Хроничен одонтогенен остеомиелит

Последствието от усложнения остър остеомиелит може да стане хроничен одонтогенен остеомиелит - тежка стоматологична патология, протичаща с гнойна възпалителна реакция и натрупване на гнойни маси в кухините на костната тъкан. Засяга костта, костния мозък, както и околните меки тъкани на фона на предишна сенсибилизация на тялото. Заболяването има различни варианти на протичане, диагностични и терапевтични характеристики.[1]

Епидемиология

В детска възраст хроничният одонтогенен остеомиелит се причинява предимно от облигатно-анаеробни и факултативно-анаеробни микроорганизми. Съставът на гнойната микрофлора зависи от възрастта на пациента. Следователно, колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-голям е броят на асоциациите и стриктните анаероби, които могат да бъдат обсъдени.

Установено е, че при одонтогенния остеомиелит микрофлората често е представена от средно пет или шест разновидности на аеробни и анаеробни микроорганизми или повече.

Хроничният одонтогенен остеомиелит не е необичайно състояние в практиката на денталните хирурзи. Среща се толкова често, колкото челюстния периостит или хроничния периодонтит. Сред всички случаи на остеомиелит делът на одонтогенния патологичен процес е около 30%. Заболяването се среща по-често при хора на млада и средна възраст (средната възраст на заболелите е 25-35 години). Мъжете боледуват малко по-често от жените. В повечето случаи се засяга долната челюст.

Причини хроничен одонтогенен остеомиелит

Основната причина за хроничен одонтогенен остеомиелит всъщност е остър остеомиелит, който не е бил лекуван или е бил лекуван неправилно или непълно. От своя страна, острата патология може да се развие в резултат на множество причини, които са тясно свързани с навлизането на патогени в костната тъкан чрез кръвоносната система. "Виновниците" по-често стават бактерии, по-рядко - вируси и гъбична инфекция.

Инфекцията на костта възниква поради следните фактори:

• зъбна травма, кариозни зъби, други зъбни патологии, включително пародонтит, периостит, гранулом и др.;
• сепсис, бактериемия;
• всякакви остри и хронични инфекциозни заболявания в организма;
• Липса на хигиена на устната кухина или недостатъчно внимателно спазване на правилата за хигиена;
• циреи по лицето;
• гноен среден отит, тонзилит;
• скарлатина;
• Пъпни възпалителни реакции (гнойно-септични усложнения);
• дифтерия.

В детската възраст причините често са специфични, тъй като са свързани с анатомичните и функционални особености на детския организъм. По този начин сред най-честите "педиатрични" причини са следните:

• активен растеж на костите;
• смяната на млечните зъби и образуването на постоянни молари;
• промяна на лицево-челюстната структура;
• изтъняване на зъбните пластини и широки тръбни пространства;
• широка капилярна мрежа;
• несъвършена имунна система, прекомерна чувствителност към патологични патогени.

Одонтогенният остеомиелит възниква, когато патогените навлязат от болни зъби или други зъбни инфекциозни огнища.[2]

Рискови фактори

• Физиологични и анатомични особености на структурата на челюстта:
  • Активен растеж на костната система;
  • промени в смяната на млечните зъби;
  • разширени хаверсови канали;
  • чувствителни трабекули на костта;
  • податлив на инфекция миелоиден костен мозък;
  • широка кръвна и лимфна мрежа.
• Слаба неспецифична защита, отслабена от умора, стрес, хипотермия, инфекциозни заболявания (ARVI, аденовирус и др.), Наранявания, други патологични състояния.
• Имунопатологии, както вродени, така и придобити, свързани със захарен диабет, хемопатологии и др.
• Общи имунологични нарушения, продължително съществуваща одонтогенна патология, неблагоприятни промени в тъканите и съдовете на костния мозък.

Патогенеза

Към днешна дата са известни следните патогенетични версии на развитието на хроничен одонтогенен остеомиелит:

1. Инфекциозно-емболична версия на Bobrov-Lexer: възпалителна костна реакция се развива поради емболично транспортиране на инфекциозния агент с неговото блокиране в крайните сегменти на капилярните съдове или когато те са тромбирани. Нарушаването на кръвния поток и неправилната костна трофика води до костна некроза, а последващата инфекция води до развитие на гнойно възпаление.
2. Версията на д-р С. Дериджанов за алергично кондициониране: костното умъртвяване възниква поради токсични ефекти на повторно образувани автоимунни тела, като отговор на многократно проникване на "чужд" протеин.
3. Възпалителната реакция се простира отвъд границите на пародонта и първичният източник и зоната на навлизане на инфекциозни агенти става предишната патология на мекотъканните или твърдите зъбни структури, както и пародонта.
4. Процесите на регенерация в периоста и костта при остър остеомиелит липсват или са недостатъчно проявени, което води до преобладаване на костната деструкция и образуването на последващи деструктивни огнища.

Симптоми хроничен одонтогенен остеомиелит

От момента, в който инфекцията навлезе в костната тъкан до появата на първите патологични прояви, може да отнеме много време. Отначало пациентът започва да изпитва дискомфорт при дъвчене на храна, след това - и в спокойно състояние. Започва да се развива периостит. С увеличаването на възпалителните явления клиничната картина се разширява:

• синдромът на болката се увеличава, има облъчване в ухото, храма;
• оралните тъкани набъбват, венците стават болезнени;
• Зъбите от възпалената страна стават патологично подвижни;
• затруднено дъвчене и преглъщане на храна;
• при мандибуларен одонтогенен остеомиелит, понякога областта на брадичката е изтръпнала;
• има лош дъх;
• говорни нарушения;
• регионалните лимфни възли са увеличени;
• променя заоблеността на лицето.

С развитието на гноен абсцес температурата се повишава, образува се фистулен канал, през който гнойните маси изтичат навън.

След острия период (около 2 седмици) патологията преминава в подостър стадий: гнойната маса излиза през фистулата, отокът намалява, болката намалява, но остават проблеми с дъвченето, зъбите все още са разхлабени (може също да паднат). След това се формира директно хроничен ход на одонтогенен остеомиелит. Клиничната картина става по-бавна, в продължение на няколко седмици има отхвърляне на тъканите. След известно време некротизираните тъкани заедно с гной излизат през фистулния канал или се отбелязва развитието на обширен абсцес.[3]

На първо място, при обостряне на хроничен одонтогенен остеомиелит има признаци на обща интоксикация:

• повишена температура;
• обща слабост, неразположение, втрисане;
• диспепсия;
• пациентът е пасивен, кожата е бледа, общото състояние е средно тежко до тежко.

При външен преглед се забелязва асиметрия на лицето поради колатерален оток на меките тъкани. Има муфтовиден инфилтрат, зъбите от засегнатата страна са подвижни, има оток на гингивата и преходната гънка на лигавицата. Тъканите са хиперемирани, гингивата е болезнена при палпация.

Регионалните лимфни възли са увеличени и болезнени. Пациентът не може да отвори устата или я отваря трудно и непълно. Има гнилостна миризма от устната кухина.[4]

Хроничен одонтогенен остеомиелит при деца

Характеристики на хода на одонтогенния остеомиелит в детска възраст:

• Хронизирането на процеса при деца е много по-рядко, отколкото при възрастни пациенти;
• по-често развиват усложнения като лимфаденит, флегмони, абсцеси;
• Ако патологичният процес се разпространи до рудиментите на зъбите, може да възникне частична адентия;
• патологията на предните зъби не е толкова тежка, колкото на кътниците;
• Педиатричният одонтогенен остеомиелит се характеризира с особено интензивен старт, бързо развитие на възпалителния отговор и по-бързо възстановяване (при условие на компетентно радикално лечение);
• на практика няма образуване на секвеструмна капсула.

Етапи

Протичането на хроничен одонтогенен остеомиелит преминава през три етапа:

1. На първия етап острата симптоматика намалява, температурните показатели се стабилизират до нормални, признаците на интоксикация също се изравняват. Известно време след началото на възпалителната реакция се наблюдава известно облекчение: синдромът на болката престава да се притеснява, пациентите практически се връщат към предишния си начин на живот. Такова "затишие" може да продължи няколко седмици. В същото време в костта се образуват кухини, гнойна маса от дупките на фистулата почти не излиза. При външен преглед отокът е налице само в малка степен.
2. На втория етап се развива рецидивиращо възпаление като остра форма на одонтогенен остеомиелит, но температурата не надвишава +38 ° C, болката не е силна и признаците на интоксикация може да липсват изобщо. Дупката на фистулата се запушва. Гнойната маса се разпространява в костните и мекотъканните структури. Възможно е да се развият усложнения под формата на флегмон или абсцес. Образуването им причинява появата на силен болков синдром и треска: състоянието се нормализира само след многократно изтичане на гной навън.
3. Третият етап се характеризира с деформация на засегнатите костни структури на фона на рецидив на хроничен одонтогенен остеомиелит. Външно се забелязва кривина и промени в размера на костта и лицето като цяло.

Форми

В зависимост от клиничната и радиологичната картина се разграничават следните форми на хроничен одонтогенен остеомиелит:

• разрушителен;
• продуктивен;
• разрушително-продуктивна форма.

Общото за всички форми на хроничен остеомиелит е продължително протичане и периодични рецидиви, така че заболяването изисква продължителна терапия и медицинско наблюдение.

Всяка от формите на заболяването може да се разглежда като нестабилно състояние, което под въздействието на провокиращ фактор (силен спад на имунитета в резултат на вирусна инфекция, стрес, хипотермия и т.н.) отново ще се прояви като рецидив.

• Деструктивният вариант на хроничния одонтогенен остеомиелит засяга голяма част от костната тъкан. В областта на лигавицата или кожата се появяват фистулни канали с изпъкнали гранули. Рентгенографията показва лизис на костта с образуване на секвестри.
• Деструктивно-продуктивният вариант обикновено се предхожда от остър остеомиелит и има вторично имунодефицитно състояние. Разрушаването и възстановяването на костната тъкан протичат в равновесие. Костното вещество е слято дифузно (малки оскъдни огнища и малки секвестри). Секвестрационната капсула не е дефинирана.
• Продуктивният вариант е иначе известен като хиперпластичен: той се развива при деца и млади хора по време на активния период на развитие на лицевите кости (приблизително 12-18 години). Такъв остеомиелит се характеризира с особено дълъг курс и чести рецидиви (около 7 пъти годишно). Патогенетични показатели на тази форма на одонтогенни лезии: вирулентни микроорганизми и слаб имунен отговор на организма. Вторичните огнища на инфекция обикновено са представени от заразени зъби и ембриони на мъртви зъби. Рентгенографията разкрива изразено наслояване на периостална костна тъкан с лек трабекуларен модел и дребна фокална склероза.

В зависимост от локализацията на патологичния процес се разграничава одонтогенен мандибуларен или максиларен остеомиелит.

• Хроничният одонтогенен остеомиелит на долната челюст се разпространява предимно в лоба на алвеоларната кост, понякога в тялото и клона на долната челюст. Поради анатомични и структурни особености, патологията има тежко протичане, образуват се множество малки и големи секвестри (в рамките на 6-8 седмици). При много пациенти в резултат на деструктивни промени възникват патологични фрактури, причинени дори от лека контузия на челюстта.
• Хроничният одонтогенен остеомиелит на горната челюст се характеризира с по-бързо развитие и сравнително лек ход, за разлика от мандибуларните лезии. Образуването на секвестри става в рамките на 3-4 седмици. Дифузната патология се характеризира с деструктивни промени в предната стена на максиларния синус, а понякога процесът се разпространява в долната част на очната кухина.

Усложнения и последствия

В много случаи, при условие че пациентът е своевременно насочен към специалисти по лицево-челюстна хирургия и компетентно разработени терапевтични мерки, пациентите се възстановяват напълно.

Ако пациентът потърси медицинска помощ късно или получи неадекватно или неправилно лечение, има повишена вероятност от нежелани реакции и усложнения, като:

• рецидив (повторно развитие) на хроничен одонтогенен остеомиелит);
• челюстни и лицеви деформации;
• Патологични фрактури (възникват при леко механично въздействие, което не би счупило здрава кост);
• флегмони и абсцеси на лицевите тъкани;
• съдова тромбоза, оклузия на кавернозния синус;
• възпаление на медиастинума.

Някои от най-честите усложнения включват:

• Сепсис - резултат от активен гноен възпалителен процес - особено сложна и опасна патология;
• разпространение на гнойна инфекция в лицево-челюстното пространство, образуване на абсцеси и флегмони;
• развитие на възпалителни процеси в синусите;
• флебит на венозните съдове на лицето;
• лимфаденит;
• възпалителни лезии на темпоромандибуларната става, мускулни контрактури;
• травматични фрактури.

Най-голям брой усложнения възникват при педиатрични и възрастни пациенти.[5]

Диагностика хроничен одонтогенен остеомиелит

Диагностичните мерки при съмнение за хроничен одонтогенен остеомиелит започват със събиране на анамнеза и изследване на пациента и продължават с радиография.

Събирането на анамнеза ви позволява да разберете дали дадено лице е имало остър остеомиелит (вероятно без да потърсите медицинска помощ или с неспазване на основните терапевтични препоръки). И в двата случая се извършва пълен контролен преглед на пациента.[6]

Симптоматологията на хроничния одонтогенен остеомиелит обикновено е широка, така че е почти невъзможно да се постави диагноза само въз основа на клиничната картина. Пациентът в много случаи може да отвори нормално устата, но понякога отварянето е непълно, което се дължи на възпалителни промени в дъвкателната мускулатура.

Лимфните възли са нормални или леко увеличени и палпаторно болезнени.

При изследване на устната кухина се открива възпалителен оток, зачервяване на лигавицата, болен зъб или патологично променена кухина на предварително изваден зъб. От страна на лигавицата или кожата има фистулни канали, през които се сондират образуваните секвестри.

Инструменталната диагностика е представена предимно от радиография, магнитен резонанс или компютърна томография. Налице са секвестри на радиографията: оптимално е да се извърши ортопантомограма или рентгенова снимка в предни и странични проекции, за да се открие заболяването. В продуктивния ход на заболяването секвестрацията не се определя, но се увеличава обемът на тъканната минерализация, което се дължи на периосталната реакция. Външно се открива асиметрия на лицето и увеличен обем на костите.

Като част от общите диагностични мерки се предписват лабораторни изследвания. Анализът на кръвта показва признаци на възпаление, анализът на урината - без промени.[7]

Диференциална диагноза

Заболявания, изискващи диференциална диагноза	Основа за диференциална диагноза	Диагностични мерки и критерии за оценка
Подкожен гранулом (одонтогенен)	Бавен одонтогенен възпалителен процес в подкожната тъкан на лицето. Първичното инфекциозно огнище е болен зъб, на нивото на който се образува заоблен безболезнен инфилтрат с диаметър до 15 mm. Кожата над нея придобива синкаво-черен цвят, от страната на устната кухина има тласък, който се усеща в субмукозния слой, започвайки от съответната зъбна кухина и до инфилтрата. Периодично има нагнояване на инфилтрата и неговото самостоятелно отваряне с образуване на фистула: количеството гнойно изхвърляне е малко. Пространството на гранулома е изпълнено с бавни гранули.	Извършва се рентгеново изследване - панорамно, дентално, в латерална мандибуларна проекция. При микроскопия се откриват гранулации с различна степен на зрялост.
Челюстна актиномикоза	Вторичната патология е свързана с разпространението на специфична инфекция от инфилтрат на меките тъкани в близост до челюстта. Структурата на инфилтрата е плътна, възможни са множество фистулни канали, от които се отделя гнойна маса, подобна на трохи. Първичната форма на актиномикоза има много прилики с хиперпластичния остеомиелит.	Извършват се микроскопско изследване на екскретираната маса, кожни тестове с актинолизат, определяне на реакцията на имунокомпетентни клетки към актинолизат.
Туберкулоза на челюстните кости	Характерни са бавно протичане, остра болка, изразено уголемяване и болезнени лимфни възли. Могат да бъдат засегнати и други лицеви кости, а в областта на възпалителната реакция се образуват характерни „прибрани” белези.	Предписват се флуорография (рентгеново или компютърно сканиране), тест Манту (при деца), култура на ексудат, специфични кожни тестове.
Челюстен сифилис	Патологията се развива поради гумозно разтопяване на костни структури в третичния стадий на сифилис. Най-често се засягат носните кости, централните зони на горно-челюстните процеси и алвеоларния процес на максилата. Характерно е образуването на омекотяващи области и осифициращ периостит (в зависимост от формата на заболяването).	Използват се серологични диагностични методи.
Доброкачествени туморни процеси (нагнояване на одонтогенна киста, остеокластома, еозинофилен гранулом, остеоидостеома).	Доброкачествените тумори често растат безболезнено, няма остри възпалителни признаци. Периодичното намаляване и увеличаване на обема на неоплазмата не е характерно за такива патологии.	Извършват се рентгенова снимка (панорамна, дентална, странична мандибуларна проекция), компютърна томография. Резултатът от хистологичния анализ е решаващ.
Сарком на Юинг	Патологията има много симптоми, подобни на хроничния остеомиелит. Саркомът на Юинг е придружен от треска, левкоцитоза, локална болка в костите, подуване. Прогресията на тумора в началото е бавна, след това рязко се ускорява. Образуването на секвестри не е типично.	Използват се рентгенови лъчи, компютърен или магнитен резонанс, биопсия. Диагнозата се поставя въз основа на резултатите от хистологичния анализ.

Лечение хроничен одонтогенен остеомиелит

Терапевтичните процедури включват следните стъпки:

• Хирургично лечение:
  • екстракция на фокален зъб;
  • периостомия;
  • остеоперфорация;
  • отваряне на перимандибуларния гноен възпалителен фокус.
• Консервативна терапия:
  • антибиотична терапия с макролиди, които инхибират растежа на 100% от щамовете Bacteroides и Fusobacterium, III поколение цефалоспорини, инхибиторно защитени пеницилини;
  • Ванкомицинът и карбапенемите стават резервни лекарства в трудни ситуации;
  • приемане на десенсибилизиращи лекарства и имунокоректори;
  • съдова и противовъзпалителна терапия;
  • инфузия и витаминна терапия.

Критериите за ефективно лечение са липсата на болка в засегнатата област, липсата на възпалителни признаци и фистула.

Възможни предписания за лекарства:

• Cefazolin 500-1000 mg, Cefuroxime 750-1500 mg с Metronidazole 0,5% 100 ml;
• Кетопрофен 100 mg на 2 ml или перорално 150 mg (удължената версия е 100 mg), ибупрофен 100 mg на 5 ml или перорално 600 mg;
• хемостатичен Etamsilat 12,5% 2 ml венозно или мускулно.

След завършване на лечението пациентът се регистрира и наблюдава от специалист по лицево-челюстна хирургия (посещения - два пъти годишно). Задължително се прави контролна рентгенография или панорамна томография, а при показания се извършва зъбопротезиране.[8]

Предотвратяване

Предотвратяването на развитието на хроничен одонтогенен остеомиелит е напълно възможно - например, ако слушате съветите на лекарите и следвате следните препоръки:

• спазвайте щателна хигиена на устната кухина, своевременно дезинфекцирайте зъбните инфекциозни огнища - по-специално кариес, пулпит и периодонтит;
• своевременно посещение на зъболекаря, не пренебрегвайте първите прояви на заболяването;
• за наблюдение на здравето на цялото тяло;
• стриктно спазвайте всички предписания на лекаря, не се самолекувайте.

Като цяло превенцията се състои в елиминиране на факторите, които могат да доведат до развитие на одонтогенен остеомиелит, както и в рационалното лечение на това заболяване от острия му стадий. Важно е възможно най-скоро да се локализира гнойният възпалителен процес, да се предотврати некроза на костната тъкан и по-нататъшна секвестрация: пациентът при първите признаци на патология трябва да бъде хоспитализиран в хирургичното стационарно отделение.

Прогноза

За съжаление, заболяването често се усложнява от патологични фрактури, анкилози на максилата, образуване на фалшиви стави и белези на контрактури на дъвкателните мускули. При продуктивния тип патология може да се развие бъбречна и сърдечна амилоидоза.

За да се подобри прогнозата, е важно да се потърси медицинска помощ навреме, да се санират инфекциозните огнища в тялото, да се укрепи имунитетът, внимателно да се изпълнят всички предписания на лекаря.

При навременна диагностика на правилното лечение на пациента с хроничен одонтогенен остеомиелит в повечето случаи завършва с възстановяване. Неблагоприятният ход с възходящо разпространение на гнойно-инфекциозната реакция може да предизвика развитие на менингит, енцефалит, мозъчен абсцес. При десцендентно разпространение има опасност от развитие на белодробен абсцес, медиастинит, сепсис. Такива усложнения значително увеличават риска от смърт.

Литература

Дмитриева, Л. А. Терапевтична стоматология : национално ръководство / под редакцията на Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовски. - 2-ро изд. Москва: GEOTAR-Media, 2021.