Пост-гастро-резекционни разстройства

Според литературните данни пост-гастро-резекционните разстройства се развиват при 35-40% от пациентите, претърпели стомашна резекция. Най-често срещаната класификация на тези разстройства е класификацията на Alexander-WiUams (1990), според която се разграничават следните три основни групи:

1. Нарушено изпразване на стомаха в резултат на резекция на пилоричния участък и вследствие на това транспортиране на стомашно съдържание и химус за храна, заобикаляйки дванадесетопръстника.
2. Метаболитни нарушения поради отстраняване на голяма част от стомаха.
3. Болести, към които е имало предразположение преди операцията.

Нарушено изпразване на стомаха

Дъмпингов синдром

Дъмпинг синдромът е некоординиран поток от храна в тънките черва поради загуба на резервоарната функция на стомаха.

Разграничавайте ранния дъмпингов синдром, който възниква веднага или 10-15 минути след хранене, и късния, който се развива 2-3 часа след хранене.

Синдром на ранен дъмпинг

Патогенезата на ранния дъмпингов синдром е бързият поток от недостатъчно преработен химус в йеюнума. Това създава изключително високо осмотично налягане в началната част на йеюнума, което причинява притока на течност от кръвния поток в лумена на тънките черва и хиповолемия. На свой ред хиповолемията причинява възбуждане на симпато-надбъбречната система и навлизането на катехоламини в кръвния поток. В някои случаи е възможно значително възбуждане на парасимпатиковата нервна система, което е придружено от навлизането в кръвта на ацетилхолин, серотонин, кинини. Тези нарушения са отговорни за развитието на клиничната картина на ранния дъмпингов синдром.

Основните клинични прояви на ранния дъмпингов синдром:

• появата скоро след хранене на остра обща слабост, гадене, силно замаяност, сърцебиене;
• изпотяване;
• бледност или, обратно, зачервяване на кожата;
• тахикардия (по -рядко - брадикардия);
• понижение на кръвното налягане (това се наблюдава най -често, но е възможно и повишаване).

Тези симптоми се появяват, като правило, след прием на голямо количество храна, особено тези, съдържащи сладкиши.

Синдром на късен дъмпинг

Патогенезата на късния дъмпингов синдром се състои в прекомерно изхвърляне на храна, особено богата на въглехидрати, в тънките черва, усвояване на въглехидратите в кръвта, развитие на хипергликемия, притока на излишен инсулин в кръвта, последвано от развитие на хипогликемия. Увеличаването на тонуса на блуждаещия нерв, както и загубата на ендокринната функция на дванадесетопръстника, играят значителна роля в излишния приток на инсулин в кръвта.

Основните клинични прояви:

• изразено чувство на глад;
• изпотяване;
• замаяност, понякога припадък;
• треперещи ръце и крака, особено пръсти;
• двойно виждане;
• зачервяване на кожата на лицето;
• сърцебиене;
• бучене в стомаха;
• желание за дефекация или чести изпражнения;
• намаляване на кръвната захар;
• след края на атаката, тежка слабост, летаргия.

Има три степени на тежест на дъмпинговия синдром:

• лека степен се характеризира с епизодични и кратки пристъпи на слабост след прием на сладки и млечни храни; общото състояние на пациента е задоволително;
• умерена тежест - посочената симптоматика се развива естествено след всеки прием на сладки и млечни ястия, продължава дълго време; общото състояние на пациентите може да страда, но няма рязко ограничаване на работоспособността и загубата на тегло;
• тежка степен - проявява се с много изразени симптоми, значително нарушение на общото състояние, рязко намаляване на работоспособността, намаляване на телесното тегло, нарушение на протеиновия, мастния, въглехидратния, минералния, витаминния метаболизъм.

С увеличаване на периода след операцията, симптомите на дъмпингов синдром намаляват. [1], [2], [3], [4], [5], [6],

Пострезекционен рефлуксен гастрит

В произхода на резекционния гастрит след резекция, рефлуксът на чревното съдържание с жлъчката в стомаха играе роля. Жлъчката има вредно въздействие върху стомашната лигавица, което се улеснява и от спирането на производството на гастрин след отстраняване на дисталната част на стомаха. Пострезекционният рефлукс гастрит се развива по-често след операцията по стомашна резекция на Billroth-II.

Клинично рефлуксният гастрит се проявява с тъпа болка в епигастриума, чувство на горчивина и сухота в устата, оригване и намален апетит. Когато FEGDS разкрие картина на атрофия на лигавицата на стомашния пън с признаци на възпаление.

Пост-гастро-резекционен рефлукс езофагит

Рефлуксният езофагит възниква поради недостатъчна обтурационна функция на кардията. По правило има и рефлуксен гастрит. В този случай чревното съдържание с примес от жлъчка се изхвърля в хранопровода, причинявайки алкален рефлуксен езофагит. Проявява се с усещане за болка или парене (суровост) зад гръдната кост, усещане за киселини в стомаха. Тези признаци обикновено се появяват след хранене, но може да не са свързани с приема на храна. Често се нарушава от сухота и горчивина в устата, усещане за „заседнала“ храна в гърлото, усещане за буца. Диагнозата рефлукс езофагит се потвърждава чрез езофагоскопия. В някои случаи rflux езофагитът може да бъде усложнен от стеноза на хранопровода.

Синдром на аддукторен цикъл

Синдромът на аддукторния контур се характеризира със застой на химуса с примес на стомашно, дуоденално съдържание и жлъчка в аддукторния контур.

Най -често има хроничен синдром на аддукторен контур. Обикновено се причинява от дискинезия на дванадесетопръстника и аддукторните бримки или сраствания (сраствания) в тази област.

Има три степени на тежест на синдрома на аддукторния контур:

• Лека степен се проявява с рядка, периодична регургитация, повръщане с примес на жлъчка след хранене. Общото състояние на пациентите не се влияе значително.
• Умерената тежест се характеризира с болка и изразено усещане за тежест в дясното подребрие и епигастриума след хранене, често се появява повръщане с жлъчка, след което болката може да намалее, но не винаги.

Пациентите субективно не понасят повръщане и често пропускат храненията; телесното тегло и производителността се намаляват.

• Тежката степен се проявява с често и обилно повръщане след хранене, силна болка в епигастриума и дясното подребрие. Заедно с повръщането се губи голямо количество жлъчка и панкреатичен сок, което допринася за лошо храносмилане в червата и загуба на телесно тегло. Общото състояние на пациентите е значително влошено, работоспособността е ограничена.

Синдромът на аддукторния контур обикновено се развива в рамките на първата година след операцията.

Анамнезата и флуороскопията на стомаха и червата играят огромна роля при диагностицирането на синдрома на аферентната бримка. В този случай се определя дългосрочният престой на контрастното вещество в аддукторната верига на йеюнума и пънчето на дванадесетопръстника.

Синдром на абдукционен цикъл

Синдромът на абдукционния контур е нарушение на проходимостта на абдукционния контур, причинено от срастванията. Основните симптоми са повтарящо се повръщане (почти след всяко хранене и често без оглед на храната), прогресивна загуба на тегло и изразена дехидратация. По този начин клиничната картина на синдрома на абдукционния контур съответства на висока чревна обструкция.

Синдром на малкия стомах

Синдромът на малкия стомах се развива при около 8% от тези, които са претърпели стомашна резекция и се причинява от намаляване на обема на стомаха. Клиничната картина се характеризира с изразено усещане за тежест в епипорията, пълен стомах дори след малко хранене. Често се наблюдават тъпа епигастрална болка, гадене, оригване и дори повръщане. Когато FEGDS се открие, като правило, гастрит на пъна на стомаха.

С увеличаването на периода след операцията клиничните признаци на синдрома на малкия стомах намаляват.

Метаболитни нарушения, дължащи се на отстраняване на голяма част от стомаха

Най-яркото проявление на метаболитни нарушения след стомашна резекция е пост-гастро-резекционната дистрофия. Развитието му се дължи на нарушена двигателна и секреторна функция на резецирания стомах и черва, нарушено отделяне на жлъчка, панкреатичен сок, образуване на синдроми на малабсорбция и неправилно храносмилане. Пост-гастро-резекционната дистрофия се характеризира с обща слабост, намалена работоспособност, суха кожа, значителна загуба на тегло, анемия, хипопротеинемия, хипохолестеролемия. Електролитните нарушения са много характерни: хипокалциемия, хипонатриемия, хипохлоремия. Някои пациенти развиват хипогликемия. Нарушеното усвояване на калция в червата води до болки в костите, ставите, развитие на остеопороза. При остър дефицит на калций се развива хипокалциемична тетания. Тежка пострезекционна дистрофия предразполага към развитие на белодробна туберкулоза.

Болести, към които е имало предразположение преди операцията

Анастомоза на пептична язва

Развитието на пептична язва на анастомозата се дължи на запазването на гастрин-продуциращи клетки в пънчето на оперирания стомах, което води до стимулиране на секреторната функция на стомаха. Киселото стомашно съдържание влиза в йеюнума и причинява развитието на пептични язви на анастомозата. Запазването на киселиннообразуващата функция на стомаха се обяснява с недостатъчния обем на резекцията, както и запазването на клетки, произвеждащи гастрин, във фундуса на стомаха. Пептична язва на анастомозата се развива при лица, които са имали язва на дванадесетопръстника преди операцията и висока секреторна активност на стомаха.

Запазването на клетки, произвеждащи гастрин, се наблюдава само при класическа резекция на стомаха без ваготомия.

Основните симптоми на пептична язва на анастомозата са:

• интензивна, постоянна болка в епигастриума или в лявата епигастрална област, излъчваща се към лявата лопатка или гърба;
• тежки киселини;
• повръщане (периодичен синдром).

Пептичната язва на анастомозата се открива добре чрез фиброгастроскопия и флуороскопия на стомаха. Доста често пептична язва на анастомозата се усложнява от кървене и проникване (в мезентерията на йеюнума, напречното дебело черво, тялото и опашката на панкреаса).

Появата на язви в пъна на стомаха е изключително рядка.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Рак на стомашния пън

Ракът на стомашния пън се развива по-често след резекция на стомаха според Billroth-II, отколкото според Billroth-I, което е свързано с рефлукс на жлъчката в стомаха. Анаеробната флора също играе роля в развитието на рак на стомашния пън, превръщайки хранителните нитрати в канцерогенни нитрозамини. Ракът на стомашния пън се развива средно 20-25 години след стомашна резекция, но е възможно, разбира се, и по-ранно развитие. По правило туморът се намира в областта на гастроентероанастомозата и след това се разпространява по по -малката кривина на стомаха до сърдечния участък.

Основните симптоми на рак на стомашния пън са:

• постоянна болка в епигастралната област;
• изразено усещане за тежест в епигастриума след хранене, оригване гнило;
• намаляване или пълно изчезване на апетита;
• прогресивно изчерпване на пациента;
• нарастваща слабост;
• развитието на анемия;
• Постоянно положителната реакция на Грегерсен.

Ракът на стомашния пън е под формата на полип или язва. За ранната диагностика на рак на стомашния пън е изключително важно своевременно да се извърши FEGDS със задължителна биопсия на стомашната лигавица.

[15], [16], [17],

Пациентът след резекция трябва да бъде на диспансерно наблюдение и да се подлага на FEGDS 1-2 пъти годишно. В бъдеще FEGDS се извършва при появата или усилването на "стомашни" оплаквания.

[18], [19], [20], [21]