Лечение на септичен шок

Интензивна терапия на септичен шок се провежда заедно кислороден апарат и акушер-гинеколог, ако е необходимо с участието на нефролози, уролог и хематолог-коагулация.

Провеждането на медицински действия изисква постоянно (по-добро наблюдение) наблюдение. Необходимо е да се извърши задължително контрол на температурата на тялото, състоянието на кожата, дихателната честота и показателите импулсни и CVP и хематокрит, EKG, час диуреза, киселина-основа и електролит плазма състав proteinogramma, шлака съдържание на азот и билирубин в кръвта, коагулация. Желателно е да се определи размера на БКК и сърдечния дебит: Лечението се извършва цялостно. Тя има за цел да се бори шок и инфекция, профилактика и лечение на усложнения на септичен шок: остра бъбречна и дихателна недостатъчност и кървене в резултат на нарушения на системата на кръвосъсирването.

Мерките за борба с шока трябва да се съсредоточат върху възстановяването на тъканния кръвен поток, коригирането на метаболитните аномалии и поддържането на адекватен обмен на газ.

Първите две задачи се решават чрез внедряване на инфузионна терапия, която трябва да започне възможно най-скоро и да се извърши за дълго време. За тези цели се поставя постоянен катетър в голяма вена (обикновено подклавиан).

Тъй като септичен шок се появява по-рано хиповолемия, която е резултат от несъответствие между капацитета на съдовото легло и обема на bcc. Тогава борбата срещу шока на първо място е да се попълни БКК.

Както медиите инфузия в ранните етапи на обработка за предпочитане да се използва декстран производни (в 400-800 мл reopoliglyukina и / или poliglyukina) и поливинилпиролидон (gemodez в количество от 400 мл). Тези лекарства възстановяват и подобряват реологичните свойства на кръвта и по този начин допринасят за намаляване на вискозитета, елиминиране на стазирането и агрегирането на еднакви елементи, подобряващи микроциркулацията. В допълнение, тези кръвни заместители значително повишават BCC, дължащо се на интерстициалната течност. Важно предимство на тези инфузионни среди е тяхната способност да адсорбират токсините и да ги отстраняват от тялото.

Намират своето място в инфузионната терапия на септични шокови разтвори на желатин, особено декалцифициран желатин, който може да се приложи до 1000 ml. Това лекарство се понася добре от пациентите, може да се смесва с кръвта на донора в каквито и да е пропорции, без да причинява агрегация на червените кръвни клетки, бързо се екскретира от бъбреците и допринася за детоксикация.

Извършвайки инфузионна терапия при пациенти с шок, е необходимо да се придържаме към средни дози плазмен заместител, тъй като в случай на предозиране могат да се появят нежелани странични ефекти от тези среди. Големи молекулярни декстрани са способни да блокират ретикулоендотелната система, с ниско молекулно тегло, да причинят осмотична нефроза. Желатинолът може да стимулира освобождаването на хистамин и да има агрегиращ ефект върху кръвните елементи.

За да се увеличи колоидното осмотично налягане с цел транспортиране на течности от интерстициалното пространство към кръвообращението, се използват протеинови препарати: 400 ml 5-10% албумин, 500 ml протеин. Тези лекарства елиминират хипопротеинемията, която винаги се среща при септичен шок, а също така имат изразен детоксификационен ефект. Полезно е да се трансфектира суха и естествена плазма, която поддържа добре осмотичното налягане и по този начин допринася за възстановяването на bcc.

Хемотрансфузиите не са основните средства за елиминиране на хиповолемия при септичен шок. Преливане на кръв, червени кръвни клетки за предпочитане трябва ако индекс хематокрит под 30. Обикновено малко количество кръв или червени кръвни клетки, се прилага не по-късно от 3-тия ден на съхранение (300-500 мл). Хемотрансфузиите се провеждат успоредно с инфузията на реологично активни плазмени заместители или кристалоидни разтвори в начина на хемодилуция. Най-добрият ефект се постига с използването на "топла" хепаринизирана кръв. Ако септичният шок се комбинира с кървене, кръвопреливането трябва да съответства на степента на загуба на кръв.

Съставът на инфузионната терапия включва 10% или 20% разтвор на глюкоза в количество от 300-500 ml с адекватни дози инсулин. Предимството на концентрираните разтвори на глюкозата е, че те, докато захранват енергийните разходи на организма, едновременно притежават осмотиоретично свойство, което няма никакво значение при лечението на пациенти със септичен шок.

Скоростта и количеството инфузия на течности зависят от отговора на пациента към терапията, която се прилага. Пулс, кръвно налягане, CVP, минутна диуреза трябва да се оценят след инфузия на всеки 500 ml течност. Общото количество течност в първия ден обикновено е 3000-4500 ml, но може да достигне 6000 ml. Обемът на инфузионната среда трябва да се сравнява с диуреза, загуба на течност през кожата и белите дробове (700 ml - 400 ml за всяка степен на повишаване на телесната температура), повръщане и др.

Основните клинични критерии, които показват хиповолемия отстраняване и възстановяване на БКК са нормализирани цвета на кожата, оптимален брой CVP (5,0-100 мм вода. V.), Диурезата достатъчно (повече от 30 мл / час без прилагане на диуретици, 60-100 мл / h - принуждаваща диуреза). С подходящи способности е желателно да се определи БКС и степента на сърдечния дебит. Артериалното налягане при септичен шок може да остане дълго време при относително ниски стойности - 90 mm Hg. Чл .. Не е необходимо непременно да принуди своя ръст, ако има признаци на подобряване на микроциркулацията (цвят на кожата, адекватно почасово отделената урина).

На фона на попълването на BCC и подобряването на реологичните свойства на кръвта за коригиране на хемодинамиката и възстановяването на тъканния кръвен поток е задължително използването на сърдечни и вазоактивни агенти. Сърдечни гликозиди са администрирани интравенозно с 20 мл 40% разтвор на глюкоза в обичайни дози: 0,5-1 мл 0,05% разтвор на строфантин или 0,5-1 мл 0,06% -ен разтвор Korglikon или 1-2 мл 0, 02% разтвор на целанид (изоланид), 1-2 ml от 0.025% разтвор на дигоксин. Препоръчва се след елиминиране на хиповолемия да се използва 0,5% карантинен разтвор, който поради възможното намаляване на системното кръвно налягане трябва да се прилага бавно в количество 2-4 ml. Curantil разширява коронарните съдове, повишава толерантността на миокарда към хипоксия и освен това инхибира агрегацията на тромбоцитите.

Успешно използвайте малки дози допамин (допамин). Това лекарство повишава кръвното налягане, увеличава сърдечните контракции и увеличава сърдечния дебит. В допълнение, ниски дози на допамин (1-5 мкг / (кг • мин) намаляват бъбречното съдово съпротивление, увеличаване на бъбречния кръвоток и гломерулна филтрация, което увеличава ефективността на лекарството в септичен шок. 5 мл от 0.5% разтвор на допамин разреден в 125 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза и се инжектира много бавно при 2-10 капки в минута.

След попълване на обема на bcc с продължаване на вазомоторния колапс, можете да използвате (предпазливо!). Въвеждането на ангиотенсинамид с бавен спад. Обикновено инфузията на лекарството започва със скорост 3-5 μg / min, ако е необходимо да се увеличи до 10-20 μg / min. Когато се постигне желаният ефект (увеличение на кръвното налягане до 90-100 mm Hg), приложената доза може да бъде намалена. За да се получи концентрация от 1 ug / мл 1 флакон (1 мг) от лекарството се разтваря в 1000 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% глюкозен разтвор, и концентрацията на 2 мг / мл - 500 мл разтворител.

При лечението на септичен шок вазодилататори като ефилин, папаверин, не-шипи или комламин се използват широко за разширяване на периферните съдове. Тези лекарства се предписват след попълване на БКК със задължителен контрол върху стойностите на кръвното налягане. Обичайната дозировка на лекарствата е 5-10 ml от 2,4% разтвор на еуфилин, 2 ml от 2% разтвор на папаверин. 2-4 ml от 2% разтвор на не-шпа. Много активно разширява артериолите и венелите за съответствие. В същото време, когато периферната съпротива намалява, минусният обем на сърцето се увеличава. 15% разтвор на лекарството в количество от 2 ml се прилага интравенозно много бавно.

Бета-блокери тип пропранолол или oksiprenolona подобряват циркулацията на кръвта в белите дробове, коремни органи, оптимизиране на коронарен кръвоток, насърчаване на затваряне на артетиовенозни отклонения. Тези свойства на лекарствата са използвани за лечение на пациенти със септичен шок. Отрицателният външен и хронотропен ефект върху сърцето обаче ограничава обхвата на приложението им.

Въпросът за употребата на кортикостероиди за лечение на септичен шок продължава да се обсъжда. Данните от литературата и нашият собствен клиничен опит свидетелстват в полза на тези лекарства. Кортикостероидите не само допринасят за подобряването на хемодинамиката, но също така имат положителен ефект върху много патогенетични връзки при септичен шок. Глюкокортикоидите, повишаващи сърдечния дебит, оптимизират активността на сърцето; притежаващи умерено вазодилатиращо свойство, подобряват микроциркулацията; намаляване на потока от тъканни тромбопластини и предотвратяване на увеличаване на тромбоцитната агрегация, намаляване на тежестта на синдрома на DIC. Освен това, тези лекарства отслабват ефекта на ендотоксин стимулират активността на ензими, участващи в окислителните процеси, повишена клетъчна толерантност към недостиг на кислород, допринася за стабилизиране на мембраните, се предотврати развитието на белодробен шок, притежават антихистаминови свойства.

Анти-шоковият ефект на кортикостероидите се проявява чрез прилагане на средни и високи дози от лекарства. Наведнъж се прилагат 250-500 mg хидрокортизон; или 60-120 mg преднизолон или 8-16 mg дексаметазон. След 2-4 часа препаратът се повтаря.

Общото състояние на пациента, цветът и температурата на кожата, кръвното налягане и часовата диуреза служат като критерий за ефективността на включването на кортикостероидите в набор от терапевтични мерки.

В рамките на един ден се прилагат 1000-3000 mg хидрокортизон или еквивалентни количества преднизолон и дексаметазон. Такива дози се прилагат в продължение на 1-2 дни, така че да се опасяваме нежелани ефекти на екзогенен кортикостероид надбъбречната функция на имунната активност и свойства на организма. Липсата на значително влияние от дозата на глюкокортикоида (1000 мг хидрокортизон или съответните суми на преднизон или дексаметазон) показва далеч идват необратими промени в жизнено важни органи и е слаб прогностичен белег. В такива случаи няма нужда да продължи стероидната терапия.

Като се вземат предвид измененията в хистаминаза хистамин система в септичен шок трябва да се прилагат антихистамини: 1-2 мл 1% разтвор на дифенхидрамин, 2.1 мл от 2.5% разтвор Pipolphenum, 1-2 мл 2% разтвор или 2 мл suprastina Tavegilum ,

Заедно с нормализирането на хемодинамиката инфузионната терапия за септичен шок трябва да има за цел корекцията на киселинно-базата и електролитната хомеостаза.

При септичен шок метаболитната ацидоза се развива доста бързо , което на първо може да бъде компенсирано чрез дихателна алкалоза. За корекция на ацидозата При инфузионната терапия е необходимо да се включат 500 ml лактазол, 500 ml рак-лактат или 150-200 ml 4-5% разтвор на натриев бикарбонат. Точното количество разтвор се определя в зависимост от дефицита на базите (-BE).

За да се подобри процеса на редокс показва използването на глюкозен разтвор с достатъчно количество инсулин и витамини: 1-2 мл 6% разтвор на витамин В2 а, 1.2 мл 5% разтвор на витамин В6, 400-500 микрограма витамин В12, 100-200 мг кокарбоксилаза, 5-10 ml 5% разтвор на аскорбинова киселина. Трябва да се помни, че витамините В не могат да се смесват в една спринцовка. За да се подобри функцията на черния дроб, с изключение на витамини и коензими, за предпочитане холин хлорид се използва в количество от 200 мл в 1% разтвор, 10-20 мл Ессенциале, 2 мл Syrepar хепатотропен или други средства.

Септичният шок бързо води до електролитен дисбаланс. Още в ранните етапи от неговото развитие се наблюдава намаляване на съдържанието на К, Na, Ca, Mg йони в плазмата. В първия ден от лечението е необходимо да се коригира дефицитът на тези йони чрез интравенозна капкова инфузия. За тази цел може да се използва в количество от 10-20 Pananginum разтвор мл или 4% калиев хлорид в количество от 10-20 мл и 4% разтвор на калиев хлорид в количество от 50 мл с 400-500 мл изотоничен разтвор на глюкоза, не трябва да се забравя администрирането на 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид или 100 ml от 1% разтвор на същото лекарство. Съобщените успешното използване на енергия polyionic разтвор със следния състав: 1 л 25% разтвор на глюкоза се прибавя 3 г калиев хлорид, 0.8 г калциев хлорид и 0.4 г магнезиев хлорид. Не забравяйте да въведете адекватни дози инсулин. Необходимостта от по-нататъшно приложение на електролитни разтвори трябва да се потвърди чрез лабораторни данни, особено при наличие на признаци на остра бъбречна недостатъчност.

Паралелно с възстановяването на хемодинамичните разстройства и коригирането на метаболитните нарушения е много важно да се осигури адекватна оксигенация. Въвеждането на кислород трябва да започне с първите минути от лечението, за да се използват всички налични методи до изкуствена вентилация (IVL). Абсолютните индикации за вентилация са падането на P ₀₂ под 8-9.3 kPa (60-70 mm Hg) със 100% кислородно вдишване през маската.

Заедно с антишоковите мерки борбата срещу инфекциите е неразделна част от интензивната терапия на септичния шок .

Ако е известен причинител на сепсис, а след това насочен, например, анти-псевдомони (антисингинерни), терапия. Въпреки това, в повечето случаи се дължи на липсата на подходящи бактериологични тестове извършва емпирично лечение на сепсис, които поради предписване максимално широк спектър на действие често е успешна. По този начин първоначалната емпирична антимикробна терапия при пациенти със сепсис е била ефективна в 91% от случаите и е удължена след като резултатите от бактериологичното изследване на кръвта станат известни.

Лечението се извършва с максимална еднократна и дневна доза, продължителността му е 6-8 дни. Лечението продължава до нормализиране на телесната температура в продължение на най-малко 3-4 дни. В някои случаи се изисква подмяна на антибиотика и продължаване на терапията.

Още веднъж искам да подчертая, че консервативното лечение е ефективно само в случай на хирургическа рехабилитация на центъра на гнойни и съхраняването и особено развитието на клинични данни за интоксикация, както и други прояви на инфекция на фона на адекватна антибиотична терапия може да означава не-радикална хирургия или поява на големи piemicheskih лезии, които ги изискват откриване и саниране.

В своята клинична практика за лечение на сепсис успешно се използват следните лекарства или техни комбинации:

• монотерапия бета-лактамни антибиотици с инхибитори на бета-лактамаза - TEC / КК - тикарцилин / клавуланова киселина (Timentin) 3.1 в единична доза, с дневна доза от 18.6 грама;
• поколение III цефалоспорини в комбинация с нитроимидазол съединение, например, цефотаксим (Claforan) + Clione (метронидазол) или цефтазидим (Fortum) + Clione (метронидазол); цефотаксим (клофорн) в единична доза от 2 g, дневна доза от 6 g, курсова доза от 48 g;
  • аминогликозиды, цефалоспорины (III поколение), ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам, тикарциллин + клавулоновая кислота.
  • цефтазидим (fortum) в единична доза от 2 грама, дневна доза от 6 грама, курсова доза от 48 г;
  • клюон (метронидазол) в единична доза от 0,5 g, дневна доза от 1,5 g, курсова доза от 4,5 g;
• комбинации от линкозамини и аминогликозиди, например линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин);
  • линкомицин в единична доза от 0,9 g, дневна доза от 2,7 g; клиндамицин в единична доза от 0,9 g, дневна доза от 2,7 g; гентамицин в дневна доза от 0,24 г; нетромицин в дневна доза от 0,4 g, курсова доза от 2,0 g интравенозно;
• монотерапия с меропенеми, например: меронем в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g; хиени в единична доза от 1 g, дневна доза от 3 g.

Заедно с антибиотиците в особено тежки случаи се препоръчва използването на антисептици: диоксинин до 1,2 g / ден. -120 ml 1% разтвор интравенозно или furagina до 0,3-0,5 g / ден.

Инфузионната терапия за сепсис има за цел да поддържа обема на циркулиращата кръв, адекватната тъканна перфузия, коригирането на хомеостазните разстройства и удовлетворяването на енергийните нужди.

Във връзка с разпространението на катаболните процеси при пациенти със сепсис енергийните нужди на организма за парентерално хранене са 200-300 g глюкоза на ден. С инсулин и най-малко 1,5 g / kg протеин.

Те възстановен от кристалоид инфузия (глюкозни разтвори с инсулин glyukasteril, yonosteril), колоиди (предимно разтвори oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 и 10% Haes-SR), разтвори на прясно замразена плазма и албумин. Индивида обема инфузии и зависи от естеството и степента на диуреза CVP. Средно се прилагат 2-2,5 литра инфузионна среда.

Антибактериалната терапия за септичен шок е извънредна ситуация, няма време за идентифициране на флората и нейната чувствителност към антибиотици, така че лечението започва с въвеждането на широкоспектърни антибиотици. Дозировката обикновено значително надвишава средната. Натриевата сол на бензилпеницилин се прилага до 40 000 000 - 60 000 000 единици дневно интравенозно в 2-3 дози бензилпеницилин, калиевата сол се прилага интравенозно само при лабораторно потвърдена хипокалиемия. Следва да се има предвид, че 1 000 000 единици калиева сол на бензилпеницилин съдържа 65,7 mg калий, т.е. 25 000 000 единици ED антибиотик може да осигури минимално дневно изискване на организма за калий.

Полусинтетичните пеницилини са широко използвани. Метицилин натриева сол се прилага 1-2 грама на всеки 4 часа интравенозно или интрамускулно. За интравенозна капкова инфузия всеки грам продукт се разрежда в 100 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Максималната дневна доза - 12 г оксацилин натриева сол и dikloksatsilliia прилага за 1 гр всеки 4 часа интрамускулно или интравенозно (вливане интравенозно формулировка се разрежда в 100 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид), максималната дневна доза - 6 грама ампицилин натриева сол (pentreksil ) се използва при 1,5-2 грама на всеки 4 часа интравенозно или интрамускулно с 20 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид; . Максимална дневна доза - дванайсетграм карбеницилин динатриева сол (Piopi), приложени два грам след 4 часа, интрамускулно или интравенозно в 40 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид; дневна доза - 12 g.

При избора на лекарство, трябва да се помни, че ампицилин и карбеницилин имат най-широк спектър на действие. Метицилин, диклоксацилин и оксацилин са резистентни на пеницилиназата, така че те имат подчертан ефект върху микроорганизмите, произвеждащи пеницилиназа. Карбенилинът има бактерициден ефект върху Pseudomonas aeruginosa, резистентен на други антибиотици от серията пеницилин.

Препаратите от групата на цефалоспорините се използват успешно. Цефалоридин (цефрин), цефазолин (цефазол), цефалексин се предписват за 1 g на всеки 4 часа или 2 g на всеки 6 часа интрамускулно или интравенозно; максималната доза е 8 g.

Широкият спектър на антимикробно действие се съдържа в антибиотиците на аминогликозидната група. Максималната дневна доза: канамицин сулфат - 2 g (инжектира се 0,5 g на всеки 6 часа); гентамицин сулфат 240 mg (лекарството се прилага на 80 mg на всеки 8 часа); в същите дози се използва тобрамицин сулфат; Амикацин (полусинтетичен канамицин сулфат) - 2 g (инжектиран 0,5 g на всеки 6 часа). Аминогликозидите обикновено се прилагат интрамускулно, но в случаи на тежък сепсис в рамките на 2-3 дни може да се приложи интравенозно капково инжектиране. Единична доза от лекарството се разрежда в 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза; скоростта на прилагане е 60-80 капки в минута.

Натриевият сукцинат (хлорамфеникол), който може да се използва интравенозно или интрамускулно за 1 g на всеки 6-8 часа, не е загубил значението си при антибактериална терапия на септичен шок на левомицетин; максималната дневна доза е 4 g. В допълнение към тези одобрени лекарства е възможно да се използват най-новите поколения широкоспектърни антибиотици.

Дозировката на лекарствата до голяма степен се определя от екскреторната функция на бъбреците. При нормална и по-висока диуреза се използват максималните количества антибиотици.

За подобряване на антимикробния ефект и разширяване на спектъра на антибиотиците могат да се комбинират един с друг. Когато изберете комбинация от лекарства трябва да се вземе предвид естеството на тяхното взаимодействие (безразличен, добавка, или антагонистична sikergidny), вероятно сумиране на техните странични ефекти и интравенозни възможности на приложение от поне един от тях. Най-честите комбинации от антибиотици са: ампицилин, оксацилин с естествени и полусинтетични пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, аминогликозиди, хлорамфеникол и гентамицин и линкомицин.

Като се има предвид широкото разпространение на анаеробната инфекция, в комплекса антибактериални средства трябва да се включат препарати от метронидалеол (100 ml от 0,5% разтвор 2-3 пъти дневно).

Както е известно, борбата срещу инфекцията включва премахване на фокуса на инфекцията. В хирургичната практика въпросът за ранното и пълно отстраняване на септичния фокус е безспорен. Не е толкова лесно да се реши въпросът за премахване на източника на инфекция в гинекологичната практика, ако този източник е матката. Следователно, много авторитетни автори в случай на шок, причинени от септичен аборт, се препоръчват да извършват внимателно инструментално изпразване на матката едновременно с масивна анти-шокова и антибактериална терапия. Други автори смятат, че манипулациите в маточната кухина оказват неблагоприятно влияние върху хода на септичния шок и влошават прогнозата. Нашият опит потвърждава опасността от такива интервенции. Разбира се, завладяващ оглед на факта, че непрекъснато подаване на микроорганизми или техни токсини в кръвта на пациента е много по-опасно, отколкото почивка едно време на инструментална матката изпразването. Въпреки това, клиничната практика показва: със септичен шок, особено развит във фоайето на аборт, придобит от общността, инфекцията е рядко ограничена до външната част на феталното яйце. Много по-често в процеса се включват миома, маточните вени или инфекцията излиза извън матката. В такива случаи инструменталното отстраняване на феталното яйце не води до желания ефект.

Опитът от гинекологичната практика показва, че подходът към премахване на фокуса на инфекцията при септичен шок трябва да бъде строго индивидуален. В случай на заразен ранен спонтанен аборт при отсъствие на признаци на възпалителен процес в миометриума и извън матката, изпразването на маточната кухина е допустимо чрез внимателно изстъргване; остъргването със сигурност е показано за кървене, което не е следствие от синдрома на DIC. В началото на късен спонтанен аборт, елиминирането на заразено фетално яйцеклетка се извършва чрез родостимулираща терапия с капково интравенозно инжектиране на окситоцин или простагландини; Отложеното връщане се отстранява с инструментални средства.

Най-радикалният начин да се преборите с огнища на инфекция е да махнете матката. Тази операция трябва да се прибягва до когато недостатъчност шок интензивна терапия, проведено в продължение на 4-6 часа. Основната разлика на септичен шок от другите видове шок е скоростта на развитие на дълбоки и необратими промени в жизненоважни органи, така че факторът време при лечението на тези пациенти е от решаващо значение. Отлагането на радикален отстраняване на септична фокус, свързани както с преодоляване на бариерата от морална неизбежност на отстраняване на матката при млади жени, както и на необходимостта от хирургическа намеса при пациенти, които са в критично състояние, може да струва пациенти живее. Операцията по избор е премахване на матката с отстраняване на фалопиевите тръби, дренаж на параметъра и коремна кухина. В някои случаи, пациентите, които са в критично състояние, в отсъствието на макроскопични изразени промени маточната тъкан, supravaginal хистеректомия е приемливо производство. Премахването на фалопиевите тръби и дренажът на коремната кухина също са задължителни в тези случаи.

Развитието на септичен шок на фона на ограничен или дифузен перитонит, разбира се, изисква операция, отстраняване на мястото на инфекцията (матката, придатъци) с широк дренаж на коремната кухина.

Корекция на имунните заболявания при пациенти със сепсис

Имунотерапията за сепсис е изключително сложна и може да бъде ефективно насочена само ако има подходящи имунологични изследвания, за предпочитане от имунолог, тъй като всяка връзка на имунитет или много от неговите връзки може да бъде нарушена.

В случай на дефицит на клетъчни фактори (Т-система), препоръчително е да се приложи левкемия (3-4 дози от 300 ml), човешки левкоцитен интерферон в доза 10 000-20 000 ME. Ако факторите на хуморален имунитет са недостатъчни (В-система), използването на специфична хиперимунна плазма е ефективно от 5-7 ml / kg до 10 дози на курс. За лечение на комбиниран имунен дефицит се препоръчва употребата на левкемия, тимусни препарати - Т-акацин, тималин. С комбинирания дефицит на субпопулации на Т и В лимфоцити или увеличаване на циркулиращите имунни комплекси в плазмата, според авторите е подходяща хемосорбция, която има имуномодулиращ ефект.

Ако патогенът е известен, е ефективно да се използват подходящите специфични имунизирани серуми (антистафилококови, анти-синергични).

Наскоро в литературата има съобщения за ефективността на патогенетичните методи на лечение, което, разбира се, е много окуражаващ факт. Това е използването на поликлонални имуноглобулини (пентаглобин) с висока концентрация на ендотоксин в плазмата при пациенти с грам-отрицателни септични токсични заболявания.

Многобройни проучвания показват успешното използване на моноклонални антитела към ендотоксин и отделни цитокини, способни да свързват TNF, IL-1 и INF-гама при лечението на сепсис и неговите усложнения.

При всички пациенти със сепсис се използва симптоматично лечение. Това е индивидуално и включва употребата на аналгетици, антихистамини, спазмолитици, седативи, витамини, коензими, вещества за подобряване на процесите на тъкан васкуларизация и ремонт, сърдечна и указания, хепатотропен, невротропни лекарства.

Отстраняването на кръвосъсирване разстройства постигнати назначаване протеазни инхибитори кръв gordoksa в доза от 000 IU 300 000-500, kontrikala при 800 000-1 500 000 или ED Trasylol доза от 125 000-200 000 IU на ден.

Назначаването на хепарин се препоръчва само под контрола на коагулограма или агрегограма в присъствието на хроничен DVS-синдром и увеличаване на агрегиращите свойства на кръвта. Средната доза хепарин е 10 000 единици на ден (2,5 хил. Единици х 4 пъти подкожно).

Понастоящем по-ефективно прехвърляне на продължително нискомолекулен хепарин аналози - флаксипарин 0.4 мл 1 път на ден или Clexane 20 мг (0.2 мл) един път на ден, приложени подкожно в предната или задно региона на коремната стена на нивото на колан. С въвеждането на наркотици трябва да отговарят на редица условия: с инжектиране на иглата трябва да бъдат разположени вертикално и преминават цялата дебелина на кожата, изцедени в сгъвката; Мястото на инжектиране не може да бъде заземено. За пациенти със затлъстяване, които тежат повече от 100 кг, дозите хепарин и неговите аналози се удвояват.

Всички пациенти са показали употребата на дезагреганти (антиагреганти). В състава на инфузионната терапия включва реополиглуцин, прилагайте също курантил (трентал). Последният е включен в инфузионната среда със средна стойност от 100-200 mg дневно и ако е необходимо (невъзможността да се прилагат директни антикоагуланти), дозата може да се увеличи до 500 mg дневно. С постепенно въвеждане на лекарството.

Използването на прясно замразена плазма също помага за премахване на нарушения в кръвосъсирването, където прясно замразена плазма е гъвкав лекарство елиминира както хипо- и хиперкоагулация и показва всички пациенти със сепсис.

[1], [2]

Екстракорпорални методи за детоксификация

Показания за използването на екстракорпорални методи за детоксификация при пациенти със сепсис са:

• прогресиране на остра чернодробна недостатъчност;
• токсични прояви от страна на централната нервна система (делириум на интоксикация, кома);
• неефективност на консервативната терапия.

Екстракорпорални методи за детоксификация се използват при пациенти с тежка многоорганна недостатъчност. Изборът на метод за детоксификация зависи от задачите, които трябва да бъдат решени, като по правило се процедира от тежестта на състоянието на пациента (тежка или много сериозна) и най-вече от техническите възможности на тази болница. Ако методът на ултравиолетово облъчване кръв (UVR) е на разположение и трябва да се използва широко за лечение на септичен пациенти в почти всички болници, за лечение на други начини трябва да се използват подходящи отделения на общите болници.

По този начин сепсисът е най-тежкото усложнение на гнойния процес, лечението на което е трудно и не винаги ефективно. Следователно е изключително важно да се предприемат своевременно всички превантивни мерки на това ужасно усложнение, като основната част е откриването и санирането на гноен акцент.

Както бе споменато по-горе, в обхвата на терапевтични интервенции за септичен шок трябва да включва средство, за предотвратяване на развитието на остра бъбречна недостатъчност или допринасят за неговото отстраняване. Превенция на остра бъбречна недостатъчност е бързо и подходящо заместване обем с включване на инфузия медиите rheologically активни течности и средства (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), последвано от интравенозно инжектиране на 10 мл 2,4% разтвор на аминофилин, 3.2 мл 2% разтвор на но-бодли и 40 mg Lasix.

Когато разработен остра бъбречна недостатъчност прави първа помощ на гинеколог заедно с кислороден апарат. Процесът на по-нататъшно лечение се коригира от нефролога или пациентът се прехвърля в съответното отделение. Лечение на остра бъбречна недостатъчност започва с обем заместване, за които се използват разтвори, подобряване на микроциркулацията: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. След определят средства за премахване на вазоспазъм: всеки 4 часа 2,4 мл се прилагат 5-10% разтвор аминофилин и 2-4 мл 2% разтвор shpy. Възможно е да се използват глюкоза-новокаин смес (250 мл 20% разтвор на глюкоза, 250 мл 0.25% разтвор на новокаин и 12 единици инсулин). Паралелно с вазоактивните вещества се използват диуретици. Saluretikami Lasix прилага при 80-120 мг на всеки 3-4 часа Osmodiuretik Бързо -. Манитол - прилага като 15% разтвор от 200 мл на. Ако положително действие infueionnuyu диуретично лечение продължава в зависимост от количеството на урината, при липса на ефект от въвеждането на манитол процент течност инфузия трябва да се забави и да се избегне междуклетъчната оток паренхимните органи, отново osmodiuretiki не се прилагат. Устойчиви анурия с подмяна обем диктува изисква ограничение инфузия течността 700- 1000 мл / ден.

В септичен шок, остра бъбречна недостатъчност в етап oligoanuria характеризират с бързото развитие на азотемия и хиперкалиемия, обаче в терапия инфузия е необходимо да включва не по-малко от 500 мл 20% разтвор на глюкоза с инсулин. Глюкозата инхибира протеиновия катаболизъм и помага за намаляване на хиперкалиемия. Като калиев антидот се използват 10% разтвор на калциев глюконат или хлорид и 4-5% разтвор на натриев бикарбонат. За да се подобри отделянето на азотни отпадъци, заедно с дейността на нормализиране на функцията на бъбреците, не трябва да се забравя такива прости процеси като стомашна промивка разтвор на натриев хидрогенкарбонат, последвано от прилагане Almagel и сифон клизма с разтвор на натриев хидроген карбонат.

Консервативното лечение на остра бъбречна недостатъчност може да се приложи само при бавен темп на растеж на азотемия и дислексия. Честите индикации за прехвърлянето на пациент за хемодиализа в отделението на изкуствен бъбрек са: повишени нива на серумния калий до 7 mmol / l и повече. Ниво урея - до 49,8 ммол / л и повече, креатинин - 1.7 ммол / л или повече, рН от по-малко от 7,28, - BE - 12 ммол / л, хиперхидратация с белия дроб и мозъка подуване явления.

Необходими са следните мерки за предотвратяване и лечение на остра респираторна недостатъчност:

• стриктна корекция на водния баланс, което е. От една страна, при своевременното попълване на BCC и, от друга страна, за предотвратяване или елиминиране на хиперхидратацията;
• поддържане на необходимото ниво на онкотично кръвно налягане поради въвеждането на протеинови препарати;
• навременна употреба на кортикостероидна терапия;
• задължителна сърдечна терапия и използване на вазодилататори;
• адекватно окисление, с увеличаване на хипоксията - навременен преход към механична вентилация.

Така всички основни мерки, насочени към елиминиране на септичния шок, служат за елиминиране на явленията на остра респираторна недостатъчност.

Синдром на ICE кръв е важна връзка в патогенезата на септичен шок, за предотвратяване на кървене, свързани с него, включително на матката, в действителност, е своевременно и адекватно лечение на удар, насочени към оптимизиране на тъканна перфузия. Включването в комплекс на продължаващо лечение с хепарин, като специфичен антикоагулант, не е безспорно. Въпреки всички положителни свойства на хепарин, включително способността му да се увеличи устойчивостта на тъканна хипоксия и действие на бактериални токсини, използването на антикоагулант трябва да бъде чисто индивид. Обикновено лечението се извършва от хематолог под контрола на коагулограмата, като се отчита състоянието на МКБ и индивидуалната чувствителност на пациента към хепарина.

Противосъсирващите и антикоагулантни ефекти на хепарин е свързано със съдържанието на антитромбин III, който в септичен шок ниво пада, така хепарин трябва да се комбинира с преливане на свежа кръв в количество 200-300 мл.

Лечение на късен етап от септичен шок с появата на синдром на хеморагичен, включително маточни кръвотечения, също изисква differentsirovannogo.podhoda. В сепсис тялото на пациента, дори и след рехабилитация във фокуса на инфекция преживява тежки двойни щети хемостаза: широко разпространен интравазална коагулация с увреден микроциркулацията в органи и последващото изчерпване на хемостаза с неконтролирани механизми кървене.

В зависимост от коагулационните параметри извършва заместителна терапия ( "топло" донор кръв, плазма лиофилизира, суха, роден и прясно замразена плазма, фибриноген) и / или прилага антифибринолитични лекарства (contrycal, gordoks).

Критериите за ефективност на комплексно лечение на септичен шок са за подобряване на познанията пациент, изчезване на цианоза, затопляне и pinkness на кожата, намаляване на диспнея и тахикардия, нормализиране на централното венозно налягане и артериалното налягане, увеличаване на скоростта на уриниране, премахване на тромбоцитопения. В зависимост от тежестта на септичен шок, свързани с характеристики на микрофлора и реактивността на микроорганизма от времето за начало и адекватността на терапия нормализиране на горните параметри настъпва в рамките на няколко часа или няколко дни. Въпреки това, отстраняването на пациента от състояние на шок не трябва да бъде сигнал за края на интензивното отделение на гноен-септичен заболяване, което е причина за удар. Насочени антибактериално, детоксикация и hemostimulating терапия, добавянето на енергийни ресурси и подобряване на собствените защитни сили, CBS и електролитна хомеостаза нормализиране трябва да продължи до пълното отстраняване на инфекцията.

След изписване от болницата на пациента за 5 години изисква медицинско наблюдение за своевременно откриване и лечение на възможните дългосрочни последици от страдание септичен шок: хронична бъбречна недостатъчност, синдром на Sheehan, диенцефални синдром от типа на болестта на Кушинг, диабет, синдром на Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]