Медицински експерт на статията
Нови публикации
Спинална мускулна атрофия
Последно прегледани: 07.06.2024
Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.
Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.
Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.
Спиналната мускулна атрофия не е отделна нозологична единица, а цяла група клинично и генетично хетерогенни наследствени патологии, провокирани от нарастващите процеси на дегенерация на мотоневроните на предните гръбначни рога. Терминът обхваща различни варианти на генетично обусловени периферни парези и мускулна атрофия в резултат на дегенерация на спиналните двигателни неврони и/или мозъчния ствол. Най-честата причина за проблема е автозомно-рецесивна мутация на дългото q-рамо на петата хромозома. Лечението е неспецифично, насочено към подобряване на трофичността на нервната тъкан и осигуряване на палиативна подкрепа за подобряване на качеството на живот.[1]
Епидемиология
Спиналната мускулна атрофия се среща в един случай на 6 000 до 10 000 новородени (според American Journal of Medical Genetics 2002).
Разпространението на носителите на делеция на SMN ген екзон 7 е 1:50 души.
Булбо-спиналната мускулна атрофия (синдром на Кенеди) се среща при едно дете на 50 000 и е най-често срещаният тип спинална амиотрофия при възрастни.
Отбелязва се, че половината от децата с това заболяване не преодоляват двугодишния период на преживяемост.
Патологията се наследява според автозомно-рецесивния принцип. Най-често всеки родител на болно дете е носител на едно копие на мутиралия ген. Тъй като мутацията се компенсира от наличието на второ "нормално" генно копие, родителите нямат прояви на спинална мускулна атрофия. Патологията тип 2 обикновено не наследява допълнително копие от родителя. Проблемът възниква поради случаен провал по време на образуването на зародишни клетки или директно по време на оплождането. При спинална мускулна атрофия от първи тип спонтанното развитие на заболяването се среща само в 2% от случаите (в тази ситуация носителят е само един от родителите).[2]
Причини на спинална мускулна атрофия
Основната причина за спинална мускулна атрофия е мутация на гена, отговорен за производството на SMN протеин, локализиран върху хромозома 5q. Това разстройство допълнително причинява постепенната смърт на двигателните нервни клетки в предните рога на гръбначния мозък и мозъчния ствол. В резултат на тези процеси тонусът на мускулите пада, развива се атрофия на дихателните, фарингеалните, лицевите и скелетните мускули. Преобладаващият тип наследяване на педиатричните форми на спинална мускулна атрофия е автозомно-рецесивен, което предполага едновременното носителство на дефектни гени и от двамата родители. Що се отнася до патологията тип IV (възрастна форма), има връзка с Х-хромозомата, така че само мъжете са засегнати.
Развитието на спиналната мускулна атрофия се основава на нарастващите процеси на дегенерация и смърт на моторните неврони на предните рога на гръбначния стълб, увреждане на ядрата на мозъчния ствол. Патологичните промени са най-интензивни в зоните на цервикално и лумбално удебеляване. Броят на клетките се намалява до минимум, настъпва заместване със съединителна тъкан, което се дължи на провала на програмата за клетъчна смърт - така наречената апоптоза. Промяната засяга структурите на двигателните ядра на черепните нерви, предните коренчета, двигателните нерви. Има клиника на неврогенна фасцикуларна атрофия. При продължителен ход на заболяването в късен стадий настъпва свръхрастеж на съединителната тъкан.
Появата на съответната клинична картина е свързана с дефицит на протеина SMN, който влияе върху успешното функциониране на двигателните нервни клетки в предните гръбначни рога. Дефицитът на протеин като една от връзките в развитието на спиналната мускулна атрофия е открит в края на XX век. На фона на увреждане на мотоневроните, инервацията на скелетните мускули (главно проксималните участъци) е нарушена.[3]
Рискови фактори
Разнообразието от клинични форми на спинална мускулна атрофия 5q се обяснява с наличието на определени модифициращи фактори, които могат да бъдат разделени на две категории: такива, които засягат и тези, които не засягат SMN протеиновия резултат.
- Понастоящем генът SMN2 се счита за основен фактор за развитието на спинална мускулна атрофия: колкото повече копия на гена SMN2, толкова по-малка е интензивността на симптомите на заболяването. Вторият фактор, който е пряко свързан с центромерното копие на SMN гена, е 1-нуклеотидно заместване c.859G>C в екзон 7 на SMN2 гена, което води до образуването на нов енхансер-свързващ сплайс сайт: резултатът е включването на екзон 7 в транскрипта от гена SMN2. Тази вариация е свързана с повишаване на кръвното ниво на SMN протеин с пълна дължина при пациенти със спинална амиотрофия от втори или трети тип.
Други фактори, влияещи върху броя на SMN:
- Сплайсинг-регулаторни фактори (Tra2β - индуцира пропускане на екзон на екзон 7, SF2/ASF - увеличава включването на екзон 7, hnRNPA1 - потиска включването на екзон 7 на гена SMN2).
- Транскрипционни регулаторни фактори (CREB1 - увеличава транскрипцията на SMN, STAT3 - благоприятства растежа на аксона, IRF1 - увеличава броя на SMN, PRL - увеличава продължителността на живота в тежки стадии).
- МРНК стабилизиращи фактори (U1A -намалява SMN, HuR/p38).
- Фактори, влияещи върху посттранслационната модификация (RCA - потиска разграждането на SMN, GSK3 - увеличава преживяемостта).
- Екзогенни фактори (гладуване, хипоксия, оксидативен стрес).
Ефектите на горните фактори са определени предимно in vitro.
- Фактори, които не са свързани с гена SMN - по-специално протеини, които оптимизират ендоцитозата в синапсите (ламинин 3, коронин, неврокалцин делта, протеин, подобен на калций-неврин).
Допълнително внимание се обръща на метилирането на ДНК, най-стабилната модификация, която влияе върху естеството на генната експресия. Установено е, че метилирането на група гени, които вероятно са включени в патогенетичните процеси, корелира с тежестта на спиналната мускулна атрофия.[4]
Патогенеза
Спиналната мускулна атрофия е генетична патология, за която е присъщ всеки от видовете наследство - както автозомно доминантно, така и автозомно рецесивно или Х-свързано. Най-често говорим за ранна детска автозомно-рецесивна патология. Отговорност за формирането на такава спинална амиотрофия носи генът SMN, локализиран в локуса 5q13. Изтриването на екзон 7 в гена SMN води до патология с възможно участие на близките гени p44 и NAIP.
SNM геномът кодира протеин, който включва 294 аминокиселини и има MM от ~38 kDa. Протеинът има следните функции:
- е част от комплекса РНК-протеин;
- участва в образуването на мястото на сплайсозомата, което катализира сплайсинга на пре-РНК;
- Участва в процесите, контролиращи производството на протеини и протеинови изоформи;
- осигурява аксонален транспорт на иРНК;
- Благоприятства растежа на нервните клетки и осигурява нервно-мускулна комуникация.
Известни са няколко вида SMN гени:
- теломерен SMNt (SMN1);
- центромерен SMNc (SMN2).
По-голямата част от случаите на спинална мускулна атрофия се дължат на промени в гена SMN1.
Спиналната мускулна атрофия на Кенеди има връзка с локуса Xq12, съдържащ гена NR3C3, който кодира андрогенен рецепторен протеин. Има X-свързан вариант на наследяване. Когато броят на CAG повторенията в един генен екзон се увеличи, патологията се развива.
Потискането на производството на SNM протеин е придружено от следните промени:
- поради нарушена координация на аксоните възниква прекомерно разклоняване на аксоните;
- растежът на аксоните се забавя и размерът им намалява;
- има неправилно групиране на калциевите канали в растежния конус;
- Образуват се неправилни пресимпатични окончания на аксоните на двигателните нервни клетки.
Гръбначният мозък започва активно да губи моторни неврони в предните рога, което е причина за развитието на атрофия на проксималните мускули на крайниците.[5]
Симптоми на спинална мускулна атрофия
Симптоматологията на спиналната мускулна атрофия на Werdnig-Hoffman най-често дебютира в периода на новородено и до шест месеца, проявявайки се със синдрома на "мудното" бебе. Забелязват се камбанообразен гръден кош, силна хипотония, липса на рефлекси, мускулни потрепвания на езика и респираторен дистрес. Болните бебета по-често умират преди да навършат две години: леталният изход се дължи на нарастваща дихателна недостатъчност на фона на придържането на инфекциозни процеси.
Междинната форма на спинална мускулна атрофия от втори тип се открива на възраст от шест месеца. В допълнение към синдрома на "мудното" дете има ниско кръвно налягане, липса на рефлекси, респираторни нарушения и потрепване на езика. Дори ако децата могат да седят, се развиват множество контрактури на големите стави.
Спиналната мускулна атрофия на Kugelberg-Wielander също започва в ранна детска възраст, когато децата могат да се движат самостоятелно. Има отслабване на илиачните, квадрицепсите и адукторите, ниско кръвно налягане, намалени рефлекси и потрепване на езика. Много пациенти губят способността си да се движат (ходят) самостоятелно с годините.
Спиналната мускулна атрофия тип 4 започва в по-напреднала възраст. Характеризира се с бавна прогресия и относително доброкачествена прогноза.[6]
Атрофията на Кенеди се проявява най-често в средна възраст (обикновено може да дебютира при пациенти на възраст 15-60 години). Симптоматологията включва мускулна болезненост и слабост, гинекомастия, дистална слабост, летаргия, потрепване на езика и атрофия. Налице са признаци на булбарна дисфункция:
- затруднено преглъщане;
- аспирация;
- отслабване на дъвкателните мускули;
- дизартрия;
- постурален и моторен тремор в ръцете.
Първи признаци на андрогенен дефицит:
- гинекомастия (при около 60% от пациентите), често асиметрична;
- влошаване на сексуалната функция (олигоспермия, атрофия на тестисите, еректилна дисфункция).
Първи признаци
Спиналната амиотрофия се проявява чрез мускулна слабост и обща импотентност. Всички сетивни и интелектуални способности не са засегнати.
Основни показатели на невромускулна патология:
- мускулатурата е "мързелива", отслабена, отпуснатост и отпуснатост на мускулите;
- мускулният тонус е нисък, сухожилните рефлекси са сведени до минимум или липсват;
- нормални или липсващи плантарни рефлекси;
- Отбелязват се кратки потрепвания на отделни мускулни групи (може да се види под кожата, на езика);
- има признаци на мускулна атрофия.
Синдромът на Werdnig-Hoffman се проявява с изразена хипотония на мускулите, обща летаргия, неспособност на детето да държи главата, да се обръща и да седне. Когато се опитвате да поддържате бебето в коремната област във висящо състояние, тялото сякаш "увисва". Рефлексът на кашлица, преглъщане и сукане е незадоволителен, храната често попада в дихателните пътища, дишането е затруднено. Може да има изкривяване на ставата, свързано с вътрематочна хипотония. Анамнестичната информация, събрана по време на бременност, често показва ниска активност на плода.
Основни признаци на спинална мускулна атрофия тип I:
- силно изоставане в двигателното развитие;
- Бърза поява на ставни контрактури и гръдни изкривявания;
- нарастващи респираторни и булбарни нарушения, проблеми с преглъщането (както храна, така и слюнка) и отхрачване на храчки;
- повишен риск от аспирационно възпаление;
- инфекция, прогресираща дихателна недостатъчност.
Спиналната мускулна атрофия тип II се проявява чрез ясно инхибиране на двигателното развитие. Въпреки че много пациенти могат да седят без чужда помощ, а понякога дори да пълзят и стоят, тези способности често се губят с течение на времето. Отбелязват се треперене на пръстите, мускулни и ставни (костни) изкривявания и респираторни проблеми. Възможна псевдохипертрофия на прасеца.
Основните характеристики на патология тип II:
- изоставане в развитието, включително спиране и обръщане на развитието на вече придобити умения и способности;
- нарастваща слабост на междуребрените мускули;
- повърхностно диафрагмено дишане, отслабен кашличен рефлекс, постепенно влошаване на дихателната недостатъчност;
- изкривяване на гръдния кош и гръбначния стълб, контрактури.
При синдрома на Kugelberg-Wielander проявите са по-леки, бавно прогресиращи. Пациентът може да се движи, но има проблеми с джогинг или изкачване на стълби. Забавените симптоми често включват затруднено преглъщане и дъвчене.
Спиналната мускулна атрофия тип IV се проявява вече в напреднала (зряла) възраст и се характеризира с най-"лек" и благоприятен курс. Основните признаци: постепенна загуба на способността за движение.[7]
Форми
Спиналната мускулна атрофия е част от група наследствени патологии, характеризиращи се с дегенеративни промени, смърт на двигателните нервни клетки на предните гръбначни рога и често на двигателните ядра на мозъчния ствол. Процесът може да се прояви в различни периоди от живота, клиничната картина не винаги е еднаква. Видовете наследство и курс също могат да се различават.
Педиатричната спинална мускулна атрофия е описана за първи път още в края на 19 век. Около средата на 20-ти век са идентифицирани основните форми на заболяването:
- Вродена (се проявява почти веднага след раждането на бебето);
- Ранна инфантилна форма (възниква на фона на предишното нормално развитие на бебето);
- късна инфантилна форма (разкрива се от 2 и повече години).
Някои специалисти комбинират втората и третата форма в един педиатричен тип спинална амиотрофия.
Общоприето е патологията да се разделя на детска и възрастна. Спиналната мускулна атрофия при деца се класифицира като ранна (с дебют през първите няколко месеца след раждането на детето), късна и юношеска (юношеска или юношеска). Най-често участващите синдроми са:
- атрофия на Werdnig-Hoffman;
- формата Kugelberg-Wielander;
- хронична инфантилна спинална мускулна атрофия;
- Синдром на Vialetto-van Lare (булбоспинален тип с липса на слух);
- Синдром на Fazio-Londe.
Спиналната мускулна атрофия при възрастни дебютира на възраст над 16 години и до приблизително 60-годишна възраст, като се отличава с относително доброкачествена клиника и прогноза. Патологиите при възрастни включват:
- Булбоспинална атрофия на Кенеди;
- скапулоперонеална атрофия;
- лицево-скуто-раменни и окуло-фарингеални форми;
- дистална спинална атрофия;
- мономелна спинална атрофия.
Отделно отделете изолирана и комбинирана спинална атрофия. Изолираната патология се характеризира с преобладаване на увреждане на гръбначните моторни неврони (което често е единственият признак на проблема). Комбинираната патология е рядка и представлява комплекс от неврологични и соматични заболявания. Има описания на случаи на комбиниран синдром с вродени коронарни малформации, липса на слухова функция, олигофрения, церебеларна хипоплазия.
Спиналната мускулна атрофия при възрастните хора най-често се представя от булбоспиналната амиотрофия на Кенеди. Тази патология се наследява рецесивно Х-свързана. Протичането на заболяването е бавно, сравнително доброкачествено. Започва с атрофия на проксималната мускулатура на долните крайници. Възможен тремор на ръцете, главата. В същото време се откриват и ендокринни проблеми: атрофия на тестисите, гинекомастия, захарен диабет. Въпреки това при възрастни патологията протича в по-лека форма, отколкото при децата.
Вариант на спинална мускулна атрофия. |
Дебютът на патологията |
Откриваем проблем |
Възраст на смъртта |
Характерна симптоматика |
Спинална мускулна атрофия тип 1 (друго име спинална мускулна атрофия на Verding-Hoffman) |
От раждането до шест месеца |
Бебето не може да седне |
До две години |
Тежка мускулна слабост, хипотония, затруднено задържане на главата, нарушен плач и кашлица, проблеми с преглъщането и слюноотделянето, развитие на дихателна недостатъчност и аспирационна пневмония |
Спинална мускулна атрофия тип 2 |
Шест месеца до година и половина |
Бебето не може да стои |
Повече от две години |
Двигателно забавяне, дефицит на тегло, слабост при кашлица, тремор на ръцете, гръбначно изкривяване, контрактури |
Спинална мускулна атрофия тип 3 (друго име спинална мускулна атрофия на Kugelberg-Welander) |
След година и половина. |
Първоначално може да стои и да ходи, но на определена възраст тази способност може да бъде загубена |
В зряла възраст. |
Отслабени мускули, контрактури, хипермобилност на ставите |
Спинална мускулна атрофия тип 4. |
Юношество или зряла възраст |
Първоначално може да стои и да ходи, но на определена възраст тази способност може да бъде загубена |
В зряла възраст. |
Нарастваща проксимална мускулна слабост, намалени сухожилни рефлекси, мускулни потрепвания (фасцикулации) |
За дисталната спинална атрофия се говори в случай на лезии на двигателните нервни клетки на гръбначния мозък, които инервират долната част на тялото. Характерни признаци на такава патология са:
- атрофия на бедрените мускули;
- слабост в коленете, екстензорите на ходилата и адукторите на тазобедрената става.
Няма промяна в сухожилните рефлекси.
Дисталната спинална мускулна атрофия е представена от две алелни вариации с припокриващ се фенотип:
- скапуло-перинеална спинална мускулна атрофия;
- Наследствена моторно-сензорна невропатия на Charcot-Marie-Tooth тип 2C.
Проксималната спинална мускулна атрофия 5q се характеризира с нарастваща симптоматика на вяла парализа и мускулна атрофия, което се дължи на дегенеративни промени в алфа моторните неврони на предните гръбначни рога. Вроденото заболяване със следродилна асфиксия е най-тежката форма: от момента на раждането на бебето двигателната активност практически липсва, има контрактури, проблеми с преглъщането и дишането. В повечето случаи такова дете умира.[8]
Усложнения и последствия
По-нататъшното прогресиране на спиналната амиотрофия води до слабост и намаляване на мускулната маса на крайниците (особено краката). Бебето първоначално няма или постепенно губи придобитите умения - тоест губи способността да ходи, да седи без опора. Двигателната активност на горните крайници намалява, ставите се сковават, с течение на времето се прикрепват контрактури и гръбначният стълб се изкривява.
За да се запазят двигателните способности възможно най-дълго и да се предотврати развитието на усложнения, се препоръчва:
- практикувайте правилна стойка на тялото (антигравитационна позиция), както в леглото, така и при седене, ходене и др.;
- редовна физиотерапия, упражнения за разтягане, масаж, физиотерапия, независимо от вида на спиналната мускулна атрофия;
- използвайте специални легла, столове (инвалидни колички), матраци и възглавници;
- Изберете и използвайте поддържащи ортопеди, корсети;
- практикуват хидротерапия и кинезитерапия, които имат благоприятен ефект върху дихателната, опорно-двигателния и храносмилателния апарат, нервната и сърдечно-съдовата система;
- Извършвайте редовни диагностични прегледи, включително клинични изследвания, рентгенови снимки на гръбначния стълб и таза;
- системно се консултирайте с физиотерапевт и ортопед с опит в работата с подобни пациенти;
- Регулиране на корсети, ортези, ортопедични устройства, инвалидни колички и др. в зависимост от динамиката.
Хората, които се грижат за пациент със спинална мускулна атрофия, трябва да бъдат запознати с:
- с основите на безопасното поведение, физиотерапия, масаж, лечебна физкултура;
- с правилата за поддържане на независима дейност на пациента, използване на ортопедични устройства;
- с правилата за грижа, хигиена.
Спиналната амиотрофия често се усложнява от нарушено дъвчене, преглъщане и провеждане на храна, което застрашава аспирацията и развитието на аспирационно възпаление на белите дробове или обструкция на дихателните пътища, което е най-характерно за патологията от първия тип. Проблемите с преглъщането се доказват от симптоми като значително и постоянно удължаване на периода на хранене, нежелание за хранене, падане на храна от устата, редовно запушване и влошаваща се загуба на тегло.
Нарушенията на храносмилателната подвижност се проявяват със запек, слаба перисталтика, продължително задържане на храната в стомаха (стомашен застой), развитие на гастроезофагеален рефлукс. За да се предотвратят такива усложнения, е необходимо:
- следете правилната позиция на пациента по време на хранене;
- Ако е необходимо, използвайте стомашна сонда или гастростома, за да осигурите адекватен прием на течности и хранителни вещества и да намалите риска от аспирация;
- спазвайте правилата за приготвяне на храна и напитки, наблюдавайте тяхната консистенция и честотата на хранене;
- в зависимост от предписанието на лекаря, използвайте лекарства, масаж, физиотерапия и др.
Едно от най-сериозните усложнения на спиналната амиотрофия е дисфункцията на дихателната система, свързана със слабост на дихателните мускули. Респираторните нарушения могат да бъдат фатални, както при бебета с патология тип 1, така и при юноши и възрастни пациенти с тип 2 или 3 заболяване. Основните проблеми са следните:
- рефлексът на кашлицата е нарушен, има проблеми с отхрачването на храчки от дихателните пътища;
- Нарастващ дефицит на обема на въздуха, постъпващ в белите дробове, нарушено отделяне на въглероден диоксид от белите дробове;
- изкривява гръдния кош, притиска и деформира белите дробове;
- инфекциозни процеси под формата на бронхопневмония.
За да се предотвратят подобни усложнения, пациентите често се препоръчват да изпълняват дихателни упражнения с помощта на торба Ambu.[9]
Диагностика на спинална мускулна атрофия
При пациенти със съмнение за спинална амиотрофия изследвания като тези са от диагностична стойност:
- химия на кръвта;
- генетичен ДНК анализ;
- електроневромиография.
Сред допълнителните методи е възможно да се назначи биопсия на мускулни влакна, ултразвук и резонанс на мускулатурата и мозъка.
Кръвните изследвания могат да покажат, че креатин фосфокиназата е физиологично нормална, но в някои случаи тя може да бъде повишена до около 2,5 пъти.
Електроневромиограмата разкрива промени, дължащи се на загуба на моторни спинални неврони. Това се открива чрез намаляване на амплитудата на интерферентната крива, появата на спонтанни активни потенциали, които са фибрилации и фасциокулации, които образуват специфичен "честотен ритъм". Скоростта на импулсния сигнал, преминаващ през периферните двигателни влакна, е нормална или намалена поради вторични нарушения на денервацията.[10]
Инструменталната диагностика често се представя и чрез ултразвук или ЯМР на мускулатурата, което позволява откриване на мускулна замяна с мастна тъкан. ЯМР разкрива типичен модел на патологичен процес, уникален за спиналната мускулна атрофия. Това обаче е възможно само в късните стадии на лезията.
В хода на морфологичния анализ на мускулната биопсия при пациентите се определя неспецифична картина под формата на атрофия на пакета и групиране на мускулни влакна. По-голямата част от засегнатите мускулни влакна принадлежат към тип 1, имунохистологичните и химичните характеристики са в нормални граници. Ултраструктурната картина е неспецифична.
Най-важната диагностична процедура при подозрение за спинална мускулна атрофия е изследването, което може да открие мутацията на гена SMN. Чрез директен ДНК анализ е възможно да се открие наличието или отсъствието на седмия и осмия екзон на гените SMNc и SMNt. Най-информативният метод е количественият анализ, който може да определи броя на генните копия и да изясни формата на спиналната мускулна атрофия. Количественият метод също е важен за оценка на състоянието на пациента. Това е необходима мярка, която се провежда с цел по-нататъшно медико-генетично семейно консултиране.
Допълнителни диагностични тестове се извършват само след получаване на отрицателен резултат от делеция на SMN ген. Ако се изисква откриване на точкови мутации, може да се използва директно автоматизирано секвениране на SMNt гена.[11]
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза се извършва с патологични процеси, които разкриват симптомокомплекса на "муден пациент", с вродени мускулни дистрофии, структурна или митохондриална миопатия. По-специално, трябва да се изключи наличието на такива патологии:
- заболяване на моторния неврон;
- първична латерална миосклероза;
- мускулна дистрофия;
- вродени миопатии;
- заболявания, свързани с натрупване на гликоген;
- детски паралич;
- автоимунна миастения гравис.
Диагностичният алгоритъм се разработва в зависимост от особеностите на симптоматиката при конкретно дете. По този начин се използва специална класификация на пациентите в зависимост от функционалния статус (Europrotocol TREAT-NMD):
- Не може да седне без опора (прикован на легло).
- Може да седи, но не може да ходи (заседнал).
- Възможност за самостоятелно придвижване (ходещи пациенти).
За пациентите от първа група се препоръчва следният диагностичен алгоритъм:
- Физическо изследване (откриване на гръдна кривина, оценка на дихателната и кашличната функция и състоянието на кожата);
- сърдечен и респираторен мониторинг, полисомнография и идентифициране на симптоми на белодробен вентилационен дефицит;
- пулсова оксиметрия за определяне на степента на оксигенация;
- Оценка на честотата на инфекциозно-възпалителни патологии и антибиотични курсове през екстремния шестмесечен период;
- Рентгенография на гръдния кош с повторни динамични изследвания;
- оценка на функцията на преглъщане.
За пациентите от втора група се прилага следният алгоритъм:
- физически преглед;
- сърдечен и дихателен мониторинг, полисомнография за откриване на белодробен вентилационен дефицит;
- пулсова оксиметрия;
- Оценка на честотата на инфекциозно-възпалителни процеси и антибиотични курсове през крайния шестмесечен период;
- Изследване на гръбначния стълб, рентгенови лъчи на гръбначния стълб, оценка на степента на изкривяване.
Пациентите от третата група са показани за такива изследвания:
- физически преглед;
- Изследване на дихателната функция (включва спирометрия, изчисляване на белодробния обем, оценка на функцията на дихателната мускулатура);
- Да се установи честотата на инфекциозно-възпалителни патологии и антибиотични курсове през екстремния годишен период.
Практиката на диференциална диагноза може да бъде усложнена от сходството на гените SMN1 и SMN2. За да се избегнат грешки, се препоръчва използването на метода MLPA, който позволява да се открие броят на копията на екзон 7 в гена SMN1.
В повечето случаи на спинална мускулна атрофия има хомозиготна делеция на екзон 7 и/или 8 в гена SMN1. „Виновници“ обаче могат да бъдат и други гени (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS и др.), на които трябва да се обърне внимание, ако тестът SMN1 е отрицателен.
Биоматериалът за изследването може да бъде периферна кръв или фетална кръв, сухи карти на петна от кръв. Диагнозата е задължителна:
- при наличие на утежнена история на спинална мускулна атрофия;
- когато се открият подозрителни симптоми, независимо от наследствената история.
Освен това изследванията се препоръчват и за всички двойки, които отговорно планират бременност.
Към кого да се свържете?
Лечение на спинална мускулна атрофия
Пациентите със спинална мускулна атрофия се нуждаят от комплексно лечение, което включва:
- грижа, помощ, подкрепа;
- диетична храна;
- лекарствена терапия;
- немедикаментозни рехабилитационни мерки, включително кинезитерапия и физиотерапия.
Стандартна е терапевтична схема, която включва полимодален ефект върху всички системи на тялото, а не само опорно-двигателния апарат.
За съжаление е невъзможно да се излекува радикално спиналната мускулна атрофия. Но често е възможно да се подобри качеството на живот на пациента чрез компетентно използване на аминокиселини и мултивитаминови комплекси, невротрофични средства, блокери на калциевите канали, вазодилататори, кардиотропни и цитостатични лекарства, протеазни инхибитори, стероидни лекарства, антиоксиданти, имуноглобулини и имуносупресори, и скоро. Експериментално е доказано, че лечението със стволови клетки, невропротективни съединения и укрепващи мускулите молекули може да доведе до непредсказуеми системни нарушения. В същото време положителната динамика след прилагането на такова лечение досега не е доказана.
Тъй като проблемът е причинен от дефицит на нормален SMN протеин, пациентите могат да бъдат подобрени чрез увеличаване на нивата на SMN протеин с 25% или повече. Поради тази причина активно се изследват лекарства, които могат да активират производството на този протеин, включително габапентин, рилузол, хидроксиурея, албутерол, валпроева киселина и натриев фенилбутират.
Съвременната медицина предлага и хирургично лечение на спинална мускулна атрофия. Състои се в оперативно подреждане на гръбначния стълб - корекция на нервно-мускулни изкривявания. Хирурзите извършват многостепенна фиксация на гръбначния стълб, като използват специални конструкции. Сакрумът, тазът и прешлените на горната част на гръдния кош или други прешлени се използват като опорни точки. Операцията помага да се подреди гръбначният стълб, да се разпредели равномерно натоварването върху него, да се премахне дискомфортът при промяна на позицията на тялото, да се избегнат неблагоприятни ефекти върху вътрешните органи (включително белите дробове).[12]
лекарства
В момента няма етиологично лечение на спиналната мускулна атрофия: научната медицина продължава да работи върху тази задача. Преди това учените вече са успели да изолират лекарства, които могат да подобрят производството на иРНК от гена SMN2. Но все още не са провеждани широкомащабни международни клинични изпитвания, включващи хора със спинална мускулна атрофия.
Повечето от лекарствата, включени в стандартния режим на лечение, имат общ принцип на действие с относително ниски доказателства за ефикасност.
Л-карнитин |
Естествено срещаща се аминокиселина, "роднина" на витамините от В-групата. Произвежда се в организма, присъства в черния дроб и напречно набраздената мускулатура, принадлежи към редица витаминоподобни вещества. Участва в метаболитните процеси, подпомага активността на CoA, използва се за нормализиране на метаболизма. Има анаболни, антитироидни, антихипоксични свойства, стимулира липидния метаболизъм и възстановяването на тъканите, оптимизира апетита. L-карнитинът се предписва в количество от около 1 000 mg на ден. Курсът на лечение може да продължи до 2 месеца. |
Коензим Q10 (убихинон) |
Коензимна бензохинонова група, която съдържа редица изопренилови групи. Това са мастноразтворими коензими, присъстващи главно в митохондриите на еукариотните клетъчни структури. Убихинонът е включен в електронтранспортната верига, участва в окислителното фосфорилиране. Най-голямо присъствие на веществото се намира в богатите на енергия органи - по-специално в черния дроб и сърцето. Освен всичко друго, коензим Q10 има антиоксидантни свойства, може да възстанови антиоксидантния капацитет на алфа-токоферола. Обикновено се предписва от 30 до 90 mg от лекарството на ден, двумесечен курс. |
Церебролизин |
Ноотропно лекарство с невротрофични свойства. Често се използва в терапевтични схеми за лечение на неврологични патологии, включително съдова деменция, инсулт. Активната фракция включва пептиди с гранично молекулно тегло от 10 хиляди далтона. Лекарството се прилага като интравенозна инжекция от 1-2 ml. Курсът на лечение се състои от 10-15 инжекции. |
Актовегин |
Съставът на лекарството е представен от нискомолекулни пептиди и производни на аминокиселини. Actovegin е хемодериват: изолира се чрез диализа с ултрафилтрация. Благодарение на употребата на лекарството се увеличава абсорбцията и използването на кислород, ускорява се енергийният метаболизъм. Лекарството се използва под формата на интравенозни инжекции от 1-2 ml, курсът изисква 10-15 инжекции. |
Солкосерил |
Това е депротеинизиран хемодиализат, способен да оптимизира предклетъчния транспорт на кислород и глюкоза, да засили вътреклетъчното производство на АТФ, да стимулира регенеративните тъканни реакции, да активира пролиферацията на фибробласти и производството на колаген в съдовите стени. Курсът на лечение се състои от 10-15 интрамускулни инжекции на лекарството (1-2 ml дневно). |
Neuromultivit (витамин В комплекс) |
Мултивитамини, активно използвани при дефицит на витамини от В-група. Често е в състояние да се превърне в качествен заместител на курса от инжекции с витаминни препарати. Активира метаболитните процеси в мозъка, насърчава възстановяването на тъканите на нервната система, има аналгетичен ефект. Neuromultivit приемайте 1-2 таблетки дневно, курс от 4 или 8 седмици. |
Vitamin E |
Добре известен антиоксидант, мастноразтворим витамин. Предписва се на курсове от 1-2 месеца в количество от 10-20 IU дневно. |
Валпроат |
Имат седативна и релаксираща активност, проявяват антиконвулсивна способност, повишават нивото на GABA в ЦНС. Използва се само за лечение на деца над една година от 10 до 20 mg на kg дневно. |
Салбутамол |
Бронходилататор, който принадлежи към групата на селективните бета2-адренорецепторни агонисти. Редовната употреба на лекарството води до повишено производство на иРНК и SMN протеин, което влияе положително на клиничната картина на спиналната мускулна атрофия. Салбутамол се използва внимателно, 2-4 mg четири пъти на ден (максималното количество е 32 mg на ден). |
Едно от най-новите лекарства, използвани при спинална мускулна атрофия, е генотерапевтичното лекарство Zolgensma® Zolgensma®, което осигурява активността и правилната функция на трансдуцираните двигателни нервни клетки. Лекарството се прилага в комбинация с имуномодулиращи лекарства по специален протокол и се прилага еднократно интравенозно, на базата на номинална доза от 1,1 ͯ 1014 vg/kg (общият обем на приложение се определя в зависимост от теглото на пациента).
Преди започване на лечението със Zolgensma е задължително да се определи нивото на антителата срещу AAV9 с помощта на валидиран диагностичен метод, да се оцени чернодробната функция (ALT, AST, общ билирубин), да се извърши общ клиничен кръвен преглед и тест за тропонин I, да се определи нивото на креатинин. Ако се открият остри и хронични активни инфекциозни състояния, приложението на лекарството се отлага до излекуване или завършване на рецидивната фаза на инфекциозния процес.
Най-честият страничен ефект на лекарството се счита за чернодробна недостатъчност, която може да бъде фатална.
Други одобрени лекарства, които вашият лекар може да предпише за спинална мускулна атрофия:
- Spinraza е препарат на нусинерсен натрий, антисенс олигонуклеотид, специално предназначен за лечение на спинална амиотрофия. Предназначен е за интратекално приложение чрез лумбална пункция. Препоръчителната доза е 12 mg. Режимът на лечение се определя от лекуващия лекар.
- Рисдиплам е лекарство, което модифицира сплайсинга на иРНК прекурсора на гена за оцеляване на моторните нервни клетки 2. Рисдиплам се приема перорално веднъж дневно. Дозировката се определя от лекаря индивидуално, като се вземат предвид възрастта и теглото на пациента. Употребата на лекарството при деца под 2 месеца е противопоказана. Отбелязва се ембриофетална токсичност на това лекарство, така че пациентите с репродуктивен потенциал трябва да вземат внимателни контрацептивни мерки както по време на лечението, така и след известно време.
Физиотерапевтично лечение на спинална мускулна атрофия
Физиотерапията се използва като една от връзките на комплексната терапия и рехабилитация на пациенти със спинална мускулна атрофия. Основните точки на такова лечение са:
- използване на разтоварване чрез системи за окачване, активно-пасивно обучение, използване на перкутанна електростимулация на гръбначния мозък;
- дихателни упражнения и физиотерапия;
- половинчасови сесии за вертикализация;
- транслингвални електростимулационни процедури (20 минути, съчетани с упражнения за подобряване на фината моторика);
- мануални техники;
- парафинови апликации върху различни групи стави;
- darsonval за подобряване на работата на мускулите.
Методът на дарсонвализация се основава на въздействието върху тъканите с помощта на променлив високочестотен импулсен ток с високо напрежение и ниска сила. След курс от процедури се наблюдава повишаване на мускулната работоспособност, укрепване на микроциркулацията, разширяване на артериолите и капилярите, премахване на исхемията, подобряване на храненето и снабдяването на мускулите с кислород, което има положителен ефект върху протичането на регенеративни и атрофични процеси.
Един от най-значимите проблеми при пациенти със спинална амиотрофия е слабостта на дихателната мускулатура, която често води до респираторна дисфункция и смърт на пациента.
При спинална амиотрофия цялата скелетна мускулатура, включително тази, отговорна за дишането, е недостатъчна. Слабостта и постепенната мускулна атрофия се отразява неблагоприятно на качеството на дихателния акт, води до развитие на усложнения и нарастваща дихателна недостатъчност. Ето защо е необходимо да се вземат мерки за укрепване на мускулите, предотвратяване на респираторни усложнения и инфекции на дихателните пътища. Специална роля в това играе гимнастиката с чантата Ambu, която се провежда във връзка с физиотерапия, упражнения за разтягане, масаж. Използването на чанта Ambu ви позволява да "разширите" обема на гръдния кош и белите дробове. За занимания на децата е подходяща торбичка с обем поне литър и половина, снабдена с клапа за освобождаване на прекомерно налягане (за предотвратяване на баротравма).
Упражненията не трябва да се изпълняват на пълен стомах. Положение на тялото - седнало, полуседнало, легнало настрани или по гръб (ако няма проблеми с храчките): оптимално е процедурите да се извършват всеки път в различни позиции. Важно е гърбът на пациента да е изправен. При необходимост се използва корсет. Преди да започнете процедурата, уверете се, че дихателните пътища са свободни от храчки.
Масаж при спинална мускулна атрофия
Масажът за лечение на спинална амиотрофия трябва да бъде лек и нежен. В областите на мускулно съпротивление се прилагат общи ефекти, включително потупвания, а в области със запазена инервация - дълбоко поглаждане (надлъжно, напречно), месене.
Като цяло се практикуват различни видове масаж, в зависимост от индивидуалните характеристики на хода на заболяването, възрастта на пациента. Те могат да бъдат:
- месене за стимулиране на дълбоко разположени мускули;
- разтривки за оптимизиране на циркулацията на кръвта и лимфата;
- точково лечение на тригерни точки;
- на укрепващото влакното разбиване.
Важно е ефектът да се разпространи върху цялата проблемна зона.
Противопоказания за масаж при спинална мускулна атрофия:
- остро възпаление, повишена телесна температура;
- заболявания на кръвта, склонност към кървене;
- гнойни процеси;
- инфекциозни, гъбични дерматологични заболявания;
- Съдови аневризми, тромбангиит, ендартериит, лимфаденит;
- доброкачествени и злокачествени новообразувания.
Курсът на всеки масаж за пациент със спинална мускулна атрофия се предписва строго индивидуално. Неправилното провеждане на процедурата, прекалено грубото и неправилно въздействие могат да навредят на състоянието на пациента.
Предотвратяване
Директната и индиректната ДНК диагностика и пренаталната ДНК диагностика сега се преследват активно. Това значително намалява вероятността от раждане на болно бебе, което е особено важно за двойки, които вече са преживели раждането на деца със спинална мускулна атрофия.
Превантивните мерки представляват важна медицинска тенденция и се категоризират на първични, вторични и третични мерки.
Първичните мерки са насочени към пряко предотвратяване на влиянието на неблагоприятен фактор и предотвратяване на развитието на болестта. Такава превенция се състои в коригиране на диетата и дневния режим, водене на здравословен начин на живот.
Вторичната превенция се състои в елиминирането на очевидни рискови фактори и включва ранна диагностика на патологиите, установяване на наблюдение в динамика, насочено лечение.
Третичната профилактика се извършва по отношение на болен човек, който е лишен от определени двигателни възможности. В тази ситуация говорим за медикаментозна, психологическа, социална и трудова рехабилитация.
Според информация на Световната здравна организация повече от 2% от бебетата в света се раждат с някакво нарушение в развитието. В същото време 0,5-1% от тези нарушения са с генетичен произход. Предотвратяването на такива проблеми се свежда до медицинско генетично консултиране и качествена пренатална диагностика, което позволява да се сведат до минимум рисковете от раждане на бебе с генетична патология.
Рискът човек да получи спинална мускулна атрофия или друго генетично заболяване зависи от гените, наследени от майка му и баща му. Ранното идентифициране на наследствените фактори, изчисляването на индивидуалните рискове от генетично обусловена патология може да се нарече начин за целенасочена превенция.
Мерките за пренатална диагностика включват преки и непреки изследователски методи. Първоначално се идентифицират жени, които се нуждаят от индиректна пренатална диагностика. Те могат да включват:
- бременни жени на 35 и повече години;
- които са имали 2 или повече предишни спонтанни аборта;
- които имат деца с генетични дефекти в развитието;
- с неблагоприятна наследствена история;
- които са имали вирусни инфекции или излагане на радиация (включително по време на етапа на планиране на бременността).
За превантивни цели се използват методи като ултразвук, хормонални изследвания (биохимичен скрининг). Понякога се използват и инвазивни процедури като хорионбиопсия, амниоцентеза, плацентоцентеза, кордоцентеза. Надеждната информация за генетичните рискове ви позволява да коригирате начина си на живот и бременността, за да предотвратите раждането на болно дете.
Ваксина срещу спинална мускулна атрофия
Разбира се, всички родители на деца със спинална амиотрофия биха искали напълно да ги излекуват от болестта. Въпреки това, няма ваксина, която да изкорени проблема. Въпреки че изследванията за оптимизиране на лечението продължават.
По-специално през 2016 г. американски учени одобриха уникалното лекарство Spinraza (nusinersen), което впоследствие беше одобрено за употреба в европейските страни.
Специалистите изследват проблема с лечението на спиналната мускулна атрофия по следните начини:
- Коригиране или замяна на "грешен" SMN1 ген;
- потенциране на функцията на нормалния SMN2 ген;
- Защита на двигателните нервни клетки, засегнати поради дефицит на SMN протеин;
- защита на мускулите от атрофични промени за предотвратяване или възстановяване на загубената функция на фона на развитието на патологията.
Генната терапия включва насочване към увредения ген с помощта на вирусни вектори, които преминават през кръвно-мозъчната мембрана и достигат до подходящата област в гръбначния мозък. След това вирусът "заразява" засегнатата клетка със здрава ДНК част, сякаш "зашива" генния дефект. По този начин се коригира функцията на двигателните нервни клетки.
Друга посока е терапията с малки молекули, чиято същност е да се засили функцията на гена SMN2. Бебетата с диагностицирана спинална мускулна атрофия имат поне едно копие на гена SMN2. Това направление е активно изследвано от американски учени и в момента няколко лекарства, насочени към подобряване на синтеза на пълен протеин от гена SMN2, са подложени на клинични изпитвания.
Друг начин за възможна терапевтична интервенция е да се изследва неврозащитата за намаляване на смъртта на моторните неврони, увеличаване на техния адаптивен капацитет и подобряване на функционалността.
Третата посока включва защита на мускулите от атрофични процеси. Тъй като дефицитът на SMN протеин влияе неблагоприятно върху двигателните нервни клетки и мускулната функция, целта на това лечение трябва да бъде защита на мускулите от атрофия, увеличаване на мускулната маса и възстановяване на мускулната функция. Този тип терапия няма да повлияе на генетичния апарат, но може да забави или дори да блокира влошаването на спиналната мускулна атрофия.
Скрининг за спинална мускулна атрофия
Скринингът на новородени се използва все повече в медицинската практика и често играе решаваща роля. Откриването на спиналната мускулна атрофия възможно най-рано може значително да подобри прогнозата за болното дете. Скрининговата диагностика включва следните точки, посочени в таблицата:
Форма на спинална мускулна атрофия |
Симптоматика |
Спинална мускулна атрофия тип I (детето не може да седне, средна продължителност на живота - до 2 години) |
Проявява се от раждането до шестмесечна възраст. Открива се недостатъчен мускулен тонус, викът е слаб, мускулната слабост (включително мускулите за дъвчене и преглъщане) се увеличава. Има проблеми със задържането на главата, бебето заема поза "жаба" в легнало положение. |
Спинална мускулна атрофия тип II (детето може да седне, продължителността на живота обикновено е повече от 2 години и повече от половината пациенти живеят до 20-25 години) |
Дебютира от 7-месечна възраст до година и половина. Понякога се забелязват проблеми с преглъщането, дишането и кашлицата. Постоянните признаци включват мускулни спазми, ограничена подвижност на ставите, изкривяване на гръбначния стълб, ниско кръвно налягане и мускулна слабост. |
Спинална мускулна атрофия тип III (детето може да седи и да се движи, но горните способности постепенно се губят, продължителността на живота е нормална) |
Дебютира на възраст от година и половина. Отбелязват се изкривяване на гръбначния стълб и гръдния кош, мускулна атрофия на таза и проксималните крака и повишена подвижност на ставите. Преглъщането е затруднено. |
Спинална мускулна атрофия тип IV |
Отнася се за формата за възрастни. Симптоматологията има много общо с тази на спинална мускулна атрофия тип III. Слабостта се увеличава постепенно, треперенето и мускулните фасциокулации се появяват с дебют на 16-25 години. |
Прогноза
При синдрома на Werdnig-Hoffman средната продължителност на живота е 1,5-2 години. Смъртният изход в повечето случаи се дължи на нарастваща дихателна недостатъчност и развитие на възпаление в белите дробове. С навременна респираторна подкрепа под формата на изкуствена вентилация е възможно леко да се увеличи продължителността на живота на бебето. Има специална необходимост от непрекъснати палиативни грижи, които се изискват и при спинална амиотрофия тип II. Патологиите от третия и четвъртия тип се характеризират с по-благоприятна прогноза.
Всеки вид спинална мускулна атрофия е сериозно заболяване. Всички членове на семейството на пациента се нуждаят от постоянна психологическа, информационна и социална подкрепа. Важно е пациентът да има адекватна диагноза и професионална подкрепа от специалисти като педиатър, невролог, невролог, пулмолог, кардиолог, ортопед, физиотерапевт и др. Въпреки липсата на специфична терапия на заболяването, се провежда симптоматично лечение, спец. предписва се хранене (както парентерално, така и ентерално), различни рехабилитационни мерки, които допринасят за забавяне на прогресията на патологията и предотвратяват появата на усложнения.
Много пациенти получават увреждане и се изготвя индивидуална схема за рехабилитация.
Естествено възникващата спинална мускулна атрофия без използването на специално оборудване за подпомагане на дишането и храненето в около половината от случаите завършва със смърт на болното дете преди навършване на две години (предимно заболяване тип I).