Деформиращ остеоартрит на колянната става

Нарастващ дистрофичен процес, придружен от промени в костите на коляното, увреждане на хрущяла и костно-сухожилна дегенерация, е деформиращ остеоартрит на колянната става. Патологията се характеризира с болка, нарушения на функцията на коляното и неговата очевидна кривина. Лечението на заболяването е комплексно и сложно, понякога хирургично, включващо ставно ендопротезиране. Сред най-честите усложнения са анкилозата и прогресиращата нестабилност на колянната става.[1], [2]

Епидемиология

Деформиращ остеоартрит на колянната става се диагностицира при всеки десети човек на възраст 55 и повече години. В същото време всеки четвърти от заболелите впоследствие остава инвалид.

Около 80% от пациентите показват влошаване на качеството на живот в по-голяма или по-малка степен.

Продължителността на нормалната функция на съвременните видове ендопротези десетилетие след хирургическа намеса е до 99%, след петнадесет години - до 95%, след двадесет години - до 90%.

Според някои доклади деформиращият артроза на колянната става по-често засяга жените, въпреки че тази информация не е официално потвърдена.[3]

Причини на остеоартрит на колянната става

Първичната форма на деформиращ остеоартрит е свързана с износване и разкъсване на хрущялната тъкан като част от естествените промени, свързани с възрастта. Допълнителни провокиращи фактори могат да бъдат:

• прекомерно телесно тегло;
• травма, фрактури.

Вторичната форма на заболяването се дължи на:

• прекомерни спортни натоварвания в областта на коляното;
• обща прекомерна физическа активност;
• травматични увреждания на хрущяла и лигаментния апарат, фрактури на костите;
• Хронични инфекциозно-възпалителни процеси, които влияят негативно на хемостазата;
• метаболитни нарушения;
• ендокринно разстройство;
• хиподинамия, трофичен дефицит;
• затлъстяване;
• наследствено предразположение (вродена слабост на ставните структури);
• варикоза, други съдови патологии на долните крайници;
• увреждане на менискуса;
• автоимунни заболявания;
• Патологии, които влияят негативно върху инервацията на долните крайници (наранявания на главата или гръбначния мозък);
• наследствени заболявания на съединителната тъкан.

Вторичният деформиращ остеоартрит често се диагностицира при професионални спортисти - по-специално бегачи, скиори, скейтъри и колоездачи.[4]

Рискови фактори

• При много пациенти деформиращият остеоартрит на колянната става се развива след травма (особено повторна травма). Провокиращите травматични наранявания са наранявания на менискус, кръвоизливи, пукнатини и фрактури, изкълчвания на коляното.
• Подобен и доста често срещан провокиращ фактор са многократните микротравми на коляното, например по време на спортни тренировки, постоянна работа "изправено" и др.
• Излишното тегло води до повишено аксиално натоварване и постепенно разрушаване на колянната става.
• Възпалителни заболявания като подагрозен и ревматоиден артрит, псориазис и спондилоартрит често причиняват развитието на дегенеративно-дистрофични вътреставни нарушения.
• Друг нерядко срещан "виновник" за развитието на деформиращ артроза са ендокринни нарушения, резки или изразени колебания в хормоналния баланс, метаболитни нарушения. Такива неуспехи влияят негативно върху хода на възстановителните процеси в колянната става и влошават патологичните промени.

Патогенеза

Деформиращият остеоартрит на колянната става е често срещана патология, която е придружена от неуспех на регенеративните процеси в ставните структури. От своя страна това води до ранно начало на стареене на хрущялната тъкан, нейното отслабване и изтъняване. Откриват се признаци на остеосклероза на субхондралната кост, образуват се кисти и остеофитни израстъци.

Първичният деформиращ остеоартрит на коляното засяга първоначално нормалната хрущялна тъкан, която има вродена тенденция към намалена функционална адаптация.

Вторичният деформиращ остеоартрит възниква в резултат на вече налични хрущялни аномалии. Основната причина за това развитие може да бъде травма, възпалителни промени в костно-ставните тъкани, костни асептични некротични процеси, метаболитни нарушения и хормонален дисбаланс.

Развитието на деформиращ остеоартрит започва на фона на промени в хрущяла на коляното, което осигурява плъзгане на костно-ставните повърхности. Трофичните нарушения и загубата на еластичност водят до дистрофични промени в хрущялната тъкан, нейното изтъняване и резорбция. В резултат на това има постепенно оголване на костни и ставни тъкани, плъзгането е нарушено, ставните пролуки се стесняват и нормалната биомеханика на ставата е нарушена. Синовиалната обвивка няма необходимото хранене и е подложена на постоянно дразнене, развива се компенсаторен синовит. Тъй като ставната междина се стеснява, артикулацията намалява по обем, задната стена на ставната бурса се издува поради натрупването на течност в нея, образува се така наречената киста на Бекер. Освен това има замяна на деликатната синовиална тъкан с груба съединителна тъкан, а самата става е извита. Има свръхрастеж на периартикуларни костни структури, образуване на маргинални израстъци, нарушено кръвообращение в ставата, натрупване на недоокислени метаболитни продукти. В резултат на това страда периферната сетивна система, появяват се постоянни и интензивни болки. Поради нарастващата деформация се нарушава функцията на ангажираната мускулатура, възникват спазми и хипотрофични разстройства, появява се куцота. Колянната става изпитва двигателни ограничения, до скованост и анкилоза (пълна неподвижност на коляното).

Симптоми на остеоартрит на колянната става

Абсолютно всеки тип деформиращ артроза се характеризира с появата на болка в колянната става. Синдромът на болката се проявява при натоварване на ставите и се облекчава значително без него (например по време на нощна почивка). Болката се причинява от образуване на микропукнатини в трабекуларната кост, венозен застой, повишено вътреставно налягане, увреждащ и дразнещ ефект на маргинални израстъци на близките структури и спазъм на мускулатурата на коляното.

Първите признаци под формата на болка първоначално са краткотрайни. Те са свързани с подуване на тъканите, натрупване на течност в ставната кухина, развитие на възпалителна реакция в синовиалната мембрана. Такива краткотрайни болкови усещания се появяват периодично, по време на двигателна активност, и протичат под формата на "засядане" в момента на прищипване на елемента на увредения хрущял между повърхностите на ставата.

Характерен признак на деформиращ артроза се счита появата на щракане в колянната става по време на нейното движение. Сред другите симптоми:

• Ограничаване на подвижността, невъзможност за извършване на движения на флексия и екстензия;
• повишена болка при продължително ходене и изкачване на стълби;
• щракане и хрущене в колянната става;
• скованост на движението;
• намалено пространство на ставите;
• появата и растежа на остеофитни израстъци;
• спазъм на периартикуларните мускули;
• персистиращо изкривяване на ставата поради дегенеративни процеси в субхондралните структури.

В допълнение към коленете, заболяването може да засегне ставите на тазобедрената става, гръбначния стълб, пръстите. Деформиращият артроза на коляното може да се комбинира с други видове патология. В този случай говорим за генерализиран полиостеоартрит, при който има множество изменения, включително остеохондроза, спондилоза, периартрит, тендовагинит и др.[5]

Форми

В зависимост от клиничната и рентгенологичната картина заболяването се разделя на следните видове:

• Деформиращият остеоартрит на колянната става от 1-ва степен се характеризира с умерено намаляване на двигателната способност, леко имплицитно стесняване на ставната междина, появата на рудиментарни маргинални израстъци. Пациентът може да се оплаче от дискомфорт и "тежест" вътре в коляното, които възникват или се влошават след физическо натоварване.
• Деформиращият остеоартрит на колянната става от 2-ра степен е придружен от ограничаване на подвижността, появата на скърцане на ставите по време на двигателна активност, лека атрофия на мускулатурата, очевидно стесняване на ставната междина, значителни остеофитни образувания и костни субхондрални остеосклеротични промени. Болката е доста изразена, но има тенденция да отшумява в покой.
• Деформиращият остеоартрит на колянната става от 3-та степен се проявява чрез изразена деформация на ставата, тежко двигателно ограничение, изчезване на ставната цепка, интензивна костна кривина, поява на масивни маргинални израстъци, субхондрални кистозни образувания и тъканни фрагменти. Болката е почти винаги налице, включително и в спокойно състояние.

Някои автори също така разграничават "нулевата" степен на остеоартрит, която се характеризира с липсата на рентгенови признаци на патология.

Усложнения и последствия

Продължителният и прогресиращ деформиращ остеоартрит на колянната става често се усложнява от такива патологии:

• вторичен реактивен синовит - възпаление на синовиалната мембрана, което е придружено от натрупване на ставна течност;
• Спонтанна хемартроза - кръвоизлив в кухината на колянната става;
• Анкилоза - неподвижност на коляното поради костно, хрущялно или фиброзно сливане;
• Остеонекроза - фокална костна некроза;
• Външна сублуксация на пателата (хондромалация и нестабилност на пателата).

Пациентите трябва да осъзнаят, че деформиращият остеоартрит не е само болка в коляното. Всъщност болестта е сложна и с времето може да доведе до увреждане. Повечето пациенти ще забележат при липса на лечение:

• изкривяване на засегнатия крак, скъсяване;
• загуба на способност за извършване на движения на флексия и екстензия;
• разпространение на патологичния процес в други части на опорно-двигателния апарат (тазобедрени и глезенни стави, гръбначен стълб);
• увреждане;
• постоянна болка в областта на коляното (и през деня, и през нощта).

За да избегнете влошаване на проблема, е необходимо да посетите лекар навреме и да се придържате към всичките му назначения. В началния период на патология в повечето случаи процесът може да бъде овладян.

Диагностика на остеоартрит на колянната става

В диагностиката и лечението на деформиращия остеоартрит участват както семейни лекари, така и ортопеди-травматолози. По време на прегледа и разпита специалистът определя характерните симптоми на дегенеративно-дистрофичния процес: палпаторна болезненост, двигателно ограничение, крепитация, изкривяване, наличие на вътреставен излив.

Инструменталната диагностика обикновено се изразява в радиологично изследване на колянната става. Най-честите рентгенови признаци на деформиращ остеоартрит са стеснение на ставната междина, наличие на маргинални израстъци и субхондрална склероза. Компютърна томография може да се препоръча, когато е показано.

Ултразвуковата диагностика помага за откриване на изтъняване на хрущяла, нарушения на лигаментно-мускулния апарат, периартикуларни тъкани и менискуси, възпалителна вътреставна течност.

Магнитно-резонансната томография е особено ценна в диагностично отношение, като помага за откриване на промени в хрущяла, менискуса, синовиалните и ставно-костни връзки, за разграничаване на деформиращия остеоартрит от артрит, тумори и травми на коляното.

Често е необходима диагностична пункция и артроскопия на колянната става.

Изследванията включват общ и биохимичен кръвен тест, анализ на синовиалната течност, получена по време на пункцията.

Препоръчителна лабораторна диагностика:

• Общ клиничен кръвен анализ (левкоцитна формула, скорост на утаяване на еритроцитите, с микроскопия на кръвна натривка);
• С-реактивен протеин (индикатор за възпалително, некротично или травматично увреждане на тъканите);
• синовиална течност за наличие на кристали в намазката;
• хламидии, гонококи в синовиалната течност.

Диференциална диагноза

Всички случаи на деформиращ остеоартрит на колянната става трябва да се диференцират с други заболявания, които имат подобна клинична картина. По този начин е задължително да се извърши клиничен и биохимичен кръвен тест, да се определи индексът на С-реактивния протеин.

Освен това лекарят може да насочи пациента за изследване на синовиалната течност - за откриване на кристали и инфекция.

Диференциална диагноза се прави с такива заболявания:

• ревматоиден артрит;
• подагра;
• хламидиален артрит, гонорейен артрит, псориатичен артрит;
• Спондилоартропатия (реактивен артрит, болест на Бехтерев и др.).

Лечение на остеоартрит на колянната става

Лечението на деформираща артроза се извършва поетапно, комплексно. На първо място е необходимо да се облекчи болката. За да направите това, на пациента се предписват нестероидни противовъзпалителни средства и аналгетици. Изборът на конкретно лекарство зависи както от интензивността на синдрома на болката, така и от наличието на съпътстващи патологии.

След премахване на болката лекарят пристъпва към възможното възстановяване на засегнатата колянна става чрез медикаменти и физиотерапия.[6]

Физиотерапевтичното лечение може да включва техники като:

• TR-терапията - целенасочена контактна диатермия - се състои в транспортиране на радиочестотна енергия до желаната тъканна зона с помощта на специален апликатор. Процедурата може да се извърши в различни режими, в зависимост от дълбочината на локализация на засегнатите тъкани. Благодарение на този метод премахване на подуване, стимулиране на лимфната циркулация, нормализиране на температурата в патологичния фокус, подобряване на трофиката, намаляване на мускулния спазъм, което допринася за ускореното възстановяване.
• Електростимулация на тъканите - помага за възстановяване на кръвообращението, забавя разрушаването на хрущяла. Процедурата е особено ефективна при 1-2 стадий на артроза.
• Кинезитерапия - включва използването на специални симулатори, които помагат за премахване на мускулния спазъм, подобряване на метаболизма и подвижността на ставите, възстановяване на еластичността на сухожилията и микроциркулацията. По време на курса на кинезитерапията е важно да се избягва претоварването на засегнатото коляно, да се изключи продължително ходене, повдигане на тежки предмети, скачане и бягане.

Други популярни методи включват:

• високоинтензивна лазерна терапия;
• магнитотерапия;
• ултрафонофореза (ултразвуково лечение);
• лекарствена електрофореза (с аналгетици, глюкокортикоиди);
• фонофореза (с кортикостероиди);
• терапевтични вани;
• терапия с ударна вълна;
• акупунктура;[7]
• криотерапия.

Хирургическата интервенция може да бъде предписана независимо от стадия на заболяването, ако цялостният консервативен подход не доведе до очаквания ефект.

лекарства

Болката и възпалителната реакция се лекуват с нестероидни противовъзпалителни средства като диклофенак, индометацин, нимезил. При силна болка са показани вътреставни инжекции на кортикостероиди. Възможно е използването на Мелоксикам, Лорноксикам, както и локално приложение на мехлеми и гелове с противовъзпалителен ефект.

При деформиращ остеоартрит с начална степен на развитие е подходящо да се приемат хондропротектори, които включват хондроитин сулфат, глюкозамин хидрохлорид, метилсулфонилметан, хиалуронова киселина или колаген тип 2. Горните компоненти инхибират деструктивните процеси в хрущялната тъкан и насърчават нейната регенерация. Лечението с хондропротектори е продължително, от няколко месеца и повече.

Диклофенак	Противовъзпалително, аналгетично, антиагрегантно и антипиретично средство. Обикновено се предписва 1 ампула на ден интрамускулно или в таблетки (дневна доза - 100-150 mg). Възможни нежелани реакции: главоболие, световъртеж, диспепсия, повишено ниво на трансаминазите, кожен обрив. При продължителна употреба могат да възникнат тромбоемболични усложнения.
Индометацин	Нестероидно противовъзпалително лекарство, производно на индолилоцетна киселина. Приема се перорално след хранене, без да се дъвче, с вода. Дозировката за възрастни е 25 mg до три пъти дневно. Допуска се увеличаване на дневната доза до 100 mg. Приложението на лекарството може да бъде придружено от гадене, коремна болка, храносмилателни разстройства, жълтеница.
Нимезил (нимезулид)	Използва се за премахване на остра болка по 1 пакет (100 mg нимезулид) два пъти дневно след хранене. Курсът на приложение трябва да бъде възможно най-кратък, за да се избегне развитието на усложнения от стомашно-чревния тракт и черния дроб.
Мелоксикам	Нестероидно противовъзпалително, аналгетично, антипиретично лекарство. Таблетките се приемат перорално след хранене, въз основа на дневна доза от 7,5-15 mg. Средният курс на лечение е 5-7 дни. През първите дни са възможни и интрамускулни инжекции на мелоксикам, в зависимост от интензивността на болката и тежестта на възпалителния отговор. Сред възможните нежелани реакции: гадене, коремна болка, подуване на корема, диария.
Артрадол	Препарат от натриев хондроитин сулфат. Прилага се интрамускулно, курс от 25-35 инжекции, в доза от 100-200 mg (с постепенно увеличаване на дозата). Курсът може да се повтори след 6-месечна почивка. Страничните ефекти са ограничени до локални прояви в областта на приложение на лекарството.
Терафлекс	Препарат с глюкозамин и хондроитин, стимулатор на възстановяването на тъканите. Приемайте по 1 капсула три пъти на ден. Курсът на лечение продължава 3-6 месеца. Teraflex обикновено се понася добре, рядко се отбелязват храносмилателни разстройства.

Хирургично лечение

Най-често използваният хирургичен метод за деформиране на артроза на колянната става е ендопротезирането, което включва заместване на засегнатата става с метална протеза - конструктивно-анатомичен аналог. Операцията се извършва в такива случаи:

• ако няма грубо изкривяване на ставата;
• няма образувани "фалшиви" артикулации;
• без контрактури или мускулна атрофия.

При пациенти с интензивни процеси на остеопороза не се извършва ендопротезиране, тъй като крехката костна структура може да не издържи въвеждането на метални щифтове, което води до множество патологични фрактури.

За да се избегнат усложнения, необходимостта от протеза трябва да се реши възможно най-рано. Операцията трябва да се извърши преди да възникнат противопоказания. Ендопротезирането е най-ефективно, когато се извършва при пациенти на възраст 45-65 години и тегло под 70 kg.

Сред по-рядко срещаните, но органосъхраняващи операции, най-често се говори за коригираща остеотомия и артромедуларен байпас.

По време на артромедуларен байпас феморалният медуларен канал се свързва с кухината на колянната става с помощта на специален шунт - куха тръба, изработена от метал. В резултат на интервенцията медуларната мастна субстанция от долната трета на бедрената кост се транспортира до колянната става, което осигурява допълнително хранене и смазване.

Ако оста на долния крайник на пациента е променена и двигателните обеми не са силно ограничени, се извършва коригираща остеотомия. Операцията се състои в пресичане на тибията, коригиране на оста му с по-нататъшно фиксиране в желаната позиция с помощта на специални пластини и винтови крепежни елементи. В резултат на интервенцията се нормализират биомеханичните процеси, подобряват се кръвообращението и обмяната на веществата в ставите.

Предотвратяване

Спазването на определени препоръки ще намали натоварването на колянната става и ще предотврати развитието на деформиращ остеоартрит:

• използвайте опора (бастун), специални превръзки и други устройства, одобрени от Вашия лекар за наранявания на коляното;
• Ако е необходимо, използвайте ортеза за ортопедична фиксация;
• носете удобни обувки, ако е необходимо, използвайте ортопедични стелки, вложки, супинатори и др.;
• Поддържайте нормално тегло и избягвайте затлъстяването;
• Правете умерена физическа активност, като избягвате крайности като хиподинамия или прекомерно натоварване;
• избягвайте наранявания, използвайте защитно оборудване (особено наколенки);
• консултирайте се с лекар навреме, не се самолекувайте;
• спазвайте режим на работа и почивка, осигурете на тялото си здрав сън.

Дори малък, но редовно неприятен дискомфорт в областта на коляното е причина да се консултирате с лекар (ортопед, травматолог, хирург). Ако човек вече е диагностициран с деформираща артроза, важно е да се направи всичко възможно, за да се ограничи прогресията на патологичния процес.

Прогноза

Прогнозата се определя от етапа и пренебрегването на патологичния процес, както и от възрастта и общото здравословно състояние на пациента.

При продължително прогресиране на заболяването може да се развие вторичен реактивен синовит, спонтанна хемартроза, остеонекроза на кондила на бедрената кост, анкилоза и външна сублуксация на пателата.

Деформиращият артроза на колянната става може сериозно да наруши функционалността на засегнатия крайник, което води до увреждане и увреждане. Чрез лечението често е възможно да се "овладее" синдромът на болката и да се подобри функцията на коляното. Но, за съжаление, не е възможно напълно да се възстанови увредената хрущялна тъкан при възрастни пациенти. В някои случаи лекарят може да препоръча ендопротеза.