Инфекциозна мононуклеоза: антитела срещу вируса на Epstein-Barr в кръвта

Инфекциозната мононуклеоза е често срещано системно лимфопролиферативно заболяване, най-често причинено от вируса на Epstein-Barr. Toxoplasma gondii и други вируси (CMV, човешки имунодефицитен вирус и човешки херпес вирус тип 6, признати за причина за внезапна екзантема) могат да причинят клинично подобни заболявания. Същите тези етиологични агенти вероятно са способни да причинят развитие на синдрома на хроничната умора.

Epstein-Barr вирусът е вирус от херпесната група, има тенденция към В-лимфоцити, персистира дълго време в клетките гостоприемник като латентна инфекция. Тя е широко разпространена в целия свят. По структура и размер вирусът на Epstein-Barr е неразличим от други херпесни вируси, но се различава значително от тях в антигенните свойства. Вирусът има мембранен антиген (МА-мембранен антиген), ядрен антиген (EBNA-Epstein-Barris нуклеинов антиген) и вирусен капсиден антиген (VCA).

Инфекцията възниква, когато вирусът се предава със слюнка. Епщайн-Бар вирус заразява при поглъщане на фаринкса епител, което води до възпаление и треска - типичните клинични симптоми започнаха инфекциозна мононуклеоза. Строго лимфотропен вирус, свързваща S3α рецептор на клетъчната мембрана на В-лимфоцитите индуцира пролиферация на поликлонални В-лимфоцити със съответното увеличение в сливиците, системен лимфаденопатия и спленомегалия. В-лимфоцити се трансформират (придобиват способността да безкраен деление) и в отсъствието на подходящ клетъчен имунен отговор, този процес може да се развива очевидно злокачествен (например, X-свързан синдром лимфопролиферативно). Ако клетъчния имунитет фактори контролират репликацията на вируса на Епщайн-Бар вирус в организма, клиничните симптоми на инфекциозна мононуклеоза постепенно изчезват.

Подобно на други херпесвируси, Epstein-Barr вирус може да се задържи в латентна инфекция (ДНК, съдържаща се в сърцевината на малко количество на В-лимфоцити). Епизодичната асимптоматична реактивиране на инфекцията е честа, около 20% от здравите млади хора отделят вируса на Epstein-Barr със слюнка. При индивиди с увреден клетъчен имунитет (например СПИН, атаксия-, в трансплантация) може да се развие ясно реактивен инфекция с окосмена левкоплакия, интерстициален пневмонит, или под формата на моноклонално В-клетъчен лимфом. С вируса "Епщайн-Бар" е свързана етиологията на назофарингеалния карцином и лимфома на Бъркит.

Една от проявите на инфекциозна мононуклеоза е появата в периферната кръв на атипични лимфоцити (до 10% от общия брой на лимфоцитите). Атипични лимфоцити се откриват в кръвта от началото на периода на клиничните прояви на инфекцията. Съдържанието им в кръвта достига своя връх в края на втората или началото на третата седмица и може да се задържи на това ниво до 1.5-2 месеца, като пълното изчезване обикновено настъпва до началото на 4-ия месец от началото на заболяването. Наличието на атипични лимфоцити е сравнително нечувствителен признак на инфекция, причинена от вируса на Epstein-Barr, но има обща специфичност от около 95%.

Пролиферацията на поликлонални В-лимфоцити в инфекция, причинени от Epstein-Barr вирус, генерира голямо разнообразие на автоантитела у болния, като IgM анти-и (студено аглутинин), ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела. Повечето необичайни случаи, които се появяват в инфекциозната мононуклеоза, се наричат хетерофилни антитела от Пол-буньел. Тези антитела принадлежат към класа IgM, те имат афинитет към агнешко и конни червени кръвни клетки, не са насочени към всеки антиген, Епщайн-Бар вирус. Хетерофилни антитела - Случайни продукти B-лимфоидна пролиферация (причинена от вируса на Epstein-Barr), те се появяват в първата седмица на инфекциозна мононуклеоза и постепенно изчезва по време на възстановяването, те обикновено не се откриват в 3-6 месеца.

Тъй като първоначалният остър стадий на инфекция става латентен, геномите на вируса на Epstein-Barr (уникални антигени) се появяват в големи количества във всички клетки и ядреният антиген се освобождава в околната среда. В отговор на антигена се синтезират специфични антитела - ценни маркери на стадия на заболяването. Скоро след заразяването на В-лимфоцитите се открива ранен антиген (ЕА), протеин, необходим за репликация на вируса на Epstein-Barr (а не структурен вирусен компонент). Към ранен антиген в тялото на пациента се синтезират антитела от класове IgM и IgG. Заедно с пълния вирус на вируса на Epstein-Barr, се появяват антигени на вирусния капсид (VCA) и мембранния антиген (МА). Тъй като инфекциозният процес намалява, малък процент от В-лимфоцитите, инфектирани с вируса на Epstein-Barr, избягват имунното разрушаване и запазват вирусния геном в латентна форма. Ядреният антиген (EBNA) на вируса Epstein-Barr е отговорен за дублирането и оцеляването му.

Лабораторните тестове могат да открият антитела към различни антигени.

От серологичните методи за диагностициране на инфекциозна мононуклеоза реакцията на Пол-буннел (аглутинация) е най-често срещана, насочена към откриване на хетерофилни антитела в серума. Тигърът на хетерофилни антитела 1: 224 и по-високи в серума на пациента се счита за диагностично значим, потвърждавайки диагнозата на инфекциозна мононуклеоза. Хетерофилната аглутинация е положителна при 60% от младите хора след 2 седмици и при 90% след 4 седмици от началото на клиничните прояви на заболяването. Поради това са необходими няколко проучвания за диагностициране на инфекциозна мононуклеоза: през първата седмица на заболяването (реакцията може да е отрицателна) и 1-2 седмици по-късно (реакцията може да стане положителна). Съдържанието на хетерофилни антитела намалява след края на острия период на инфекциозния процес, но техният титър може да бъде определен до 9 месеца след началото на клиничните симптоми. Реакцията на Пол-буннела може да се превърне от положителна в отрицателна, дори на фона на остатъчните хематологични и клинични симптоми при пациента. Чувствителността на метода при възрастни е 98%, специфичността е 99%. При деца с инфекциозна мононуклеоза на възраст от 2 години хетерофилни антитела са открити само в 30% от пациентите на възраст 2-4 години - 75% в продължение на 4 години - повече от 90%. Чувствителността на метода при деца е по-малка от 70%, специфичността е 20%. Намаляване и след това повторно увеличаване на титъра на хетерофилни антитела може да се случи в отговор на друга инфекция (най-често при вирусни инфекции на горните дихателни пътища). Отговорът на Paul-Bunnel не е специфичен за вируса на Epstein-Barr. Титърът на хетерофилните антитела не дава кръстосана реакция и не корелира със специфични антитела срещу вируса на Epstein-Barr, нито пък корелира с тежестта на курса на заболяването. Изпитването е безполезно за диагностициране на хроничната форма на инфекциозна мононуклеоза (положително средно само при 10% от пациентите).

Титри 1:56 или по-малко могат да бъдат намерени при здрави хора и при пациенти с други заболявания (ревматоиден артрит, рубеола). Фалшивите положителни резултати от теста са изпълнени много рядко.

Понастоящем, за откриване на антитела на овчи еритроцити, използвайки метод на "единично петно" (слайд аглутинация), се използва първоначално като скринингов тест. Чрез чувствителност, той е сравним с реакцията на Пол-буннела. Slide фалшиви положителни резултати могат да бъдат около 2% от проучванията (левкемия, злокачествен лимфом, малария, рубеола, вирусен хепатит, карцином на панкреаса) и фалшиво-отрицателни възрастните - 5-7% от случаите.

Трябва да се отбележи, че спектърът от диагностични тестови системи, произвеждани от фирмите въз основа на определянето на титъра на антителата, е много широк, затова е необходимо да се съсредоточи върху диагностичния титър на антителата, посочен в инструкциите за тестовите системи.

Ако хетерофилни антитела не са идентифицирани, и клинична картина съответства на инфекциозна мононуклеоза, е необходимо да се изследва серум за специфични антитела на IgM и IgG. За откриване на специфични антитела на Epstein-Barr вирус, използващи косвени методи имунофлуоресцентни (позволи за откриване на антитела на VCA и EA антигени) antialexin-имунофлуоресценция (откриване на антитела на ЕА, VCA и EBNA антиген) и IFA.

Антителата към компонента ЕА антиген D (анти-ЕА-D) се появяват дори в латентния период на първичната инфекция и бързо изчезват с възстановяване.

Антителата към компонента ЕА антиген R (анти-ЕА-R) могат да бъдат открити 3-4 седмици след клиничните прояви на заболяването. Те се запазват в кръвния серум в продължение на около година, често се откриват с атипични или продължителни течения на инфекциозна мононуклеоза. Обикновено тези антитела се откриват с лимфома на Бъркит.

Антителата срещу VCA клас IgM (анти-VCA IgM) се появяват много рано, обикновено с клинични симптоми, те се откриват в началото на заболяването в 100% от случаите. Високи титри настъпват на 1-6 седмица от началото на инфекцията, те започват да намаляват от третата седмица и обикновено изчезват след 1-6 месеца. Анти-VCA IgM почти винаги присъства в серума с активна инфекция, така че методът за тяхното откриване е много чувствителен и специфичен за остър епизод на инфекциозна мононуклеоза.

Антителата срещу VCA клас IgG (анти-VCA IgG) могат да се появят рано (през 1-4 седмица), като количеството им достига пик до втория месец на заболяването. В началото на заболяването те се откриват в 100% от случаите. Само 20% от пациентите са показали 4-кратно повишаване на титъра при изследването на сдвоени серуми. Титърът намалява при възстановяване, но се установява в рамките на няколко години след прехвърлената инфекция, поради което е безполезен за диагностицирането на инфекциозната мононуклеоза. Наличието на анти-VCA IgG показва състояние след инфекция и имунитет.

Антителата към EBNA (анти-EBNA) се появяват по-късно от всички, рядко се срещат в острата фаза на заболяването. Съдържанието им се увеличава по време на периода на възстановяване (в рамките на 3-12 месеца), те могат да останат в кръвта в продължение на много години след заболяването. Липсата на анти-EBNA в присъствието на анти-VCA IgM и анти-ЕА IgM показва текуща инфекция. Откриването на анти-EBNA след предишна отрицателна реакция показва съществуваща инфекция. Когато се използва методът ELISA, възможно е едновременно да се открие наличието на класове анти-EBNA на IgM и IgG. Ако количеството на анти-EBNA IgM е по-голямо от анти-EBNA IgG, трябва да се има предвид остра инфекция, като обратната връзка е предишната.

В полза на остра първична инфекция един или повече от следните симптоми показват наличието на:

• анти-VCA IgG (открити рано, а по-късно съдържанието е намалено);
• Висок титър (повече от 1: 320) или 4 пъти увеличение на титъра на анти-VCA IgG по време на хода на заболяването;
• преходно покачване на титъра на анти-ЕА-D (1:10 или повече);
• ранен анти-VCA IgG без анти-EBNA, а по-късно - появата на анти-EBNA.

Остра или първично инфекция, причинена от вируса на Епщайн-Бар, изключва, ако титри на анти-VCA IgG и анти-EBNA в серума не се променят по време на времето за изследване (в острата фаза и възстановяване).

Постоянното присъствие на ранен антиген и анти-VCA IgG при високи титри показва хронична фаза на инфекция.

Откриването на антитела срещу вируса Epstein-Barr се използва за диагностициране на инфекциозна мононуклеоза и хронични инфекции, причинени от вируса на Epstein-Barr.

Антитела срещу вируса на Epstein-Barr могат да бъдат открити в следните заболявания: вторичен имунен дефицит, включително HIV инфекция, назофарингеален карцином, лимфом на Бъркит, CMV инфекция, сифилис, Лаймска болест, бруцелоза, и др.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]