Как се лекува хемофилията?

Основният компонент на лечението на хемофилия е навременният адекватен заместващ ефект, допълвайки нивото на дефицитния фактор в плазмата. В момента съществуват три метода за лечение на пациенти с хемофилия:

• превантивна;
• домашно лечение;
• лечение за появата на кървене.

Превантивен метод за лечение на хемофилия

Това е най-прогресивният метод. Неговата цел е да поддържа активността на дефицитния фактор на около 5% от нормата, за да се избегне кръвоизлив в кръвта. Превантивното лечение започва на възраст 1-2 години преди началото на първата хемартроза или непосредствено след нея. Лечението използва концентрати на коагулационните фактори (CFS) с висока чистота. Лекарствата се прилагат 3 пъти седмично за хемофилия А и 2 пъти седмично за хемофилия В (тъй като полуживотът на фактор IX е по-дълъг) от изчисление 25-40 IU / kg. Продължителност на превантивното лечение - от няколко месеца до живот. Пациентите нямат наранявания на опорно-двигателния апарат, са напълно социално адаптирани и могат да играят спортове.

Концентрати на коагулационния фактор VIII

Наркотикът	Метод за получаване	Инактивация вируса	Приложение
Hemofil M	Имуноафинитетна хроматография с моноклонални антитела към фактор VIII	Разтворител-детергент + имуноафинитетна хроматография	Хемофилия А, инхибиторна хемофилия А
Immunat	Йонообменна хроматография	Двойна: разтворител-почистващ препарат + термичен	Хемофилия А, инхибиторна хемофилия А, болест на Вилебранд
Koéjt-DVI	Хроматография	Двойна: разтворител-почистващ препарат + термичен	Хемофилия А, инхибиторна хемофилия А
Emoklot D.I.	Хроматография	Двойна: разтворител-почистващ препарат + термичен	Хемофилия А, инхибиторна хемофилия А

Концентрати на коагулационния фактор IX

Наркотикът	Метод за получаване	Инактивация вируса	Приложение
Immunin	Йонообменна хроматография	Двойна: разтворител-почистващ препарат + термичен	Хемофилия В, инхибиторна хемофилия В.
Aimafiks	Хроматография	Двойна: разтворител-почистващ препарат + термичен	Хемофилия Б
Октанеин F	Хроматография	Двойна: разтворител-почистващ препарат + термичен	Хемофилия В, инхибиторна хемофилия В.

Подходите при назначаването на тези лекарства са същите като при хемофилията А.

Лечение на хемофилия у дома

Препоръчва се при пациенти с по-лек хеморагичен синдром или с ограничени възможности за предоставяне на лекарства. Лекарството се прилага незабавно след увреждането или при най-малките признаци на кръвоизлив, който започва. Непосредственото прилагане на лекарството спомага за спиране на кървенето на ранен етап, предотвратява увреждането на тъканите или образуването на масивна хемартроза с по-малко консумация на лекарства. За лечение вкъщи се прилага и CFS.

Лечение на хемофилия след кървене

Такова лечение изисква малко количество лекарства, но не позволява да се избягват масивни междумускулни и ретроперитонеални хематоми и кръвоизливи в централната нервна система. Пациентите страдат от прогресивна артропатия и са социално неправилно адаптирани. Предлагат се нелекувани, невирусни инактивиращи лекарства: кръвен коагулационен фактор VIII (криопреципитат), FFP, нативен плазмен концентрат (CNR).

Изборът на метод за лечение зависи от формата и тежестта на хемофилия, както и от локализирането на кръвоизливи или кървене.

За лечение на леки форми на хемофилия с нива на фактор и повече от 10% от жените носители на хемофилия А с фактор VIII нива под 50% дезмопресин се използва, която осигурява освобождаване фактор VIII и фактор на фон Вилебранд на ендотелни клетки от депо. Дезмопресин се прилага интравенозно в доза от 0,3 μg / kg в 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид за 15-30 минути. Дезмопресин е показан за неинтензивни хирургични интервенции и за извършване на операции при женски носители. При тежка хемофилия е необходимо лечение с концентрации фактор VIII / IX.

Известно е, че един фактор ME, вписани горе на 1 кг тегло на пациента, повишава активността на фактор VIII в плазмата при 2% GPI хемофилия А и фактор IX с 1% в хемофилия В. Доза на фактор VIII / IX се определя от формулата:

• Доза до дете до година = телесно тегло x желано ниво на фактор (%);
• Дозата за детето след годината = телесно тегло x желаното ниво на коефициента (%) x0.5.

Препоръчителните дози от фактори VIII / IX в определени случаи са различни. Всички CFS се инжектират интравенозно.

В началния стадий на остра хемартроза CFS се прилага със скорост 10 IU / kg, в късния стадий - 20 IU / kg при повторно приложение на всеки 12 часа. Желаното ниво на фактора е 30-40%.

Пункция сустава

Индикация за пункция на ставата: първична хемартроза; синдром на болката поради масивна хемартроза; повтаряща се хемартроза; обостряне на хроничен синовит.

Съвместното кухина след аспирация на кръв прилага хидрокортизон (хидрокортизон хемисукцинат) 50-100 мг на ден, и за лечение забавено освобождаване - бетаметазон (diprospan).

При наличие на хронични синовит симптоми в острата фаза и предложения hemarthrosis повтарящи се серии от пробиви 1-3 пъти седмично до пълно облекчаване на възпаление сред дневно хемостатично лечение (само 4-6 пробиви).

При липса на достатъчен ефект или невъзможност за адекватно лечение е посочена синьоктомия (радиоизотоп, артроскопична или открита). 1-2 дни след операцията, на пациентите се предписва физиотерапия и курс на профилактично хемостатично лечение за 3-6 mC

Лечение на кръвоизливи в ило-лумбалния мускул

CFS се прилага в доза от 30-40 IU / kg на всеки 8-12 часа в продължение на 2-3 дни при условията на почивка в леглото и ограничаване на физическата активност.

Лечение на назално кървене

Когато кръвотечение от носа CFS са въведени в размер на 10-20 IU / кг на всеки 8-12 часа с едновременно напояване на karbazohromom носната лигавица (adroksonom) transaminom, etamzilat (Dicynonum), 5% aminokapronovoi киселина и тромбин.

Лечение за кървене на лигавиците на устата

Такова кървене е от дълготраен характер. На мястото на лезията често се образува хлабав съсирек, който предотвратява свързването на ръбовете на раната. След прилагане на CFS, от изчисляването на 20-40 IU / kg на всеки 8-12 часа, трябва да премахнете съсирека и да осигурите свързването на ръбовете на раната. Антифибринолитични средства: аминокапронова киселина, трансамин. Лепилото с фибрин и охладената, замразена храна допринасят за локалната хемостаза.

Орално саниране

Преди лечението на кариозния зъб достатъчно еднократно интравенозно инжектиране на фактор концентрати или хемофилия А, кръвосъсирващ фактор VIII (криопреципитат). В рамките на 72-96 часа преди и след процедурата, описана аминокапронова киселина: 5% от децата aminokagfonovuyu киселина интравенозно в доза от 100 мг / кг на инфузия, възрастни - навътре до 4-6 грама / ден aminokapronovoi киселина 4 час. Кръвоспиране лечението започва преди операцията и продължава 2-3 дни след това. Лекарството се прилага в размер на 10-15 IU / кг за екстракция резци и 20 IU / кг при отстраняване на големи зъби. Освен това, с помощта на локални и системни антифибринолитични агенти, фибрин лепило. Препоръчвайте строга диета и студена напитка.

Лечение на бъбречно кървене

Излагането на хемостатици се извършва преди задържането на макрохематура в доза от 40 IU / kg за приложение. Желаното ниво на коефициента е 40%. В допълнение, кратък курс на преднизолон се дава перорално в доза от 1 mg / kg на ден, последвана от бързо отменяне.

Употребата на аминокапронова киселина при пациенти с бъбречно кървене е противопоказана във връзка с риска от тромбоза на бъбречните гломерули.

Гастроинтестинално кървене

Гастроинтестиналното кървене показва ендоскопско изследване, за да определи причината и източника на кървене. Желаното ниво на коефициента е 60-80%. Необходимо е активно да се използват инхибитори на фибринолизата, както и лечение, често срещано при ерозивни и улцерозни заболявания на стомаха и червата.

Животозастрашаващи кръвоизливи, включително кървене в мозъка, както и обширни хирургични процедури изискват въвеждането на CFS в размер на 50-100 IU / кг 1-2 пъти на ден, за да облекчаване на симптоми на кървене и последващо поддържащо лечение с по-ниски дози на зарастване на рани. Непрекъснатата инфузия на CFS в доза от 2 IU / kg на час гарантира, че тяхното постоянно ниво не е по-малко от 50% от нормата. В допълнение, употребата на инхибитори на фибринолизата е показана. Допълнителни хемостатични ефекти се извършват съгласно схемата на превантивно лечение в продължение на 6 месеца.

При отсъствието на CFS се използва фактор VIII на кръвосъсирването (криопреципитат), FFP и CNR (съдържа фактор IX).

Средната активност на 1 доза коагулационен фактор VIII (криопреципитат) е 75 IU. Лекарството поддържа нивото на фактор VIII в диапазона от 20-40%, което е достатъчно за хирургични интервенции. Въведете бавно, интравенозно, в доза от 30-40 единици / кг след 8.12, 24 часа, в зависимост от желаното ниво и вид на кървенето. 1 единица / kg от лекарството увеличава нивото на фактора с 1%.

Ако не е възможно да лекувате пациенти с хемофилия при концентрацията на фактор IX, използвайте KNP с 20-30 ml / kg дневно в 2 дози, за да стабилизирате състоянието и в отсъствието му - FFP. Дозата B1 на FFP / CNR средно съдържа 50-100 IU фактор IX. Въведете FFP / CNR от изчисляването на 1 доза на 10 кг тегло на пациента.

Обективни ограничения за употребата на коагулационния фактор VIII (криопреципитат), FFP и CNR:

• нестандартизация и незначителен хемостатичен ефект (олово от детство до артропатия с ограничено движение и по-късно към ранна инвалидност);
• слабо пречистване на препаратите и липса на антивирусна инактивация (поради това 50-60% от пациентите с хемофилия имат положителни маркери на хепатит С, 7% - постоянни носители на вируса на хепатит В;
• висока честота на алергични и трансфузионни реакции;
• заплахата от претоварване на кръвообращението поради въвеждането на големи обеми от тези средства с минималната концентрация на коагулационни фактори в тях;
• имуносупресия;
• лошо качество на живот на пациентите.

Инхибиторна форма на хемофилия

Появата на циркулиращи антикоагулантни инхибитори при пациенти с хемофилия, принадлежащи към класа имуноглобулини G, усложнява хода на заболяването. Честотата на инхибиторната форма на хемофилия варира от 7 до 12%, а при много тежка хемофилия - до 35%. Инхибиторът често се появява при деца на възраст 7-10 години, но може да бъде открит на всяка възраст. Появата на инхибитор на фактори VIII / IX утежнява прогнозата на заболяването: кървенето става богата, комбинирана, тежка артропатия, водеща до ранна инвалидност. Продължителността на циркулацията на инхибитора варира от няколко месеца до няколко години. Определянето на евентуален инхибитор е задължително за всеки пациент както преди началото на лечението, така и в неговия процес, особено в отсъствието на ефекта на заместителния ефект.

Наличието на инхибитор в кръвта се потвърждава от теста Bethesda. Стойността на измерването е единицата Bethesda (BE). Колкото по-голяма е концентрацията на инхибитора в кръвта, толкова по-голям е броят на Bethesda единици (или Bethesda's titre). Счита се, че ниският титър на инхибитора е по-малък от 10 единици / ml, средният - от 10 до 50 единици / ml, висок - над 50 единици / ml.

Лечение на пациенти с инхибиторни форми на хемофилия I

Увеличаването на ефективността на лечението на пациенти с нисък инхибиторен титър постига високи дози факторни концентрати. Дозата се избира емпирично, за да се неутрализира напълно инхибиторът и след това да се поддържа концентрацията на фактор VІІІ в кръвта на пациента на определено ниво за нужния период.

Когато кървене, животозастрашаващи, или необходимостта от хирургическа намеса, обикновено се използва свински фактор на кръвосъсирването VIII (Hyate-О), активирани лекарства протромбинов комплекс: antiingibitorny коагулант комплекс (FEIBA Tim 4 Immuno) и (Autoplex), eptakog алфа [активиран] ( NovoSeven). Свински фактор на кръвосъсирването използва във високи инхибитори титър в кръвта (10 до 50 BE и по-горе). В 40% от пациентите след 1-2 седмици на лечение показва инхибитор на свински фактор VIII. Лечението започва с доза от 100 IU / кг (2-3 пъти на ден за 5-7 дни), което увеличава както е необходимо. За превенция на алергични реакции и тромбоцитопения изисква премедикация хидрокортизон.

Концентратите на протромбиновия комплекс (СРС) и активираните концентрати на протромбиновия комплекс (aKPK) осигуряват хемостаза, заобикаляйки действието на фактор VIII / IX. Те включват Фактори VII и X в активирана форма, което значително увеличава ефективността на лечението. Противоинхибиторният коагулантен комплекс (Feiba Tim 4 Immuno) се прилага на доза 40-50 IU / kg (максималната единична доза е 100 единици / kg) на всеки 8-12 часа.

Eptakog алфа [активиран] (NovoSeven) образува комплекс с тъканен фактор и активира фактори IX и X. Лекарството се прилага на всеки 2 часа. Дози от 50 мкг / кг (най-малко 10 инхибитор титър BE / мл) и 100 мг / кг (с титър 10-50 VE / ml) до 200 mcg / kg (при титър повече от 100 VE / ml). В комбинация с него, както при анти-инхибиторния коагулантен комплекс (Feiba Tim 4 Immuno), се предписват антифибринолитични средства. Излишните дози antiingibitornogo коагулант комплекс (FEIBA Tim 4 Immuno) и eptakoga алфа [активиран] (NovoSeven) води до тромботични странични реакции.

При комплексното лечение на инхибиторни форми на хемофилия е възможно използването на плазмафереза. След отстраняване на инхибитора пациентът получава 10 000-15 000 ME концентрат на коагулационен фактор VIII. Прилагайте различни видове имуносупресия: кортикостероиди, имуносупресори.

Развитие на имунологичната толерантност Съгласно Протокола от Бон

Първият период се прилага фактор на кръвосъсирването VIII от 100 IU / кг и antiingibitorny коагулант комплекс (FEIBA Tim 4 Immuno) при 40-60 IU / кг два пъти на ден, всеки ден, за да се намали инхибитора и 1 ЕЕ / мл.

Във втория период факторът на кръвната коагулация VIII се прилага при 150 IU / kg 2 пъти на ден, докато инхибиторът напълно изчезне. В бъдеще повечето пациенти се връщат към превантивно лечение.

Лечение с висока доза съгласно протокола от Малмьо

Лечението се предписва при пациенти с титър инхибитор с повече от 10 VE / kg. Извършва екстракорпорална абсорбция на антитела с едновременно прилагане на циклофосфамид (циклофосфамид) (12-15 мг / кг i.v. В първите два дни, последвани от 2-3 мг / кг прилага перорално 3 до ден 10). Началната доза на коагулационния фактор VIII се изчислява, така че напълно да се неутрализира оставащият инхибитор в кръвообращението и да се повиши нивото на коефициента на коагулация VIII с повече от 40%. След това факторът на коагулацията на кръвта VIII се инжектира отново 2-3 пъти на ден, така че нивото му в кръвта се поддържа в рамките на 30-80%. Освен това, веднага след първото приложение на кръвосъсирването фактор VIII, пациент се прилага интравенозно нормален човешки имуноглобулин G в доза от 2.5-5 г през първия ден или 0.4 гр / кг дневно в продължение на 5 дни.

Лечението с използване на междинни дози от препарати на фактор VІІІ включва тяхното ежедневно приложение в доза от 50 IU / kg.

Използването на ниски дози от фактора на коагулационния фактор VIII предполага първичното му приложение при висока доза за неутрализиране на инхибитора. Освен това факторът се прилага при 25 IU / kg на всеки 12 часа за 1-2 седмици на ден, а след това - всеки ден. Протоколът се използва за животозастрашаващи кръвоизливи и за хирургични интервенции.

Усложнения при заместващо лечение

Появата на инхибитор на дефицитните фактори в кръвта, развитието на тромбоцитопения, хемолитичната анемия и вторичния ревматоиден синдром. Също така, усложненията включват инфекция с вируса на хепатит В и С вируса HIV, parvavirus В 19 и цитомегаловирус.

Практически препоръки за пациенти с хемофилия

• Пациентите и членовете на техните семейства трябва да получат специализирана медицинска помощ в центровете за лечение на хемофилия, където се преподават уменията на интравенозните инжекции и основите на заместващото лечение.
• Възпитанието на децата е обикновенно, различно е само, че от ранна възраст трябва да избягвате наранявания (да покривате леглото с възглавници, да не давате играчки с остри ъгли и т.н.).
• Възможно е да се практикуват само безконтактни спортове, например плуване.
• Редовно провеждайте превантивна хигиена на зъбите.
• Пациентите са ваксинирани срещу вирусен хепатит В и А.
• Оперативните интервенции, екстракцията на зъбите, превантивните ваксинации и всякакви интрамускулни инжекции се извършват само след адекватно заместващо лечение.
• НСПВС могат да се използват според стриктни показания само при наличие на хемофилна артропатия и обостряне на хроничен синовит. Необходимо е да се избягва употребата на деагреганти и антикоагуланти.
• Преди операцията и когато лечението е неефективно, пациентите се изследват за наличието на инхибитор на VIII или IX фактора.
• Два пъти годишно пациентите се идентифицират чрез маркери на вирусен хепатит В и С и ХИВ и също така извършват биохимичен кръвен тест с изследване на чернодробни проби.
• Веднъж годишно пациентите са преминали медицински преглед.
• Увреждането на детството е формализирано.

Оценената нужда от един пациент с хемофилия в дефицита на коагулация на кръвта годишно се счита за равна на 30 000 ME. Възможно е също така да се изчисли необходимостта от антихемофилни препарати в зависимост от населението: 2 фактора МЕ на жител годишно или 8 500 дози фактор VІІІ (криопреципитат) на милион жители на година.

Усложнения на хемостатичната терапия и тяхната профилактика на хемофилия. Пациенти с тежка хемофилия множествени инфузии на фактор VIII концентрати него може да се получи неутрализиращо антитяло (което се открива в 10-20% от случаите), като проявява с ниска активност на фактор VIII в кръвта, въпреки големия си заместване доза. Подобни инхибиторни фактори могат да се получат срещу IX коагулационен фактор при тежка хемофилия В.

Наличието на инхибитори трябва да се приеме при тези пациенти, при които заместващата терапия не предизвиква хемостатичен ефект и нивото на инжектирания фактор в кръвта продължава да е ниско. Титърът на инхибитора в кръвта се определя индиректно въз основа на това, че 1 единица / kg инхибитор неутрализира 1% фактор на кръвосъсирването. Диагнозата на инхибиращата форма на хемофилия се потвърждава в отсъствието на съкращаване на времето за рекалциране на плазмата на пациента, в което е добавена плазма на здрав човек.

За профилактиката на инхибиторни форми на хемофилия се използват различни режими на лечение: терапия с високи дози с концентрации на фактор VIII в комбинация с имунна супресия, използване на средни или ниски дози.

Рискът от инфекция с пациент с хепатит В или ХИВ. Най-безопасните са пречистените концентрати на моноклонален-рекомбинантен фактор VIII; Най-опасното е криопреципитатът, който се приготвя от смес от стотици плазмени (до 2000) донори. Следните симптоми са характерни за СПИН при деца: хепатоспленомегалия, лимфаденопатия, забавяне на телесното тегло, повишена температура; необяснима интерстициална пневмония; персистиращи бактериални инфекции (отитис медиум, менингит, сепсис); пневмоцитис, по-рядко цитомегаловирусна инфекция, токсоплазмоза, кандидоза; необясними прогресивни неврологични симптоми; автоимунна тромбоцитопения, неутропения, анемия.

Имунокомплекс и автоимунни усложнения. С дългосрочна високодозова заместителна терапия с анти-хемофилни лекарства може да се развие ревматоиден артрит, гломерулонефрит, амилоидна доза и други патогени.

Изоимунни усложнения. Рискът от хемолиза се проявява, когато хемофилия с А (Р), В (III), АВ (IV) пациенти се инжектира с кръвни съсиреци от криопреципитат, получени от плазмата на стотици донори.

Индикации за спешна хоспитализация: кървене от устната кухина (ухапване на езика, разкъсване на френулула, извличане на зъба); хематоми в главата, шията и устната кухина; главоболие, свързано с травма и увеличаване на динамиката; големи хематоми на коляното и други големи стави; подозрение за ретроперитонеален хематом; стомашно-чревно кървене.

Предотвратяване на кървене при пациенти с хемофилия: своевременно провеждане на подходяща заместваща хемостатична терапия; предотвратяване на наранявания, като същевременно осигуряват достатъчно физическо натоварване; предотвратяване на инфекциозни заболявания; прилагане на лекарства перорално или интравенозно; се изключват интрамускулни инжекции (подкожни инжекции до 2 ml са допустими); въвеждане на гамаглобулин под защитата на антихемофилен глобулин; изключване на ацетилсалициловата киселина; замяната му с парацетамол; дезинфекциране на зъбите и укрепване на венците.

Прогноза за хемофилия неблагоприятно в случая на гръбначния или бъбречна кървене на блокадата на уринарния тракт и развитието на остра бъбречна недостатъчност и спорна - при кръвоизлив в мозъка.

Обемът на рехабилитацията: пълноценна диета, витаминизирана; режим с оправдано ограничение на физическо натоварване; предотвратяване на наранявания; освобождаване от уроците по физическо възпитание и работа; рехабилитация на огнища на хронична инфекция и навременна хигиена на зъбите; изключването на ваксинациите и приемането на ацетилсалицилова киселина; с хемартроза - хирургично и физиотерапевтично лечение; терапевтично физическо обучение, масаж и рехабилитация на всички видове хардуер; преподаване на родители методи за спешно интравенозно приложение на хемостатични лекарства при травма и ранен хеморагичен синдром; лечение на санаториуми; оптимизиране на качеството на живот, семейно психотерапия и професионално ориентиране.

Диспансерно наблюдение. Провежда се съвместно от хематолога на специализирания център и окръжния педиатър. Детето е освободено от ваксинации и физическо възпитание в училище поради опасността от нараняване. В същото време се показва физическо натоварване на пациент с хемофилия, тъй като това повишава нивото на фактор VІІІ. Храненето на болно дете не се различава от това на здравите деца. От лечебни билки се показват бульони от риган и зайци от опияняващи (лагохилус). При настинки, не трябва да предписвате аспирин или индометацин (за предпочитане е ацетомифенът). Банките са противопоказани, тъй като могат да провокират появата на белодробни кръвоизливи.

[1], [2], [3], [4]