Деформиращ остеоартрит на тазобедрената става

При прогресивни дистрофични и дегенеративни процеси в костно-ставния апарат на фона на хрущялни лезии на тазобедрената става, лекарят диагностицира коксартроза. Друго име за тази патология е деформиращ артроза на тазобедрената става. Патологията се характеризира с артралгия, ограничаване на функционалната способност на артикулацията, както и нейната кривина. Лечението е насочено главно към инхибиране на по-нататъшното влошаване на заболяването и подобряване на състоянието на пациента. Патологичният процес прогресира бавно, но стабилно: може да се образува анкилоза и нестабилност на ставите.[1]

Епидемиология

Според статистиката деформиращият артроза на тазобедрената става засяга около 15% от населението на света. Въпреки това много специалисти смятат, че всъщност има много повече пациенти, тъй като при много пациенти патологичният процес протича безсимптомно. Лекарите отбелязват, че коксартрозата често става случайна находка - например при извършване на рентгенови лъчи за друго заболяване.

Предполага се, че до петдесетгодишна възраст мъжете са малко по-често засегнати от жените (с около 20%). Това се дължи преди всичко на високия процент мъжка остеонекроза на главата на бедрената кост. След 50-годишна възраст деформиращият остеоартрит на тазобедрената става се диагностицира по-често при жените, което може да се обясни с хормонални промени и свързаното с това влошаване на опорно-двигателния апарат.

Днес ситуацията с артрозата в много страни само се влошава. Специалистите обясняват това с намаляването на физическата активност на населението и увеличаването на броя на пациентите със затлъстяване.

Причини на остеоартрит на тазобедрената става

Най-честата причина за образуването на артроза на тазобедрената става е несъответствието между ставното натоварване и компенсаторния "резерв" на ставата. Непосредствените "педали за газ" на развитието на патологията са:

• наднормено тегло;
• да сте на крака през цялото време;
• гръбначно изкривяване;
• интензивни спортни дейности (скачане, повдигане и носене на тежки тежести, бягане).

Определена роля в развитието на патологията се приписва и на такива фактори като метаболитни нарушения, резки промени в хормоналния баланс, трофични и кръвообращението в тазобедрената става, генетично предразположение към патологии на хрущялната тъкан, напреднала възраст, травматични наранявания. Често заболяването се среща при пациенти с псориатичен и ревматоиден артрит.[2]

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитие на деформираща артроза на тазобедрената става се разделят на постоянни и такива, които все още могат да бъдат повлияни (променени).

Постоянните фактори включват вродени или структурни аномалии:

• тазобедрена дисплазия;
• епифизеолиза на главата на бедрената кост;
• синдром на Legg-Calve-Perthes;
• аномалии в развитието на хрущяла;
• Болест на фемороацетабуларния удар.

Модифицируемите фактори включват:

• наднормено тегло;
• професионален спорт - по-специално склонни към наранявания и спортове с голямо натоварване;
• редовно повдигане и носене на тежки предмети, работа в изправено положение;
• редовно излагане на вибрации, често повтарящо се напрежение на тазобедрената става;
• работа, включваща често навеждане и клякане.

В рисковите групи са както професионалните спортисти, така и възрастните хора, както и жените в бременност и менопауза.[3]

Патогенеза

Деформиращият остеоартрит на тазобедрената става е патология, която причинява локализирано разрушаване на ставната хрущялна тъкан, придружено от промени в субхондралната кост с по-нататъшно образуване на костни израстъци по ръбовете. Тези патологични промени могат да бъдат следствие от травма или други увреждащи ефекти, действащи като компенсаторна реакция. Въпреки това, на фона на постоянно такова въздействие постепенно настъпва недостатъчност на компенсаторния механизъм - например при пациенти със затлъстяване, когато телесното тегло редовно натоварва болната става. Движението в ставата става ограничено, а по-нататък - дори невъзможно: образува се костно, хрущялно и фиброзно сливане на ставните краища.

Ставната неподвижност може да бъде резултат от травматично увреждане (рана, фрагментарна затворена фрактура, контузия и др.), инфекция или дегенеративно заболяване, неправилно лечение на патологични вътреставни процеси.[4]

Симптоми на остеоартрит на тазобедрената става

Хората с деформиращ остеоартрит се оплакват предимно от болка и ограничен обем на движение в тазобедрената става. Въпреки това, в отделни случаи - например при наличие на кистозни лезии на главата на бедрената кост - болката може да отсъства.

Локализация на болката - областта на слабините от страна на патологичния процес, с възможно ирадиация в долните части до глезена.

Има връзка между болката и физическата активност (с изключение на последния стадий, когато е постоянна хронична болка). Интензивността на болковите усещания варира от периодичен дискомфорт до постоянен и изразен синдром.

Опитите на пациента да потисне дискомфорта водят до постепенно прехвърляне на тежестта върху здравия крак. С течение на времето това се отразява в походката: появява се накуцване.

Други често срещани оплаквания включват чувство на скованост в тазобедрената става, особено при първите стъпки след продължителна почивка. Ситуацията е по-изразена, ако в допълнение към деформиращия остеоартрит човек страда от ревматоиден артрит или подагра.

Движенията в ставата могат да бъдат затруднени, чак до пълна невъзможност за извършването им. Възникват стабилни контрактури и гръбначният стълб се изкривява с лумбална хиперлордоза.

Първите признаци на намалена функция на ставите включват трудности при обуване, спортуване и др. След това става трудно при ходене, изкачване на стълби и др.[5]

Етапи

Най-характерната проява на деформираща артроза е болката в тазобедрената става. Тежестта на симптоматиката е тясно свързана с етапа на развитие на болестния процес. Така че в началния етап пациентът се оплаква само от лек дискомфорт, преходна двигателна скованост. С течение на времето клиничната картина се разширява, болката става хронична и нарастваща, двигателните възможности се влошават.

Повечето експерти казват, че има три степени на заболяването:

• Деформиращият остеоартрит на тазобедрената става от 1-ва степен практически не се проявява със симптоми или те са толкова слаби, че привличат малко внимание на пациента. Лек дискомфорт възниква само на фона или след физическо натоварване, което пациентите свързват с нормална умора. Амплитудата на двигателя практически не страда. Рентгенологичната картина показва леко стесняване на ставната цепка. Лечението е консервативно.
• Деформиращият остеоартрит на тазобедрената става от 2-ра степен е придружен от нарастваща болка, която е особено неприятна след натоварване на ставата, метеорологични промени. Вечерта се усеща особено дискомфорт, отбелязва се леко ограничение на движенията. След дълъг престой "на краката" пациентът има типична "патешка" походка: човек по време на ходене сякаш се люлее отляво надясно. Може да възникнат известни затруднения при опит за преместване на засегнатия крайник настрани, при обуване. Когато се изправи на крака след дълго седене, човек трудно прави първите няколко крачки. Ако на този етап патологията не се лекува, е възможна частична атрофия на мускулатурата, леко скъсяване на засегнатия крайник. Рентгеновите лъчи разкриват стесняване на празнината на тазобедрената става, образуване на костни израстъци, некроза на главата на илиачната и бедрената кост. Магнитно-резонансното изображение ви позволява да разгледате дистрофията на хрущялната тъкан, костните частици в ставната кухина. Лечението е насочено към инхибиране на дегенеративните процеси: може да бъде консервативно или минимално инвазивно хирургично.
• Деформиращият остеоартрит на тазобедрената става от 3-та степен е придружен от изразени двигателни нарушения до пълно обездвижване. Синдромът на болката се характеризира с постоянство и престава да зависи от физическата активност. В допълнение към болката, пациентите се оплакват от безсъние и свързаната с него раздразнителност, депресия. Тазобедрената става е обездвижена, има явна куцота. В хода на радиографията се отбелязва пълно разрушаване на хрущялната тъкан и главата на бедрената кост, образуването на големи маргинални израстъци. Лечението е хирургично.

Усложнения и последствия

При повечето пациенти деформиращият остеоартрит на тазобедрената става прогресира много бавно, в продължение на години и десетилетия. Ако лечението започне навреме, този процес значително се забавя, което прави възможно поддържането на двигателната активност. Ако не е налично необходимото лечение, рискът от усложнения се увеличава:

• силно изкривяване на тазобедрената става и гръбначния стълб;
• ограничаване на подвижността до пълно обездвижване на крайника (анкилоза);
• скъсяване на засегнатия крак;
• на костни деформации.

Пациентът губи работоспособност, а понякога и способността да се движи и да се самообслужва. В напреднали случаи качеството на живот на пациента страда. Възможно е да се определи група инвалидност, която зависи от етапа и обема на патологичния процес.[6]

Диагностика на остеоартрит на тазобедрената става

Деформираща остеоартроза на тазобедрената става може да се подозира, ако настоящите оплаквания и симптоми са свързани със съответни рискови фактори като наранявания на тазобедрената става, тежки условия на труд, ревматоиден артрит и др.

Физикалният преглед може да бъде полезен само в относително късни стадии на остеоартрит. Има влошаване на синдрома на болка в слабините по време на вътрешна ротация на бедрото, понякога - характерно хрускане в крайно положение на ставата. Отбелязват се контрактури, стабилни двигателни ограничения и ставни деформации.

Сред типичните рентгенови прояви:

• маргинални костни израстъци;
• стеснена ставна междина;
• признаци на субхондрална остеосклероза на ацетабулума и главата на бедрената кост;
• издатина на пода на ацетабулума.

Развитието на остеонекроза на главата се показва от тези точки:

• Фокусът на остеонекрозата е заобиколен от област на остеосклероза;
• костната тъкан се изхвърля под натоварения полюс на главата под формата на "полумесец";
• има импресионна фрактура в натоварения участък на главата над остеонекротичното огнище;
• ставната повърхност е деформирана;
• хрущялът е унищожен.

В допълнение към радиографията се използва и друга инструментална диагностика:

• Магнитен резонанс и компютърна томография се използват за изясняване на структурните и други характеристики на патологичния фокус, оценка на степента на лезия и локализация.
• Радионуклидното сканиране помага да се определи фокусът на остеонекроза на главата (изследването е особено важно за пациенти с деформиращ остеоартрит на фона на сърповидно-клетъчна анемия).

Като помощни диагностични мерки за диференциране или потвърждаване на вторичната патология се предписват лабораторни изследвания. Особено внимание се обръща на изключването на такива заболявания като подагра, системен лупус еритематозус, сърповидно-клетъчна анемия, серопозитивен и серонегативен ревматоиден артрит.

Диференциална диагноза

Рентгенологичното и томографско изследване обикновено дава изчерпателна информация за патологията, което позволява да се установи правилната диагноза. Като цяло деформиращият остеоартрит на тазобедрената става трябва да се разграничава от заболявания като:

• лумбална остеохондроза;
• стеноза на гръбначния канал;
• Парестетична мералгия или болест на Berngardt-Roth (синдром на страничния кожен феморален нерв);
• трохантерит (ацетабуларен бурсит);
• метастази в бедрената кост и таза;
• бедрата;
• фрактура на таза, фрактура на шийката на бедрената кост;
• фибромиалгия.

В някои ситуации се извършват вътреставни блокади с анестетик, за да се определи източникът на синдрома на болката (при липса на рентгенова патология). Извършва се пункция на тазобедрената става с допълнителен бактериологичен анализ на вътреставна течност. При показания може да се препоръча трепанобиопсия и хистологично изследване на биоматериала, компютърно или магнитно резонансно изображение на лумбалния гръбнак.

Лечение на остеоартрит на тазобедрената става

Мерките за лечение включват консервативна терапия и хирургическа намеса. Изборът на терапевтична тактика зависи от интензивността на симптомите, възрастта на пациента, разпространението на патологичния фокус, тежестта на биомеханичните вътреставни нарушения и обема на остеонекротичните лезии.

Терапевтичните процедури са насочени към намаляване на болката, възстановяване на двигателната амплитуда и функционалност на тазобедрената става, нормализиране на дължината на крайниците и запазване на увредената от остеонекроза артикулация.

Немедикаментозните влияния включват стъпки като тези:

• нормализиране на телесното тегло;
• физиотерапия;
• намаляване на натоварването на засегнатия крайник с патерици, ортопедични устройства и др.

Лекарствената терапия обикновено се състои от приемане на аналгетици (нестероидни противовъзпалителни средства), хондропротектори, спазмолитици. Ако е необходимо, лекарят коригира основната терапия - например пациенти с ревматоиден артрит или подагра.[7]

лекарства

Предписват се лекарства за намаляване на симптомите, за възстановяване на увредените тъкани и за инхибиране на последващи дегенеративни процеси. Следните групи лекарства са най-търсени:

• Нестероидни противовъзпалителни средства, които облекчават болката и възпалителната реакция (Ибупрофен, Кеторол, Диклофенак, Индометацин - под формата на таблетки, инжекции, външни препарати, супозитории);
• кортикостероидни хормонални средства, които контролират синдрома на болката (кортикостероидите по-често се инжектират директно в ставната кухина);
• Аналгетици и спазмолитици (особено Midocalm);
• хондропротектори (глюкозамин, хондроитин и др.).

Обичайните лекарства, които изискват продължителна и стабилна употреба, са хондропротекторите, които насищат хрущялната тъкан с хранителни вещества, инхибират дегенеративните процеси и стимулират растежа на нови клетки. Хондропротекторите са по-ефективни, ако се приемат в началния или умерения стадий на патологията. Курсът на прием трябва да бъде редовен и продължителен (два месеца или повече).

Ако деформиращият остеоартрит е усложнен от остеонекроза на главата на бедрената кост, лечението се допълва с хиполипидемични средства - например:

ловастатин

Максималната доза е 40 mg на ден, а началната доза е 10 mg на ден. Продължителната употреба може да бъде придружена от стомашно-чревни нарушения, главоболие, безсъние, световъртеж. Ако това се случи, е необходимо да се консултирате с лекар за коригиране на предписанията.

Много експерти отбелязват ефективността на приема на станозолол в количество от 6 mg/ден.

Благоприятна клинична и радиологична динамика се отбелязва при прилагането на вазодилататори - например производни на простациклин.

В ранните стадии на остеоартрит и остеонекроза са ефективни:

Еноксапарин	Хепарин с ниско молекулно тегло, антикоагулант, се предписва в индивидуална доза след оценка на риска от тромбоемболични усложнения и хеморагични последици. Най-често използваната доза е 1,5 mg/kg веднъж дневно чрез подкожна инжекция, средно за 10 дни, под наблюдението на лекар.
Алендронат	Препарат с алендронова киселина, приеман сутрин, перорално, 2 часа преди закуска. Препоръчително е да се комбинира с витамин D и калциеви препарати. Лечението обикновено е продължително. Възможни нежелани реакции: реакции на свръхчувствителност, коремна болка, подуване на корема, храносмилателни нарушения.
Наропин	Практикува се продължително инжектиране на лекарството през катетър в епидуралното пространство в концентрации на анестетик (определя се индивидуално) в продължение на една седмица. Тази процедура помага за предотвратяване на колапс на главата на бедрената кост.

Горните лекарства трябва да се комбинират със симптоматично лечение, приемане на нестероидни противовъзпалителни средства, хондропротектори, спазмолитици.

Физиотерапевтично лечение

Основният препоръчван метод за лечение на деформиращ остеоартрит на тазобедрената става е ударно-вълновата терапия. При първа или втора степен на патология процедурата ви позволява бързо да облекчите синдрома на болката, да възстановите движението, да забавите разрушаването на ставните тъкани и да активирате процесите на възстановяване.

Въздействието на акустичните трептения с инфразвукова честота прониква безпрепятствено в засегнатата тазобедрена става и въздейства директно върху огнището на възпалителния, дегенеративен и дистрофичен процес, подобрявайки кръвообращението и трофиката. Лечението действа подобно на интензивната мануална терапия: кръвоснабдяването на тъканите се подобрява, стагнацията изчезва и започва възстановяване.

Според специалистите терапията с ударна вълна бързо подобрява местните метаболитни процеси и не само премахва симптомите на артрозата, но и частично премахва причината за нейното развитие. Полученият ефект е дълготраен и устойчив.

Възможно е да се практикува физиотерапевтично лечение и при трета степен на патология на фона на основните терапевтични мерки. В този случай обаче терапията с ударна вълна е по-подходяща на етапа на рехабилитация след ендопротезиране на тазобедрената става.[8]

Хирургично лечение

Ако деформиращият остеоартрит е придружен от тежко износване на тазобедрената става, не се поддава на медикаменти и силна болка се появява не само по време на натоварване, но и в спокойно състояние, лекарят може да препоръча хирургическа подмяна на ставата с протеза. Операцията помага за намаляване на болезнените симптоми и възстановяване на функцията.

Подготовката за операция се извършва амбулаторно. Протичането на манипулацията е приблизително следното: под епидурална или обща анестезия се разкрива тазобедрената става и се отстранява главата заедно с повърхността на ставната ямка. Вътре се имплантира аналог на ацетабуларната чаша и протеза със синтетична глава, която се фиксира с помощта на костен цимент или друг метод. След интервенцията пациентът остава под стационарно наблюдение най-малко две седмици. Окончателната рехабилитация се извършва в специална клиника или отдел. В началото на пациента се предлага да изпълнява подходящи упражнения на патерици, а до втория месец се постига пълното допустимо натоварване на тазобедрената става.

Предотвратяване

Превантивните мерки няма да бъдат излишни както за хора със здрави тазобедрени стави, така и за пациенти с деформираща артроза. За да се предотврати развитието, както и да се потисне прогресията на патологията, лекарите препоръчват:

• спазват правилата за правилно (пълно, балансирано) хранене;
• да контролирате собственото си телесно тегло;
• поддържайте физическа форма, бъдете активни, правете редовна сутрешна гимнастика и дълги разходки;
• избягвайте травми, хипотермия.

Важно е да се избягва претоварването на тазобедрените стави, своевременно и качествено лечение на всякакви наранявания на крайниците (натъртвания, фрактури, навяхвания) и патологии на костната система (плоскостъпие, изкривяване на гръбначния стълб, дисплазия), да бъдете физически активни.

Прогноза

Деформиращият остеоартрит на тазобедрената става се лекува по-добре в ранните етапи на прогресия. Напредналата форма е трудна за лечение, често се налага ендопротезиране. Сред другите възможни усложнения:

• инфекциозни възпалителни патологии;
• прищипан седалищен или бедрен нерв;
• бурсит;
• сублуксация;
• тендовагинит

Обострянията на артрозата са свързани с периодичността на възпалителния процес. В повечето случаи рецидивите са асептично възпаление, възникващо след наранявания или прехвърлени заболявания. По време на тези периоди болката се увеличава, треската, периартикуларният оток може да се притеснява.

За да се подобри прогнозата, лекарите съветват своевременно да се обърнат към лекарите, да изпълняват всичките си назначения и при наличие на затлъстяване - да спазват диета. Намаляването на телесното тегло помага за облекчаване на увредената артикулация и облекчаване на симптомите. Въпреки това, балансираната диета е показана не само на хора с наднормено тегло, но и на всички други пациенти, тъй като правилното хранене спомага за подобряване на храненето на хрущялната и костната тъкан, стабилизира водно-електролитния баланс. Диетата трябва да бъде лишена от изобилие от животински и емулгирани мазнини, сладкиши, консерванти, пушено месо, туршии. За регенерацията на хрущяла в тялото трябва да се въведе достатъчно количество протеини - например под формата на бяло месо, млечни продукти, яйца. Наличието на колаген в ястията е задължително: експертите съветват редовната консумация на всички видове желета, желета, кисели, мармалади и др.

Всички пациенти, независимо от стадия на заболяването, трябва да облекчат максимално засегнатия крайник - например да използват патерици, бастуни и други ортопедични средства. Дегенеративната патология, като деформиращ остеоартрит на тазобедрената става, е необратима, но ранното лечение предлага по-голям шанс за запазване на подвижността.