Фиброзен хипертрофичен гингивит

Пародонталните заболявания и техните последствия често стават причина пациентите да посещават зъболекари. Сред пародонталните патологии значителен дял заемат хиперпластичните процеси в гингивалните тъкани. Фиброзният хипертрофичен гингивит е хронично възпалително заболяване, придружено от реактивен растеж на фиброзни съединителнотъканни елементи и базални структури на гингивалния епител, без да се нарушава целостта на гингивалното прикрепване. Причините за подобно явление са множество - както местни, така и общи. Патологията може да възникне като самостоятелно заболяване или като признак на рецидив на генерализиран пародонтит. Лечението е комплексно, с участието на специалисти от различни профили - по-специално общ зъболекар, пародонтолог, ортодонт, физиотерапевт.[1]

Епидемиология

Според Световната здравна организация сред всички заболявания на устната кухина най-често срещаният е зъбният кариес, но второто място уверено заема заболяването на венците. Важно е да се отбележи, че безопасността и здравето на зъбите до голяма степен зависи от състоянието на венците, тъй като лезиите на венците водят до разрушаване на пародонта. Като следствие - появата на неприятна миризма, неестетичен външен вид, разклащане и загуба на зъби.

Най-честите причини за фиброзен хипертрофичен гингивит при възрастни и деца са лошата орална хигиена, наличието на неправилни импланти и пломби, както и хормонални промени (по-характерни за юноши и жени). Статистиката показва, че патологията в ранна детска възраст може да се появи само в 1-2% от случаите, а възрастните хора боледуват много по-често. Рисковете от заболяването се увеличават значително, когато в организма започнат да протичат активни биологични процеси: хормонални промени, загуба и растеж на зъби. Тези циклични промени създават основата за развитието на неизправността. Допълнителен "принос" има неправилната захапка, използването на специални устройства за коригиране на зъбната редица. Важен неблагоприятен фактор е стоматитът.

Най-високата честота на фиброзен хипертрофичен гингивит се среща на възраст 13 години.

Сред възрастните пациенти най-честите заболявания са:

• бременни жени;
• диабетици;
• ХИВ-позитивен.

Лекари, които трябва да се видят за фиброзен хипертрофичен гингивит: зъболекар, пародонтолог.

Причини фиброзен хипертрофичен гингивит

Общи и локални фактори могат да бъдат включени в развитието на фиброзен хипертрофичен гингивит. Сред локалните причини най-честите са нарушения на захапката, индивидуални зъбни дефекти (свръхзавършеност, деформация, струпване и др.), зъбни отлагания (плака, зъбен камък), маломерен френулум, неправилни пломби или протезиране, лоша устна хигиена и др.

Сред често срещаните причини картината на хормоналния фон е от особено значение. Известно е, че фиброзният хипертрофичен гингивит често се среща при юноши по време на пубертета, както и при жени по време на бременност или менопауза. Други патологични причини могат да бъдат ендокринни патологии (заболяване на щитовидната жлеза, захарен диабет), продължително лечение с определени лекарства (хормони, антиконвулсанти, имуносупресори, блокери на калциевите канали), както и дефицит на витамини и левкемия.

• Патогенната и опортюнистична микрофлора обитава почти цялата устна кухина, но сама по себе си не представлява заплаха: нейното развитие и растеж се контролират от имунната система, както локална, така и обща. Микроорганизмите са в състояние да провокират началото на възпалителния процес и фиброзния хипертрофичен гингивит само при наличие на благоприятни условия за тях.
• Неправилната или недостатъчна грижа за устната кухина води до постоянна поява на зъбна плака, която се превръща в отлична среда за размножаване на патогенна флора, която допринася за развитието на патологични процеси.
• Ако хигиенните правила за грижа за устната кухина се пренебрегват дълго време, плаката се удебелява и "втвърдява". Този фактор в повечето случаи води до травма и пролапс на венците, поради което възпалителният процес обхваща по-дълбоките тъкани и се развива фиброзен хипертрофичен гингивит.
• Гингивитът може да бъде следствие от неправилно инсталиране на зъбни протези и пломби, запалено тютюнопушене, хиповитаминоза, ендокринни и храносмилателни патологии, неуспехи на имунната защита. Не е изключено наследствено предразположение към такива заболявания.

Рискови фактори

Факторите, които могат да провокират развитието на фиброзен хипертрофичен гингивит, се разделят на две категории: ендогенни и екзогенни. Ендогенните фактори могат да включват отслабване на имунитета, хормонални промени, метаболитни нарушения и др. Екзогенните фактори могат да бъдат разделени на следните групи:

• Физически (травма на лигавицата, изгаряния и др.);
• биологични (причинени от влиянието на патогенната флора);
• химически (причинени от влиянието на агресивни разтвори и вещества);
• ятрогенен (свързан с предишна травматична медицинска манипулация).

Най-често срещаният фактор се счита за биологичен, свързан предимно с лошата орална хигиена. В зоната на венците се натрупват частици храна, натрупва се плака, образува се зъбен камък и се създават благоприятни условия за растеж и развитие на бактериална флора.

Рисковите групи за поява на фиброзен хипертрофичен гингивит включват следните лица:

• пациенти с нарушения на захапката, с ортодонтски устройства (коригиращи пластини, брекети), с неправилно поставени пломби и импланти;
• заклети пушачи;
• Хора, които не се грижат правилно за устата си или които го правят неправилно;
• Пациенти със слюнчени проблеми, страдащи от повишена сухота на лигавиците;
• Дълго болни хора с отслабена имунна система;
• юноши по време на активен пубертет;
• жени, които са бременни, в менопауза или приемат хормонални контрацептиви;
• пациенти със соматични заболявания (диабет, хиповитаминоза, храносмилателни, ендокринни или нервни патологии);
• продължителни употребяващи хормонални лекарства, имуносупресори, антиконвулсанти, блокери на калциевите канали);
• онкологични пациенти;
• деца в периода на активен растеж и смяна на зъбите, с аномалии на захапката и "аденоидно" (устно) дишане;
• пациенти с кръвни заболявания (левкемия, миелолевкемия, левкемична ретикулоза и др.).

Патогенеза

Сред основните причини за фиброзен хипертрофичен гингивит е продължителното присъствие на зъбна плака, съдържаща предимно Грам-отрицателни микроорганизми. Епителната тъкан в зъбно-алвеоларното съединение е вид полупропусклива мембрана, в която се осъществява обменът между външната и тъканната среда. Обширна микрофлора, отложена върху епителната повърхност, взаимодейства със субепителните тъкани. Специална отрицателна роля играе плътна субгингивална плака, съдържаща анаеробни патогенни бактерии (актинобацили, бактероиди, порфиромони, компилобактерии, пептострептококи, еубактерии, стрептококи, спирохети и др.).

Бактериалната микрофлора в устната кухина, от една страна, потиска развитието на микроорганизми, които влизат в устата отвън. Но, от друга страна, това е потенциален източник на автоинфекция. По този начин, с увеличаване на броя на микробите на фона на лоша хигиена на устната кухина, падането на имунната защита, бактериалната флора от сапрофитна се превръща в патогенна, осигурявайки началото на повечето гингивит и пародонтит.

Лошата хигиена, наличието на остатъци от храна върху зъбите образуват отлична среда за размножаване на микроорганизми, които започват да се размножават и произвеждат вещества, които допринасят за образуването на зъбен камък.

Дори краткото отсъствие на грижа за устната хигиена (3-4 дни) води до увеличаване на бактериалния растеж с 10-20 пъти, а дебелината на микробния слой върху гингивалната повърхност може да достигне 0,4 mm. В същото време съставът на плаката се трансформира и става по-сложен: към коковата флора се добавят аеробни грам-положителни бацили и нишковидни бактерии. Започвайки от петия ден на липса на хигиенни грижи, се наблюдава увеличение на броя на анаеробите, спирохетите и вибрионите. В някои области на венците се променя пародонталната реакция, увеличава се миграцията на неутрофили и макрофаги, секрецията на гингивална течност се увеличава. Хистологично има картина на остър възпалителен процес.

Първоначалната лезия може да персистира месеци или дори години. Гингивалната тъкан се трансформира във фиброзна тъкан.

Според морфологичните признаци при фиброзен хипертрофичен гингивит се наблюдава свръхрастеж на съединителните елементи на гингивалните папили, разширяване на съдовете, подуване на колагенови влакна, лимфоплазмоцитна инфилтрация. Преходът на едематозна форма към фиброзна форма е придружен от намаляване на отока, признаци на пролиферация на фибропласти, загрубяване на колагенови влакна.

Симптоми фиброзен хипертрофичен гингивит

Фиброзният хипертрофичен гингивит в повечето случаи се развива постепенно, за дълго време, "тихо", без особени симптоми. В някои случаи има дискомфорт, лека болезненост (нехарактерен симптом), леко кървене по време на четкане и хранене. При по-внимателен поглед може да се проследи уголемяване на междузъбните папили, по-наситен или, обратно, блед цвят на венеца.

При стоматологичен преглед се забелязва разрастване на венците, наличие на плака (зъбен камък). Зъбо-гингивалната връзка остава непокътната (без джобове).

Първите признаци на фиброзен растеж обикновено са оплаквания от разширени венци, тяхното удебеляване, неестетичен вид. Често пациентите посочват появата на трудности при дъвченето на храната. Лигавиците в областта на лезията променят цвета си, повърхността става неравна, неравна. При прегледа се визуализират меки и твърди зъбни слоеве.

Патологичният фиброзен хипертрофичен фокус може да бъде локализиран (на ограничен участък от гингивата) или генерализиран (по цялата повърхност).

Етапи

В зависимост от свръхрастежа на гингивалните тъкани се разграничават такива етапи на хипертрофичен гингивит:

• лек стадий - представлява се от хипертрофични процеси в основата на гингивалните папили, а увеличеният гингивален ръб покрива зъбната корона с една трета;
• средният етап е придружен от динамично нарастващо разширяване и куполообразна промяна в конфигурацията на гингивалните папили, а растежът на венците води до затваряне на зъбната корона с 50%;
• тежкият стадий се характеризира с очевидни хиперпластични процеси в папилите и гингивалния ръб, а короната на зъба е повече от половината затворена.

Форми

Според разпространението на патологичния процес се разграничават локализиран (локален, в рамките на 1 до 5 зъба) и генерализиран (повече от 5 зъба) фиброзен хипертрофичен гингивит. В някои случаи локализираните плитки видове на заболяването се считат за отделна патология, например папилит.

Според вариацията на хиперплазията гингивитът бива едематозен (възпалителен) и гранулиращ (фиброзен). Едематозният гингивит се изразява в подуване на съединителната тъкан на гингивалните папили, разширени съдове, лимоплазмоцитна инфилтрация на гингивалните тъкани. Фиброзният гингивит се характеризира с пролиферативни промени в структурата на съединителната тъкан на гингивалните папили, удебеляване на колагенови влакна, признаци на паракератоза. Отокът е слабо изразен, възпалителният инфилтрат е минимален.

Усложнения и последствия

Без необходимото лечение хипертрофичната форма на гингивит се трансформира в атрофична форма, която представлява опасност от пародонтит и пълна загуба на зъби.

Важно е да се предотврати развитието на фиброзен хипертрофичен гингивит и ако това се случи, всички усилия трябва да бъдат насочени към елиминиране на патологията. Експертите отбелязват, че фиброзните свръхрастежове изискват по-продължително, по-сложно и скъпо лечение, включващо не само пряко въздействие върху патологичния фокус, но и укрепване на имунитета и здравето на организма като цяло, стабилизиране на метаболитните процеси и хормоналния баланс.

Развитието на неблагоприятни ефекти може да се избегне, ако посетите зъболекаря навреме и следвате други важни препоръки:

• редовно миене на зъбите;
• Изберете правилната четка за зъби и я сменяйте на всеки 2-3 месеца;
• Яжте правилно, не пренебрегвайте консумацията на твърди зеленчуци и плодове;
• да спре да пуши.

Задължително е да посещавате зъболекар два пъти годишно с превантивна цел - за навременна диагностика на нарушенията.

Диагностика фиброзен хипертрофичен гингивит

Основният метод за диагностициране на фиброзен хипертрофичен гингивит е клиничният преглед. Може да се забележат бучки, удебелени венци, които нарастват и пречат на пациента да се храни нормално и дори да говори.

Инструменталната диагностика се състои от тест за кървене от гингивалния сулкус (откриване на скрити зони на кървене с пародонтална сонда), както и рентгенография за оценка на първопричината и тежестта на патологията. Фиброзният гингивит често се придружава от остеопороза на върха на междузъбните прегради, която се определя радиологично.

Други възможни процедури включват:

• индекс на орална хигиена;
• пародонтален индекс;
• папиларен-маргинален-алвеоларен индекс;
• тест на Шилер-Писарев (йодна реакция, оцветяване на гингивален гликоген);
• по-рядко - биопсия, морфологичен анализ на тъкани.

Лабораторните изследвания са неспецифични, могат да бъдат предписани от специализирани специалисти (ендокринолог, хематолог) в рамките на определяне на първопричините за хипертрофичния процес и фоновите заболявания.[2]

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на фиброзен хипертрофичен гингивит се извършва с епулис и фиброматоза на венците.

Яжте	Гингивална фиброматоза
Доброкачествено образувание на венците, образувано от алвеоларния процес и състоящо се от епителна тъкан. Има вид на издатина, понякога с дръжка, която прикрепя образуванието към междузъбното пространство. Влакнестият епулис няма дръжка. Израстъкът се увеличава бавно, безболезнен е, но създава дискомфорт при дъвкателна и говорна дейност. Лечението е хирургично.	Наследствено заболяване с преобладаващ доминантен тип наследяване. По-често се среща през първата и десетата година от живота. Предполагаемият патологично отговорен ген е SOS1. Венците са задебелени, неболезнени са, бледорозови на цвят. Преобладаващата локализация е от страната на бузите. Не е необичайно при пациенти със синдром на Даун. Лечението е хирургично.

Освен епулис и фиброматоза, в устната кухина (особено при деца) са възможни гингивални свръхрастежи от друг произход. Факт е, че венците при децата се характеризират с висока реактивност, така че хроничната възпалителна реакция в областта на постоянните или млечните зъби често се появява на фона на силни тъканни промени - например хипертрофия на фистули или хиперплазия на маргиналната гингива. В повечето случаи такива промени се преодоляват скоро след изчезването на дразнещия фактор или отстраняването на болния зъб - огнището на хроничния пародонтит.

Лечение фиброзен хипертрофичен гингивит

Лечението на пациентите с фиброзен хипертрофичен гингивит зависи от произхода на заболяването, клиничната му изява и степента на разрастване на съединителната тъкан на венците. Терапевтичната стратегия се обсъжда със семейния лекар (ако пациентът се нуждае от постоянна медикаментозна подкрепа - напр. антиконвулсанти или хормони), ендокринолог (ако има хормонални нарушения), хематолог (ако хиперпластичният гингивит е следствие от заболявания на кръвта) или други специализирани специалисти, в зависимост от ситуацията. Например, в случай на медицински хипертрофичен гингивит, трябва да се замени активното лекарство - по-специално фенитоинът се заменя с габапентин или топирамат, а циклоспорин А - с такролимус. Заместването на лекарството обаче е уместно и ефективно само в случаите, когато провокиращият медикамент е приеман само няколко месеца (до шест месеца). Ако провокиращото лекарство е приемано дълго време, неговата замяна е неефективна.

В началния етап на терапията за намаляване на отока на хипертрофичната гингива се препоръчва гаргара - ежедневно в продължение на 15-20 дни. Използвайте билкови препарати на базата на жълт кантарион (можете да вземете готов аптечен новоиманин), лайка или невен, дъбова кора или градински чай. Тези растения имат адстрингентно и противовъзпалително действие, създават защитно покритие върху повърхността на лигавицата, предпазвайки венците от дразнене и намалявайки болката.

След намаляване на възпалителния оток и изчезване на кървенето използвайте специални биогенни стимуланти със склерозиращи и кератолитични свойства. За тази цел е напълно подходящ Бефунгин: прилага се апликационно до три пъти на ден в продължение на един месец, предварително разреден с преварена вода в равни пропорции. Подобен ефект демонстрира и Мараславин – билково лекарство на базата на цвят карамфил, пелин, черен пипер и винен оцет.

Често и успешно се практикува физиотерапия - по-специално електрофореза на хепарин, лидаза, ронидаза, калиев йодид 5%, калциев хлорид 10% (ежедневно или веднъж на два дни в продължение на три седмици). Ако няма кървене, може да се предпише вакуумен масаж, а след потискане на възпалителната реакция - дарсонвализация.

Важно е да се идентифицират и елиминират факторите, които провокират развитието на фиброзен хипертрофичен гингивит. Поради това на много пациенти се препоръчва професионално почистване на устната кухина, корекция на протрит имплант или пломба.

Ако първоначалният терапевтичен курс е успешен, тогава по-нататъшните инвазивни манипулации са рязко ограничени и пациентът се наблюдава динамично до завършване на етиологичния фактор за развитие на гингивит, например до края на пубертета и т.н.

Ако терапията не е довела до очаквания резултат, тогава се предписват склерозиращи процедури с лекарството Orthochrom, което съдържа сярна киселина и хромен анхидрид. Orthochrom има каутеризираща способност с ограничаващ ефект (до 6 секунди). Използва се и инжектиране на 50% разтвор на глюкоза, лидаза и лидокаин, емулсия на хидрокортизон (0,1-0,2 ml до осем пъти с интервал от 24-48 часа) в папиларния апекс. През последните години по-предпочитано е въвеждането на Longidase - модерно лекарство, което инхибира процесите на хиперплазия на съединителната тъкан и инхибира възпалителния отговор на гингивит.

Ако консервативното лечение е неефективно, фиброзният гингивит се оперира чрез гингивектомия: изрязаните гингивални тъкани се отстраняват, кореновите повърхности се почистват и полират. В някои случаи се извършва моделиране на гингивата със специални ножици или електротом. Накрая раната се почиства от мъртва тъкан и кръвни съсиреци, третира се с антисептични разтвори и се покрива с медицински пародонтални превръзки.

В някои случаи (например хематологични заболявания или пациенти след химиотерапия) гингивектомията се извършва чрез криодеструкция, диатермокоагулация, високочестотна или лазерна хирургия.[3]

Предотвратяване

Липсата на развалени зъби не е абсолютен показател за здрава устна кухина. Състоянието на венците също е важно, тъй като патологиите на венците представляват опасност не само директно за устната кухина, но и за тялото като цяло. Какво да направите, за да предотвратите развитието, по-специално, на такова заболяване като фиброзен хипертрофичен гингивит?

Заболяването на венците (наричано още пародонтоза) най-често се провокира от микроорганизми, обитаващи плаката и зъбния камък. Други провокиращи фактори за развитието на гингивит са тютюнопушенето, самолечението с определени лекарства, хормонални нарушения и генетична предразположеност.

Най-честите са такива патологии на венците като гингивит и пародонтоза. Като цяло, за да се избегне развитието на изразена патология, е необходимо да се обърне внимание на следните симптоми своевременно:

• зачервяване, кървене, подути венци;
• лош дъх;
• подвижност на зъбите;
• прекомерна чувствителност на зъбите;
• загуба на зъби;
• появата на устойчива плака върху емайла.

Ако се появят горните признаци, определено трябва да посетите вашия зъболекар.

За да се предотврати развитието на фиброзен хипертрофичен гингивит, трябва да се спазват следните препоръки:

• Редовно мийте зъбите си два пъти на ден (сутрин след закуска и вечер преди лягане);
• Практикувайте правилни техники за четкане и се опитайте да премахнете плаката, преди да започне да се втвърдява;
• Използвайте пасти за зъби с флуорид: те по-добре се справят с патогени и нежно почистват устната кухина;
• В допълнение към четкането, използвайте редовно конец за почистване на пространствата между зъбите, които са недостъпни за мъх от четка;
• Изплакнете обилно устата си след всяко хранене (можете да използвате обикновена топла вода или специална вода за уста);
• Посещавайте своевременно зъболекаря (дори да смятате, че зъбите ви са добре - направете профилактични посещения).

Необходимо е спешно посещение при зъболекар, ако:

• Венците кървят при четкане или ядене на твърди храни;
• лигавиците са станали прекалено чувствителни или подути;
• има малко гной по венците;
• има лош вкус в устата ви;
• лошата миризма не изчезва дори след измиване на зъбите;
• Пространствата между зъбите са се смалили или увеличили, зъбите са се разклатили.

Важно е да се разбере, че фиброзният хипертрофичен гингивит може да доведе не само до проблеми със зъбите, но и до общи заболявания на тялото. За да се предотвратят усложнения, е необходимо внимателно да се следват всички препоръки на специалистите.

Прогноза

За съжаление, въпреки факта, че хората са достатъчно информирани за необходимостта от устна хигиена и наличието на най-широката гама от продукти за лична хигиена на зъбите и устната лигавица, случаите на фиброзен хипертрофичен гингивит са доста чести. Най-голям терапевтичен ефект при тази патология има хирургическата процедура, включваща изрязване на хипертрофичните зони и стабилизиране на оклузалната връзка. Някои особено сложни случаи изискват помощта на други медицински специалисти - например корекция на хормоналния баланс в организма.

Ювенилният хипертрофичен гингивит и подобни заболявания при бременни жени често могат да бъдат ограничени до консервативна терапия: нормализирането на показателите на хормоналния баланс, както и успешното раждане при пациенти водят до намаляване на проявите на патологичния процес или дори до неговото елиминиране. Важно е да се разбере, че фиброзният хипертрофичен гингивит има тенденция към обостряне, така че е необходимо да се обърне достатъчно внимание на елиминирането на всички потенциални провокиращи фактори.

За да се предотврати развитието на обостряния, трябва да се изключи възможното физическо увреждане на венците, редовно да се спазват санитарно-хигиенните правила, ако е необходимо, да се извърши професионално почистване на устната кухина, да се отстранят навреме всички проблеми със зъбите. Също толкова важно е да се лекуват ендокринните патологии своевременно, компетентно да се подходи към приема на определени лекарства.

Като се има предвид, че фиброзният хипертрофичен гингивит може да има различен етиопатогенетичен произход, прогнозата може да бъде различна. Въздействието на системните фактори се допълва от лошата орална хигиена. Към днешна дата медицината разполага с голям арсенал от консервативни и хирургични терапевтични техники, които, ако се използват компетентно, помагат да се постигнат добри резултати и да се предотврати развитието на разрушаване на тъканите на венците в бъдеще.

Литература

Дмитриева, Л. А. Терапевтична стоматология : национално ръководство / под редакцията на Л. А. Дмитриева, Ю. М. Максимовски. - 2-ро изд. Москва: GEOTAR-Media, 2021.