Хирургично лечение на хроничен тонзилит

Полухирургичните методи са ефективни само в случаите, когато те се извършват съгласно съответните указания и при отсъствие на значителни патологични промени в паренхима на сливиците и метатонилните усложнения. По същество те трябва да бъдат насочени към спомагателен метод, който оптимизира последващото нелегално лечение. На първо място, тя е насочена към разкриване на празнини и улесняване на тяхното изпразване от детрит, наситен абсцес и елиминиране на затворени пространства в тъканите на амигдалата. За тази цел през предходните години се използваха галванокаусната, диатермокоагулацията и дисекцията на празнините. Понастоящем само релефът на лакуните в лакуналната форма на хроничен тонзилит остава релевантен.

За целта се използва един от двата метода - разрязване на лакуната с помощта на специален тесен криви скалпел (lacunotoma) или метод на галванокауза. И в двата случая в навечерието на интервенцията е препоръчително да се измият пропуските, освобождавайки ги от патологично съдържание. Непосредствено преди намесата, празнотата отново се промива с малко количество антисептичен разтвор (фурацилин или антибиотик) и след прилагане на анестезия се използва един от горните методи. При използване на острието lakunotoma инжектира дълбоко в празнината, опитвайки се да достигне дъното, и нейното движение навън разчленени по този начин, тъй като се разцепва по време на криптата на сливиците. Същата манипулация се извършва и с другите пропуски, налични при този метод. За да се избегне сливането на повърхностите на раната, те се смазват с 5% разтвор на сребърен нитрат в продължение на няколко дни. Ако празното пространство не е отрязано до дъното му, тогава съществува опасност от изолиране на неразпределената част от белези и образуването на затворено пространство - затворени огнища на инфекция и алергични организми. В тези случаи компенсираният тонзилит постепенно придобива характера на декомбилирана и състоянието на пациента се влошава.

Лакутономията с галваноруса се извършва по следния начин. След описаната по-горе подготовка изкривена сонда се огъва в празното пространство и, започвайки от входа към празното пространство, постепенно се разпада от неговия светещ каутър до самия край на сондата. Ако е необходимо, галваничният каутеринг напредва до дълбочина 2-3 мм (не повече!) За да стигнете до дъното на криптата.

Хирургически методи за лечение на хроничен тонзилит и физиологична хипертрофия на сливиците.

Хирургично лечение при хронични заболявания на сливиците се практикува още от времето на Хипократ и Целз. И така, Алус Корнелиус Келсус, който е живял в края на 1-ви век. Преди новата ера. Д. И през първата половина на първия век. П. Д., произведени отстраняването на сливиците нокътя на показалеца или да ги намали със скалпел, докато "съпротива" на белег модифицирани капсули в 10-те години на миналия век пр.н.е.. Д. Etius (Oetius), страх от кървене, отстранява само свободната част на сливиците. Той препоръча след отстраняването на сливиците да изплакнат гърлото с охладена оцетна вода. Павел от Енгин (Павел дьо Енгина), който практикувал около 750 г. Сл. Хр. Д., намали до минимум индикацията за отстраняване на палатинните сливици. Abulkar (Abulkar) в началото на II хил описва действието на отстраняване на сливиците, както следва: главата на пациента е притисната между операцията на коляното, помощник притиска езика надолу, сливиците се включват с кука и нарязани с ножица или нож с острие извита. Sushruta - великия древен индийски лекар и учен - лексикограф, един от съставителите на Аюрведа, преди Abulkara предложи заличаването на сливиците от улавянето на неговата кука и рязане на полумесец ножа.

В началото на периода на Средновековието, до XIV в., Имаше склонност да тонзилектомия на едро като панацея за много заболявания (между другото, някои терапевти съживени през втората половина на ХХ век.). Около 1550 г. Френският лекар J. Guillemeau е първият, който използва телена мрежа за отстраняване на хипертрофирани сливици, чийто принцип е оцелял до наши дни. Около 1900 г. Този метод е усъвършенстван от италианския Ficano и французина Vacher.

Криохирургия на палатинните тонзили. Криохирургията е метод за локално излагане на ниски температури за унищожаване и отстраняване на патологично променени тъкани. Както отбелязва E.I.Kandel (1973), един от основателите на националната Cryosurgery, опитите да се използват студа да унищожи тъкан, са взети в 40-те години на ХХ век., Когато хирург T.Frey на САЩ дълго охлаждат ракови заболявания при пациенти неизползваеми и получили, въпреки че временното, но забележимо забавяне на растежа и дори разрушаването на туморите.

Методът позволява напълно да се разруши определен обем тъкан, както на повърхността на тялото, така и на дълбочината на всеки орган; не причинява увреждане на околните здрави клетки. Сълзите на криоразрушението обикновено се лекуват без образуването на груби белези, големи козметични дефекти. При оториноларингология се използва криохирургия за отстраняване на сливиците и туморите на ларинкса. Смъртта на клетките под влиянието на температурата е много по-ниска от 0 ° С, поради следните причини:

1. дехидратация на клетките по време на образуването на ледени кристали, което се придружава от рязко повишаване на концентрацията на електролити и води до "осмотичен шок";
2. денатуриране на фосфолипиди на клетъчните мембрани;
3. механично увреждане на клетъчната мембрана в резултат на разширяване, когато вътреклетъчната течност замръзва, както и остри външни и вътреклетъчни ледени кристали;
4. термичен шок;
5. стазирането на кръвта в зоната на замръзване и нарушаването на микроциркулацията в капилярите и артериолите, което води до исхемична некроза. Понастоящем се прилагат три метода за локално замразяване: приложение (криопроникът е инсталиран в зоната, която ще бъде криоструктурирана); интерстициален (острият връх на криопробата се инжектира в участъците на дълбоките тъкани); Хладилен агент за замразяване в хладилен агент.

За криохирургично действие са създадени устройства и апарати, универсални и с тесни функционални цели за автономни и стационарни приложения. Използват различни хладилни агенти - течен азот, азотен оксид, твърд въглероден диоксид, фреон. Проучването на фреон и други хладилни агенти показа, че течният азот е най-подходящ за криохирургия (-195.8 ° C).

Криохирургичният метод се използва широко за операции на мозъка. През 1961 г. Тя се използва за пръв път в САЩ при стереотактични операции, за да се създаде строго локализиран сайт за разрушаване на 7-9 mm в дълбоки субкортикални структури на мозъка.

Патоморфологични промени. Както е отбелязано от V.Pogosov et al. (1983), в резултат на локално замразяване се образува ледна зона, която ясно се очертава от околните тъкани. В зоната на образуване на ледения конгломерат възниква тъканна некроза, но центърът на криоразрушаването винаги е по-малък от зоната на замръзване. Крионекрозата се развива постепенно в продължение на няколко часа и достига максималното си развитие за 1-3 дни. При хистологично изследване на зоната на некроза, контурите на клетъчните елементи се проследяват в нея дълго време. Процесът завършва с образуването на лек белег. Ако в резултат на една крио-експозиционна сесия не е постигнато желаното количество тъканно разрушаване, тогава се извършват повтарящи се крио-ефекти. През 1962 г. Съветските учени AI Shalnikov, EI Kandel и други създават устройство за криогенно унищожаване на дълбоки мозъчни образувания. Основната му част е тънка метална тръба (канюла) с автономен резервоар, в който се съхранява течен азот, който се съхранява в съд на Dewar.

Различните тъкани имат различна чувствителност към криопротекция. Най-чувствителни тъкани, съдържащи голямо количество вода (паренхимните органи, мускулни и мозъчна тъкан ;. Ниска чувствителност има съединителна тъкан (кости, хрущял, съединителна тъкан) Органите и тъканите са добре снабдени с кръв, включително кръвоносните съдове, са по-малко чувствителни да kriovozdejstvie от плат с по-ниска скорост на кръв преминаване през него. Както е отбелязано V.S.Pogosov и сътр. (1983), локално замръзване безопасно, безкръвен, не се придружава от значително рефлекс реакции serdech но кръвоносната система, следователно, местен криотерапия трябва да бъде посочена нежните и физиологични методи. Според авторите на този метод, е лекарство на избор при някои заболявания на горните дихателни пътища и в някои случаи могат да бъдат успешно използвани с противопоказания за операция, в допълнение , този метод може да се използва в комбинация с последния.

Има различни модификации kriopriborov създадени за обща употреба и по-специално за лечение на криогенно определена област или орган. За Cryosurgery сливиците може да се използва като самостоятелен krioapplikatory и апликатори, работещи в стационарен режим. Разликата между тях се състои в това, че автономната krioapplikator интегрира изолиран резервоар, съдържащ охладител, с капацитет 120 мл, с присъединен към него kasholi-проводник охладител работи върха свързан с канюлата посредством панта. Охлаждане kriopriborah върха в контакт за криогенна обработка се постига чрез циркулиране на хладилния агент в накрайника.

Криогенна реакция при хроничен тонзилит. Криогенно лечение на сливиците Палатинския се използва при пациенти с хронична ангина с противопоказания за отстраняване на сливиците хирургически. Имайки практически неинвазивен начин за замразяване на сливиците и липсата на болка и патологични рефлекси, възникващи по време на хирургически метод тонзилектомия, локално замразяване тях може да се използва при пациенти с тежки заболявания на сърдечно-съдовата система, такива като хипертония ниво II-III, различни етиологии сърдечни заболявания изразена мозъчна атеросклероза и сърдечна с клинично проявени симптоми на заболяването. Авторите показват, че използването на криохирургични въздействие срещу сливиците допустими при заболявания, свързани с нарушения в кръвосъсирването (тромбоцитопенична пурпура болест, Henoch -. Schonlein пурпура, хемофилия и други), бъбречни заболявания, ендокринната система, обикновено невроза сърдечносъдови реакции менопаузата. В допълнение, криотерапия на сливиците може да бъде методът на избор в напреднала възраст, ако те имат атрофични явления в горните дихателни пътища, наличието на необичайни остатъци сливиците след отстраняването им в миналото и др.

Процедурата за криохирургична интервенция на палатинните сливици се извършва при стационарни условия. За 2 дни преди операцията на пациента се предписва успокоителни и транквилизатори, когато е необходимо, отстраняване на сърдечно-съдовата система, кръвосъсирването система и др. Предоперативната същото както в сливиците. Операцията се извършва под местна упойка (2 мл апликатор 1% разтвор тетракаин инфилтрация през предната скоба zamindalikovoe пространство 10 мл 1% разтвор на лидокаин или новокаин а).

Криотерапия произвеждат хирургически krioapplikatorom с тръба, през която дисталния край на тръбата, е по размер сливици, хранени канюла, чрез което в края на шарнирно капаче прикрепен връх, прикрепен към krioapplikatoru. Луменът на тръбата трябва свободно да премине върха, фиксиран към канюлата. Устройството, сглобено в това състояние, е готово за крио-излагане. Върхът трябва да съответства на повърхността на сливиците и да бъдат замразени за да гарантират, близък контакт с амигдалата. Непосредствено преди крио-действие резервоарът на крио-апликатора се пълни с течен азот. Операцията започва, когато върхът се охлади до температура 196 ° C; Този момент съответства на образуването на прозрачни капки течен въздух върху повърхността на върха. Местна замразяване бадемите извършват от два цикъла, т.е.. Е. По време на всяка операция амигдала замразени и размразени два пъти. Цялата процедура се състои от 6 етапа:

1. след като температурата на върха се довежда до желаното, тръбата се привежда към повърхността на амигдалата и се фиксира върху нея;
2. преместете канюлата с върха по тръбата до амигдалата и я натиснете здраво срещу нея;
3. замразяване на амигдалата за 2-3 минути;
4. отстраняване на апликатора с връх от орофаринкса;
5. извършване на размразяване на сливиците;
6. отстраняване на тръбата.

Провеждане krioapplikatsii терапии за хроничен тонзилит се изискват специални знания и умения, а не по-малко сложни и точни, отколкото с вадене на сливиците. Преди да се образува повърхност сливица на процедура krioapplikatsii внимателно се изсушава с марля топка, в противен случай между върха и лед слой амигдала, което не позволява пренос на топлина Палатин сливици върха. Krioapplikatora и позицията на тръба за замразяване на повърхността на Палатин сливици остава непроменена. При липса на тесен контакт между амигдалата и върха, се получава само повърхностно замразяване; Прекомерен натиск върху резултатите апликатора дълбоко охладен потапяне дюза в амигдалата и "улавяне" го замразена тъкан. В този случай, той не се неуправляема, тъй като след излагане замразяване (2-3 минути) не е възможно да се премахне върхът (4-ти етап на операцията) и незабавно да спре kriovozdejstvie. Това води до значителни промени в реактивни сливици, странична повърхност фаринкса и орофаринкса и реакцията изразено с обща структура (силна болка в гърлото, пареза на мекото небце и езика, значително увеличение на телесната температура и т.н.). Свободни тръба за свързване към повърхността на сливиците води до проникване на слюнка в cryoexposure primorazhivaniyu зона и върхът на амигдала, както и да се разпространи извън сливиците на замръзване зона.

След излагане на орофарингеален замразяване само отстранява апликатора (с канюла връх, прикрепен към него) и фиксирано върху тръбата остава амигдала (както по време на замразяване) и затваряне на лумен гъба или памук. Амигдалата, изолирана от тръбата от заобикалящия го топъл въздух и тъкани, се размразява 4-5 минути. След края на първия цикъл на крио-действие върху десния сливиците, същия цикъл се извършва на ляво сливиците. След това, в същата последователност, повторете втория цикъл на замразяване първо отдясно, след това от лявата сливица.

След крио-експозиция в сливиците се появяват следните визуални и структурни промени. Веднага след замразяването амигдалата става бяла и намалява и става гъста. След размразяване, се появява паретичното разширение на съдовете, създавайки впечатлението, че амигдалата се напълва с кръв. Наличието на пропадане се проявява от недостатъците. В следващите няколко часа хиперемия нараства и амигдалата придобива циано-пурпурен цвят. Ден по-късно на повърхността му се появява тънка бяла некротична плака с ясна граница на разграничаване. След 2-3 дни издухването на амигдалата изчезва, некротичната плака става по-плътна и става сива. След 12-21 дни повърхността на амигдалата се изчиства. При пълно унищожаване на палатинния сливин в нишата се образува тънък, деликатен, незабележим белег, който не деформира арката и мекото небце. При частично унищожаване на палатинните сливици тъканта на белега не е определена. За да се получи положителен терапевтичен ефект, V.Pogosov et al. (1983) препоръчват повтаряне на сесията за криоекспозиция в продължение на 4-5 седмици, за да се постигне разрушаване на по-голямата част от амигдалната тъкан.

Ефективността на криохирургията при хроничен тонзилит зависи от няколко фактора. На първо място, тя се определя от дълбочината на унищожаване на амигдалата. При достатъчно пълно отстраняване на патологично променените части клиничните признаци на хроничен тонзилит, включително пристъпи, екзацербации, признаци на тонсилокарден синдром, изчезват или стават слабо изразени. Метатонзилни усложнения от ревматоиден, сърдечен, бъбречен и др. Характер престават да напредват и се третират по-ефективно с подходящо специално лечение.

Специалисти, които изучават проблема с криоекспозицията на палатинните тонзили, не препоръчват използването на този метод в сливиците с големи размери и в присъствието на изразен триъгълен сгънат с амигдала. Ако няма противопоказания за тонзилектомия, тогава приоритет в лечението на хроничен тонзилит трябва да се даде точно на този метод.

[1], [2], [3], [4]