Нарушения на говора при алалия

При алалия говорът е нарушен, когато слухът и интелигентността първоначално са нормални. Патологията се причинява от органично увреждане на мозъка във вътрематочния период или преди третата година от живота. Речевите нарушения при алалия се характеризират с нарушение на фонетико-фонемичната, лексикалната и граматичната структура. Освен това могат да се появят неречеви патологии: координационни и двигателни нарушения, възприятие и сетивни нарушения, психопатологии. Нарушенията на говора се проявяват по различни начини, което зависи от вида и степента на алалия.[1]

Речева и неречева симптоматика на алалия

Разграничават се двигателна, сензорна и комбинирана (сензомоторна) алалия.

Моторната алалия се характеризира с нарушено формиране на експресивна речева дейност, речев праксис, артикулация, плавност, но детето разбира речта, адресирана до него. От неврологична страна моторната алалия често се комбинира с фокална симптоматика и много деца с алалик са левичари. Енцефалографията може да открие регионално инхибиране или епилептиформна активност.

Разбирането на речта е нарушено при сензорна алалия, докато елементарният слух е запазен, има вторично недостатъчно развитие на собствената реч. В по-голяма степен е засегната областта на речевия гнозис: нарушен е звуковият анализ, което се отнася за възприеманата реч. Няма връзка между образа на звука и обекта. Така бебето чува, но не разбира изказванията, отправени към него, което се обозначава с термина слухова агнозия.

Идентифицирането и диагностицирането на алалия е трудно. Важно е да се изключи загуба на слуха и психопатология. Често специалистите трябва да наблюдават детето в продължение на няколко месеца, за да записват всички съществуващи нарушения на речта и други характеристики.

Други признаци на алалия включват:

• Моторна алалия: недоразвити движения на горните крайници, лоша координация, намалена ефективност, появата на реч едва след 3-4 години, липса на способност да изразяват собствените си мисли с думи, словесни замествания, неправилно изграждане на фрази, липса на желание да изразяват себе си, капризност, обидчивост, склонност към уединение, раздразнителност.
• Сензорна алалия: нарушено възприемане на речта, вербално повторение (ехолалия), обща резервираност; заместване на букви в думите, комбиниране на две думи в една, прекомерна възбудимост, импулсивност, честа депресия; липса на разбиране на връзката между дума и нейния обект.

Сензомоторната алалия съчетава двигателни и говорни нарушения, така че симптоматиката на тази патология е по-широка и лечението е по-сложно.

Речева симптоматика при алалия

При моторна алалия се наблюдава изразено недоразвитие на всички аспекти на речта: фонетична, фонематична, лексикална, сричкова структура на думата, синтактична, морфологична, както и всички видове речева функция, устна и писмена реч. За децата е трудно да актуализират дори познати думи.

Фонетичният дизайн се характеризира с:

• максимално запазване на темпото, ритъма, интонацията, обема и други прозодични компоненти;
• наличието на множество периодични звукови замествания (главно съгласни звуци);
• рязко несъответствие между относително нормалното повторение на определени звуци и тяхното използване в речта.

Сричковата структура е умишлено опростена, отделни (трудни за детето) звуци и срички се пропускат, замествания на звуци, срички, букви или думи се отбелязват, пермутации се наблюдават. Изкривяванията са нестабилни и разнообразни.

По отношение на синтактични и морфологични нарушения на речта се откриват затруднения при формирането на изказвания. Фразите са съкратени, структурно опростени, с множество пропуски (предлозите са предимно изпуснати). Падежните окончания са неправилно избрани, озвучените изречения принадлежат към простите неизречени изречения.

Децата в предучилищна възраст могат да звучат само синтактично банални изречения. Учениците идентифицират само субекта и рядко предиката от всички предложени членове на общото изречение, не могат самостоятелно да определят елементите на граматическата структура.

На фона на говорните нарушения при алалия няма автоматизация на процеса, динамичният стереотип на речевата функция не е достатъчно развит, формира се специален неправилен тип езиково поведение.

Основната структурна връзка в говорното разстройство е неоформена произволна речева функция. Вторичната връзка е нарушена комуникативна активност с редовни признаци на реч и поведенчески негативизъм.[2]

Структура и подвижност на говорния апарат при алалия

Речевият апарат на човека се състои от централен и периферен отдел. Централният отдел е представен директно от мозъка и кората, подкоровите възли, проводимите канали и нервните ядра. Компонентите на периферния отдел са изпълнителните речеви органи, включително костни и хрущялни елементи, мускулатура и лигаментен апарат, както и сензорни и двигателни нерви, които контролират функцията на горепосочените органи.

Нормалното дете има вродена готовност за развитие на речта, достатъчна интелигентност и стимули за насърчаване на съзряването на мозъчния апарат. Важно е отделните анализатори и насложените модалности да бъдат обединени от адекватно "работещи" жични пътища, които предават информация между различните области на мозъка. Без такава връзка не може да се развие говорната способност, което се случва при пациенти с алалия.

Ляво-хемисферната латерализация на речевата функция е от голямо значение в процесите на ранно развитие на речта. На първо място се асимилират неречеви шумове (околен, естествен). Въз основа на това се избират характеристиките, необходими за по-нататъшно възпроизвеждане на собствени звуци, и се формира слухово-вербален гнозис.

При тежки варианти на алалия, идентифицирането на неречеви шумове е нарушено, въпреки че децата имат чувство за ритъм, рисуват добре и активно използват жестове. Въпреки това, звуците, произведени от човешкия глас, често остават недостъпни за тях, освен ако не се вземат подходящи мерки.

Речевият слухов гнозис в мозъка е локализиран главно в левия темпорален лоб. Своевременното му активиране се случва, когато се натрупа определена слухова база на фона на запазени жични междухемисферни пътища. Ако не са осигурени такива условия, бебето не формира способността да възприема акустични шумове под формата на звуци на речта.

При сензорната алалия просто няма такива връзки между мозъчните полукълба. При моторната алалия най-често проблемът е локализиран в лявото полукълбо.

Например, бебето може да различава звуците до известна степен и да схваща значението им. Но за да започне да възпроизвежда собствената си реч, то се нуждае от способността да трансформира тези звуци в речеви движения. Тоест продуктът, възприет от слуха, трябва да бъде "пренаписан" в артикулация. Такова развитие е възможно само когато има пълни пътеки за свързване на моторните и сензорните области на мозъка.[3]

За да се появи адекватна устна реч, трябва да се направят такива връзки:

• между левия париетален лоб и десния темпорален лоб (звукоподражателна функция);
• между постцентралната зона и темпоралния ляв хемисферичен лоб (функция за възпроизвеждане на индивидуални двигателни модели);
• между премоторната зона и темпоралния лоб (функция за възпроизвеждане на поредица от двигателни модели).

Забавяне на развитието на речта по тип моторна алалия

Моторната алалия не е само нарушение на речта. Говорим за полисиндромна патология, забавено развитие на речта, което включва такива нарушения:

• Динамичен артикулационен тип диспраксия. Детето няма способност за бързо превключване между речеви действия, което води до нарушаване на сричковата структура на думата. Дълго време бебето само повтаря едни и същи срички (мо-мо, пи-пи, бо-бо) или говори само първата сричка. Дори и с появата на възможността за изразяване на фрази, бръщолевенето все още е дълго забавено в разговора. Отбелязват се замени на звука, повторения на срички, пропуски и пермутации. Появата на грешки се характеризира с неравномерност: бебето може всеки път да произнася една и съща дума по различен начин. С усложняването на речевата дейност броят на грешките се увеличава.
• Вербален тип диспраксия. Смислово-звуковата схема на една дума отдавна не е автоматизирана. Има нарушения на фонологичната организация, всеки път, когато детето се опитва да "изгради" думата наново, без да прилага вече познатия му модел.
• Артикулационен кинестетичен тип диспраксия. Детето има нарушено произношение на звуци, но не изолирани, а като част от речевия поток.
• Орален тип диспраксия. Има нарушение на динамичния орален праксис: детето трудно се опитва да възпроизведе редица движения с езика.
• Синтактични нарушения. Началото на речта при бебето започва около 3-годишна възраст и дълго време има само прости фрази, с пропускане на предлози, въпреки че има доста добро разбиране на причинно-следствените връзки. Подобен знак присъства в ученическите години.
• Морфологичен дисграматизъм. Малките деца често правят грешки в падежните окончания, което е особено забележимо по време на диалог, а не на монолог.

Този тип говорно разстройство дори на фона на интензивни коригиращи мерки има голяма вероятност за формиране на аграматична дисграфия.[4]

Реч при сензорна алалия

Пациентите със сензорна алалия са доминирани от разстройство на говорния гнозис. Има неправилен звуков анализ, чутата реч не се възприема, липсва връзка между звуковия образ и съответния обект. Така детето чува, но не разбира, не възприема казаното му (налице е т.нар. слухова агнозия).

Многосричната реч (известна още като логорея) е характерна за сензорната алалия. Това е интензивна речева дейност, обогатена с комбинации от звуци, но неразбираема за другите. Много деца правят неконтролирани повторения - ехолалия. Ако помолите детето целенасочено да повтори определена дума, то няма да може да го направи.

Процесът на свързване на явление или нещо с обозначаваща дума е нарушен при малки деца. В резултат на това има заместване на букви или тяхното пропускане, неправилен избор на ударената гласна и т.н. С течение на времето неправилното произношение води до липса на формирана експресивна реч и настъпва общо речево недоразвитие.

Речев негативизъм при алалия

Речевият негативизъм се говори, когато детето просто отказва да говори, което прави много по-трудно извършването на коригиращи мерки.

В алалия се разграничават два вида речев негативизъм:

• С активен негативизъм малките деца реагират бурно на молби да кажат нещо: те открито демонстрират недоволството си, тропат, вдигат шум, бягат, избухват, бият се, хапят.
• При пасивния негативизъм децата упорито мълчат, крият се, понякога „отговарят“ с мълчание и жестове или се опитват да направят всичко сами, доколкото е възможно, за да не молят възрастните за помощ.

Всяка от формите на негативизъм при говорни нарушения се появява главно в началния етап на алалия, въпреки че има изключения от правилата. Много зависи от средата на бебето: колкото по-голям е натискът върху детето, толкова по-голям е рискът от негативизъм. Проблемът се открива по-често при пациенти с моторна алалия.

Рискът от негативизъм на фона на говорни нарушения е значително повишен:

• с прекалено взискателни подходи към детската реч, без да се отчитат ограничените възможности на детето;
• със свръхзакрила и съжаление от близките.

Негативизмите се елиминират по-лесно в ранните етапи на появата им. С течение на годините ситуацията се влошава, патологията се натрупва и става все по-трудно да се отървете от нея.

Корекция

Логопедичната корекция на говорните нарушения при алалия трябва да започне възможно най-рано, при първите прояви на изоставане в речта на бебето. Корекцията не трябва да се ограничава до преподаване на правилното произношение. Необходимо е да се обърне внимание на формирането на речника, развитието на граматическите умения, установяването на съгласувана реч и интонация и т.н. Същността на класовете трябва да е насочена към включване на запазени речеви канали, замяна на повредени. По-специално, методите, които включват преструктуриране на механизма за реализация на говорната функция, стават ефективни.

Препоръчва се да се преподава четене и писане на пациенти с алалия дори преди да започнат да говорят "на ухо", променяйки естествената логика на развитие на речта - т.е. сякаш прекрачват етапа на онтогенезата на речта. Често този подход помага за постигане на пълно възстановяване на речта, както и за адаптиране на детето към по-нататъшни дейности.

Необходимите артикулационни характеристики се извличат не от акустични, а от графични образи на речта и звуците на думите (четене), т. е. чрез "включване" на нормално развитата кора на големите полукълба, разположени зад теменните и темпоралните лобове (т.нар. кора). По подобен начин се "заобикаля" връзката между темпоралните дялове на лявото и дясното полукълбо, която е основна в нормалното развитие на речта. [5],[6]

Ранно развитие на речта при моторна алалия

"Първите признаци" на моторна алалия могат да бъдат открити през първата година от живота, но малко родители обръщат внимание на това. Детето като цяло се развива не по-зле от другите деца. Единствената разлика е, че той практически не използва бърборене, а ако го прави, го използва монотонно.

Най-често подозренията възникват едва от 2-годишна възраст. Но дори и в този случай повечето родители просто чакат бебето да проговори. Въпреки това, при наличие на речеви нарушения под формата на алалия, детето не овладява речта на 3, 4 и дори 5 години.

Какво е характерно за децата с моторна алалия?

• Гласът обикновено е звънлив, ясен.
• Думите не се образуват или се произнасят като бърборене, нямат край или среда; понякога се произнася само сричката, върху която пада ударението.
• Ако се говорят леки фрази, те се състоят изключително от думи с акцент, които имат основното семантично натоварване.
• Без специална нужда детето изобщо не говори, но показва жестове или изражения на лицето.

Не може да се каже, че такова нарушение на речта при алалия е изключително неблагоприятно. Ако се създадат определени образователни условия, провеждат се редовни занятия и самата корекция започне навреме, на възможно най-ранен етап, е по-вероятно да се постигне положителен резултат. Освен това ранните класове често водят до факта, че след 1-2 месеца бебето започва да говори последователно, въпреки че изявленията му все още имат някои недостатъци, които изискват корекция. Основна роля в това динамично подобрение играят родителите и близките хора, които трябва да проявят разбиране и търпение към едно „специално“ дете. Допълнителна помощ задължително се предоставя от логопеди, логопеди, невролози.[7]

Диаграма на речта за неговорещи деца с алалия

След като потвърди наличието на алалия при детето, логопедът го записва в регистъра и изготвя специална индивидуална речева карта. Документът представлява списък с въпроси, диагностични резултати и индикатори. Лекарят редовно въвежда всички данни в картата, което помага да се проследи динамиката на корекцията на говорните нарушения, да се намерят най-добрите начини за лечение.

Диаграмите на речта могат да бъдат общи (обобщени) или подробни. В първия случай, като правило, се описва само анамнеза и друга обща информация. Подробната версия съдържа цялата информация за резултатите от прегледите, текущото състояние на проблема, речниковия запас на бебето, задачите, изпълнявани от него. Най-често документът се пази до постъпване на детето в училище.

Какво е задължително включено в диаграмата на речта?

• Обща информация (обобщение на детето и родителите, кратък профил на пациента).
• Анамнеза (данни за раждане, новороденост, заболявания, ранно развитие на речта, общо здравословно състояние на бебето).
• Индикатори за изследване на невербалната активност (картина на визуално наблюдение на пациента, данни за фини и груби двигателни умения, слухово внимание, зрително възприятие, усещане за ритъм).
• Индикатори, получени по време на диагностицирането на говорни нарушения (демонстриране на състоянието на механизма на произношението на звуците и артикулационния апарат, качеството на звукопроизводството и речевата моторика).
• Качество на дихателната и вокалната дейност (честота, тип идентичност и продължителност на дихателните движения, гласова оценка).
• Показатели за фонематична речева сфера и възприятие, разбиране на речта, речников запас и граматична структура, състояние на свързаната реч (ако има такава).

В заключителната част на речевата карта специалистът пише логопедичен протокол, в който посочва диагнозата и съставя препоръчителна схема за корекция. Документът се допълва от заключенията на лекари от други специалности: невролог, отоларинголог, психотерапевт и др.[8]

Етапи и нива на развитие на речта при алалия

Периодът от новороденото до първата година от живота е много важен за развитието на речта на бебето, тъй като през това време активно се формират областите на мозъка, отговорни за речта. Първите 12 месеца от живота се наричат ​​предговорен, подготвителен период, който става основа за последващо възстановяване на речта. Този термин е условно разделен на такива етапи:

1. От новородено до 3-месечна възраст - развиват се емоционално-експресивни реакции.
2. От 3 месеца до шест месеца - появяват се гласови реакции (тананикане, бърборене).
3. От шест месеца до 10-месечна възраст - започва да се развива разбирането на адресирани изявления, отбелязва се активно бърборене.
4. От 10 месеца до една година - появяват се първите думи.

Появата на алалия се забелязва още на първите етапи, когато някои речеви умения - тананикане, бърборене - се формират със закъснение или изобщо липсват. В допълнение към удължаването на сроковете за формиране на функцията, характерно е, че вече преминатият етап на речта се запазва за дълго време.[9]

Степента на увреждане на говора може да варира. Въз основа на това се разграничават три нива на такива патологии:

• Ниво 1 на развитие на речта при алалия се характеризира с липсата на често използвана реч.
• Ниво 2 на развитие на речта при алалия е наличието на рудименти на често използвана реч. Бебето има определен запас от думи, но той е много малък, има нарушена звуко-сричкова структура и се характеризира с аграматизъм. Звуците се произнасят с дефекти.
• Ниво 3 се характеризира с разширена реч с елементи на недоразвитие. Детето произнася лесни думи и дори изгражда фрази от тях. Но структурно сложните думи се произнасят с изкривяване, речта е пълна с аграматизми и дефекти в произношението на отделни звуци.

Посочените нива на развитие на речта при алалия не корелират с възрастовите граници. Така едно дете дори на шест години може да бъде на ниво 1.

Ще доведат и ще изведат други

Аферентната моторна алалия е свързана с нарушение, локализирано в постцентралната зона на мозъчната кора (долната париетална зона на лявото полукълбо), което е отговорно за кинестетичната оценка и производството на стимули и усещания, които идват в мозъка в процеса на речта, както и за кинестетични модели на речта. Ако този отдел е засегнат, се развива кинестетична артикулаторна апраксия. За бебето е трудно да намери отделни артикулации, в речта има замествания на артикулационно-спорови звуци. Трудности се появяват и при възпроизвеждане, повтаряне на дума или фраза. Фиксирането на правилната артикулация е трудно.

Появата на еферентна моторна алалия е свързана с увреждане на премоторната мозъчна кора (задната трета на долната фронтална извивка - така нареченият център на Broca). Тази област обикновено е отговорна за последователността и формирането на сложни комбинации от двигателни модели. Пациентите с еферентна моторна алалия могат да имат кинетична артикулационна апраксия: преходът между коартикулациите е нарушен, детето трудно се включва в движението, за него е трудно да направи серия от последователни движения. Има изкривяване на сричковата структура на думата, наблюдават се персеверации.

Сравнителен анализ на аферентна и еферентна моторна алалия в табл

Разновидност на моторната алалия	Зона на увреждане на мозъчната кора	Проява на дефекта
Аферентна (кинестетична) алалия	Тъмна зона в близост до постцентралната извивка (долни зони в близост до постцентралната извивка).	Основният дефект е нарушение на проприоцептивната кинестетична аферентация на двигателния акт.
Еферентна (кинетична) алалия	Долните зони на премоторния отдел (автоматизацията на различни психични функции е нарушена).	Нарушение на последователната времева организация на двигателните действия в резултат на неуспех на динамичния праксис в процеса на запомняне и изпълнение на двигателен модел (може да се наблюдава заглушаване или изпадане на двигателя).

Такива нарушения на речта при алалия са представени от апраксия - лезии на мозъчната кора, причиняващи неспособност за извършване на точно насочени действия и движения.