Диагностика на разкъсване на аневризмите

Диагнозата на разкъсване на аневризма се извършва въз основа на клиничната картина, описана по-горе, и на данните за допълнителни методи на изследване. В същото време трябва да се вземе предвид възрастта, информация за съпътстващи заболявания (васкулит, диабет, кръвни заболявания, бъбречна хипертония, хипертония).

По-често аневризми се появяват при млади хора и хора на средна възраст, които нямат анамнеза за артериална хипертония, въпреки че присъствието им не изключва възможността за разкъсване на аневризма. Ако в миналото са настъпили подобни атаки на внезапно главоболие с нарушено съзнание и фокални неврологични симптоми, е възможно да се приеме с висока степен на вероятност кръвоизлив от аневризма. В същото време, ако има повече от три такива пристъпа и пациентът е функционално запазен, струва си да се разгледа разкъсването на артериовенозна малформация, тъй като те са по-малко тежки.

Важен метод е измерването на кръвното налягане и на двете брахиални артерии. Артериалната хипертония при лица, които не са имали преди това, потвърждава хипотезата за евентуален кръвоизлив от аневризма.

Един прост, достъпен и диагностично ценен метод за проверка на субарахноидния кръвоизлив е лумбалната пункция. Той може да се получи в следващите няколко часа след разкъсването и е абсолютно показан в присъствието на менингеален синдром.

Противопоказания за лумбалната пункция са:

• синдром на дислокация;
• запушване на пътищата за провеждане на течности;
• изявени нарушения на жизнените функции: Cheyne-Stokes респираторен дистрес, Биота, терминал; нестабилно кръвно налягане с тенденция на намаляване (систолно налягане 100 mm и по-ниско);
• наличие на вътречерепен хематом в задната част
• черепна кост. 

Много алкохол не трябва да бъде изход, защото това може да доведе до rebleeding. Необходимо е само да се измери налягането CSF и да предприеме проучване на 2-3 мл, за да се гарантира, че кръвта в цереброспиналната течност не се дължи на технически неправилни манипулации. Известно е, че кръвоизлив настъпили патогномно функция е значително кръвта в цереброспиналната течност. Често визуално трудно да се разбере дали тя е чиста кръв или гръбначно-мозъчната течност, силно оцветени кръв. Доказателство за това е високо налягане CSF измерва чрез манометър, и провеждане на прост тест, който се състои в прилагане на капки към марля (една капка кръв има монохромни червен цвят, докато цереброспиналната течност оцветени с кръв, оставяйки спад на два цвята в центъра - интензивно оцветени място заобиколен от хало на оранжево или розово). Ако тази кръв се спускат от мозъчните субарахноидални пространства, след това чрез центрофугиране на утайката ще бъде много хемолизирани червените кръвни клетки и в супернатанта - свободен хемоглобин, поради което цветът му е розово или червено. Проучването в забавен период, когато е налице процес на рехабилитация алкохол ще бъде последният цвят ksantohromnuyu. Дори в случай на края на приемане може да се определи наличието на кръв в CSF чрез спектрофотометричен анализ на цереброспиналната течност, която позволява откриване на продукти произвеждат гниене хемоглобин след 4 седмици.

Важно модерен метод за диагностика на руптура на аневризма и мониторинг на свиване - стенозиращи артериопатия е ултразвуков транскраниална Доплер, което е важно в стратегията за диагностика и лечение значително. Методът се основава на известен ефект на Доплер: ултразвуков сигнал, отразена от преместване кръвни клетки променя тяхната скорост, която се определя от степента на кръвния поток линейна скорост. Ускорение от своите предавания (право на Бернули) от стесняване на лумена на съда при проучване - вазоконстрикция или артериопатия. Multisegmentarnaya и дифузно артериопатия характеристика за руптура на аневризма и стесняването е по-силно изразено, скоростта на висока систоличното кръвно поток и висок индекс на пулсации (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred където "= LSKsist LSKdiast + / 2).

В зависимост от това се изолира умерена, изразена и критична артериопатия. Тези данни ви позволяват да изберете правилната терапевтична тактика. Ако пациентът има критична артериопатия, хирургичното лечение е противопоказано. Провеждане на транскраниална Доплер в динамика дава възможност да се направи оценка на състоянието на мозъчния кръвоток, изхождайки от които да се избере оптималното време за операция с минимален индивидуално по отношение на степента на влошаване на прогнозата. Както вече беше посочено, този период най-често се случва 12-14 дни след разкъсване на аневризма. Прилагането на Nimotop от първия ден на хеморагията ви позволява да извършите операцията по-рано. Динамично стеснение на съдовия лумен на корелира с клиниката: вдлъбнатина исхемия придружава от състояние влошаване на пациента, увеличението на фокални неврологични симптоми, прогресивно увреждане на съзнанието.

Подобна корелация се наблюдава при данните от аксиалната компютърна томография (ACT). Последното има не само диагностична, но и прогностична стойност, което ви позволява да изберете правилната тактика за лечение и да предскажете резултата. Според ACT може да се открие САК, в някои случаи локалното натрупване на кръв в базални цистерни може да предостави информация за локализирането на разкъсан аневризъм. При 15-18% от пациентите ACT разкрива интрацеребрални хематоми с различен обем, интравентрикуларни кръвоизливи. От голямо значение е тежестта на синдрома на дислокация: деформация и изместване на вентрикулите на мозъка, визуализация и състоянието на обшивката на мостовия мост. С временното тактуване на танка този резервоар се деформира или изобщо не се визуализира, което има лоша прогностична стойност. Заедно с това, ACT дава възможност да се визуализира зоната на исхемичен оток на мозъка с подробности за неговия размер и локализация.

В зависимост от тежестта на състоянието, клинична TCD данни, Съвместната парламентарна асамблея АКТБ, електроенцефалография (ЕЕГ), има три степени на тежест на мозъчна исхемия поради вазоконстрикция - артериопатия: компенсирани и декомпенсирана subcompensated.

1. Компенсираната исхемия се характеризира с: състоянието на пациентите, съответстващо на I-II градуса в H-H; лека фокална симптоматика; CSA включващи 2-3 сегмента на артериите на основата на мозъка; исхемия според аксиална изчислена томография, покриваща 1-2 части от мозъка; EEG тип II (съгласно В. Лебедев, 1988 -. Нарушение умерено церебрална биоелектричната активност, промени зона се съхраняват в регистрите тилната полиморфна алфа-ритъм, в perednetsentralnyh води - nonroughness изразени като - 0 активност).
2. Подкомпенсирана исхемия: състоянието на пациентите, съответстващи на степен III съгласно H-H; изразен комплекс на симптомите, съответстващ на областта на артериалния спазъм и исхемия; разпространение на CSA до 4-5 сегмента на артериите; разпространение на исхемичен процес съгласно ACT с 2-3 части; EEG тип III (изразени нарушения електрическа активност, смущения и - на полиморф активност фон ритъм и - от 0 до регистрация на високо амплитудни ракети двустранно - синхронен бавна вълна активност за повече от 1 MS).
3. Декомпенсирана исхемия: тежест на състоянието според H-H IV-V степен; брутни фокални неврологични симптоми, до пълна загуба на функции; CSA се разпределя на 7 сегмента на базалните артерии и повече; разпространението на исхемия с ACT е 4 или повече; IV тип промени на ЕЕГ (груби нарушения на биоелектричната активност на мозъка, дейността на двустранно-синхронния характер на А-бандовата доминира над всички води).

Тежестта на пациентите в първия ден от момента на спукване на аневризмата не зависи толкова от артериопатия (която все още не е време да се развие и стесняване на артериите, причинени от миогенни механизми и може да се квалифицира като arteriospazm) като масивна SAH кръв пробив в камерите на мозъка, наличието и локализацията на вътремозъчен хематом, а 4-7-ия ден, и най-вече на 2-ри седмица от тежестта на състоянието се определя главно от тежестта на артериопатия. Предвид този модел, по-горе градация не е напълно приемливо за всички кървене по време на периоди, и дава възможност за определяне на операционния риск който се развива в резултат на исхемия в края на приема на пациенти с използване мултивариантен анализ. По този начин, в случай на обезщетение Cerebrolysin 50 рална исхемия хирургия могат да бъдат предприети незабавно, докато subcompensated държавен въпрос за намеса се решава за всеки отделен случай. Декомпенсирано исхемия е противопоказание за хирургично лечение и пациенти са подложени на подобно активно консервативна терапия за подобряване на състоянието им (обикновено, става възможно да се 3-4 седмици в оцелелите пациентите).

"Златен стандарт" за диагностициране на артериални мозъчни аневризми е церебрална ангиография. Тя позволява да се установи, аневризъм на чувала провеждането му артерия, тежестта на шията, а понякога и дете чанта (спука населено място), наличието на тромб в рамките на аневризмата, тежест и разпространението артериопатия на. Информативната стойност на ангиографията зависи от метода на изследване и от разрешаването на диагностичната способност на ангиографския апарат. Modern компютърна система оборудвани angiographs математическа обработка на ангиографски изображения, позволява да се увеличи разлика желаната част артерия да увеличи неговия размер, за премахване на изображението на костни структури и вторичен съд, насложен върху анализирания част (цифров изваждане ангиография). Тази техника има предимства пред конвенционалните сериен от гледна точка на възможностите за контрастен всички басейна за едно проучване с минимум контрастно средство, което показва непрекъснато разлика напредък агент за съдово легло (видеонаблюдение), за да се изчисли скоростта на кръвния поток; провеждане на многоосна ос под всякакъв ъгъл, ангиография.

Точността на диагнозата с тази техника достига 95%. Обаче, ангиографското проучване, проведено в остър период, може да бъде фалшиво-отрицателно. В някои случаи (2%) е възможно благодарение на торбичка за изпълнение аневризъм или тромботични маси изразени спазъм акумбенс артерия сегмент с липсата на контрастни структури. Повторните изследвания се извършват след 10-14 дни и позволяват да се открие аневризма. Според световната литература тези патологични структури се срещат при 49-61% от пациентите със САК. Останалите кръвоизлив поради други причини (микроаневризми не се визуализира чрез ангиография, артериална хипертония, тумори, амилоидна ангиопатия, коагулопатия, атеросклеротично увреждане на стената на съда, васкулит, наследствена хеморагична телангиестазия).

Противопоказания за изследването са:

• брутни централни респираторни нарушения (тахипнея, патологично дишане, спиране на спонтанното дишане), тежка тахиаритмия;
• нестабилна системното артериално налягане с тенденция към хипотония, включително лекарства се поддържа при 100 mm (при налягане под 60 mm по време на ангиография наблюдавано явление '' Stop - разлика "или psevdokarotidotromboz поради свръхналягане в кухината на налягането на черепа през вътрешната каротидна артерия, където кръвта с контрастно средство не прониква в интракраниални съдове и аневризма диагноза е невъзможно);
• респираторни нарушения, дължащи се на запушване на дихателните пътища (преди отстраняването му).

В случай на пациент IV-V съгласно NN, проучването може да се извърши само в случай на спешна хирургична интервенция; в противоположни случаи е препоръчително да се отложи, докато състоянието на пациента се подобри.

Методите за ангиография са различни, но те могат да бъдат разделени на две групи: пункция и катетеризация. Техниките на пробождане се извършват в съответствие със Seldinger и се различават само в коя от артериите е пробита, за да се въведе контрастно вещество в него. Най-често се извършва каротидна ангиография (въвеждане разлика в общата каротидна артерия) и аксиларна ангиография (въвеждане на разлика в артерия аксиларна). Последният позволява да се контрастира вертебралната артерия, а ако се прави отдясно, контактите на дясната вертебрална и дясна каротидна артерия са контрастиращи.

Методът на пробиване прави възможно постигането на добър контраст на артериите, по-лесно се толерира от пациентите и дава по-малко усложнения, защото изисква въвеждането на по-малко количество контрастен агент. Неговият недостатък е невъзможността едно изследване да получи информация за всички артериални басейни на мозъка. Ето защо, при диагностицирането на аневризми често се използва катетеризация или селективна ангиография. Обикновено катетърът се вкарва през бедрената артерия в арката на аортата и от там последователно се пренася към всички артерии, които доставят кръв на мозъка. По този начин, за едно проучване можете да получите информация за всички артериални басейни на мозъка. Това е особено важно, когато клиниката и данните от допълнителни изследователски методи не успеят да установят локализирането на аневризма. Освен това е необходима информация за всички басейни, тъй като, както вече беше споменато, 10-15% имат няколко аневризми от различни артерии. Недостатъкът на метода е неговата трудолюбие. Продължителността на изследването и необходимостта от използване на голямо количество контрастно вещество, което в много случаи може да доведе до усложнения под формата на задълбочаване на ангиоспазма и растежа на церебралната исхемия. По правило тези явления са обратими и успешно са елиминирани медицински.

[1], [2], [3]