди. Тези алдехиди от своя страна образуват напречни ковалентни връзки, образувайки триспирална молекула от неразтворим зрял колаген. Активността на лизил оксидазата е пряко свързана с активността на N-ацетил трансферазата, конституционален ензим, който катализира процеса на инактивиране на токсични метаболитни продукти и лиганди, въведени отвън.

Добре известно е, че човешката популация е разделена на така наречените „бързи“ и „бавни“ ацетилатори въз основа на N-ацетилтрансферазната активност. Бавните ацетилатори включват индивиди с процент на ацетилиране по-малък от 75, а бързите ацетилатори включват индивиди с процент на ацетилиране над 75.

Процесът на перитонеална регенерация (образуване на колагенови влакна) протича различно при индивиди с различна скорост на ацетилиране.

• Бавните ацетилатори натрупват ацетилиращи субстрати (ендогенни и екзогенни хелатни комплекси), които свързват медни йони, влизащи в състава на лизил оксидазата. Скоростта на омрежен синтез намалява и броят на образуваните влакна е малък. Натрупващият се латерантен колаген активира ендогенната колагеназа по принципа на обратната връзка.
• При бързите ацетилатори не се наблюдава натрупване на ацетилиращи субстрати. Минералните йони не са свързани и активността на лизил оксидазата е висока. Провежда се активен синтез и отлагане на колагенови влакна върху съществуващи фибринови отлагания. Фибробластите от своя страна се установяват върху тези влакна, което нарушава нормалния ход на перитонеалната регенерация и води до образуване на адхезивна болест.

Адхезивната болест се развива поради наличието на причинно-следствена връзка между цитодинамичните и цитоморфологичните промени в нормалния ход на локалните и общите клетъчни защитни реакции при нарушения на репаративния синтез на колаген.

Горните усложнения в клиничната практика са представени от състояния като: ранна чревна непроходимост (EIO), късна чревна непроходимост (LIO) и адхезивна болест (AD).

Въз основа на гореизложеното, при пациенти със срастваща болест е необходимо провеждането на цялостно изследване, включващо фенотипизиране по скорост на ацетилиране, изследване на цитодинамичните процеси и цитоморфология на фагоцитните клетки в перитонеалния ексудат (локална клетъчна реакция), в „кожния прозорец“ според Rebuck (обща клетъчна реакция). Проверката на получените данни задължително се извършва чрез ултразвукова ехография (ултрасонография) на коремната кухина и видеолапароскопия.

Адхезивната болест се характеризира с наличието на промени в изследваните параметри, характерни само за посочената патология.

Цитодинамичните реакции в следоперативния период при тези пациенти имат свои собствени характеристики както в перитонеалния ексудат, така и в отпечатъците на "кожния прозорец". Така, в перитонеалния ексудат се наблюдава намален брой макрофагни елементи, по време на AVR - нарушение на хемотаксиса на макрофагите и повишено съдържание на фибринови влакна в раната на "кожния прозорец". Средната честота на ацетилиране при деца с RSNK е значително по-висока, отколкото при пациенти с благоприятен ход на следоперативния период, и възлиза на; 88,89 ± 2,8% (p < 0,01).

Резултатите от проведеното изследване ни позволиха да стигнем до следното заключение.

Ако се извърши хирургична интервенция на коремните органи при дете с бърз ацетилиращ фенотип и едновременно с това то има дефицит на макрофагалната реакция, причинен от нарушение на хемотактичната активност на мононуклеарните фагоцити, тогава, от една страна, ще има повишено образуване на фибрин и ускорен синтез на колаген поради интензивна пролиферация на фибробласти, изпреварваща скоростта на нормалния катаболизъм на фибрина, а от друга страна, неадекватна макрофагална реакция, нарушаваща кинетиката на възпалението, което ще доведе до дългосрочно персистиране на продукти от перитонеалното разграждане, причинявайки сенсибилизация на организма с продукти от тъканния разпад и образуване на свръхчувствителност от забавен тип, хронично възпаление на имунна основа с участието на още по-голям брой фибробласти във фокуса на възпалението. По този начин, всички отбелязани процеси заедно ще доведат до прекомерен синтез на съединителна тъкан - образуване на такова състояние като адхезивна болест. Трябва да се отбележи, че съпътстващата патология на стомашно-чревния тракт значително ще увеличи риска от патологично образуване на фибрин.

Как се проявява адхезивната болест?

Според клиничния ход, адхезивната болест се разделя на остра, интермитентна и хронична.

Острата форма е съпроводена с внезапно или постепенно развитие на болков синдром, повишена перисталтика, клинична картина на динамична чревна непроходимост, която в повечето случаи може да бъде разрешена. Нарастващата болка и преминаването ѝ в постоянен характер показват развитието на механична непроходимост.

Интермитентната форма е съпроводена с периодични пристъпи, които са съпроводени с болки от различен характер, диспептични разстройства, запек, редуваща се диария и чувство на дискомфорт. Като правило се проявява с ограничени патологични процеси. Чревна непроходимост се развива рядко.

Хроничната форма се проявява с болезнени усещания в корема, чувство на дискомфорт, запек, загуба на тегло, пристъпи на динамична чревна непроходимост, но може да се развие и механична форма на обструкция.

Как се разпознава адхезивната болест?

Диагностиката се основава на динамично рентгеново изследване на преминаването на бариева суспензия през червата; понякога се използва иригоскопия, ако в процеса е засегнато дебелото черво. Едновременно с определянето на естеството на чревната деформация и наличието на препятствие за преминаването на чревното съдържимо се определя и релефът на чревната лигавица:

Това е необходимо за диференциална диагноза с рак на червата и карциноматоза.

Адхезивната болест се характеризира с деформация на лигавичната облекчение, но то не е прекъснато, както при рак. В съмнителни случаи се извършва лапароскопия, но по време на обостряне тя може да представлява определени трудности и дори риск от увреждане на подутите чревни бримки.

Успехът на лечението на пациенти със следоперативна срастваща болест до голяма степен зависи от навременната диагностика. Добре познатите и широко използвани диагностични методи не винаги водят до желаните резултати, което подтиква клиницистите да разработят цялостна диагностична програма за прогнозиране на тази патология. Тази програма включва използването на химичен метод за определяне на вида ацетилиране на конкретен пациент, патоморфологични методи за изучаване на локални и общи клетъчни реакции, ултразвуково изследване на коремната кухина, традиционно рентгеново изследване, лапароскопия.

Ултразвуковата диагностика при съмнение за срастваща болест се използва в условия на използване на съвременна апаратура. Тя позволява получаването на характерна ехографска картина практически неинвазивно.

Трябва да се помни обаче, че при ултразвуковата диагностика на чревната непроходимост, дължаща се на срастваща болест, не може да се разчита само на статична картина. По-надеждни данни се получават чрез извършване на ехоскопско изследване в реално време, което позволява да се открие прогресивното движение на частиците в чревната тръба в норма и феноменът на реципрочно движение - с признаци на механична чревна непроходимост. Това явление е открито при почти всички пациенти и е наречено „симптом на махалото“. Въпреки това, въпреки цялата информативност и възможности на ултразвуковата диагностика, те са до голяма степен ограничени от съпътстващите явления на чревна пареза. За да се реши този проблем, е разработен метод за диференциална диагностика на механична и динамична чревна непроходимост. За тази цел се извършва ултразвуково изследване на коремните органи, което визуализира разширени бримки на тънките черва, изпълнени с течно съдържимо, което показва нарушение на пасажа по чревната тръба. Неостигмин метилсулфат се прилага в възрастово обусловена доза, последвано от перкутанна електрическа стимулация на червата и повтаряне на ехографско изследване. Ако стимулацията доведе до свиване на чревния лумен и прогресивно движение на частиците, диагнозата механична чревна непроходимост може да бъде уверено отхвърлена и пациентът може да бъде лекуван консервативно. В случай на механична непроходимост

След стимулация болката се усилва, често се появява повръщане, а по време на ехографско изследване чревните бримки не намаляват по размер и се отбелязва прогресивно движение на химуса - "симптом на махалото", което позволява диагностицирането на механична чревна непроходимост и формулирането на индикации за нейното хирургично разрешаване.

Доста типична картина на рентгеновата диагностика на чревната непроходимост е добре позната (както под формата на обикновени рентгенови снимки на коремната кухина, така и на рентгеноконтрастни изследвания с бариева суспензия). В тази връзка, с цялото ми уважение към стария доказан метод, трябва да се споменат неговите отрицателни страни: радиационно натоварване, продължителност на диагностичния процес, трудности при диференциалната диагностика на динамичната чревна проходимост от механичната.

Как се лекува адхезивната болест?

Когато говорим за методите за лечение както на ранната, така и на късната следоперативна срастваща болест, трябва да се отбележи, че няма унификация по проблема.

Избор на тактика на лечение при тази патология. В тази част от решението на проблема трябва да се възприеме принципът на диференциран подход, в зависимост от наличието на специфична клинична форма на следоперативно усложнение.

В този случай основната цел трябва да бъде избягването на широка лапаротомия, а в случай на абсолютни индикации за хирургично лечение, постигане на излекуване чрез ендохирургична интервенция или минилапаротомия.

Говорейки за лечението на деца със срастваща болест, трябва да се отбележи следното. Добре известно е, че досега всички клиницисти, с редки изключения, са се опитвали по всякакъв възможен начин да избегнат хирургичното лечение на деца със срастваща болест, особено без обструкция, като са давали предпочитание на консервативните методи на лечение, обикновено неефективни.

На настоящия етап тактиката на лечение трябва да се състои в активно идентифициране на деца с адхезивна болест, предоперативно лечение и след това пълно елиминиране на адхезивния процес в коремната кухина с помощта на лапароскопски техники.

Показанията за хирургично лечение на адхезивна болест включват следния симптомен комплекс:

• Чести пристъпи на болка, придружени от симптоми на чревна непроходимост (повръщане, задържане на изпражнения и газове).
• Повтаряща се коремна болка, особено при скачане и бягане (симптом на Кнох или „стегнат оментум“).
• Интензивна коремна болка, често съпроводена с повръщане, която се появява след нарушение на диетата под формата на преяждане.
• Явленията на пълна чревна непроходимост се разрешават в хода на консервативните мерки.

Естествено, основата и гаранцията за последващ успех тук са диагностичните методи, обсъдени по-горе. Освен това, компонентите на посочената диагностична програма позволяват не само да се установи наличието на такова състояние като адхезивна болест, но и да се определят диференцираните тактики на последващо лечение. Въз основа на гореизложеното, на всички бързи ацетилатори задължително се предписва предоперативна подготовка, насочена към трансформиране на срастванията, за да се намали травмата от последваща лапароскопска интервенция и да се предотврати рецидив на адхезивната болест.

Лечението на адхезивната болест се извършва по следния начин. Успоредно с прегледа на пациента при подготовка за коремна операция, пенициламин се предписва в доза, подходяща за възрастта, веднъж дневно по време на хранене (за предпочитане по време на обяд). Задължителни компоненти на лечението са лекарства, които нормализират чревната микрофлора (бифидобактерии бифидум, бифидобактерии бифидум + Е. коли), и витамин Е като антихипоксант. Друга лекарствена терапия се използва само за коригиране на евентуални патологични промени, открити по време на прегледа. Едновременно се провеждат физиотерапевтични процедури, състоящи се от фонофореза с мехлем Ируксол върху предната коремна стена. В зависимост от очакваната степен на разпространение и продължителност на адхезивната болест, курсът на предоперативно лечение обикновено отнема от 10 до 12 дни. При наличие на пълноценно амбулаторно обслужване по местоживеене на пациента, това лечение може да се проведе амбулаторно.

След завършване на предоперативния преглед и лечение се извършва терапевтична лапароскопия, по време на която окончателно се оценява разпространението на адхезивната болест, отбелязва се положителният ефект от предоперативната лекарствена подготовка и се извършва самото разделяне на срастванията.

Преди всичко е необходимо да се елиминират срастванията между париеталния висцерален перитонеум. В този случай повечето от тях обикновено се отделят тъпо и почти безкръвно.

Само отделни дългогодишни и добре васкуларизирани сраствания трябва да се прерязват рязко след електрокоагулация, като се използват само биполярни инструменти. Впоследствие се извършва щателна ревизия, насочена към откриване на междучревни нишки, които също е необходимо да бъдат елиминирани. Отделни междучревни планарни сраствания, които не причиняват чревна непроходимост, може да не се разделят, тъй като те не определят никакви патологични явления в бъдеще.

Процедурата завършва с окончателна ревизия на коремната кухина за оценка на получения резултат и проверка на адекватността на хемостазата, след което пневмоперитонеумният газ се евакуира, лапароскопските портове се отстраняват и зашиват.

Като правило, на втория ден от следоперативния период децата практически не изпитват коремна болка, започват да ходят и се изписват у дома за кратко време (5-7 дни).

В последващото проучване пациентите се изследват след 1 седмица, 1, 3, 6 месеца и 1 година. Особеностите на тази проследяваща група включват склонност към развитие на чревна дисбактериоза и различни гастродуоденални патологии под формата на гастрит и гастродуоденит, което изисква допълнително участие на гастроентеролог при наблюдението на тези деца.

Трябва също да се отбележи, че малка клинична група пациенти (бавни ацетилатори) не се нуждаят от предоперативно лечение, тъй като тяхното срастване е причинено от фиксиране на свободния ръб на големия оментум към предната коремна стена в проекцията на лапаротомния достъп или към чревни бримки по време на операцията поради предишни интраоперативни технически грешки. Такива пациенти трябва да се подложат на лапароскопска операция 2-3 дни след приемането в болницата. При извършване на лапароскопия по вече описаната техника е необходимо да се определи мястото на фиксиране на големия оментум, да се коагулира по линията на очакваното пресичане и след това да се отреже с ендохирургични ножици. Децата от тази група обикновено са склонни към рецидиви и следователно не се нуждаят от специално лечение.

Как се предотвратява адхезивната болест?

Когато говорим за това как да се предотврати срастването, е необходимо да се отдаде дължимото на мнението на много автори, които смятат, че тези мерки трябва да започнат още по време на първата хирургична интервенция. Адекватните хирургически подходи, нежните и деликатни манипулации с тъканите и органите на коремната кухина, стриктното спазване на правилата на асептиката и антисептиката значително намаляват риска от образуване на патологични сраствания, но не го елиминират напълно.

Превенцията на РСК е многообещаваща, когато се използва информацията, получена в процеса на цялостно проучване на този проблем. Както беше казано, за развитието на това усложнение са необходими две условия: фенотипът на бърза ацетилация и неадекватна макрофагова реакция. По този начин, изучавайки параметрите при пациентите на първия ден от следоперативния период, е възможно съвсем ясно да се идентифицира група пациенти с риск от развитие на РСК.

Ако се прогнозира вероятността от развитие на RAS при конкретен пациент, трябва да му бъде предписано превантивно лечение, включващо пенициламин в подходяща за възрастта доза веднъж дневно в продължение на 7 дни, продигиозан 0,005% разтвор в подходяща за възрастта доза - 3 интрамускулни инжекции през ден, витамин Е перорално 3 пъти дневно и ултразвукова фонофореза на предната коремна стена с мехлем Iruksol (бактериална колагеназа-клостридиопептидаза А).

Превенцията на PSA трябва да се счита за задължително диспансерно наблюдение на деца, претърпели операция на коремните органи. Освен това, колкото по-големи са техническите трудности или колкото по-големи са патологичните промени в коремната кухина, толкова по-внимателно е необходимо да се извършва следоперативно наблюдение, за да се идентифицира такъв патологичен процес като адхезивна болест и да се елиминира преди да се появи чревна непроходимост.

Най-пълни резултати се получават чрез изследване на пациенти с помощта на ултрасонография на 1 седмица, 1,3, 6 месеца и 1 година след коремна операция. Клиничният опит показва, че рискът от развитие на следоперативни интраабдоминални усложнения е най-голям сред деца с фенотип на бърза ацетилация при наличие на неадекватни клетъчни възпалителни реакции и постинфламаторна репарация на перитонеума. В тази връзка, при пациенти, претърпели коремна операция, особено тези, съпроводени със значителна травма и перитонит, гореспоменатите показатели трябва да бъдат внимателно изследвани в следоперативния период.

Ако има данни, сочещи цитодинамични и цитоморфологични нарушения, особено при „бързи ацетилатори“, трябва да се проведе гореспоменатото превантивно лечение.

Целият комплекс от описани превантивни мерки надеждно предпазва пациентите на коремен хирург от такова състояние като адхезивна болест.