Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография ендоскопия е комбинация (за откриване и канюлиране ампули Vater зърното) и рентгеново контрастно средство след прилагане в жлъчката и панкреаса канали. Освен изображения zholchevyvodyaschih тракт и панкреаса, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), дава възможност да се запознаят с горната част на храносмилателния тракт и periampulyarnuyu област, и извършване на биопсия или да извърши операция (например, сфинктеротомия, отстраняване на жлъчни камъни или поставяне на стент в канала жлъчния).

За успешното изпълнение на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и да получат висококачествени рентгенови снимки, с изключение на ендоскопи и катетри, които се изискват рентгенов телевизионна инсталация и рентгеноконтрастни средства. В повечето случаи ERCPs се извършват с помощта на ендоскопи с странично подреждане на оптиката. При пациенти, които са претърпели стомашна резекция по метода на Billroth-II, за извършване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография е необходимо да се използва ендоскопи с краен или скосени стъкла.

Изискванията за рентгеново оборудване са доста високи. Той трябва да осигури визуален контрол по време на изследването, получаването на качествени холангиопанкреатограми на различни етапи от него, допустимото ниво на експозиция на пациента по време на проучването. Ендоскопска ретроградна holangiopankreatografiiispolzuyut различни водоразтворими рентгенови контрастни средства: verografin, Urografin, angiografin, triombrast и сътр.

Индикации за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография:

1. Хронични заболявания на жлъчните и панкреатичните канали.
2. Подозрение за наличието на конкретни елементи в каналите.
3. Хроничен панкреатит.
4. Механична жълтеница с неизвестен произход.
5. Подозрение на тумор на панкреатодуоден.

Подготовка на пациенти за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

В навечерието се назначават успокоителни. Сутринта пациентът идва на празен стомах. За 30 минути преди изпитването се провежда премедикация: интрамускулно 0,5-1 мл от 0,1% разтвор на атропин сулфат metatsina platifillina или 0.2% разтвор, 1 мл 2% разтвор на промедол, 3.2 мл 1% разтвор на дифенхидрамин а. Както наркотичен аналгетик употреба неприемливи morfinosoderzhaschih лекарства (морфин, omnopon) причинява спазъм на сфинктера на Оди. Ключът към успешното изследване е доброто отпускане на дванадесетопръстника. Ако не се достигне и перисталтията се запази, не трябва да се започва канюлацията на голямата дуоденална папила (BDS). В този случай е необходимо допълнително да се въведат лекарства, които потискат двигателната функция на червата (бускопан, бензохексониум).

Методи за извършване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография включва следните етапи:

1. Ревизия на дванадесетопръстника и голяма дуоденална папила.
2. Канюлацията на голямата дуоденална папила и опитното въвеждане на радиоактивния препарат.
3. Контрастираща една или и двете поточни системи.
4. Рентгенография.
5. Контрол върху евакуацията на контрастната среда.
6. Извършване на действия за профилактика на усложненията.

Квалификация папиларен (формата, размера, морфологични промени, вида и броя на отворите) е важно за диагностициране на дуоденална язва (тумор, папилит, стеноза папила) и за оценка на анатомични и топографски черво отношения, папиларен и дуктален системи. За идентифициране патология zholchevyvodyaschey система е много важен характер на секрет от зърното: гной, кръв, цимент, пясък, паразити.

При ендоскопско изследване на дванадесетопръстника папилата се открива по вътрешната стена на низходящата част на червата, гледана отгоре. Подробно одит на папилата, е трудно в тежка перисталтиката и свиване на отдела, причинени от рак на главата на панкреаса, на първичен рак на дванадесетопръстника, повишена панкреаса в хроничен панкреатит. От голямо практическо значение е откриването на две папили на дванадесетопръстника - големи и малки. Разграничавайте ги чрез локализация, размер и естество на разделените. Голямата папила е отдалечена, височината и диаметърът на основния диапазон е от 5 до 10 мм, жлеката се вижда през отвора на върха. Малката палитра се приближава приблизително на 2 см проксимално и е по-близо до предната част, размерите й не надвишават 5 мм, дупката не е очертана и разглобяемата не се вижда. Понякога двете папили се намират една до друга. Панкреатографията в такива случаи е по-безопасна и по-често успява, защото с неуспеха на контраста през голямата папила тя може да бъде извършена чрез малка.

В началото на проучването се извършва преразглеждане на дванадесетопръстника и голямата дуоденална папила в лявата страна на пациента. Въпреки това, в тази позиция папилата се вижда по-често в страничната проекция, а не само в канюлацията, но подробното изследване на това е трудно, особено при пациенти, които са подложени на хирургична намеса по жлъчните пътища. Подходящ за канюлация и рогенгенография, позицията на лицето на голямата дуоденална папила често може да се получи само в положение на пациенти на стомаха. В някои случаи (при наличие на дивертикули при пациенти след хирургични интервенции в екстрахепаталните жлъчни пътища) елиминиране на голяма дванадесетопръстника папила в удобна позиция за канюлиране успее само в позицията на дясната страна.

Канюлацията на голямата дуоденална папила и опитното въвеждане на контрастен агент. Успехът на Канал ампули папиларен и селективно оцветяване съответстваща система канал зависи от много фактори :. Една добра почивка на дванадесетопръстника, опита на изследователя, естеството на морфологични изменения папила и т.н. Важен фактор е позицията на по-голямата дуоденална папила. Канюлиране може да се извърши само в случай, че се намира в челната равнина и края на ендоскопа навива под папила, така че да се огледа от дъното нагоре и ясно видими отварянето на ампулата. В това положение посоката на общата жлъчните пътища е отдолу нагоре под ъгъл от 90 °, и на панкреаса - отдолу нагоре и напред под ъгъл от 45 °. Действия изследовател и ефективност на селективен канюлиране определя от естеството на системите за сливане канал и дълбочината на вмъкване на канюлата. Катетърът е предварително напълнен с контрастен агент, за да се избегнат диагностични грешки. Въведете той трябва да бъде бавно, точно определяне на откриването на ампулата с характерен външен вид и изтичането на жлъчката. Прибързаното канюлиране може да е неуспешно поради увреждане на папила и спазъм на сфинктера му.

Когато отделни местоположение дупки zholchnoy и панкреаса канални системи папила за контрастен първата един катетър се въвежда в горния ъгъл на слот като отвор за пълнене и вторият - в долния ъгъл, като посочените по-горе посока на катетъра. Когато е необходимо ampullar OBD вариант за постигане на устата на жлъчните пътища поради огъването на дисталния край на ендоскопа и движението на подемника катетър нагоре. Той ще се плъзне по вътрешната повърхност на "покрива на голямата дуоденална папила" и леко го повдигнете, че се виждаше, особено при сливането на жлъчните пътища и дуоденални язви под остър ъгъл, и там е дълъг вътрестенен част от общия жлъчен канал. За достигане на устата на панкреатичния канал, катетърът, вкаран в отвора на ампулата, напредва напред чрез инжектиране на контрастен агент. Чрез тези методи е възможно селективно или едновременно да се контрастира жлъчните и панкреатичните канали.

При пациенти, които са подложени на операция (особено choledochoduodenostomy), често имат селективни контрастни канали са не само в устата на голям дванадесетопръстника папила, но също и през отвора на анастомоза. Само такова сложно изследване може да идентифицира причината за болестните състояния.

Рентгеновото наблюдение на положението на катетъра е възможно дори при прилагане на 0,5-1 ml контрастна среда. При недостатъчна дълбочина на канюлацията (по-малка от 5 мм) и ниска (близо до ампулата) блок на каналната система с камък или тумор, холангиографията може да не успее. С поставянето на канюлата в ампулата на голямата дуоденална папила, двете канални системи могат да бъдат контрастиращи, а с дълбоко въвеждане (10-20 mm) може да се контрастира.

Ако само контрастира на панкреаса канал, тя трябва да се опитва да получи образ жлъчна канал, инжектиране на контрастно средство, при отстраняване на катетъра и повторно канюлиране плитки (3-5 mm) папиларен ампула водещ катетър нагоре и наляво. Ако канюлата е поставена на 10-20 мм и в каналите няма видима контрастна среда, това означава, че тя се намира върху стената на канала.

Количеството на контраст материал, необходимо за извършване холангиография е различна и зависи от размера на жлъчните пътища, природата на патологията, кабинети и така нататък. Е. Обикновено достатъчно, за да се въведе 20-40 мл контрастно средство. Тя се изтегля бавно и това обстоятелство ви позволява да направите рентгенови лъчи в най-удобните проекции, които лекарът избира визуално. Концентрацията на първите части от контрастната среда, приложена по време на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, не трябва да надвишава 25-30%. Това дава възможност да се избегнат грешките при диагностицирането на холедохолитиаза в резултат на "блокиране" на конкретните вещества с високо концентрирани контрастни препарати.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]