Хирургично лечение на хроничен запек: исторически преглед

Под термина "запек" (запек, зачервяване, колостаза, ставна колика) се разбира персистиращо или интермитентно нарушение на функцията на евакуацията на червата. Индикация за хроничност е запазването на запек в пациента в продължение на поне 12 седмици, не непременно непрекъснато, в продължение на половин година.

Хроничният запек е често срещана хетерогенна патология, която се среща във всички групи от населението, чиято честота се увеличава с възрастта. Това се улеснява от заседналия начин на живот, широк спектър от заболявания, които пряко водят до развитие на хроничен запек, интеркурентни заболявания, злоупотреба с лаксативи.

Според руските автори през последните години се наблюдава значително увеличение на разпространението на запек. Според американските изследователи WexnerS.D. И Duthie GD (2006), жителите на САЩ харчат повече от 500 милиона щатски долара годишно за лаксативи, а повече от 2,5 милиона посещения при лекар са свързани със синдром на припадъци. Освен това броят на хората, страдащи от хронична констипация в САЩ, превишава броя на хората, страдащи от такива хронични заболявания като хипертония, мигрена, затлъстяване и диабет.

Хроничният запек е един от най-неотложните проблеми на съвременната медицина, което се дължи не само на разпространението му. В края на краищата не са проучени въпроси за патогенезата, диагнозата, консервативното и хирургичното лечение на хронична колостаза. Досега нито един от многото предложени методи на консервативно и хирургично лечение няма сто процента ефективност.

В това отношение прегледът на научната литература, който отразява еволюцията на възгледите за хроничната запек, според нас, може да бъде от интерес както за учените, така и за практикуващите.

В 10-та обемът на "Great Медицинска енциклопедия" 1929 издание се дава от следната нотация хроничен запек: голямо закъснение на изпражнения в червата, причинено от забавено освобождаване на тялото на изпражненията. В първия том "Енциклопедичен речник на медицински език" (1982) се посочва, че запек - бавен, затруднено или системно липса на движения на червата. Както можете да видите, през второто определение се взема предвид не само забавя евакуацията на изпражнения, но и трудността при дефекация. Според Федоров В.Д. И Dultsev Yu.V. (1984), запекът е затруднено изпразване на дебелото черво повече от 32 часа. Най-често срещаната в научни статии от 80-те години на миналия век се превръща в наименованието предложен Drossman през 1982 г. - "състояние, при дефекация, се извършва с изострянето, въпреки опитите да заемат 25% от времето си, или" ако независим председател идва най-малко 2 пъти седмично , Въпреки това, само рядко изпразване не може да бъде гъвкав и достатъчен критерий за наличието на запек: необходимо е да се разгледа наличието на непълна червата евакуация, трудността при дефекация с оскъдни столове твърда консистенция, фрагментиран вида "овчи изпражнения".

За да разработи единен подход към дефиницията на хроничен запек през 1988, 1999 и 2006 г., Комитетът от експерти в областта на гастроентерологията и колопроктологията разработи специален консенсус за функционалните заболявания на стомашно-чревния тракт (т. Нар. Римски критерии, респективно I, II, III ревизия). Съгласно Римските критерии за преразглеждане III хроничният запек трябва да се разбира като състояние, което се характеризира с две или повече от следните основни характеристики:

• Редки евакуация на съдържанието от червата (по-малко от 3 дефекации седмично);
• фекалии с голяма плътност, сухота, фрагментирани ("овча"), травматизиране на ануса на ануса (признаци се наблюдават най-малко при 25% от дефекациите);
• без чувство на пълно движение на червата след дефекация (чувство на непълна евакуация) при най-малко 25% от дефекациите;
• наличието на чувство за блокиране на съдържанието в ректума с опити (аноректална обструкция), не по-малко от 25% от дефекациите;
• необходимостта от силни опити, въпреки наличието на меките съдържанието на ректума и на желанието да се изпуска, понякога с необходимостта да изтриете съдържанието на пръст от ректума, тазовото дъно подкрепа на пръстите на ръцете и т.н., е не по-малко от 25% от изхождания .;
• независим стол рядко се случва без използване на лаксативи.

През 1968 г. З.Марцхатката предлага разделянето на хроничния запек на два основни типа: симптоматичен и независим запек. Тази класификация разпознава възможността за запек като първично разстройство, което по-късно открива своето развитие в появата на термина "функционален", а по-късно "идиопатичен запек".

Понастоящем най-честата класификация на хроничния запек е разделението на неговите характеристики на транзитни процеси в червата, предложено в произведенията на А. Кох (1997) и SJ Lahr (1999). Това предполага разделяне на запек:

• с забавянето на транзита през червата -
• с нарушение на дефекацията - проктогенно,
• смесени форми.

Проблемът с хроничен запек притеснени учени по време на развитието на медицинската наука. В труда лечител и изследовател на древния Изток Абу Али Ибн Сина на (980-1037), "Canon по медицина" има отделна глава, посветена на тази тема - ". На явления, причинени от задържането и изпразване" Тя доста точно описва основните моменти от съвременното разбиране на етиологията и патогенезата на хроничен запек ", това е било от слабост изгонване сила или силата на нейния титуляр", "слабостта на храносмилателните сили, така че веществото за дълго време остава в кофата за боклук", "поради ограничеността на проходите и тях или поради запушване на веществото на плътност или вискозитет "," поради усещания, загуба на необходимите за експулсиране, както и изпразване и насърчава воля. " Ако държавата-горе дава израз на съвременните медицински термини, това е възможно да се получи пълно разбиране на патогенезата на запек. Забавяне насърчаване на съдържанието на дебелото черво в някои сегменти, слабостта на повечето мускулите чревната стена и мощен устойчивост на спазъм на анален сфинктер, органичен или функционална стесняване на лумена на дебелото черво, уплътнени фекални бучки, загуба на доброволно желание да пречиствам - всички тези връзки в патогенезата на запек е описан Авицена, и нашето време изглежда най-важно.

В тази работа има индикация, че констипацията може да възникне от недостатъчно качествена питейна вода, от слабостта на чревната храносмилателна способност, която също не противоречи на идеите на съвременните учени. Нарушаването на експулсирането на чревното съдържание води, според автора, до различни заболявания (например "стомашно разстройство ... Тумори ... Пъпки"). Що се отнася до лечението на запек, авторът посочва необходимостта да се вземе сок от зеле, сърцето на шафран с вода от ечемик, използването на специални "мокри" и мазни клизми и т.н.

Добре известен учен от древността, Гален, който е живял в II век преди новата ера, посветена една глава от работата му "На назначаването на части от човешкото тяло" Характеристики на функциониране на дебелото черво ", на дебелото черво са били създадени, за да се премахване на екскременти не премина твърде бързо." Авторът посочва, че "животните от по-висок ред и пълна структура ... Не се освобождават непрекъснато от екскременти" поради "ширината на дебелото черво". Освен това процесът на дефекация с описание на работата на мускулите, участващи в него, се обсъжда подробно.

От средата на ХІХ век лекарите обръщат специално внимание на синдрома на заключване, а в научните медицински периодични издания съществуват първите статии, посветени на този проблем. Повечето от тях са описателни: са случаите на индивидуална клиничната практика, описва резултатите от аутопсията, много внимание се обръща на клиничната картина, и като средство за лечение главно предлагат използването на почистващи клизми, и да получават различни билкови лекарства.

През 1841, френски анатом, патолог, военен хирург, председател на Френската академия по медицина J. Cruveilhier дава подробно описание на напречната дебелото черво, се намира в коремната кухина в зигзаг позиция и спуска в тазовата кухина. Той предполага, че това се случва в резултат на носенето на стегнати корсети, който измести надолу по черния дроб, което от своя страна води до промяна в регламентите на червата и отразени в работата на стомашно-чревния тракт.

Х. Collet през 1851 г. Подчертава, че проблемът с лечението на хроничен запек е много остър, тъй като често е неефективен. Той вярва, че първото нещо, което трябва да направите, е да установите липсата на органична причина за запек и едва след това да продължите лечението и приемането на наркотици трябва да бъде под контрола на лекар. Авторът отделя голямо внимание на спазването на диетата и начина на живот. Нарушаването на дефекация автор главно свързани с властта на неговите съвременници, което води до намаляване на обема на чревното съдържимо, което от своя страна води до недостатъчен червата на корема и нарушаването на неговата евакуация функция.

Между 1885 и 1899 CMF Glenard Френски клиницист е разработил учението за заличаването на вътрешните органи (visceroptosis, visceroptosia), които, според него, е в резултат на човешка двуногите. Като цяло той пише около 30 научни труда по тази тема. В първите документи Glenard пише, че в резултат на двукрак придвижване в дебелото черво се появява съдържание стагнация, което води до промяна надолу своите отдели с възможното развитие в бъдещето на хроничен запек. В по-късните творби, той изрази мнение, че пропускането на червата може да се дължи на нарушена функция на черния дроб, което води до влошаване на интрахепаталните кръвообращението и намаляване на чревния тонус.

Изолирана форма visceroptosia описани и предложени метод за отстраняването му през 1905 г., немски хирург, професор по Хирургически в Университетската клиника в Walde Grayfs Ервин Payr. Това е характеристика на симптомите, наблюдавани при стеноза на дебелото черво поради инфлексна точка в областта на слезката кривина. Клинично той проявява пароксизмална болка в резултат на стагнация на газ или табуретка в слезката прегъването, усещане за натиск или пълнота в горния ляв квадрант на корема, налягането или пареща болка в сърцето, сърцебиене, задух, ретростернална или прекордиална болка от страх, един или двустранна болка в рамото, разпространява и към рамото, болка между плешките. Различни автори оценяват тази анатомична аномалия различно. Някои смятат, че това е свързано с малформации пренатална нарушение на закрепване на мезентериума на дебелото черво, а другият се отнася до проява на обща visceroptosia. Впоследствие това патологично състояние се наричало синдромът Payra.

Сър Уилям Арбътнот Lane - известния шотландски лекар и учен в началото на ХХ век, описан за първи път огнеупорен хроничен запек при жените, както и да обърне внимание на неговата типична клинична картина и първият, който предложи да се отнасяме към тях по хирургичен път. В знак на почит към ученият, този тип запек в чужбина, наречена «болест Лейн". През 1905, той анализира синдром възможните причини konstipatsionnogo, описан типични клинични симптоми. Lane отделно след патогенеза на хроничен запек: разширяване и преместване на цекума в таза, поради наличието на сраствания в коремната кухина, наличието на високо разположени чернодробна и слезката огъване на дебелото черво, наличието на продълговатия напречно на дебелото черво и сигмоидния колон. Липсата на резултатите от дебелото черво в общ visceroptosis, в резултат на нарушено функциониране на храносмилателния тракт и урогениталната система. Също така важно той счита за развитието на "авто-интоксикация" в резултат на въвеждане на кръвообращението продукти дебелочревна флора способността да живеят с хроничен запек. Той отбеляза, че повечето жени, страдащи от хроничен запек, по-стари от 35 години, тънък изграждане, те закъсал и нееластична кожа, често мастит (което води до повишен риск от рак на гърдата), бъбреци, нарушена подвижност, нарушено периферно микроциркулацията, слабо развит вторичен полови белези, както и увеличаване на броя на кисти на яйчниците, те страдат от безплодие и аменорея. И W. Lane вярвал, че се присъединяват нарушения на симптоми, ака болки в корема показва висока степен на "авто-интоксикация".

DM Preston и JE Lennard-Jones през 1986 г., изучаващи пациенти със запек, също така привличат вниманието към характерната клинична картина на рефрактерния хроничен запек при жените. Те предложиха нов термин за тази група пациенти: идиопатична бавна транзитна констипация. При тези пациенти е налице значително удължаване на времето на преминаване през дебелото черво, без органична причина обструкция на преминаване, увеличението на червата калибър, дисфункция на мускулите на тазовото дъно, както и други причини за синдрома на спирателен.

През 1987 г. Монографията на руския учен P.A. Романова "Клинична анатомия на варианти и аномалии на дебелото черво", която досега остава единствената в тази област. В тази статия ние обобщаваме многобройните данни, публикувани в литературата, както и резултатите от собственото изследване на автора. Те предложиха оригинална топографска анатомична класификация на вариантите на дебелото черво.

Говорейки за хроничен запек, не можете да пренебрегвате вродената форма на мегаколон. През XVII век известният холандски анатомен F. Ruycsh направи първото описание на тази патология, откривайки разширяването на дебелото черво в аутопсията на петгодишно дете. По-късно в литературата се появиха отделни доклади от същия вид за индивидуалните наблюдения, които се разглеждаха като казури. Приоритетът на описанието на мегаколоните при възрастни принадлежи на италианския лекар S. Fawalli. В списание Gazetta medica di Milano за 1846 г. Той публикува наблюдението на хипертрофия и уголемяване на дебелото черво при възрастен мъж.

През 1886 г. Датски педиатър Hirschsprung говори по време на среща на Берлинската общество на педиатрите на доклада и по-късно публикува статия "Запек при новородени в резултат на разширяването и хипертрофията на дебелото черво", където той е събрал 57, описана от случаите от време, и 2 в къщата мониторинг мегаколон. Най-напред го идентифицира като независима нозологична единица. Във вътрешната литература първият доклад за болестта на Хиршспрунг е направен през 1903 г. От В. П. Жуковски.

Качествена промяна в разбирането на същността на страданието е настъпила с появата на произведения FR Whitehouse, О. Свенсон, И. Kernohan (1948 г.). Авторите изследвали подробно автономната инервация на дебелото черво при пациенти от всички възрасти, включително и новородени са имали симптоми на "вроден мегаколон", и е установено, че болестта Hirshsprunga район, пълен aganglioza постепенно преминава в зоната на нормалната структура на парасимпатиковата сплит (средата на колона) ,

В нашата страна информацията за първото фундаментално патоморфологично изследване в болестта на Хиршпсрунг е публикувана в книгата на Ю.Ф. Исакова "Мегаколон при деца" (1965 г.). И през 1986 г. В СССР книгата на В.Д. Федоров и Г.И. Мегаколон Vorobiev "при възрастни", което е описано подробно клиничните симптоми в 62 пациенти с agangliozom gipogangliozom и дебелото черво, както и подробен анализ на различни методи за хирургично лечение на заболявания и корекция на следоперативни усложнения.

Независимо от стогодишната история на операцията на резистентни форми на колостази, индикациите за хирургично лечение, нейният обхват, времето на консервативното лечение и критериите за оценка на неговата ефективност досега не са били ясно определени.

Пионер в операцията на хронична колостаза е посочената по-горе WA Lane. През 1905 г. Той пише, че относителният дял на пациентите с остра болка често се извършват апендектомия без положителен клиничен резултат. През 1908 г. Той докладва за опита на оперативно лечение на 39 пациенти с хронична colostasis. Необходимостта от операция в устойчиви форми на запек се оказа развитието на "авто-интоксикация". Lane посочи, че се прибягва до операция трябва да бъде само в случай на повреда на консервативна терапия. По отношение на избора на обема на оперативната интервенция, авторите подчертават, че това се дължи на тежестта на запек, неговата продължителност и тежестта на морфологичните промени в червата. В някои случаи е достатъчно разделяне на сраствания или мобилизация на червата места интонация в другата - наслагване байпас анастомоза между терминалния илеум и сигмоидно или направо като се запазва всичко на дебелото черво, в третата - необходимостта от широка резекция на дебелото черво, докато колектомиите. Освен това авторът счита, че първият вариант на операцията е достатъчен и по-предпочитан за мъжете.
Lane обърна внимание на лекотата на изпълнението на тази операция и с отличните си резултати, както и на различните рискове, свързани с тях, по мое мнение, е оправдано от полза от премахването на симптоми "самоотравяне". Lane отбележи, че изпълнението на ограничен резекция на дебелото черво в бъдеще е изпълнен с синдрома на затваряне рецидив, така че в случай на тежка хронична констипация предпочитани счита за изпълнено колектомия. Той също така обърна внимание на факта, че е необходимо да се предупреждават пациентите за възможните усложнения по време на операцията и в следоперативния период.

През 1905 г. Е. Пайър предлага оригинална техника за лечение на овулацията на дебелото черво, описано от него: напречното дебело черво се зашива по цялата дължина до голямата кривина на стомаха.

За първи път колопексията - фиксиране към коремната стена на десния хълбок на дебелото черво, описано през 1908 г. От М. Уилмс, и съветския хирург I.E. Хаген-Торн през 1928 г. Е първият, който предполага мезосимпликация при завъртане на удължено сигмоидно дебело черво.

NK Streuli през 1977 докладва за опит за лечение на 28 пациенти с устойчиви форми на хроничен запек, препоръчват субтотална колектомия с анастомоза между илеум и сигмоидния колон. Според него операцията трябва да се извърши след изключване на всички възможни причини за хроничен запек и след внимателен подбор на пациентите.

През 1984 г. KP Gilbert et al. Въз основа на собствения си опит, препоръчва междинна колектомия като операция за избор при хроничен запек. Ако запекът е причинен от долиосигма, тогава те считат, че е възможно да го ограничат до резекция, което обаче показва, че в бъдеще може да е необходима операция за рецидив на запек.

През 1988, S.A. Vasilevsky et al. На базата на анализа на резултатите от лечението, 52 пациенти заключават, че извършването на междинна колектомия с бавно преходен характер на хроничен запек е адекватна по отношение на обемната интервенция. Кристиансен е един от първите през 1989 г., за да предложи пълна колокриктомия с образуването на резервоар за тънки черва за хроничен запек, причинен от бавно преминаване на чревно съдържание и инертна ректума.

A. Glia A. Et al. (1999) докладват добри дългосрочни функционални резултати при пациенти с запек при извършване на обща колектомия с ileorektal anastomosing. Показано е обаче, че в редки случаи може да се появи рецидив на запек, но по-често се появяват нови симптоми като диария и инконтиненция. През 2008 г. Frattini et al. Като операция на избор за запек, показват колектомия с ileorekanoanastomozirovaniem. Според тях след този метод има най-малък брой пристъпи, а самата операция най-добре се извършва лапароскопски.

Що се отнася до болестта на Hirschsprung, многобройни опити за прилагане на консервативни терапии както при деца, така и при възрастни, са били неуспешни. Необходимостта от операция за тази болест в момента, никой не се съмнява. Сред педиатричните хирурзи съществува единодушно мнение, че една радикална операция трябва да бъде премахване на цялата или почти цялата аганглионна зона и декомпенсираните, значително разширени отделения на дебелото черво.

През 1954 г. О. Свенсон предложената методология abdominoperineal proctosigmoidectomy, която по-късно е прототип на всички следващи операции. Скоро, през 1958 г. И 1965 г., тази интервенция е значително подобрена RB Hiatt и YF Исаков. През 1956 г. Духамел предлага операция, състояща се от реректектално понижаване на дебелото черво. В допълнителни модификации (Bairov GA, 1968 ;. Grob М., 1959, и т.н.) недостатъци на този метод са до голяма степен се елиминират. През 1963 Е. Soave гр., Предложен за получаване на мобилизация лезия ректума и сигмоидното дебело черво, за да го извежда от перинеума през канала, образуван от обелване на ректалната мукоза, и след това правя ресекция част получен без поставяне на първична анастомоза.

Не са разработени специални методи за хирургично лечение на болестта на Hirschsprung при възрастни. Насладете SSC колопроктология руски Министерство на здравеопазването показва, че използването на класическите методи на лечение, използвани в детски колопроктология, при възрастни пациенти е трудно поради анатомични особености, особено изразен цикатрициална процес в стените на червата при по-възрастни пациенти, което е изпълнено с вероятността за голям брой от следоперативни усложнения , В стените на тази институция разработен модификация на радикал операция за Duhamel извършва dvuhbrigadno за образуване на два етапа на колоректален анастомоза.

Бързото развитие на лапароскопската хирургия в началото на 90-те години на ХХ век доведе до въвеждането на хирургични интервенции на дебелото черво в клиничната практика. DL Fowler е първият в историята на колопроктологията, който през 1991 г. Извършва лапароскопска резекция на сигмоидното дебело черво. Той вярва, че следващият етап в развитието на ендоскопска хирургия на коремната кухина след холецистектомия трябва да бъде чревна хирургия. Отстранените части от дебелото черво се извличат чрез мини-лапаротомичен разрез и анастомозата се прилага от край до край в хардуера.

През 1997 г. YH Ho et al публикува публикува статия, сравняваща откритата и лапароскопската колектомия за констипация. Авторите заключават, че дългосрочните резултати от двата метода са подобни, но лапароскопската техника, макар и по-сложна, има по-добър козметичен резултат, както и по-кратка продължителност на болничния престой.

През 2002 г. Y. Inoue et al. Съобщава първата обща колектомия в света с ileorektalnym anastomosis за хроничен запек, извършена напълно лапароскопски. Изрязаното дебело черво е евакуирано трансанеално и илеоректалната анастомоза е наложена "от край до край" с кръгъл апарат за прикрепване. Този подход, според авторите, намалява продължителността на операцията и намалява риска от инфекция на рани. През 2012 г., H. Kawahara et al. Съобщава първия опит през 2009 г. За обща колектомия с ileorektoanastomoza еднопосочен достъп (SILS) за хроничен запек.

По този начин, историята на изучаването на хроничен запек започва през мъглата на времето - дори и тогава учените са правилно идентифицирани основните елементи на развитието на това страдание, което им дава точни описания, но основно разбиране на хроничен запек за дълго време остава непроменен, допълнени с нови части в съответствие с нивото на медицински познания. В следващите произведения на медицински изследователи са били открити досега неизвестни механизми, е направена тяхната оценка и въз основа на получените данни са разработени класификации. Работата по изучаване на патогенезата на хроничен запек продължава и до днес. Подходи към лечението на резистентни форми на colostasis остават непроменени през годините: хирургия е метод на отчаяние, курорт, за да го едва когато вече е изчерпана възможността за консервативно управление. От самото начало на историята на операция на хроничен запек трябва да се оправдае за развитието на нейните хирурзи интоксикация в тежка colostasis, че е съгласна с модерни идеи. Въпреки че операцията konstipatsionnogo синдром в продължение на повече от сто години, въпреки че не е развита една оперативна техника, на проблема с избора на обема на интервенция и оптималната техника на изпълнението му все още не е напълно решен и, разбира се, в зависимост от по-нататъшно обсъждане.

Следдипломен студент в катедрата по хирургични заболявания с онкология, анестезиология и ренаматология Shakurov Aidar Faritovich. Хирургично лечение на хроничен запек: исторически преглед // Практическа медицина. 8 (64) декември 2012 г. / том 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]