Адхезивно заболяване

Адхезивната болест - синдром, причинен от образуването на сраствания в перитонеалната кухина поради предадените заболявания, наранявания или хирургични операции, се характеризира с чести атаки на относителна чревна обструкция.

Постоперативните сраствания обикновено остават най-трудната част от коремната хирургия. Общият брой на тези усложнения достига, според публикуваните данни. 40% или повече. Повечето от тях изискват многократна хирургическа интервенция, често пъти по-травматична и опасна от първоначалната операция.

Независимо от изобилието от специализирана литература по този проблем, практическото здравеопазване все още не разполага с достатъчно обективни, прости и безопасни методи за диагностициране на такова състояние като коменски болест, както и ефективни методи за рационално лечение и превенция.

Трудностите при диагностицирането затрудняват избора на тактиката на лечение, особено при вземането на решение дали да се възобнови. В тази връзка, становищата на авторите са разделени основно - от началото на планиране е необходимо (или софтуер) relaparotomies и открито управление на корема (laparostomy), преди да кандидатствате relaparotomies по-късно. В същото време всички лекари се съгласяват, че репаратомията принадлежи към категорията на хирургическите интервенции с висока степен на операционен риск, извършени при най-сложния и отслабен контингент на пациентите. Това от своя страна определя смъртността, която се формира след такива операции, според различни данни от 8 до 36%.

Трябва да се отбележи, че абсолютното мнозинство от практикуващите хирурзи остават на позицията, че лепилната болест трябва да бъде лекувана с широка репаратомия. В този случай, на кръстовището на компресиране нишки и разделяне interintestinal сраствания с чревна непроходимост, разбира се, спасява живота на пациента, но неизбежно провокира образуването на сраствания, дори и в по-големи количества. По този начин, пациентът е изложен на риск от повторна операция, като се увеличава с всяка интервенция.

Опитът да се преодолее този порочен кръг е благородното възпаление, предложено с помощта на серозни мускулни конци, предназначени да предотвратят неудобното разположение на чревните бримки и обструкция. Поради големия брой усложнения и лошите дългосрочни резултати, тази операция сега практически не се използва.

Методите на консервативно влияние върху патогенезата на постоперативните сраствания за превенция и лечение също са недостатъчно развити.

Лепливостта е патологично състояние, причинено от образуването на сраствания в коремната кухина след операция, травма и някои заболявания.

Лепливостта може да бъде в две форми:

• вродена (рядка) като аномалия на развитие под формата на планарни междузърнести сливания (струни на Лейн) или сливания между части от дебелото черво (мембрана на Джаксън);
• придобит след операция, травма с кръвоизлив в лист висцерална перитонеума, перитонеалната възпаление (висцерално, перитонит, възпалителни преходни periprotsessah вътрешни органи).

Код по МКБ-10

• K56.5. Интестинални сраствания [адхезии] с обструкция.
• K91.3. Постоперативна чревна обструкция.

Какво причинява заболяване на прилепването?

След етапа на образуване на патологичен процес в коремната кухина насърчава дълго чревна пареза, присъствието на тампони и канализацията, влизайки в коремната кухина на дразнещи вещества (антибиотици, сулфонамиди, талк, йод, алкохол и др.), Остатъчна кръв, особено заразени, възпаление на перитонеума по време на манипулация (например, не promakivanie ексудат и избърсване памучен тампон).

Преобладаването и характерът на патологичния процес може да бъде различен: ограничен от зоната на действие или възпаление, понякога ограничаващ целия етаж на коремната кухина, по-често кухината на малкия таз; под формата на запояване на възпаления орган (жлъчен мехур, черва, стомаха, стомаха) до предната коремна стена; под формата на отделни нишки (екструзии), прикрепени на две точки и водещи до компресиране на чревната линия; под формата на обширен процес, който улавя цялата коремна кухина.

Как се развива сцеплението?

Адхезионната болест е много сложна патология, тя не може да бъде решена без ясно разбиране за процесите, протичащи в коремната кухина.

Според съвременните изследвания, защита на клетъчните процеси се инициира различни интраперитонални вредни моменти - операция, травма, възпалителни процеси от различен произход са разработени с прякото участие на основните "генераторите" на възпалителни клетки - перитонеума и обвивка на червата. Те осигуряват най-важните механизми за защита на клетките от гледна точка на филогенезата.

В този брой ние трябва да се занимаваме с производните на моноцитите - перитонеални макрофаги. Това са така наречените стимулирани перитонеални макрофаги, т.е. Фагоцити, които са част от възпалителния ексудат на коремната кухина. В литературата е показано, че в ранните часове на възпалителния отговор в перитонеалната кухина са разположени предимно полиморфонуклеарни левкоцити, и в края на първия или втория ден в горната мигриращи monokukleary ексудат които се активират и се диференцират в перитонеални макрофаги. Техните функции се определят от способността за интензивно абсорбиране на различни биологични субстрати и активно участие в катаболизма на интраперитонеалния процес. Ето защо състоянието на макрофаговите реакции в патогенезата на срастванията може да се счита за безспорно.

Когато изследваме състоянието на защитните клетъчни реакции при хора, най-информативният метод е изследването на асептична възпалителна реакция (AVR) в "кожния прозорец".

За да се извърши това изследване, върху скрепената повърхност на теста се прилага стерилно стъкло, което подлежи на фиксиране на отпечатъците след 6 и 24 часа, като по този начин се получава клетъчен материал от първата и втората фази на ATS. Впоследствие те се оцветяват и изследват под микроскоп, оценявайки своевременността на фазовата промяна (хемотаксис), процента клетъчен състав, количественото съотношение на различните елементи и цитоморфологията.

Проучванията, проведени по този метод, са показали, че при здрави хора, средно 84.5% в първата фаза на неутрофилите на AVR и макрофагите - 14% ATS във втората фаза, противоположна съотношението на клетки: неутрофили - 16.0%, и макрофаги - 84%, еозинофилите не надвишават 1,5%.

Лимфоцитите изобщо не се откриват. Всяко отклонение в тази последователност на изхода и процентът на клетките показва нарушение на клетъчните защитни механизми.

Напоследък са се появили клинични и експериментални изследвания, които сочат, че срастванията са резултат от нарушаване на обмена на съединителна тъкан, по-специално колаген. Стабилизирането на колагеновите вериги се осъществява с участието на съдържаща мед ензим лизил оксидаза, която катализира превръщането на лизилодеоксилизин в алдехиди. Тези алдехиди, от своя страна, образуват напречни ковалентни връзки, образуващи молекула от три спирали на неразтворим зрял колаген. Активността на лизилоксидазата е пряко свързана с активността на N-ацетилтрансферазата, конститутивен ензим, който катализира процеса на инактивиране на токсични метаболитни продукти и лиганди, внесени отвън.

Известно е, че човешката популация чрез активността на N-ацетилтрансферазата се разделя на така наречените "бързи" и "бавни" ацетилатори. В същото време, бавните ацетилатори включват лица с процент на ацетилиране по-малък от 75, за бързо ацетилатори с процент на ацетилиране над 75.

Процесът на регенерация на перитонеума образуването на колагенови влакна при индивиди с различни степени на ацетилиране се осъществява по различни начини.

• Ацетилиращите субстрати се натрупват в бавни ацетилени (ендогенни и екзогенни хелатни комплекси), които свързват медните йони, които съставляват лизилоксидазата. Скоростта на синтез на напречните връзки намалява, броят на образуваните влакна е малък. Натрупването на лактанов колаген върху принципа на обратна връзка активира ендогенната колагеназа.
• Бързите ацетилатори не натрупват ацетилиращи субстрати. Йони не се свързват, активността на лизилоксидазата е висока. Съществува активен синтез и отлагане на колагенни влакна върху наличните фибринови наслагвания. На тези влакна, на свой ред, се установяват фибробласти, които изкривяват нормалния ход на регенерация на перитонеума и водят до образуване на коментуално заболяване.

Лепливостта на заболяването се развива поради наличието на причинно-следствена връзка между цитодинамичните, цитоморфологични промени в нормалното протичане на локални и общи клетъчни защитни реакции при нарушения на репаративния синтез на колаген.

Тези усложнения в клиничната практика са представени от такива състояния като: ранна чревна обструкция (RSNC), обструктивна обструкция (PKNK) и сраствания (SB).

Въз основа на горното, при пациенти, които имат лепило заболяване, е необходимо да се проведе задълбочено проучване, който включва фенотипизиране на процесите на обучение ацетилиране скорост tsitodinamicheskih и cytomorphology фагоцитни клетки на перитонеалния ексудат (локална реакция клетки), в "кожен прозореца" на Rebuku (общо клетка реакция). Проверка на данните, необходими за извършване на методите на ултразвукова ехография (ехография) и коремна videolaparoskopii.

Лепливото заболяване се характеризира с наличие на промени в изследваните параметри, характерни само за тази патология.

Цитодинамичните реакции в постоперативния период при тези пациенти имат свои особености както в перитонеалния ексудат, така и в отпечатъците от "прозореца на кожата". Така в перитонеалния ексудат макрофага наблюдава намален брой елементи в ATS - нарушение макрофаги хемотаксис и повишено съдържание на фибрин в раната влакна "кожен прозорец". Средната честота на ацетилиране при деца с RSNC е значително по-висока от тази при пациенти с благоприятен ход на постоперативния период и е била по- 88,89 ± 2,8% (р <0,01).

Резултатите от проведените проучвания доведоха до следното заключение.

Ако операция на органите на коремната кухина се извършва при дете фенотип бързо ацетилиране и където той присъства недостатъчност макрофаги отговор, поради нарушаване на хемотактична активност от мононуклеарни фагоцити, от една страна, ще бъде засилено образуване на фибрин и ускорява синтеза на колаген поради интензивна пролиферация на фибробласти , като надминава размера на нормалния катаболизъм на фибрин, а от друга страна - неадекватна реакция на макрофагите, изкривяване на роднини YETİK възпаление, което води до дългосрочни разпадни продукти постоянство перитонеума, кондициониране продукти сенсибилизация на тъкан колапс и образуването на забавен тип свръхчувствителност, хронично възпаление на имунния базирани привличане още: брой фибробласти във възпалителния фокуса. По този начин, всички тези процеси са колективно да доведе до прекомерно синтеза на съединителната тъкан - образуването на такова състояние като лепило заболяване. Трябва да се отбележи, че съпътстващи заболявания на стомашно-чревния тракт значително увеличават риска от патологично фибрин.

Как се проявява самолепната болест?

Клиничният курс отличава между остри, интермитентни и хронични сраствания.

Острата форма е придружена от внезапно или постепенно развитие на синдрома на болката, увеличаване на перисталтиката, клиника с динамична чревна обструкция, която в повечето случаи може да бъде решена. Нарастващи болки и промяна на характера им до постоянно свидетелство за развитието на механична обструкция.

Прекъсната форма е придружена от периодични атаки, които се съпровождат от различни болки, диспептични разстройства, запек, редуващи се диария, чувство за дискомфорт. По правило се наблюдава при ограничени патологични процеси. Обструкцията на червата се развива рядко.

Хроничната форма се проявява чрез болка в корема, чувство за дискомфорт, запек, загуба на тегло, пристъпи на динамична чревна обструкция, но може да се развие механична форма на обструкция.

Как се разпознава синдромът на адхезия?

Диагностиката се основава на динамично рентгенологично изследване на преминаването на бариева суспензия в червата, понякога се прибягва до иригроскопия, ако дебелото черво е включено в процеса. Едновременно с определянето на характера на деформацията на червата и наличието на пречка за преминаване на чревното съдържание се определя и релефът на чревната лигавица:

Това е необходимо за диференциална диагноза с рак на червата и карциноматоза.

Лепливостта се характеризира с деформация на лигавичния релеф, но не се прекъсва, както при рака. При съмнителни случаи се извършва лапароскопия, но по време на период на обостряне може да има някои трудности и дори опасност от увреждане на подутите бримки на червата.

Успехът при лечението на пациенти с постоперативни сраствания до голяма степен зависи от навременната диагноза. Добре познатите и широко използвани методи за диагностициране не винаги водят до желаните резултати, подтикнали клиничните специалисти да разработят цялостна диагностична програма за предсказване на тази патология. Тази програма включва използването на химически метод за определяне на вида на ацетилиране отделен пациент, патоморфологичните методи подготовка на локални и общи реакции клетки, коремна ултразвук, традиционна рентгеново изследване, лапароскопия.

Ултразвуковата диагностика с подозрение към срастванията се прилага към условията на използване на модерно оборудване. Тя дава възможност да се получи характерна ехографска картина практически неинвазивно.

Необходимо е обаче да се спомене, че ултразвуковата диагноза на чревната обструкция, дължаща се на залепващо заболяване, не може да се ръководи само от статична картина. По-надеждни данни са получени през echoscopy в реално време, което позволява да се идентифицира постъпателно движение на частиците в чревния тръба в нормално състояние и феномен с възвратно - постъпателно когато признаци на механична илеус. Това явление е открито при почти всички пациенти и се нарича "симптом на махалото". Въпреки това, с цялата информация и възможността за ултразвукова диагностика, те са до голяма степен ограничени от съпътстващите феномени на чревната пареза. За да се реши този проблем, беше разработен метод за диференциална диагностика на механична и динамична чревна обструкция. За тази цел работи ултразвук на корема, в които визуализират разширени чревни бримки пълни с течни съдържание, което показва нарушение на преминаването на чревната тръбата. Въведете неостигмин метил сулфат в свързаната с възрастта доза, последвана от перкутанно електростимулиране на червата и многократно провеждане на ехографско изследване. Ако в резултат на стимулиране настъпи намаляване на чревния лумен и назад движение на частиците, ние можем уверено отхвърляне на диагнозата на механична чревна обструкция и лечение на пациента консервативно. С механична пречка

След стимулация, повишена болка, повръщане, често се случва, когато ехографско изследване на червата повторение не е с намален размер, маркирайте прогресивно движение на стомашната каша - "махало симптом", която ви позволява да се диагностицира механична чревна непроходимост и формулира указания за нейното хирургично резолюция.

Много добре известни характеристика модел на рентгенова диагностика на чревна обструкция (и двете под формата на изследване коремна радиография и рентгеновата контрастна изучава бариев суспензия). В тази връзка, с цялото отношение на старата изпитани метода, трябва да се спомене отрицателни аспекти: излагане на радиация, продължителността на диагностичния процес, трудност при диференциална диагноза на чревната пропускливост чрез динамичен механичен.

Как се лекува?

Говорейки за методите за лечение както на ранните, така и на късните следоперативни сраствания, трябва да се отбележи неадекватността на обединението в проблема

Избор на терапевтична тактика за тази патология. В тази част от решението на проблема трябва да се приеме принципът на диференциран подход, в зависимост от наличието на специфична клинична форма на следоперативно усложнение.

В този случай приоритетната задача трябва да се счита за желание за избягване на широка лапаротомия, а в случай на абсолютни индикации за хирургично лечение, да се постигне лечение с ендохирургична намеса или минилапаротомия.

Говорейки за лечението на деца, които имат лепкава болест, следва да се отбележи следното. Добре известно е, че до настоящия момент, всички клиницисти, с редки изключения, са се опитвали всякакви начини, за да се измъкне от оперативно лечение на деца с лепило заболяване, особено без симптоми на обструкция, предпочитайки консервативни методи на лечение обикновено са неефективни.

В настоящия етап терапевтичните тактики трябва да се състоят от активно откриване на деца със залепваща болест, предоперативно лечение и след това пълно елиминиране на адхезивния процес в коремната кухина с помощта на лапароскопски техники.

Индикациите за хирургично лечение на срастванията включват следния симптомен комплекс:

• Чести болезнени атаки, придружени от явленията на чревната обструкция (повръщане, изпражнения и задържане на газ).
• Повтаряща се болка в корема, особено при скачане и бягане (симптом на Knoeh или "напречна жлеза").
• Интензивна болка в корема, често придружена от повръщане, в резултат на нарушение на диетата под формата на преяждане.
• Феноменът на общата чревна обструкция е разрешен по време на консервативните мерки.

Естествено, основата и гаранцията за последващ успех са диагностичните методи, дискутирани по-горе. Освен това компонентите на тази диагностична програма позволяват не само да се установи наличието на такова състояние като копривна болест, но и да се определят диференцираните тактики на последващото лечение. Въз основа на изложеното по-горе, всички бързи ацетилатори трябва да се предписват предоперативна подготовка, насочена към превръщането на сраствания с цел намаляване на травма-късно лапароскопската интервенция и превенция на рецидив на лепило заболяване.

Адхезията се третира по следния начин. Паралелно с прегледа на пациента по отношение на подготовката за хирургична намеса в коремната кухина, пенициламин се предписва в зависимост от възрастта еднократно дневно по време на хранене (за предпочитане по време на обяд). Задължителните компоненти на лечението са наркотиците. Нормализиране на чревната флора (Bifidobacterium bifidum, bifidobikterii bifidum + Е. Coli) и витамин Е като antihypoxant. Друго лекарство се използва само за коригиране на всички патологични промени, установени по време на изследването. В същото време се провеждат физиотерапевтични процедури, състоящи се от фонофореза с Iruxol маз в предната коремна стена. В зависимост от очакваната степен на разпространение и времето на срастване, курсът на предоперативно лечение обикновено отнема от 10 до 12 дни. Ако в мястото на пребиваване на пациента има пълноценна поликлиника, това лечение може да се извършва на амбулаторна база.

След завършване на предоперативно и терапевтично лечение извършва лапароскопия, в които лепилото окончателно оценка на разпространението на болестта, положителните ефекти на забележка проведени предоперативно медицинско обучение и упражняват подходящо разделение на сраствания.

Преди всичко е необходимо да се елиминират адхезиите между перитонеалния висцерален перитонеум. В този случай повечето от тях обикновено се разделят по тъп и почти без кръв.

Само едно дълготрайно и добре съдово слепени слепвания трябва да се преодолеят рязко след електрокоагулация, като се използват изключително биполярни инструменти. В бъдеще се провежда задълбочен одит за откриване на междуцелеви каскади, които също трябва да бъдат елиминирани. Индивидуалното междусертиално планарно сливане, което не причинява чревна обструкция, не може да бъде отделено, тъй като те впоследствие не определят патологични явления.

Процедура Final одит приключи корема резултат оценка и проверка полезност хемостаза след евакуирани пневмоперитонеум газ се отстранява и лапароскопските пристанища зашива.

По правило, на 2-ия ден от постоперативния период децата не чувстват болка в корема, започват ходене и отиват в къщи в кратък срок (5-7 пода).

При катамнеза пациентите се изследват след 1 седмица. 1, 3, 6 месеца и 1 година. Характерните особености на тази група проследяване звена следва да включват една тенденция да се развива на чревна дисбактериоза и различни стомашно-чревни разстройства, под формата на гастрит и гастродуоденит, което изисква допълнителна намеса гастроентеролог в наблюдението на тези деца.

Sleluet също да се отбележи, че малки пациенти клинични групи (бавни ацетилатори) не изисква предоперативно лечение, тъй като те имат лепило заболяване се причинява от определяне на свободния край на по-голяма оментум на коремната стена в проекция лапаротомия или на чревни бримки по време на операция поради предварителното интраоперативно техническите на грешки. Такива пациенти трябва да извършват лапароскопска операция 2-3 дни след приемане в болницата. Извършване лапароскопия по вече описан процедура, е необходимо да се определи фиксиране положението на голяма оментум това коагулира в предназначен линията на пресичане, и след това нарязани endosurgical ножици. Децата от тази група обикновено са склонни към релапс и следователно не се нуждаят от специално лечение.

Как се предотвратява сцеплението?

Говорейки за предотвратяването на следи, е необходимо да се отдаде дължимото на мнението на много автори, които вярват, че тези мерки трябва да започнат още по време на първата оперативна интервенция. Адекватна хирургически подход, прощаващи, нежна манипулация на тъканите и органите на коремната кухина, стриктно придържане към асептични и антисептични правила значително да намали риска от патологични сраствания, но не го елиминира напълно.

Предотвратяването на RSNC е много обещаващо, когато се използва информацията, получена в процеса на задълбочено проучване на този проблем. Както се каза, две условия са необходими за развитието на това усложнение: фенотип на бързо ацетилиране и неадекватна реакция на макрофагите. По този начин, като се изследват параметрите на пациентите в първия ден от постоперативния период, е възможно ясно да се идентифицира група от пациенти, застрашени от развитието на RSSC.

Ако прогнозира вероятността ECAM отделния пациент, следва да присвоява профилактично лечение, включително лекарства пенициламин възраст доза 1 пъти дневно в продължение на 7 дни prodigiozan 0.005% разтвор на възраст доза - 3 интрамускулни инжекции всеки ден, витамин Е перорално 3 пъти ден и фонофореза на предната коремна стена с мехлем "Iruksol" (бактериална колагеназа klostridiopeptidaea а).

Предотвратяването на ПНП трябва да се счита за задължителна проследяваща грижа за деца, които са претърпели операция по коремните органи. И това, което голям технически трудности или за големи патологични промени в коремната хирургия се провежда, за по-внимателно, че е необходимо да се извърши следоперативно наблюдение, за да се открие такъв патологичен процес, като залепване на болестта и да го премахне, преди настъпването на чревна непроходимост.

Най-пълните резултати се получават при изследване на пациенти, използващи ултразвуково изследване, в рамките на 1 седмица, 1,3 месеца и 1 година след операцията на коремната кухина. Клиничният опит показва, че риска от следоперативни усложнения интраабдоминални е най-голям при деца с бързо ацетилиране фенотип, ако те имат неподходяща клетъчна възпалителна реакция и след възпалително перитонеална ремонт. Поради това, при пациенти, които са подложени на коремна операция, особено придружен от значително травматичен и перитонит в следоперативния период е необходимо да се контролират горепосочените показатели.

При наличие на данни, показващи нарушение на цитодинамиката и цитоморфологията, особено при "бързи ацетилатори", е необходимо да се извърши горното профилактично лечение.

Целият комплекс от описаните превантивни мерки надеждно защитава пациентите на абдоминалния хирург от такова състояние като копривна болест.