Аденом на слюнчената жлеза

Аденомът на слюнчената жлеза в редицата от доброкачествени тумори заема първо място. Терминът "смесен тумор", предложен от Р. Вирхов през 1863 г., отразява мнението на много патоморфолози, застъпници на епителиалното и мезенхимно развитие на тумора. В момента сложните морфологични изследвания ни позволяват да говорим за епителиалния ген на неоплазмата, а терминът "аденом на слюнчената жлеза" се използва само условно, тъй като тя отразява разнообразието на структурата му. Същото важи и за термина "плеоморфен аденом", използван в европейската и американската литература.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Плеоморфен аденом на слюнчената жлеза

Макроскопската картина на тумора е съвсем типична: туморният възел в капсулата е ясно очертан от SC на кръгла или овална форма, но може да бъде лобат. Туморната капсула може да бъде с различни дебелини, частично или напълно отсъстващи. В малките SL, капсулата е по-често леко изразена или отсъстваща. Нарязаната тъкан на тумора е белезникава, блестяща, гъста, понякога с хрущялни, желатинообразни области с големи размери - с кръвоизливи и некроза.

Микроскопски плеоморфни аденом на слюнчените жлези показва морфологично разнообразие. Тумор капсула не винаги е добре дефинирана, особено когато мезенхимен и chondroid области са разположени по периферията на тумора. Дебелината на капсулата варира между 1,5-1,5 мм. Капсулата за предпочитане слузести тумори обикновено не могат да бъдат открити и тогава границата на тумора нормална простатна тъкан. Често определени области, които под формата на процеси проникват в капсулата. Понякога аденом на слюнчените жлези се подава през капсулата и образува вид на отделни psevdosatelpitnye възли. Наблюдава се тенденция към образуване на пукнатини в паралелно и близо до капсулата. Прорезите в самия тумор изместват туморните клетки към стената на капсулата. Съотношението на клетъчните и стромалните елементи може да варира значително. Епителни компонент включва basaloid, кълбовиден, плоскоклетъчен, шпиндел клетка, plazmotsitoidny ясни клетъчни видове. По-рядко се намери лигави, мазни и серозни ациозни клетки. Те обикновено имат цитологично вакуолизирани ядра без видима нуклеоли и ниска митотична активност. Епителни клетки могат да бъдат от различен размер, форма, съотношението на ядрото и цитоплазмата. В епител образува структура обикновено като широки области или като канали. Понякога епителен компонент образува голяма част от тумора - така наречената клетъчна аденом на плеоморфни слюнчените жлези. Това явление няма прогностично значение. Жлезите лумена могат да се образуват малки или по-големи кубични цилиндрични клетки с гранулиран цитоплазма еозинофилен наподобяващи епителни слюнчените тръби. Често наблюдавана жлезиста тръба с двуслойно подреждане на клетъчни елементи. Клетките от базалния слой и околните жлезите, mikrokistoznye структура може да наподобяват mioepitely което създава трудности при тълкуването на тяхната природа. Формата и структурата на връзката варира значително: малка, с големи кръгли ядра и голям, светъл, с оптично "празен" цитоплазма наподобяващи епидермоиден образуване възбудена перли. Има големи, светлинни клетки, съдържащи липидни комплекси. Диференциални диагностични възникнат затруднения с adenokistoznym или епителни-миоепителните карцином, с малко количество от материала, ако открива в каналите миоепителните клетки морфологично подобни на лумена клетки, или те имат светло цитоплазма и хиперхромни, ъгловата форма на ядрото. Наличието на плоскоклетъчен метаплазия с образуването на кератинови перли, понякога се наблюдава в дуктален и твърди структури, най-малко - слизестата метаплаза и ясна промяна клетка може да бъде погрешно тълкува като mukoepidermoedny рак. Myoepitheliocytes могат да образуват деликатен тип меша структура, или широки области на вретенообразни клетки наподобяващи шванома. Те могат да бъдат плазмацитоидни или хиалени. Onkotsitarnye промени, ако те ще заемат цялото туморът може да се третира като oncocytomas.

Стромални тумори компонент е различни съотношения мезенхимен зони звездовидни клетки удължени и chondroid порции с chondroid гъсто вещество, един кръг клетки, такива хондроцити и фибробластен тип клетки порции. Всички компоненти: епителните и стромален без граници, смесени една с друга, понякога епителни клетки комплекс е заобиколен от масивна извънклетъчната матрица. Понякога мезенхимен компонент може да заема по-голямата част от тумора. Клетките вътре в лигавичния материал са от миоепителен произход и тяхната периферия е склонна да се смесва с околната строма. Хрущял-подобният компонент изглежда е истински хрущял, той е положителен за колаген тип II и кератинов сулфат. Понякога това е основният компонент на тумора. Костите могат да се образуват в този хрущял или чрез костна метаплазия на стромата. Отлагането на хомогенен еозинофилен хиалинов материал между туморните клетки и в стромата може да бъде патогономичен признак на този тумор. Туморите често образуват снопове и маси под формата на глобули, положителни при оцветяване за еластин. Този материал може да изтласка епителните елементи, даващи картина, напомняща на цилиндър или криви структури, както при аденоцисткия рак. При някои дългосрочни тумори се наблюдава прогресивна хиалиноза и постепенно изчезване на епителните компоненти. Въпреки това, важно е внимателно да се проучи остатъчните епителните елементи в такива hyalinized стари плеоморфни аденоми, тъй като рискът от злокачествено заболяване на тези тумори е значителен. Аденом на слюнчените жлези с тежка липоматозен стромален компонент (до 90% и по-висока) е посочена липоматозен плеоморфни аденом.

След биопсия с фина игла може да се наблюдава по-изразено възпаление и некроза след спонтанни инфаркти. При такива тумори има повишена митотична активност и някои клетъчни атипии. В допълнение, може да се наблюдава сквамозна клетъчна метаплазия. Всички тези промени могат да бъдат погрешни за злокачествени заболявания. Някои тумори показват признаци на кистозна дегенерация с образуването на "рамка" на туморните елементи около централната кухина. Понякога туморни клетки могат да се видят в съдовите лумени. Това се наблюдава в тумора и в неговата периферия, което се счита за официална промяна. Понякога туморните клетки се наблюдават в съдове, далеч от основната туморна маса. Въпреки това тези констатации не трябва да се разглеждат като релевантни в биологичното поведение на тумора, особено по отношение на риска от метастази.

Имунохистохимично вътрешните клетки в тръбни канали и жлезисти структури са положителни за цитокератин 3, 6, 10, 11, 13 и 16, докато неопластични клетки миоепителните фокусирано положителни за cytokeratins 13, 16 и 14. Неопластичните клетки миоепителните коекспресират виментин и pantsitokeratin , променливо положителни за протеина в-100, гладкомускулен актин, ПДООС, kalponinu, NNR-35 и СРЮ. Променените миоепителни клетки също са положителни за р53. Non-лакунарен клетки в области chondroid положителен и pantsitokeratinu и виментин, докато лакунарен клетки - само за виментин. Вретеновиден туморни клетки миоепителните около области chondroid експресират костен морфогенетичен протеин. Колаген тип II и Chondromodulin-1 присъстват в матрицата на хрущяла.

Agtrekan се открива не само в хрущялната матрица, но и в миксоидната строма и в междуклетъчните пространства на тубуларните структури. Активно проведените цитогенетични проучвания показват кариотипни нарушения при приблизително 70% плеоморфни аденоми. Има четири основни цитогенетични групи:

• Тумори с транслокации t8q 12 (39%).
• Тумори с перестройка \ 2q \ 3- 1 5 (8%).
• Тумори със спорадични клонални промени, с изключение на тези, които включват двата предишни типа (23%).
• Тумори с очевидно нормален кариотип (30%).

Предишни изследвания са показали също, че нормален кариотип аденом на възрастта е по-стара от преструктурирането на t8q 12 (51.1 години срещу 39,3 години), както и че аденом с нормален кариотип има по-силно изразени, отколкото строма t8q 12.

Клинико-морфологичните проучвания, предприети от автора за изясняване на връзката между клиничния курс и преобладаващата структура в смесения тумор, не разкриват тази зависимост.

Electron микроскопски изследвания са установили епителен и миоепителните характер на туморни компоненти. Клетките бяха диференцирани епителни компонент в посока на плоския епител, слюнчените тръбни елементи, канали, понякога - секретиращи ацинарните епител, mioepiteliya; има нискостепенни епителни клетки. Миоепителните клетки са намерени в жлезите тръби tyazhah и вложени клъстери. Слабо диференциран епителни клетки на компонента в отсъствието на компонент стромален, дават основание да се смята, тяхната област на тумора пролиферация. "База", представен на тумора епителен и миоепителните клетки със слаби междуклетъчни връзки, фрагменти на базалната мембрана и колагенови влакна между тях. Епителните клетки се диференцират спрямо плоския епител. Признаци ploskoepitelialnoy chondroid диференциация на части и части от продълговати фибробластоподобни клетки в отсъствието на редица елементи fi- broblasticheskogo дават основание да се смята, епителни клетки и миоепителните диференциация ploskoepitelialnoy елементи, образуващи mezenhimopodobnye туморни сайтове. Полиморфизъм и пролиферация на епителните клетки не са критериите на злокачествено заболяване. Плеоморфни аденом на слюнчените жлези е способен повторение и злокачествена трансформация. Рецидивите се случват средно 3,5% в рамките на 5 години след операцията, а в 6,8% от случаите - 10 години по-късно. Според различни данни от литературата тази цифра варира от 1 до 50%. Разликите в рецидив са статистически данни, най-вероятно се дължи на включването на казуси с не-радикални операции, до момента, в междинната сума резекция се превърна в основен метод на лечение на аденом плеоморфен. Рецидивите често се развиват при млади пациенти. Основните причини за рецидив са:

• преобладаване на миксоидния компонент в туморната структура;
• разликата в дебелината на капсулата, заедно със способността на тумора да покълне капсулата;
• отделни туморни възли, обездвижени в капсулата;
• "Изживяване" на туморни клетки.

Много повтарящи се плеоморфни аденоми имат мултифокален тип растеж, понякога толкова често, че хирургическият контрол в такава ситуация става доста сложен.

Аденом на основната клетъчна жлеза

Рядък доброкачествен тумор, характеризиращ се с базоидни клетъчни видове и отсъствие на миксоиден или хондроиден стромален компонент, присъстващ в плеоморфен аденом. Кодът е 8147/0.

Аденомът на основната клетъчна жлеза за първи път е описан през 1967 г. От Клайнсасер и Клайн. В нашия материал базовата клетъчна аденома навлиза в групата, понякога може да бъде кистозна. Мембранният вариант на неоплазмата (тумор подобен на кожата) може да бъде многократно и да съществува съвместно с кожните цилиндри и трикоепителиоми.

Макроскопски, в повечето случаи, слюнчена жлеза аденом - малка, ясно разграничена капсулиран размер възел с 1 до 3 см в диаметър, с изключение на мембранна вариант, който може да бъде мултифокална или многосайтово. На повърхността на разреза неоплазмата има гъста и хомогенна консистенция, сиво-белезникав или кафеникав цвят.

Basal клетка аденом на слюнчените жлези представени basaloid клетки с еозинофилна цитоплазма и неясни граници овална кръг ядро образуване твърдо вещество, трабекуларната, тръбна и мембранна структура. Въпреки това, туморът може да се състои от повече от един от тези хистологични типове, обикновено с преобладаване на един от тях. Един твърд тип се състои от снопове или острови с различни размери и форми, обикновено с палисадни кубични или призматични клетки около периферията. Островите са отделени един от друг чрез ленти от здрава съединителна тъкан, богати на колаген. Трабекуларният тип структура се характеризира с тесни ивици, трабекули или снопове базоидни клетки, разделени от клетъчна и васкуларизирана строма. Рядка, но отличителна характеристика е наличието на богата на клетки строма, състояща се от променени миоепителни клетки. Каналните канали често се срещат сред базолоидните клетки и в такива случаи говорят за тубуло-трабекуларния тип. Типът мембранен базално-клетъчен аденом има дебели връзки на хиалиновия материал по периферията на базолоидните клетки и във формата на междуклетъчни капчици. В тръбовидния тип структурите на тръбопроводите са най-очевидната особеност. Във всички случаи може да се появят кистични промени, признаци на сквамозноклетъчна диференциация под формата на "перли" или "джакузи" или редки криви структури. При редки тумори, особено в тубуларната структура, може да има значителни промени на онкоцитите.

Имунопрофилът на основната клетъчна жлеза - кератин, миогенните маркери, виментин, р53 показват диференциация на дукталните и миоепителните. Витаминните и миогенните маркери могат също така да бъдат оцветени клетки от палисадни структури със солиден тип структура. Вариантите на експресиране отразяват различните етапи на диференциация на туморни клетки, вариращи от по-малко диференциран твърд тип до най-диференцирания един - тубуларен.

Базовата клетъчна аденома обикновено не се повтаря, освен за мембранния тип, който се появява отново в около 25% от случаите. Има съобщения за злокачествена трансформация на основната клетъчна жлеза, въпреки че това е изключително рядко.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Канален аденом на слюнчените жлези

Тром, състоящ се от призматични епителни клетки, сглобени в тънки, анастомозни връзки един с друг, често във формата на "мъниста". Туморната строма има характерен многоклетъчен и изобилно васкуларизиран външен вид.

Синоними: базиларен аденом на каналикуларен тип, аденоматоза на малки слюнни жлези.

Средната възраст на заболелите и пиковата честота на каналикуларния аденом се появяват на 65 години. Възрастта на пациентите като цяло варира между 33 и 87 години. Аденомът на слюнчените жлези е рядък при хора под 50-годишна възраст, а съотношението на мъжете към болните жени е 1: 1,8.

При проучвания на големи серии този нов растеж се наблюдава при 1% от случаите на всички тумори на НС и при 4% от всички малки СК тумори.

Канапикуларният аденом на слюнчената жлеза селективно засяга горната устна (до 80% от наблюденията). Следващата най-честа локализация на каналикуларния аденом е лигавицата на бузата (9,5%). Понякога се появява каналикулярен аденом при големи SJ.

Клиничната картина е представена чрез увеличен възел без съпътстващи симптоми. Мукозната мембрана около тумора е хиперемия, но в някои случаи може да изглежда синкава.

От особено значение са случаите на мултифокални или множествени каналикуларни аденоми. Типично е включването на горната устна и лигавицата на бузата в процеса, но могат да се повлияят и други локализации.

Макроскопичният каноничен аденом на слюнчената жлеза обикновено достига размер 0,5-2 см в диаметър и е добре обособен от околните тъкани. Техният цвят е от светло жълт до кафяв.

Микроскопично, при малко увеличение се вижда ясна граница. Аденомът на канала на слюнчената жлеза има влакнеста капсула, докато по-малките тумори често са лишени от нея. Понякога можете да видите малки възли около съседен голям тумор. В допълнение, много малки огнища на аденоматозна тъкан, които могат да се видят, представляват началния стадий на аденомна проява. В някои случаи може да има области на некроза.

Епителният компонент е представен от два реда призматични клетки, разположени една зад друга, разположени на разстояние един от друг. Това води до характеристика на този тумор - т.нар. "Канал", където клетките на епитела са широко разделени. Алтернативното разположение на тясно противоположни и широко разделени епителни клетки също води до характерния тип "топчета" на този тумор. Епителните клетки, които образуват връзки, обикновено имат призматична форма, но могат също да бъдат кубични. Ядрата са с правилна форма, не се наблюдава полиморфизъм. Нуклеолите са невидими и фигурите на митозата са изключително редки. Струята има характерен външен вид, който е ключът към диагнозата. Струята е клетъчна и изобилно васкуларизирана. Капилярите често показват наличието на еозинофилни "маншети" от съединителната тъкан.

Имунопрофилът на канален аденом се състои от положителна реакция към цитокератини, виментин и S-100 протеин. Фокално позитивната реакция с GFAP рядко се открива. Аденомът на канала на слюнчената жлеза е лишен от оцветяване от чувствителни мускулни маркери, като например актин на гладката мускулатура, тежки вериги от миозин на гладкия мускул и калпонин.

[16], [17], [18], [19], [20]

По-голям аденом на слюнчените жлези

Рядък, обикновено ясно очертан тумор, състоящ се от различни размери и форми на гнезда на мастните клетки без признаци на клетъчна атипия, често с огнища на сквамозна клетъчна диференциация и кистични промени. Кодът е 8410/0.

Масленият аденом на слюнчената жлеза е 0,1% от всички тумори. Средната възраст на пациентите е 58 години, въпреки че туморът се среща в широк възрастов диапазон - от 22 до 90 години. Съотношението между мъжете и жените е 1.6: 1. За разлика от мастните кожни лезии, в случай на мастен аденом на SJ не е наблюдавано повишаване на честотата на ракови заболявания с различни висцерални локализации.

Локализирано мастните аденом на слюнчените жлези следва: паротидната SJ - 50%, лигавицата на устната кухина и retromolar площ - 1 7 и 13%, съответно, podnizhneche- lyustnaya SJ - 8%.

Клиничната картина се представя от безболезнен тумор.

Макроскопски масленият аденом на слюнчената жлеза има размери от 0,4 до 3 см в най-голямото измерване с ясни граници или капсулиран цвят - от сивкаво-белезникаво до жълтеникаво.

Хистологично мастните аденом на слюнчените жлези се състои от мастните клетки често гнезда огнища на плоскоклетъчен диференциация, без атипия или с минимални признаци на клетъчна атипия и полиморфизъм без склонност към mestnodestruiruyuschemu растеж. Много тумори се състоят от много малки кисти или са изградени предимно от ектонизирани тръбопроводни структури. Маслените жлези се различават значително по размер и форма, често във влакнестата строма. При някои тумори има признаци на подчертана онкоцитна метаплазия. Фокално е възможно да се видят хистоцити и / или гигантски клетки с резорбционен тип чужди тела. Лимфоидните фоликули, признаци на клетъчна атипия и полиморфизъм на некроза и митоза не са характерни за този тумор. Понякога мастният аденом може да бъде част от хибриден тумор.

По отношение на прогнозата и лечението, трябва да се каже, че аденомът на слюнчените жлези не се повтаря след адекватно хирургично отстраняване.