Лечение на остеоартрит: използване на глюкокортикостероиди

Системни кортикостероиди за остеоартрит не е показано, обаче, вътреставно и пери-ставно инжектиране на дългодействащ (депо) форми на кортикостероиди осигуряват значително, макар и временно, симптоматично действие.

Разнообразието от НСПВС в съвременния фармацевтичен пазар и изобилието на често противоречива информация за тяхната фармакодинамика, ефикасност и безопасност затрудняват избора на лекарство. Не винаги е възможно да се екстраполират резултатите от многоцентрово контролирано проучване за ефикасност на конкретен пациент. Както беше споменато по-горе, основният знак, според който НСПВС се различават помежду си, е тяхната поносимост.

Доказват се предимствата на някои НСПВС спрямо другите по отношение на аналгетичните и противовъзпалителните свойства. Освен това, в светлината на последните открития по-сложни механизми на участие на СОХ-1 и СОХ-2 в патологични и физиологични процеси, е очевидно, че дори селективни и специфични (коксиби) СОХ-2 инхибитори не са "идеални" НСПВС. За да се осигури ефективно и безопасно лечение, на първо място е необходимо задълбочено изследване на пациента за елиминиране на рисковите фактори за развитие на нежелани реакции. Ако се установи риск от развитие на гастропатия, е рационално да се предписват селективни или специфични инхибитори на COX-2. Ако конкретен пациент неселективни НСПВС проявяват изразена ефикасност може да бъде определен в комбинация с мизопростол, инхибитори на протонната помпа или антагонисти на Н ₂ рецептори.

Когато има доказателства за бъбречна недостатъчност предписват НСПВС непрактични, но ако е необходимо с цел НСПВС, трябва да се даде специфични инхибитори на СОХ-2, лечението трябва внимателно да се контролира нивото на креатинин в кръвния серум. Пациентите с риск от тромбоза по време на лечение с COX-2 инхибитори трябва да продължат да приемат ниска доза ацетилсалицилова киселина и внимателно да наблюдават състоянието на храносмилателния тракт.

При избора на неселективните НСПВС от групата на пациенти в напреднала възраст трябва да бъдат предпочитани производни на пропионова киселина, свързани с къси НСПВС (бързо абсорбират и елиминират), които не се натрупват в нарушение на метаболитни процеси. Ако пациентът не е изложен на риск от развитие на странични ефекти, лечението може да започне както с неселективен, така и със селективен или специфичен инхибитор на COX-2. Ако неефективността или недостатъчната ефективност на лекарството трябва да се промени.

Основни препарати на депо форма на кортикостероиди

Наркотикът	Съдържанието на активното вещество в 1 ml суспензия
Kenalog 40	40 mg триамцинолон ацетонид
Diprospan	2 mg бетаметазон динатриев фосфат и 5 mg бетаметазон дипропионат
Depo-Medrol	40 mg метилпреднизолон ацетат

Характеристика на кортикостероидите, използвани за интраартикуларно приложение, е продължителен противовъзпалителен и аналгетичен ефект. Предвид продължителността на ефекта от депо кортикостероидите, можете да организирате в следната последователност:

1. хидрокортизон ацетат - се освобождава под формата на микрокристална суспензия в 5 ml флакони (125 mg от лекарството); когато интра-ставното инжектиране от кухината практически не се абсорбира, ефектът трае от 3 до 7 дни; във връзка със сравнително слаб и кратък ефект в последно време е изключително рядко; 
2. триамцинолон ацетонид - се освобождава под формата на водна кристална суспензия в ампули от 1 и 5 ml (40 mg / ml); противовъзпалителен и аналгетичен ефект настъпва 1-2 дни след инжектирането и продължава 2-3 (рядко 4) седмици; Основният недостатък е честото развитие на атрофия на кожата и подкожната мастна тъкан, некроза на сухожилия, връзки или мускули на мястото на инжектиране;
3. метилпреднизолон ацетат - се освобождава под формата на водна суспензия в ампули от 1, 2 и 5 ml (40 mg / ml); продължителността и тежестта на ефекта почти не се различават от получаването на триамцинолон ацетонид; когато се използва в препоръчваните дози, рискът от атрофия и некроза на меките тъкани на мястото на инжектиране е минимален; практически няма минералкортикоидна активност;
4. комбиниран препарат (търговска марка, регистрирана в Украйна - Diprospan, Flosteron), съдържащ 2 мг бетаметазон фосфат динатриева (силно разтворим bystrovsasyvayuschiysya етер, осигурява бърз ефект) и 5 мг на бетаметазон дипропионат (умерено разтворими, бавно абсорбиращ депо фракция има продължителен ефект) се заустват в 1 мл ампули, лекарството причинява бързо (в рамките на 2-3 часа след вътреставно приложение) и продължителни (3-4 седмици) ефекти; Микронизираната структура на кристалите на суспензията осигурява безболезнени инжекции.

Локалното вътреставно приложение на триаминолон хексацетонид причинява краткотрайно намаляване на болката в колянните стави, засегнати от остеоартрит; резултатите от лечението са най-добри в случаите на предварителна аспирация на ексудат от съвместната кухина преди инжектирането. RA Dieppe et al (1980) показват, че локалните интраартикуларни кортикостероиди водят до по-изразена редукция на болката от плацебо.

Основните показания за използване на кортикостероиди в остеоартрит - синовит устойчивост на фона на консервативно лечение, както и постоянно възпаление на периартикуларни тъкани (тендонит, бурсит, и т.н.). Планиране вътреставно инжектиране на депо кортикостероиди, трябва да се помни, че тази група от лекарства са противопоказани при инфекциозен артрит на различни етиологии, заразени кожа и мазнина или мускулна инжекция зона подкожно, сепсис, hemarthrosis (хемофилия, травма и т.н.), Вътреставните фрактури. Когато постоянна болка и липса на синовит, а не изрязано консервативна терапия, кортикостероиди не трябва да се прилагат в ставата, че е необходимо да въведете околоставните. В етап III-IV по Kellgren и Lawrence вътреставни инжекции с кортикостероиди трябва да се използва с повишено внимание, само в случай на повреда на консервативни мерки.

Важно изискване за интраартикуларни инжекции е спазването на асептичните правила:

• ръцете на лекаря трябва да бъдат чисти, за предпочитане в хирургически ръкавици,
• Използват се само спринцовки за еднократна употреба,
• след набиране на лекарството в спринцовка непосредствено преди въвеждането на иглата да бъде променено до стерилна,
• евакуирането на вътресъдовата течност и приложението на лекарството трябва да се извършват с различни спринцовки,
• инжекционната зона се обработва с 5% алкохолен разтвор на йод, след това 70% алкохол,
• след инжектиране, мястото на инжектиране се пресова с памучен тампон, потопен в 70% алкохол и фиксиран с превръзка или превръзка в продължение на поне 2 часа,
• При извършване на манипулации персоналът и пациентът не трябва да говорят.

След вмъкване на иглата в ставната кухина трябва да аспирира максималния размер на ставната течност, която вече допринася за определен аналгетичен ефект (намаляване на вътреставно налягане, с синовиалната течност се отстранява от кухината на механичните и биохимични индуктори на възпаление), и свободното пространство за последващо приложение на лекарството.

Според HJ Kreder и съавтори (1994) негативният ефект на интраартикуларните инжекции на глюкокортикостероиди при зайци е потенциран от тяхната моторна активност. След вътреставното прилагане на депо състави на глюкокортикостероиди докато препоръчително да не се зареди става защото съответствие период на почивка след инжектиране насърчава по-изразено и продължително действие.

Поради факта, че проучвания, проведени на животни са показали способността на глюкокортикоиди повредите ставния хрущял и чести вътреставни инжекции с депо състави на кортикостероиди е свързано с разрушаването на инжектиране в рамките на тъкан не се препоръчва по-често от 3-4 пъти годишно. Въпреки това N.W. Balch и сътр (1977), който със задна дата се оценява на съвместни рентгенови лъчи след многократни инжекции за период от 4-15 години, твърди, че рационалното използване на повтарящи се инжекции на тези лекарства не води до по-бързо прогресиране на заболяването подадена радиография.

Усложненията на локалната терапия на глюкокортикостероидите могат да бъдат разделени на интраартикуларни и извън-ставни:

в рамките на:

• неефективната вътреклетъчна терапия с GCS, дължаща се на устойчивостта на ставите на ставите до глюкокортикостероиди, се наблюдава при 1-10% от пациентите. Смята се, че механизмът на този процес се основава на липсата на GC рецептори в възпалената синовиална тъкан,
• повишена болка и подуване на ставата се наблюдава при 2-3% от пациентите, което е свързано с развитието на фагоцитоза на хидрокортизонни кристали от левкоцити на синовиална течност;
• остеопороза и разрушаване на костите и хрущялите. JL Hollander, анализ на резултатите от продължително лечение на 200 пациенти, заедно с добър клиничен ефект се наблюдава бърза прогресия на остеопороза при 16% от пациентите erozirovanie ставния хрущял - 4% и увеличаване на костна деструкция на ставния повърхности - 3% от пациентите,
• hemarthrosis; GP Matveenkov и съавторите (1989) наблюдаваха два случая на хемартроза с 19 000 ставни пукнатини;
• инфекция на ставната кухина с последващо развитие на гноен артрит; най-честата инфекция настъпва в колянната става, по правило се появяват признаци на възпаление 3 дни след инжектирането.

извънставен:

• атрофия на кожата на мястото на инжектиране се среща в контакт с лекарството в екстра-ставните тъкани и за предпочитане маркиран след инжектиране на кортикостероиди в малките стави: челюст, интерфалангеални, metacarpophalngeal; описва атрофия на кожата след инжектиране в колянната става;
• линейна хипопигментация с проксимална пролиферация от ставата;
• периартритна калцификация - могат да се присъединят към атрофията на кожата по ставите,
• тъканни грануломатозни реакции,
• разкъсвания на сухожилията и сухожилията, патологични фрактури на костите.