Усложнения на хистероскопията

Усложнения на хистероскопията, тяхното лечение и профилактика

Несъмнено по-голям брой усложнения възникват при оперативна хисттероскопия, сложни и продължителни ендоскопски операции. Сериозните усложнения са рядкост, въпреки това те трябва да бъдат запомнени и да могат да ги предотвратяват и отстраняват във времето.

Описаните усложнения могат да бъдат разделени на следните групи:

1. Хирургични усложнения.
2. Анестезиологични усложнения.
3. Усложнения, свързани с разширяването на маточната кухина.
4. Въздушна емболия.
5. Усложнения, причинени от продължително принудително положение на пациента.

Хирургични усложнения

Хирургичните усложнения с хистероскопия са възможни както по време на операцията, така и в постоперативния период.

Интраоперативни усложнения

1. Перфорацията на матката е най-честата усложнена както при диагностична, така и при оперативна хистероскопия. Перфорация може да възникне при разширяване на цервикалния канал или при хирургическа манипулация в маточната кухина.

Предразполагащи фактори

• Тежка ретроверсия на матката.
• Въвеждането на хистероскоп без добра видимост.
• Общ карцином на ендометриума.
• Възрастта на пациента в напреднала възраст, причинявайки свързани с възрастта промени в тъканта (цервикална атрофия, загуба на еластичност на тъканите).

Ендоскопите трябва незабавно да идентифицират перфорацията на матката. Знаци на перфорация:

• Разширителят навлиза в дълбочина, надхвърляща очакваната дължина на маточната кухина.
• Няма изтичане на инжектирана течност или не е възможно да се поддържа налягане в маточната кухина.
• Обиколки на червата или перитонеума на малкия таз може да се видят.
• Ако хистероскопът е в параметри (непенетрантната перфорация оставя широко матката сухожилие), на ендоскоп вижда една много интересна картина: тънки нишки, като нежен воал.
• При неперфорираща перфорация на стената на матката, видимата картина е трудно да се интерпретира правилно.

При перфориране на матката (или подозирана перфорация), операцията се спира незабавно. Тактиката на управлението на пациента при перфорация на матката зависи от размера на перфорацията, неговото местоположение, механизма на перфорация, вероятността от увреждане на коремната кухина.

Консервативното лечение е показано за малки размери на перфорацията и доверието в отсъствието на увреждане на органите на коремната кухина, отсъствието на признаци на интраабдоминално кървене или насиняване в параметъра. Придайте на дъното на корема студ, намалете матката, антибиотиците. Извършете динамично наблюдение.

Перфорирането на страничната стена на матката е рядко, но може да доведе до образуването на хематом в широк пакет. При увеличаване на хематома е показана лапаротомия.

При работа с резектор, резектоскоп и лазер се наблюдават сериозни перфорации. Ендоскопските ножици, вмъкнати през работния канал на хистероскопа, рядко могат да повредят съседните органи, по-често това се случва при работа с резектоскоп или лазер. Рискът от перфорация на матката е максимален при разделяне на вътрематочната синехия от трета степен или повече. При такава патология е трудно да се разпознаят анатомичните ориентири, затова се препоръчва да се извърши контролна лапароскопия. Честотата на перфорация на матката при дисекция на вътрематочната синехия, дори при лапароскопски контрол, е 2-3 на 100 операции.

Перфорацията по време на оперативна хисттероскопия е лесна за разпознаване, тъй като вътреутробното налягане пада рязко поради флуидния поток в коремната кухина, видимостта се влошава рязко. Ако по това време електродът не е бил активиран, операцията е незабавно спряна и при отсъствие на признаци на интраабдоминално кървене се предписва консервативно лечение. Ако хирургът не е сигурен дали електрода са били активирани по време на перфорация, и има възможност за увреждане на органите на коремната кухина, е показана лапароскопия зашиване перфорация и преразглеждане на коремната кухина, и ако е необходимо - лапаротомия.

Предотвратяване на перфорация на матката

• Внимателно разширяване на шийката на матката, възможно използване на ламинария.
• Въвеждането на хистероскоп в матката под визуален контрол.
• Правилно техническо изпълнение на операцията.
• Отчитане на възможната дебелина на стената на матката в различни части от нея.
• Лапароскопски контрол при сложни операции с риск от перфорация на стената на матката.

2. Кървенето по време на диагностичната и оперативната хистероскопия може да бъде причинено от нараняване на шийката на матката чрез куршума, дилататор, кръвоизлив по време на перфорация на матката.

Ако кървенето настъпва непосредствено след края на операцията, трябва да прегледате шийката на матката. Такова кървене е рядко изобилно, изисква компресиране на зоната на нараняване или зашиване на шийката на матката.

Кървенето по време на оперативна хистероскопия се среща в 0.2-1% от случаите, най-често с резекция на ендометриума и лазерна аблация на ендометриума чрез контактна техника.

Кървенето, дължащо се на перфорация на матката, се лекува в зависимост от естеството на кървене и перфорация, може би консервативно лечение, понякога е необходима лапаротомия.

Кървенето, дължащо се на дълбоко увреждане на миометриума и травмата на големите съдове, е най-често срещаното усложнение, което не се случва на фона на перфорацията на матката. Първо, трябва да се опитате да коагулирате кръвоносните съдове със сферичен електрод или лазерна коагулация. Ако това не помогне, можете да влезете в матката на катетъра Foley No. 8 и да го надуете. Допустимо е да се остави в маточната кухина за 12 часа (не повече). В допълнение, се извършва хемостатично лечение. Ако тази процедура не помогне (много рядко), трябва да извършите хистеректомия.

Основни превантивни мерки, опериращи кървене: необходимо е да се избегне дълбоко увреждане на миометриума, специално внимание се внимава при работа върху страничната стена на матката и в областта на вътрешната ос, където големите съдовите снопчета.

Постоперативни усложнения. В постоперативния период най-честите усложнения са:

• Постоперативно кървене.
• Инфекциозни усложнения.
• Образуване на вътрематочна синехия.
• Hematometra.
• Топлинно увреждане на вътрешните органи.

1. Следоперативно кървене се наблюдава при приблизително 2.2% от случаите (Loffler, 1994). Може да се случи на 7-тия и 10-ия ден след епилептично отстраняване или резекция на миоматозния възел с голям интерстициален компонент.

Обикновено при такова кървене нормалната хемостатична терапия е достатъчна.

2. Инфекциозните усложнения се появяват по-често на 3-4-ия ден след операцията, но могат да се развият на следващия ден. Тяхната честота е 0.2%. Най-често се наблюдава обостряне на хроничното възпаление на маточните придатъци, особено в присъствието на сактосалпинкове. При инфекциозни усложнения, антибиотици с широк спектър на действие с метронидазол се прилагат парентерално в продължение на 5 дни.

Предотвратяване. Жени в риск в случай на септични усложнения (чести възпаления на матката, пиометра, остатъци яйцеклетка и т.н.), необходими за операцията и в постоперативния период номинираните цефалоспорини кратък курс: I / 1гр на 30 минути преди операцията , след това iv в 1 g 2 пъти с интервал от 12 часа след операцията.

Превантивното предписване на антибиотици след хистероскопски операции на всички пациенти е непрактично.

3. Вътрематочни синехии могат да се образуват след сложни хистероскопични операции, водещи до образуване на голяма повърхност на раната. Най-често синехиите се образуват след лазерна аблация на ендометриума.

Образуването на вътрематочна синехия може да доведе до вторично безплодие. В допълнение, ракът на ендометриума, развит на място на ендометриума, скрит от синехии, е много трудно да се диагностицира хистероскопски.

Предотвратяване на образуването на вътрематочна синехия след хистероскопски операции:

• Ако се планира резекция на два миоматозни възли, операцията се извършва на два етапа на интервали от 2-3 месеца, за да се избегне създаването на голяма повърхност на раната.
• След електрохирургично отстраняване на ендометриума, вътрематочните синехии се образуват по-рядко, отколкото след лазера.
• След дисекция на вътрематочната синехия, препоръчително е да се прилагат IUD и назначаването на циклична хормонална терапия.
• След сложни хисттероскопски операции се препоръчва да се направи контролна хистероскопия след 6-8 седмици, за да се изключат вътрематочните синехии или да се унищожат. По това време се формира деликатна синехия, която лесно се унищожава.

4. Хематометрия - рядка патология, придружена от циклични болки в долната част на корема и фалшива аменорея. Това се случва в резултат на нараняване на ендоцервикалния тракт и развитие на неговата стеноза. Диагнозата се извършва с ултразвук. Отводняването може да се извършва под контрола на хистероскопия или ултразвук. След усещане се препоръчва разширяването на цервикалния канал.

5. Термично увреждане на вътрешните органи (черво, пикочния мехур) често се появяват, когато перфорация на матката или оптичен вълновод линия резектоскоп Nd-YAG-лазер. Но описани случаите, когато стената е интактна матка, на дебелото черво и коагулация некроза е резултат на преобразуване на топлинна енергия през стената на матката, както в resectoscopy (Kivinecks, 1992), и чрез използване на Nd-YAG лазер (Perry, 1990).

Анестезиологични усложнения

Анестезионните усложнения най-често се развиват поради алергични реакции към инжектирани анестетици (до развитието на анафилактичен шок). Следователно, преди операцията, пълно изследване на пациента, е необходимо внимателно събиране на анамнеза, особено по отношение на непоносимостта към лекарства. По време на операцията са възможни и други усложнения при анестезия, така че операционната зала трябва да бъде оборудвана с анестезиологично оборудване; Операцията се извършва с постоянно проследяване на сърдечната честота и кръвното налягане.

Усложнения, свързани с уголемяване на маточната кухина

За разширяване на маточната кухина с помощта на СО ₂ и течната среда.

Усложнения, произтичащи от използването на СО ₂

1. Сърдечна аритмия, дължаща се на метаболитна ацидоза.
2. Газов емболизъм, понякога водещ до смърт.

Признаци на газ емболия: рязък спад в кръвното налягане, цианоза, аускултация горе "мелница шум колело" неравномерно дишане.

Тези усложнения се лекуват от анестезиолог. Успехът на лечението зависи от времето на диагностициране и ранното начало на лечението на усложненията, поради което операционната зала трябва да бъде оборудвана с всичко необходимо за извършване на реанимация.

Предотвратяване

1. Съответствие с препоръчителните параметри на дебита на газа (50-60 ml / min) и налягане в маточната кухина (40-50 mm Hg).
2. За подаване на газ в маточната кухина е допустимо да се използват само устройства, пригодени за хистероскопия (хистероскопия).

Усложнения, произтичащи от използването на течни среди

Усложненията и техните симптоми зависят от вида и количеството абсорбирана течност.

• 1,5% глицин може да причини следните усложнения:
  • Гадене и замаяност.
  • Гипонатриемия.
  • Течно претоварване на съдовото легло.
  • Преходна хипертония след хипотония, придружена от объркано съзнание и дезориентация.
  • Разграждането на глицин до амоняк (токсичен продукт) води до енцефалопатия, кома, понякога до смърт.
• 3-5% сорбитол може да причини следните усложнения:
  • Хипогликемия при пациенти с диабет.
  • Хемолиза.
  • Течно пренатоварване на съдовия слой с белодробен оток и сърдечна недостатъчност. Обикновените физиологични разтвори също могат да доведат до течно пренатоварване на съдовото легло, но в по-лека форма.
• Дестилирана вода. Когато се използва дестилирана вода за разширяване на маточната кухина, може да настъпи тежка хемолиза, затова най-добре е да не се използва.
• Медиите с висока молекулна маса могат да причинят следните условия:
  • Анафилактичен шок.
  • Синдром на респираторен дистрес.
  • Оток на белите дробове.
  • Коагулопатия.

Белодробните усложнения при използването на декстрани с висока молекулна маса се дължат на повишаване на обема на плазмения декстран, който навлиза в съдовото легло (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). За да се избегне това усложнение, течни среди с високо молекулно тегло се препоръчват за употреба в малки количества (не повече от 500 ml) и за непредвидени операции.

Лечение

1. Хипогликемия при жени с диабет. Въведете / в глюкоза под контрола на глюкозата в кръвта.
2. Хемолиза. Инфузионната терапия се показва под внимателен контрол на бъбречната и чернодробната функция.
3. Течно претоварване на съдовото легло. Въведете диуретици и сърдечни лекарства, провеждайте кислородна инхалация.
4. Hyponatremia. Въведете в / в диуретици и хипертоничен разтвор, е задължително да се контролира съдържанието на електролити в кръвта.
5. Енцефалопатия и кома, причинени от образуването на амоняк. Провеждайте хемодиализа.
6. Анафилактичен шок. Въведете адреналин, антихистамини, глюкокортикоиди, прилагайте инфузионна терапия и инхалация на кислород.
7. Синдромът на респираторен дистрес се лекува чрез прилагане на глюкокортикоиди чрез вдишване на кислород и понякога е необходимо прехвърляне на механична вентилация.

Предотвратяването на усложнения включва следните правила:

1. Използвайте разширяемите среди, които съответстват на планираната операция.
2. Използвайте оборудване, което ви позволява да определите налягането в маточната кухина, прилагайте течност с определена скорост и в същото време изсмучете.
3. Поддържане на вътрематочното налягане, като се използва течност за разширяване на маточната кухина на възможно най-ниското ниво, което позволява да се осигури добра видимост (средно 75-80 mm Hg).
4. Постоянно се фиксира количеството инжектирани и изтеглени флуиди, предотвратява се дефицит на течности повече от 1500 ml, когато се използват разтвори с ниско молекулно тегло и 2000 ml с прилагане на физиологичен разтвор.
5. Избягвайте дълбоко увреждане на миометриума.
6. Опитайте се да изпълните операцията възможно най-бързо.
7. Много автори препоръчват да се използват лекарства, които намаляват миометриума, като ги въвеждат в шийката на матката

Въздушна емболия

Въздушната емболия е рядко усложнение на хистероскопията (възможно с течна хистероскопия). Въздушна емболия може да възникне, ако по време на процедурата матката се намира над нивото на сърцето (когато пациентът е в положението на Трендленбург) и когато въздухът навлезе в епруветката на ендоматома. Рискът от това усложнение се увеличава, ако пациентът е на спонтанно дишане. В същото време, налягането на въздуха може да бъде по-високо от венозното налягане, което води до вкарване на въздух в съдовия слой с емболизъм и възможно фатално изтичане.

За да се предотврати това ужасно усложнение трябва да се следи внимателно, така че да не влиза въздух тръбите за подаване на вода, а не да проведе операция в положение на пациента с намалена край на главата, особено ако пациентът е на спонтанно дишане.

Усложнения, причинени от продължително принудително положение на пациента

Продължителното принудително положение на пациента може да доведе до следните усложнения: увреждане на брахиалния плексус и гърба, увреждане на меките тъкани, дълбока венозна тромбоза на пищяла.

Дългата неудобна позиция на рамото и разширеното положение на ръката могат да доведат до нараняване на брахиалния плексус (понякога това отнема 15 минути). За да се предотврати нараняване, анестезиологът трябва да осигури равномерното фиксиране на рамото и рамото на пациента. Продължителното положение с повдигнати долни крайници в стола с неправилно положение на носачите може също да доведе до парестезия в краката. Ако възникнат такива усложнения, невропатологът трябва да бъде консултиран.

Пациентите в анестезия не са достатъчно защитени от нараняване на гръбначния стълб. Неудобно дърпа крака на пациента, за да създадете желаната позиция на операционната маса или за разплод краката могат да доведат до увреждане (хиперинфлация) ставните връзки на гръбнака с появата на хронични болки в гърба. Следователно, по време на операцията, краката се разреждат едновременно с двама помощници, те се възпрепятстват в желаното положение и се фиксират физиологично.

Показано е увреждането на меките тъкани от метални подвижни части на операционната маса. Най-често тези наранявания се появяват, когато пациентът се отстранява от масата. В случай на нарушения на безопасността, по време на електрохирургията могат да настъпят изгаряния на меките тъкани. Ето защо трябва внимателно да следите свързването на електрическите проводници, тяхната целостта, правилното разположение на неутралния електрод.

Дългосрочният локален натиск върху телето на гинекологичния стол може да доведе до тромбоза на дълбоките вени на долните крака. Ако има съмнение за такава тромбоза, трябва да се пазите от възможна тромбоемболия на белодробната артерия. Когато се потвърди диагнозата, незабавно трябва да бъдат предписани антикоагуланти, антибиотици и консултация с васкуларния хирург.

Неефективност на лечението

Критериите за ефективността на лечението зависят от много фактори, включително очакванията на пациента. Преди операцията една жена трябва да бъде информирана за всички възможни последици и последици от лечението. Ефективността на лечението се определя от следните фактори:

• Правилен подбор на пациентите.
• Внимателен подход към детайлите на операцията.
• Говорете с пациента за естеството на предложената операция и нейните възможни последици.

1. Преди изрязването на преградата в маточната кухина жената трябва да бъде уведомена, че около 15% от пациентите след тази операция впоследствие имат спонтанен аборт през първия триместър на бременността.
2. След аблация (резекция) на ендометриума, не всеки има аменорея, хипоманорея се развива по-често. Приблизително 15-20% от пациентите имат неефективна работа. Ако пациентът желае, можете да го използвате отново.
3. При пациенти, подложени на хистероскопска миоктоктомия, менорагия продължава в 20% от случаите. Отстраняването на субмукозния възел не гарантира началото на бременността при пациент с безплодие.
4. След дисекция на вътрематочни синехии (особено често срещани) при 60-80% от пациентите, не настъпва бременност. В случай на бременност е възможно да се увеличи плацентата.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]