Пиелоектазия при деца

Пиелоектазия се определя, когато бъбречното легенче, кухините, които събират урината от чашките на бъбреците, са необичайно разширени. Пиелоектазията при деца е предимно вродена и не винаги представлява риск за здравето. Хирургичното лечение е сравнително рядко, тъй като в много случаи проблемът изчезва с узряването на органите на бебето.

Ако чашките също са разширени на фона на дилатация на таза, се поставя диагнозата пиелокалицетазия или хидронефротична бъбречна трансформация. Ако уретерът също е разширен на фона на дилатация на таза, това нарушение се нарича уретеропиелоектазия (други възможни имена са мегоуретер, уретерохидронефроза). [1],[2]

Епидемиология

Пиелоектазията при деца обикновено е вторична - т.е. разстройството възниква в резултат на съпътстващи патологични процеси, които причиняват застой и обратен поток на урината. Проблемът се открива най-често при новородени бебета и малки деца, понякога при плода във вътреутробния стадий на развитие.

Според статистиката момчетата са около шест пъти по-склонни да страдат от пиелоектазия, отколкото момичетата.

Кодът на заболяването според Международната класификация на болестите от десета ревизия е Q62. Други възможни имена на патологията: каликопиелоектазия, хидрокаликоза, каликоектазия, пиелокаликоектазия.

Разпространението на пиелоектазията при деца според пренаталната ултразвукова диагностика е 2,5 случая на 1 хиляда. Всички новородени с пренатално открита пиелоектазия се наблюдават динамично: сред откритите урологични патологии преобладават обструктивните уропатии.

В повечето случаи педиатричният ход на заболяването е благоприятен. При около една четвърт от децата проблемът се решава от самосебе си до първия ултразвук. В друга четвърт проблемът изчезва от само себе си през първата година от живота. Хирургична корекция се налага в около 8% от случаите.[3]

Причини на пиеолектазата при деца

Лекарите говорят за разнообразието от причини, които могат да доведат до развитието на пиелоектазия при деца. Ако вземем предвид, че първият и основен фактор за появата на разширение е стагнацията на уринарната течност в лобулите и проблемите с изтичането му, тогава причините за патологията могат да станат такива заболявания и състояния:

• анатомични дефекти на ureteropelvic-lochanic система;
• прекомерен натиск върху уретерите - например в резултат на тумори, увеличени вътрешни органи или кръвоносни съдове;
• отслабване на мускулите;
• деформирани или усукани уретери;
• редки позиви за уриниране;
• травматични увреждания на бъбреците;
• Инфекциозно-възпалителни заболявания (нефрит и пиелонефрит), автоимунни процеси (гломерулонефрит).

Понякога пиелоектазията при деца се открива във вътрематочния стадий: такова нарушение може да бъде наследствено или провокирано от различни патологии или интоксикации по време на бременност. По този начин, наследствената пиелоектазия в плода може да бъде открита чрез ултразвук още на 16-20 седмица от бременността.

Пиелоектазията при по-големи деца се образува в резултат на възпалителни процеси, засягащи урогениталния апарат, или при запушване на уретерите - например при тампониране с лигавични или гнойни запушалки, частици от некротизирана тъкан. Ако детето страда от уролитиаза, уретерите могат да бъдат запушени от пясък или камъни.

Бебетата понякога имат състояние, наречено неврогенен пикочен мехур, при което има постоянно спастично притискане на пикочните органи.

Експертите отбелязват, че най-честата основна причина за пиелоектазия при деца е създаването на обратен поток на урината, когато урината се движи назад от пикочния мехур към бъбреците. Нормалната уринарна система включва клапанна система, която предотвратява обратния поток на течността. Ако клапната система по някаква причина не работи, тогава урината на фона на контрактилната активност на пикочния мехур се насочва не надолу, а нагоре - по уретера към таза. Такова нарушение се нарича везико-уретерален (везико-уретерален) рефлукс. Причинява се главно от вродени дефекти в развитието на уретеро-везикоуретералното съединение. При неправилно развитие на интрамуралния канал клапната система не функционира напълно, в резултат на което урината се изхвърля в обратната посока. Везико-уретералният рефлукс е опасен за развитието на инфекциозни усложнения на пикочните пътища и честите им рецидиви.[4]

Рискови фактори

Бъбреците са органи, които играят жизненоважна роля за поддържането на стабилна вътрешна среда. По време на вътрематочното развитие на плода бъбреците започват да работят още на 3-4 седмица, а отделянето на урина се отбелязва от деветата седмица. Веднага след появата на детето на бял свят пикочната система става основният механизъм за отделяне на метаболитни продукти от тялото. В същото време делът на дефектите в развитието на отделителната система е до 50% от всички вродени аномалии при децата.

Чрез бъбреците кръвта се изпомпва многократно през целия ден. Органите участват активно в отстраняването на метаболитите, токсините и чуждите компоненти от тялото, в поддържането на водно-електролитния и киселинния баланс, както и в имунитета.

Пиелоектазията при деца може да бъде вродена, наследствена или придобита.

Специално внимание трябва да се обърне на здравето на бременните жени, като се започне от самия момент на зачеването. Неправилно оформената пикочна система при бъдещото бебе води до нарушение на бъбречната функция и началото на патологични процеси. Нарушенията в развитието на пикочния апарат често се срещат в периода на новороденото, както и в ранна, предучилищна и ранна училищна възраст, което е свързано с въздействието на различни увреждащи фактори.

Развитието на пиелоектазия при деца може да бъде свързано с различни вирусни патологии. Важно е да се извърши навременна ваксинация, да се открият и лекуват такива заболявания.[5]

През последните години се увеличи броят на бъбречните проблеми, причинени от неблагоприятни фактори на околната среда, излагане на тежки метали, радионуклиди, химически агенти. Децата, които живеят в екологично замърсени райони, трябва да преминат превантивни курсове - по-специално да увеличат режима на пиене, да добавят повече растителни храни към диетата, допълнително да приемат витамини и антиоксиданти (според препоръките на педиатъра).

Наличието на деца с отслабен имунитет, дисбактериоза предполага подходяща терапия, тъй като такива състояния често провокират появата на различни патологични процеси, включително заболявания на пикочните пътища.

Повечето случаи на пиелоектазия се откриват при деца, родени от родители, които употребяват алкохол или наркотици.[6]

Патогенеза

Вродената пиелоектазия при деца или има генетичен произход, или се появява поради неблагоприятни ефекти върху тялото на майката и плода по време на бременността.

Кухините на бъбречното легенче са кухини, които съхраняват уринарната течност от бъбречните чашки. От таза урината се влива в уретерите и след това в пикочния мехур.

Най-значимият фактор за развитието на пиелоектазията е неправилното изтичане на урината от бъбречното легенче или обратното изтичане на урината - уретеропелвичен рефлукс. Ако пикочната система е здрава, този обратен поток се предотвратява от клапи, налични в областта, където уретерът навлиза в пикочния мехур. При хора с рефлукс клапната система не функционира: когато пикочният мехур се свие, уринарната течност се насочва нагоре, а не надолу, към бъбреците.

Често нормалният поток на урината е възпрепятстван от спазъм или стесняване на уретера в областта, където уретерът се свързва с таза, или в областта, където уретерът навлиза в пикочния мехур. Проблемът може да е свързан с необичайно или недоразвитие на уретера или с външно притискане на уретера от съседни структури или тумори. При някои деца нарушението се причинява от образуването на клапа в зоната на прехода на таза към уретера - говорим за така наречения висок изход на уретера. Прекомерно високото уретрално налягане в резултат на анормална нервна инервация на пикочния мехур (неврогенен пикочен мехур) или аномалии на клапите в уретрата също може да повлияе на потока на урината от бъбречното легенче.

Пиелоектазията при деца е показател за неблагоприятно състояние на отделителната система. Проблемите с потока на урината могат да се влошат, да провокират компресия и атрофия на бъбречните структури, влошаване на функцията на органа. В допълнение, разстройството често се свързва с развитието на пиелонефрит - възпалителен процес в бъбреците, който значително влошава състоянието и често води до образуване на бъбречна склероза.[7]

Симптоми на пиеолектазата при деца

При много деца пиелоектазията се открива случайно по време на рутинни ултразвукови прегледи. При лек ход на заболяването първите признаци се наблюдават само няколко месеца или дори години след раждането, но често проблемът изчезва от само себе си, симптоматиката не се проявява.

Изразеното разширяване на таза, независимо от възрастта, може да бъде придружено от следните симптоми:

• уголемяване на бъбреците и свързаното с това видимо уголемяване на корема;
• Нарушения на урината, включително болезнено отделяне на урина;
• положителен симптом на Пастернацки (поява на болезненост при потупване в областта на проекцията на бъбрека);
• признаци на възпаление (открити от лабораторията);
• начални симптоми на хронична бъбречна недостатъчност (апатия, обща слабост, жажда, лош вкус в устата, нарушение на паметта, нарушения на съня, гадене и др.).

Може да има пиелоектазия на левия, десния бъбрек при дете, което практически не се отразява в общата клинична картина. Важна роля в симптоматиката играе само интензивността на патологичния процес и размерът на разширението, както и наличието на съпътстващи заболявания и усложнения. Например, възможно е да се присъедини картината на уролитиаза (бъбречна колика, лумбална болка), туморни процеси в бъбреците (болка в гърба, кръв в урината и др.), Хроничен възпалителен процес (признаци на интоксикация, мътност на урината и др..).

Пиелоектазията на левия бъбрек при дете е малко по-рядко срещана от дясната, което се дължи на анатомо-физиологичните особености на отделителната урина.

Ако дилатацията на таза се инфектира, симптомите стават интензивни и ярки:

• температурата се повишава до 38-40 ° C;
• получавате тръпки;
• главоболие, възможно замаяност;
• появява се гадене, понякога до повръщане (без последващо облекчение);
• загуба на апетит;
• слабост, немотивирана умора, счупеност.

Ако заболяването прогресира бързо, тогава лекарят може да диагностицира хидронефроза и при едновременно разширяване както на таза, така и на чашката, вероятността от развитие на бъбречна недостатъчност се увеличава значително.

Основната разлика между патологичното разширение на тазовите канали при възрастен и дете е, че пиелоектазията при деца под една година често е безследна и асимптоматична. Що се отнася до пиелоектазията при възрастни, в този случай почти винаги има връзка с други бъбречни заболявания, което води до по-тежко протичане и постоянно прогресиране на заболяването с развитието на усложнения.[8]

Критерии за пиелоектазия при деца

Пиелоектазията се категоризира според редица критерии:

• разпространение и местоположение;
• тежест;
• време на поява;
• наличието на съпътстващи патологии.

Разпределението на пиелоектазията ни позволява да разграничим такива видове нарушения:

• разширена събирателна система на бъбрека вляво;
• разширяване на дясното бъбречно легенче;
• двустранна пиелоектазия.

Според времето на възникване се разграничават вродена и придобита пиелоектазия.

Съществува класификация според степента на пиелоектазия при деца:

• лека степен на разширение (до 7 mm включително, без симптоми, бъбречната функция не е нарушена);
• Умерена пиелоектазия при дете (дилатация до 10 mm, симптоматиката е слаба, има съпътстващи патологични състояния);
• тежка пиелоектазия (дилатацията е изразена, наблюдава се дисфункция на урината).

Ако лобулите са разширени с повече от 10 mm, често се говори за развитие на хидронефроза.

Леката прорезна пиелоектазия при деца изисква редовно наблюдение от уролози или нефролози, а при умерени или тежки степени задължително се предписват лекарства, за да се предотврати развитието на тежки усложнения.

Има едностранна (ляв или десен бъбрек) и двустранна пиелоектазия при дете (засягане на двата бъбрека). С напредването му се различават леки, умерени и тежки варианти на протичане.[9]

Усложнения и последствия

Пиелоектазията при деца, независимо от възрастта, може да провокира други бъбречни патологии, както и нарушения на цялата пикочно-полова сфера. Конгестията в лобулите може да доведе до развитие на следните усложнения:

• Мегауретер - необичайно разширение на уретера поради повишено налягане в пикочния мехур;
• Уретероцеле - стесняване на отвора на уретера на нивото на пикочния мехур;
• Хидронефроза - нарастващо разширяване на бъбречното легенче с по-нататъшни атрофични промени в паренхима;
• ектопия на уретрата - патологични промени в уретрата поради хронично нарушение на потока на урината;
• микролитиаза - натрупване на микролити - кристали, конгломерати от солна утайка в бъбреците;
• Хроничният пиелонефрит е възпалително заболяване на бъбреците, което е придружено от увреждане на тубулната система;
• Везико-уретерален рефлукс - обратен поток на урината.

Тези патологични процеси значително усложняват вече увредената бъбречна функция и често водят до развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Острите форми на усложнения, заедно с активен възпалителен отговор, наличието на инфекция в пикочната течност допринасят за разпространението на инфекциозни агенти в тялото, до септичен процес.

Трябва да се разбере: не всеки случай на пиелоектазия при деца завършва със сериозни усложнения. В много случаи разширението на таза се нормализира от само себе си след известно време.

Вероятността от неблагоприятни последици се увеличава значително, ако по време на наблюдението се появят отрицателна годишна динамика, промени в структурата на таза, допълнителни патологични симптоми. Всички деца с пиелоектазия трябва да бъдат регистрирани при нефролог или уролог.[10]

Диагностика на пиеолектазата при деца

Ако пиелоектазията при дете не е рязко изразена и е асимптоматична, тогава е достатъчно систематично да се извършват ултразвукови изследвания, които са определящи в диагнозата.

Ако се присъедини инфекциозно-възпалителен процес или се увеличи степента на разширение, тогава се извършва пълна инструментална диагностика, включително радиологични изследвания, като:

• цистография;
• интравенозна (екскреторна) урография;
• радиоизотопно бъбречно изследване.

Тези процедури помагат да се определи диагнозата, да се изясни степента и основната причина за необичаен поток на урина, да се предпишат правилните терапевтични мерки в тази ситуация.

Ехо признаците на пиелоектазия при дете са разширяване на бъбречното легенче над нормалното:

• 31-32-седмичен плод - тазовата кухина не трябва да надвишава 4-5 mm;
• 33-35-седмичен плод - дилатация не повече от 6 mm;
• 35-37-седмичен плод - кухина не по-голяма от 6,5-7 mm;
• новородено - до 7 мм;
• 1-12 месечно бебе - до 7 мм;
• дете на 1 година и повече - 7-10 мм.

Тези норми не са общоприети и могат да се различават според различните автори, така че не се ръководете само от цифрите. Всички деца са различни и дори бъбреците могат да бъдат с различни размери.

Тестовете при леки форми на пиелоектазия често нямат отклонения от нормата. При по-сложни случаи при изследване на урината се установяват левкоцитурия, протеинурия, бактериурия - признаци на възпалителна реакция. За уролитиаза и метаболитна нефропатия се характеризира с утаяване на соли в урината.

При двустранна пиелоектазия лекарят може да препоръча кръвен тест за креатинин и урея: повишените нива на тези параметри показват развитието на бъбречна недостатъчност.

При наличие на бактериурия се взема биоматериал за идентифициране на микрофлората и определяне на нейната чувствителност към антибиотици.

Извършва се диференциална диагноза между физиологични и патологични форми на пиелоектазия. В тази ситуация основната задача на лекаря е да определи основната причина за разширяването.

Лечение на пиеолектазата при деца

Терапевтичните мерки не се предписват във всички случаи на тази патология при деца. Например, физиологичната бъбречна пиелоектазия обикновено изчезва от само себе си след около 7-месечна възраст. При положителна динамика и постоянна липса на симптоми и влошаване е необходим само контрол и наблюдение от специалисти. Освен това, често до една година и половина, разстройството е напълно самокоригирано, което е свързано с активния растеж на децата.

Лекият курс на пиелоектазия изисква систематично динамично наблюдение, без използване на спешни терапевтични мерки. Във всички останали случаи е възможно да се предпишат както консервативни, така и хирургични интервенции. Схемата за лечение на пиелоектазия при деца винаги е индивидуална, тъй като зависи от точки като:

• основната причина за патологията;
• тежестта на протичането му, наличието на симптоми и признаци на бъбречна дисфункция;
• съпътстващи заболявания;
• възрастта на детето.

В повечето случаи консервативното лечение включва предписването на такива лекарства:

• диуретици;
• антибактериални средства;
• противовъзпалителни лекарства;
• активатори на кръвообращението;
• имуномодулатори;
• литолитици;
• аналгетици;
• мултивитамини.

Промените в диетата са задължителни. Препоръчва се диета с ниско съдържание на протеини и сол.

Хирургията включва корекция на размера на таза. Рядко се извършва при кърмачета, само в случаи на тежка патология. Практиката на такива интервенции е възможна:

• палиативна интервенция за възстановяване на бъбречната функция (епицистостомия, нефростомия, катетеризация на уретера и др.);
• тазова пластика;
• отстраняване на камъни и други препятствия от таза, уретери и др.;
• частична бъбречна резекция;
• нефректомия (ако се открият необратими промени в органа и пълна загуба на неговата функция).

Хирургичните методи най-често включват използването на лапароскопия или трансуретрални процедури под обща анестезия.[11]

Предотвратяване

Няма специфична профилактика на пиелоектазията при деца. Но е възможно да се намалят рисковете от развитие на това заболяване на етапа на бременността. Бъдещите майки трябва да избягват възможното влияние на неблагоприятни фактори, да контролират общото здравословно състояние. Лекарите подчертават следните особено важни препоръки:

• подобряване на храненето на жената през целия период на планиране и носене на дете, за да се осигури адекватен прием на витамини и микроелементи (особено внимание се обръща на достатъчен прием на йод и фолиева киселина);
• премахване на излагането на алкохол и тютюневи изделия;
• премахване на ефектите на тератогенни вещества, включително пестициди, тежки метали, определени лекарства и др.;
• Подобряване на показателите за соматично здраве (нормализиране на теглото, контрол на нивата на кръвната захар, предприемане на мерки за предотвратяване на гестационен диабет);
• предотвратяване на развитието на вътрематочни инфекции;
• редовно посещавайте лекари, наблюдавайте собственото си здраве и хода на бременността.

Важно е да се осигури на тялото на бременната жена достатъчно количество витамин А. Той е мастноразтворим фактор на растежа, който влияе върху генната транскрипция. Витамин А участва в изграждането на костната система, поддържа клетките на кожния епител и тъканите на очната лигавица, осигурява нормалното състояние и функция на дихателната, пикочната, храносмилателната система. Ембрионът не е в състояние самостоятелно да произвежда ретинол, така че приемът на витамин от майката е изключително необходим. Между другото, етиловият алкохол блокира ретиналдехид дехидрогеназата по време на формирането на ембриона и по този начин уврежда различни ембрионални структури, причинявайки малформации.

Прогресивният дефицит на ретинол води до дозозависимо свиване на ембрионалния заден мозък, недоразвитие на ларинкса, тежка атаксия и слепота и вродени аномалии на бъбреците.

Но не само дефицитът, но и излишъкът на витамин А е опасен за плода. Ето защо е важно да не се занимавате със самолечение и самопрофилактика без предварителна консултация с лекар.

Педиатрите отбелязват тези акценти в превенцията:

• ранна диагностика на състоянието на бъбреците на нероденото бебе;
• навременна терапия на инфекциозни патологии;
• Избягване на контакт с хора, които имат вирусни заболявания;
• предотвратяване на хипотермия;
• Специално здравно наблюдение на деца с утежнена анамнеза за наследствено бъбречно заболяване;
• адекватна организация на диета, пиене и физическа активност;
• Възпитание на децата в правилни хранителни приоритети (преобладаване на зеленчукова храна, ниско съдържание на сол, изключване на нездравословни храни);
• навременна ваксинопрофилактика.

Прогноза

Прогнозата на пиелоектазията при деца не може да бъде недвусмислена, тъй като изходът от заболяването зависи от редица фактори, като причината за дилатация на таза, наличието на други заболявания и усложнения, наличието или отсъствието на симптоматика.

Ако има персистиращи бъбречни дисфункции, на детето се предписва подходяща терапия. Ако се развие хронична бъбречна недостатъчност, лечението става по-сложно и се предписва дългосрочен комплексен терапевтичен курс. В терминалния стадий на бъбречна недостатъчност може да се наложи хирургична помощ.

Когато децата с тежка пиелоектазия не се лекуват, често се развива хронична бъбречна недостатъчност.

Като цяло, пиелоектазията при деца най-често има благоприятен ход: разширението постепенно изчезва, функцията на органа не страда. Но е важно да се разбере, че в детството има няколко активни етапа на растеж - това са шест месеца, 6 години и пубертет. През тези периоди пиелоектазията може да се повтори, въпреки че обикновено това, ако се случи, тогава в относително лека форма. Ето защо децата, дори тези, които са се справили с разстройството, трябва редовно да се изследват.