Коригираща остеотомия

Коригиращата остеотомия е показана в случай на травма, костни деформации, неправилно костно сливане. Операцията включва дисекция на костта под обща анестезия с по-нататъшно фиксиране на нейните части с помощта на специални инструменти. Терминът "остеотомия" от гръцки език се превежда като "дисекция на костите". Условно остеотомията може да се нарече изкуствено, умишлено увреждане на костта, за да се оптимизира нейната конфигурация и състояние. В резултат на такава интервенция деформацията изчезва, фрагментите се сливат правилно, което позволява на пациента да се върне към нормален начин на живот в близко бъдеще.

Показания за процедурата

Извършват се коригиращи остеотомии на различни кости и стави. В зависимост от конкретната ситуация, интервенцията може да се извърши:

• с цел репозициониране и осигуряване на физиологично правилно позициониране на костта;
• за коригиране на кривината, за придаване на необходимата конфигурация на костите;
• за коригиране на дължината на крайник, който има вродени или посттравматични промени.

Коригиращата остеотомия директно включва дисекция на костта за последваща корекция на позицията и формата с по-нататъшно фиксиране на фрагментите с помощта на специални устройства. Първо, костта се дисектира (счупва), позицията й се коригира и след това нейните части се фиксират с помощта на различни устройства (панти, пластини, импланти и др.). В резултат на такива манипулации фрагментите се сливат в правилната позиция. След необходимата рехабилитация пациентът може да се върне към обичайния начин на живот.

Индикациите за коригираща остеотомия могат да включват:

• Наранявания с или без нарушена костна цялост (пълни или частични фрактури, луксации или сублуксации);
• Неправилно сливане след травматично увреждане, самолечение, неправилна интервенция и др.;
• вродени кривини и дефекти;
• усложнения на хронични патологии (ставна анкилоза, рахит, артроза и др.).

В зависимост от използваната техника има следните видове остеотомии:

• затворена коригираща остеотомия се извършва без нарушаване на целостта на меките тъкани (специалистът извършва костна корекция без разрези);
• отворената коригираща остеотомия включва задължителна дисекция на меките тъкани, за да се осигури директен достъп до засегнатата кост.

В зависимост от показанията се разграничават следните видове интервенция:

• Остеотомия за коригиране на кривината (директна коригираща остеотомия).
• Операция за удължаване на крайник (включва изрязване на костта на по-дълъг крайник с последваща остеосинтеза - шарнирно свързване с помощта на специални фиксиращи устройства). Този тип интервенция често се нарича артикулирана остеотомия.

Насочеността на изкуствената фрактура се диференцира:

• деротационна (напречна) остеотомия;
• линеен (по протежение на костта);
• клиновидна (със сложна траектория тип триъгълник);
• зигзаг;
• стъпаловидни (под формата на стълбищни стъпала);
• дъгообразен.

Известно е също, че коригиращата остеотомия се класифицира според областта на тялото, върху която се извършва:

• феморалната остеотомия е показана при пациенти с валгусна деформация, фрактура на шийката на бедрената кост, изместване или сублуксация;
• остеотомия на долната челюст (т.нар. коса остеотомия на Рауер и др.);
• хирургия за възстановяване на крайници;
• Остеотомия за репозиция на тибия, тибия и др.

Подготовка

Коригиращата остеотомия се извършва рутинно. На подготвителния етап пациентът трябва да премине подходящ план за изследване, който включва:

• Общ преглед на кръвта и урината за оценка на кръвоносната и пикочната система;
• нивата на кръвната захар за изключване на захарен диабет;
• Биохимични кръвни тестове за откриване на чернодробна и бъбречна дисфункция;
• коагулограма за определяне на качеството на съсирването на кръвта;
• флуороскопия, електрокардиография;
• Рентгенови лъчи за оценка на степента на мускулно-скелетни промени и определяне на степента на хирургическа интервенция;
• CT сканиране или MRI, ако е показано.

Освен това често се налагат консултации с други специалисти като общопрактикуващ лекар, хирург, ортопед, анестезиолог, кардиолог и др.

Пациентите с наднормено тегло се съветват да спазват специална диета поне няколко седмици преди операцията. Непосредствено преди коригиращата остеотомия трябва да се въздържате от ядене и пиене 10-12 часа преди интервенцията. Пациентът трябва да вземе душ сутрин. Ако има хронични заболявания, които изискват редовен прием на лекарства, е необходимо да уведомите лекаря предварително: може да се наложи да откажете да приемате тези лекарства по време на операцията и след операцията.

Техника на коригиращата остеотомия

Операцията се извършва под анестезия, като се спазват следните стъпки:

• прилагане на анестезия;
• разрез на меките тъкани с тяхното разширяване с помощта на фиксатори;
• Дисекция на костта с длето или остеотом;
• съпоставяне на счупени фрагменти, отстраняване на някои от тях, заместване с присадка (ако е показано);
• залепване на фрагментите с подходящи фиксатори;
• затваряне на рани.

Коригираща тибиална остеотомия се извършва за възстановяване на патологично променения крайник и преразпределяне на натоварването върху него. За целта се извършва "разтоварване" на нарушения сегмент от артикулацията чрез транспортиране на опорната точка възможно най-близо до анатомичното му местоположение. Коригиращата остеотомия на тибията се извършва на етапи:

1. Клиновидно изкуствено счупване на кост с помощта на остеотом.
2. Фиксиране на фрагменти с помощта на специални крепежни елементи (винтове, плочи).

Коригиращата остеотомия на колянната става включва извършване на изкуствена фрактура на пищяла с последващо поставяне на специална пластина, която спомага за промяна на оста на крайника и облекчаване на натиска върху засегнатия хрущял. Също така частично пресечете пищяла, коригирайте кривината, след което зоната се фиксира в желаната позиция. Няма нужда от външна имобилизация. Общата продължителност на операцията е около 50-60 минути. Пациентът остава в болницата 3-4 дни. [1],[2]

Коригиращата остеотомия на стъпалото е показана при пациенти с валгусна деформация на първия пръст, халукс валгус, свързана с хронични биомеханични нарушения и промени в първата метатарзофалангеална става. Операцията включва разрез на първата метатарзална кост и стабилизиране на нейното положение. Един от често срещаните видове тази операция е Scarf-остеотомия. В момента коригиращата остеотомия на първата метатарзална кост се извършва перкутанно, с минимална травматизация на тъканите, което намалява вероятността от следоперативни белези и съкращава периода на рехабилитация.[3]

Предната част на стъпалото се оперира по следния начин:

• врязване в страничната повърхност на крака;
• извършване на костна остеотомия и поставяне на артикулацията на първата метатарзална кост в правилната позиция;
• премахване на епифизната маса;
• фиксирайте първата фаланга с винтове или спици;
• възстановяване на анатомично правилното положение на лигаментотендинозния апарат;
• шевове.

Коригиращата остеотомия на тибията се извършва в няколко варианта:[4]

1. Линейна остеотомия с въвеждане на костна присадка.
2. Клиновидна остеотомия с отстраняване на клина на костта.
3. Ъглова остеотомия.

В тазобедрената област, при валгусни или варусни изкривявания, пателофеморални контрактури и парализа на ректус феморис мускул, коригиращата хирургия се извършва предимно в надмускулната зона.

Коригираща феморална остеотомия при валгусна и варусна кривина се извършва в два варианта:[5]

1. Линеен с присаждане на кост.
2. Клиновидна с премахване на клина на костта.

Хирургията на диафизата на раменната кост се извършва за коригиране на неправилно сливане на фрактура, по-често супраскапуларна фрактура. [6], [7]Коригиращата остеотомия на раменната кост може да се извърши като:

• Ъглова остеотомия при неправилно сливане на фрактура на хирургична шийка на рамото;
• супраскапуларна остеотомия при пациенти с варусна кривина на раменната кост.

За удължаване на крайника се извършва наклонена остеотомия с по-нататъшно прилагане на скелетна тяга към дисталния край. Необходимата дължина, която обикновено е от порядъка на 2-7 см, се постига чрез дозиране на тежестта. Сегментна остеотомия по Богораз може да се използва едновременно за изравняване и удължаване на крайника. За удължаване се използват компресионно-дистракционни апарати, които се прилагат в областта на костта след остеотомията. Този метод позволява удължаване на крайника до 20 см със запазване на двигателните възможности в съседните стави. Дневната скорост на удължаване е около 1 mm.

Коригиращата остеотомия на радиуса се извършва с помощта на палмарен или заден достъп. Палмарният достъп е подходящ за последствията от флексионни фрактури с помощта на дланови пластини с ъглова стабилност. [8], [9]Прави се разрез до 10 cm по дължината на радиалния флексор на ръката, който след като бъде открит, се изтегля към лакътя. Периостът се отлепва от метафизата, повдига се и сепарира. В областта на неправилното сливане се извършва остеотомия и отворено съпоставяне на фрагментите. [10]В образувания дефект се поставя необходимата присадка, фиксира се със спици на Киршнер или лакътната кост се скъсява чрез остеосинтеза с LCP пластина. Раната се дренира и зашива слой по слой.[11]

Дорзалния достъп е подходящ за коригиране на последствията от екстензорни фрактури. Извършва се линейна дисекция в областта на проекцията на туберкулозата на Lister с разрез на проксималната зона на дорзалния лигамент на китката. Екстензорните канали на втория, третия и четвъртия пръст се отварят, сухожилията на екстензора се изтеглят настрани. В областта на неправилното сливане се извършва остеотомия и отворено съпоставяне на фрагментите. В образувания дефект се поставя присадка и се извършва остеосинтеза с LCP пластини.

Коригиращата тазова остеотомия се използва за оптимизиране и възстановяване на опорната функция - по-специално за създаване на опорна зона за проксималния сегмент на бедрената кост. Тази техника е показана при пациенти с вродена луксация на тазобедрената става , валгусна или варусна кривина, фалшиви артикулации на шийката на бедрената кост. Операцията се извършва на тазовите кости или бедрената кост. [12],[13]

Пациентите с анкилоза на тазобедрената става се интервенират според установената кривина. Интервертебрална остеотомия по McMurry се извършва при пациенти с псевдоартроза на шийката на бедрената кост и коксартроза I или II стадий. По време на операцията, при псевдодартроза, натоварването се прехвърля от фрактурния признак към главата на бедрената кост, докато при коксартроза се осигурява пълното й потапяне в ацетабулума.

Последствия след процедурата

Преди да насочи пациент за операция, лекарят трябва задължително да го информира за възможните усложнения и неблагоприятни последици от тази интервенция, дори ако рискът от тяхното развитие е минимален. Теоретично вероятни усложнения след процедурата:

• инфекция в раната, нагнояване;
• Неправилно сливане поради изместване на костни фрагменти;
• образуването на фалшива става;
• Отслабване или загуба на усещане на кожата;
• отхвърляне на импланта;
• забавена тъканна регенерация, продължително възстановяване.

Сред преходните временни увреждания:

• появата на удебеляване в областта на разреза;
• сензорни нарушения;
• зачервяване, болка в областта, където е извършена операцията.

За да се сведе до минимум рискът от следоперативни усложнения, на пациента се предписват подходящи лекарства (включително антибиотици), физически процедури, упражнения LFK. Ако се вземат навременни и адекватни мерки, рехабилитационният период значително се съкращава и улеснява.

Грижете след процедурата

Курсът и продължителността на рехабилитационния период зависят от общото състояние и възрастта на пациента, както и от вида на операцията. Например коригиращата остеотомия на тибията изисква по-дълго възстановяване, до три месеца или повече. В същото време костните фрагменти се сливат напълно най-рано след 4-6 месеца (при успешна операция и нормално общо състояние на пациента).

За най-бързата регенерация на тъканите е важно да се придържате към всички препоръки на лекаря:

• ограничаване на натоварването на оперирания крайник;
• спазване на специална диета;
• изпълнение на LFK упражнения;
• масаж;
• физиотерапия;
• приемане на аналгетици и възстановяващи лекарства;
• използване на специални ортопедични устройства, одобрени от лекуващия лекар.

Коригиращата остеотомия на коляното се характеризира с по-кратък период на рехабилитация. Важно е да следвате тези препоръки през целия период на рехабилитация:

• Ден 1: Полагане на еластична превръзка или шина, почивка на легло, леден компрес. Придвижването до тоалетната е възможно с помощта на патерици. Препоръчва се дозирано изометрично натоварване на мускулите на бедрата и подбедрицата.
• Ден 2: Поставяне на еластичен бинт, ограничена флексия и разгъване на крака в колянна става под лекарски контрол, студена апликация, изометрични упражнения.
• Ден 3: Нанасяне на компресионен трикотаж, практикуване на движения под наблюдението на лекар, прилагане на студ.
• За 1,5 месеца: Налагане на превръзка, компресионен трикотаж. Упражняване на движения на коленете без резки завои. Ходене с патерици, лимфодренажен масаж, мерки за предотвратяване на кръвни съсиреци.
• 1,5 месеца след операцията: Контролна рентгенография, двигателна активност според резултатите от изследването. Двигателна тренировка, упражнения за възстановяване на мускулната сила.

Спортните дейности на колянната става са разрешени не по-рано от 10 месеца след интервенцията.

По принцип коригиращите костни остеотомии включват последващо, понякога продължително, носене на еластични бинтове, ортези, компресионно бельо. Двигателната активност се повишава строго постепенно, под наблюдението на специалист. Пациентът се движи отначало с патерици, след това натоварването постепенно се увеличава. Тренировъчните упражнения са строго дозирани, започвайки с разгъващи и флексионни движения, с постепенно увеличаване на активността. Физиотерапията е задължителна: студено приложение, използване на хепаринов мехлем, лимфодренажен масаж, предотвратяване на тромбоза. По-активното обучение трябва да започне не по-рано от 7 седмици след операцията.

Коригиращата остеотомия е високотехнологична реконструктивна интервенция, която се практикува активно за коригиране на костни и ставни изкривявания чрез подравняване на оста на натоварване. Този метод показва добри резултати и често избягва ендопротезирането.