Счупване на глезена с изместване

Фрактура на глезена с изместване се определя, когато има изместване на счупените костни фрагменти.[1]

Епидемиология

Фрактурите на глезена са често срещани и представляват до 10% от всички костни наранявания, като честотата им нараства през последните десетилетия. Според чуждестранни експерти годишната честота на фрактури на глезена е приблизително 190 фрактури на 100 000. хора, като по-голямата част от засегнатите са възрастни жени и млади мъже (физически активни и спортисти). [2]Според общонационално проучване на населението в Швеция, закритите дву- или триглезенни фрактури имат годишна честота от 33 на 100 000 човеко-години и 20 до 40 на 100 000 човеко-години в Дания. [3]Интересното е, че пиковата честота на трималеоларните фрактури е между 60 и 69 години, което се превръща във втория най-често срещан тип фрактура на глезена в тази възрастова група.

На първо място са супинационно-ротационните (до 60%) и супинационно-аддукционните (повече от 15%) наранявания, следвани от наранявания с прекомерно завъртане на стъпалото навътре и едновременно прибиране или външна ротация на стъпалото.

В този случай почти 25% от случаите са фрактури на двата глезена (външен и вътрешен), а 5-10% са тройни фрактури.[4]

Причини на фрактурата на изместения глезен

Ставните повърхности на дисталните епифизи (долните удебелени части) на тибията и фибулата (както и покритите с хрущял изпъкнали повърхности на тялото на талуса) образуват глезенната става . Дисталната епифиза на пищяла образува медиалния (вътрешен) глезен, а долната част на фибулата образува латералния (външен) глезен. Също така, задната част на дисталния край на пищяла се счита за задния глезен.

Основните причини за фрактури на глезена с изместване са травми от различен произход (при бягане, скачане, падане, силен удар). Има такива видове като супинационни фрактури - с прекомерно отклонение на стъпалото навън; пронационни фрактури - с обръщане на стъпалото навътре, надвишаващо естествената амплитуда на движение; ротационни (ротационни), както и флексионни фрактури - с прекомерна аддукция и/или абдукция на стъпалото при принудителната му флексия.

Най-често фрактурите на медиалния глезен, придружени от изместване на фрагмент от неговата част, са резултат от еверсия или външна ротация. А фрактура на страничния глезен с изместване може да бъде фрактура на фибулата точно над глезенната става. Това е най-често срещаният тип фрактура на глезена, която може да възникне, ако кракът е прибран или усукан.

Може да има бималеоларна или двойно изместена фрактура на глезена - фрактура както на латералния, така и на медиалния глезен. А счупването на двата глезена с изместване се смята от ортопедите за най-тежкия случай. А фрактурата на троен глезен (трималеолар) или троен глезен с изкълчване включва не само вътрешния и външния глезен, но и долната част на задния глезен на пищяла.[5]

Рискови фактори

Рисковите фактори за фрактури на глезена включват:

• намалена костна минерална плътност при остеопения, остеопороза или хипертиреоидизъм;
• повишено физическо натоварване на глезенните стави;
• прекомерно телесно тегло;
• Менопауза (за жени);
• Болести на глезенната става, по-специално остеоартрит, деформиращ остеоартрит или теновагинит на глезенната става;
• Отслабване на връзките, свързващи долната част на пищяла и фибулата (дистална интертибиална синдесмоза), свързана с често преобръщане на крака и наранявания на глезена;
• хронична нестабилност на глезена, която се развива при дисфункция на задното тибиално сухожилие (и води до придобито плоскостъпие при възрастни), при наличие на диабетна периферна невропатия - с мускулна слабост в глезенната става и деформация на стъпалото (водеща до честа загуба на равновесие);
• неправилно положение на стъпалото и деформации на стъпалото при системни заболявания .

Патогенеза

Независимо от локализацията на фрактурата, патогенезата на нарушението на целостта на костите се дължи на деформиращия ефект върху тях на повърхностната енергия на удар (или друго механично действие), силата на която е по-висока от биомеханичната якост на костната тъкан. Повече подробности за механизма на възникване на фрактурата в публикацията - Фрактури: обща информация

Симптоми на фрактурата на изместения глезен

Клиничните симптоми на фрактура на глезена са същите като симптомите на фрактура на глезена . Първите признаци са подобни - под формата на остра болка, разлят хематом, деформация на глезенната става и промяна в позицията на стъпалото, рязко ограничаване на движението на стъпалото с пълна невъзможност да се облегне на увредения крак.

Масивен оток също се развива много бързо след фрактура на глезена с изместване, която обхваща меките тъкани на цялото стъпало и част от подбедрицата.[6]

Ако нарушението на целостта на костните структури не е придружено от разкъсване на меките тъкани, се диагностицира затворена фрактура на глезена с изместване на фрагментите.

Когато разместените фрагменти пробият меките тъкани и кожата и излязат в кухината на получената рана, се определя открита фрактура на глезена с изместване на фрагментите. При такова счупване се наблюдава вътрешен кръвоизлив и кървене с различна интензивност.

А нарушението на целостта на костта с повече от три фрагмента без разкъсване на меките тъкани е затворена фрактура на глезена с изместване, а с разкъсване на меките тъкани е отворена фрактура на треска.

Форми

Трималеоларната фрактура на глезена обикновено включва дисталната част на фибулата (латерален глезен), медиалния глезен и задния глезен. Първата система за класификация на фрактури на глезена, разработена от Пърсивал Пот, разграничава фрактури на единичен, двоен и троен глезен на глезена. Въпреки че е възпроизводима, класификационната система не прави разлика между стабилни и нестабилни фрактури. [7], [8]Laughe-Hansen разработи класификационна система за фрактури на глезена въз основа на механизма на нараняване. [9]Той описва позицията на стъпалото в момента на нараняване и посоката на деформиращата сила. [10]В зависимост от тежестта на нараняването на глезена се разграничават различни етапи (I-IV). Като предоставя допълнителна информация за стабилността на нараняването, класификацията на Laughe-Hansen се превърна в широко използвана класификационна система за наранявания на глезена. Според класификацията на Laughe-Hansen трималеоларната фрактура на глезена може да бъде класифицирана като SE IV или PE IV. Но класификационната система на Laughe-Hansen е поставена под съмнение поради лоша възпроизводимост и ниска между- и вътрешно-експериментална надеждност.[11]

Една от най-често използваните класификации на фрактурите на глезена е класификацията на Weber, която разграничава перонеалните фрактури, свързани с тибиално-малеоларната синдесмоза. 40 Въпреки че системата за класификация на Weber има висока надеждност между и в рамките на наблюдателя, тя е неадекватна за множество фрактури на глезена.[12]

Биомеханични и клинични изследвания са довели до разработването на класификационни системи за медиалния и задния глезен. Фрактурите на медиалния глезен могат да бъдат класифицирани според Herscovici et al, които разграничават четири типа (AD) фрактури въз основа на предно-задни рентгенографии. [13]Това е настоящата стандартна система за медиалния глезен, но е неадекватна за множество фрактури на глезена. [14]Индикациите за хирургично лечение на медиални фрактури на глезена по-скоро зависят от степента на изместване и дали е част от нестабилна фрактура на глезена.

Задният глезен може да бъде класифициран според Haraguchi, Bartonicek или Mason. Първият разработи класификационна система, базирана на компютърна томография (CT), за фрактури на задната част на глезена, базирана на CT напречни срезове. [15]Mason et al промениха класификацията на Haraguchi, като уточниха тежестта и патомеханизма на фрактурата. [16]Bartoníček и др. предложи по-специфична класификационна система, базирана на КТ, която също взема предвид стабилността на тибиално-тибиалната става и целостта на перонеалния прорез. [17]Тези системи за класификация на задната част на глезена могат да определят по-нататъшно оперативно или консервативно лечение, но не могат напълно да характеризират вида на фрактурата на трицепса.

Класификацията AO/OTA прави разлика между тип A (инфрасиндесмотични), B (транссиндесмотични) и C (супрасиндесмотични) перонеални фрактури. [18]В допълнение, AO/OTA тип B2.3 или B3.3 фрактури са транссиндесмотични фрактури на фибулата с фрактура на постеролатералния ръб и медиалния глезен. Същото важи и за AO/OTA тип C1.3 и C2.3 фрактури, включващи и трите глезена. Могат да се добавят допълнителни уточнения, за да се изясни стабилността на синдесмозата или свързаните с нея лезии (напр. тубероза на Le For-Wagstaffe). Няма описание на конфигурацията на медиалните и задните фрактури на глезена в AO/OTA класификацията. Това е забележително, тъй като размерът на задния фрагмент и изместването са фактори, които трябва да се имат предвид при избора на лечение.[19]

В идеалния случай класификационната система трябва да има висока надеждност между и в рамките на изследователите, да бъде широко призната, подходяща за прогнозиране и приложима в изследванията и клиниката. Най-изчерпателната система за класификация е класификацията AO/OTA. Той е широко признат, лесен за използване в клиничната практика и предоставя информация за вида на фрактурата на трицепса с акцент върху фибулата. Въпреки това, важен фактор, конфигурацията на задния фрагмент на глезена, не е представен в класификацията AO/OTA.

Усложнения и последствия

Възможни усложнения и последствия от този вид фрактура като:

• Инфекция на раната (в случай на открита фрактура);
• контрактура на глезена;
• деформация на глезенната става поради неточно преместване на фрагменти с развитие на посттравматична артроза;
• нарушена репаративна регенерация на костната тъкан, водеща до образуването на така наречената фалшива става ;
• Посттравматични обичайни навяхвания на стъпалото ;
• Неправилно сливане на фрактурата (напр. накланяне на талуса навън), затрудняващо ходенето;
• развитие на синдром на импийчмънт на глезена с нарушаване на нормалната му механика.

Диагностика на фрактурата на изместения глезен

Диагнозата фрактура на глезена, придружена с изкълчване, се установява чрез клиничен преглед.

Основният му компонент е инструментална диагностика, включително рентгенова снимка на глезенната става в различни проекции. При недостатъчна яснота на рентгеновите снимки се използва компютърна томография. Освен това се извършва доплерография за оценка на кръвния поток в стъпалото и ядрено-магнитен резонанс на глезенната става за оценка на увреждането на връзките и състоянието на ставните повърхности.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с изкълчване на глезен, разкъсване на връзки на глезена, разкъсване на ахилесово сухожилие, счупване на глезен без изместване и счупване на талус.

Лечение на фрактурата на изместения глезен

Изборът на метод на лечение и времето за хирургическа фиксация зависи от сложността на фрактурата, целостта на меките тъкани и степента на оток.

При минимално изместване на костните части в случай на затворена фрактура е възможно затворено повторно позициониране на костни фрагменти с помощта на шина или гипсова превръзка, също така за обездвижване на глезенната става се използва пневматична ортеза (ботуш с надуваема подложка).

В повечето случаи обаче за правилното срастване на фрактурата с луксация над 2 mm се налага хирургично лечение, което се изразява в репозиция и фиксация на костните фрагменти чрез метална остеосинтеза – вътрекостна или перкутанна остеосинтеза със специални конструкции от неръждаема стомана. стомана или титан. [20]И дори когато изместването е минимално, не можете да минете без хирургическа намеса в случай на рентгенологично потвърдена нестабилност на глезена. [21],[22]

Рехабилитация

В случай на фрактура на глезена с изместване, времето за сливане на костите е един и половина до два месеца, но може да отнеме повече време - до три до четири месеца.

Тъй като пациентите нямат право да натоварват увредения крак в продължение на 4-6 седмици и не могат да се опират на него, отпуск по болест след фрактура на глезена с изместване се дава за целия период на лечението.

По време на рехабилитацията, докато глезенната става е в гипс, се препоръчва увреденият крак да се държи в седнало положение под прав ъгъл. Заздравяването се насърчава от упражнения след фрактура на глезена с изместване, които преди отстраняване на гипса или фиксиране на фрагментите на конструкцията се ограничават до статично мускулно напрежение (прасец, бедро, глутеален) и компресия-отпускане на пръстите на краката (което подобрява кръвообращението циркулация и намалява отока).

При условие, че костта е зараснала добре, пациентите трябва да изпълняват следните упражнения след фрактура на глезена с изместване:

• докато седите, изпънете и огънете крака в колянната става, като го изпънете хоризонтално;
• Стоейки на пода, облегнат на облегалката на стол, преместете крака настрани и назад.

След свалянето на гипса, в седнало положение, повдигнете предната част на стъпалото, като държите петите на пода; повдигнете и спуснете петите, опирайки се на пръстите на краката; извършвайте ротационни движения на петите, цялото стъпало, както и търкаляне на крака от пръстите към петите и обратно.

Предотвратяване

Възможно ли е да се предотврати фрактура на глезена? Един от начините е да укрепите костната тъкан, като си набавяте достатъчно витамин D, калций и магнезий, и да поддържате лигаментния апарат в добро състояние чрез упражнения (или поне ходене повече).

Прогноза

Към днешна дата няма дългосрочни проучвания за резултатите от изолирана фрактура на глезена с изместване, но трябва да се има предвид, че това е сложно ставно увреждане, чиято прогноза се определя от вида на фрактурата, качеството на нейното лечение и наличието на /липса на усложнения.