Тромбоза на кавернозния синус

Ако има съдово запушване от тромб в областта на кавернозния синус, разположен отстрани на sella turcica, тогава те говорят за тромбоза на кавернозния синус. Патологията се развива в резултат на възпалителна реакция - например, с различни инфекции. Тромбозата на кавернозния синус се счита за рядко заболяване и в същото време доста опасно, тъй като съществува значителен риск от разпространение на възпалението в областта на мозъчните структури. Заболяването е придружено от нарушено кръвообращение в мозъка и ако не се осигури медицинска помощ, пациентът може да умре. [1]

Ранното разпознаване на тромбоза на кавернозния синус, което често се проявява с повишена температура, главоболие, зрителни увреждания като периорбитален оток и офталмоплегия, е от решаващо значение за добрия резултат. Въпреки съвременното лечение с антибиотици и антикоагуланти, рискът от дългосрочни ефекти като зрение, диплопия и инсулт остава значителен. [2], [3]

Епидемиология

Тромбозата на кавернозния синус като патология е известна отдавна. Болестта е описана от няколко учени от различни времена наведнъж: през 18 век е направено от ирландския хирург-анатом Уилям Дийз, а през 19 век от шотландския лекар, професор Андрю Дънкан.

Заболяването се счита за рядко: сред възрастните пациенти разпределението е около 3-4 случая на милион от населението, а сред педиатричните пациенти (деца и юноши) - около 7 случая на милион.

Тромбозата на кавернозния синус е най-често срещана при хора на възраст 20-40 години, по-често при жени. [4]

Леталните резултати се наблюдават в 5-25% от случаите. [5]

Причини тромбоза на кавернозен синус

Тромбозата на кавернозния синус винаги се развива като следствие от някакъв друг патологичен процес. В началото на заболяването няколко нарушения могат да станат първичен източник едновременно. Някои експерти смятат, че тромбозата на кавернозния синус може да възникне сама, но много учени са сигурни, че във всички случаи има провокираща причина, просто не винаги е възможно да се определи. [6]

Различни инфекциозни организми могат да причинят тромбоза на кавернозния синус, въпреки че повечето са бактериални. Staphylococcus aureus може да представлява две трети от случаите и трябва да се има предвид резистентността към метицилин. Други типични организми включват видове Streptococcus (приблизително 20% от случаите), пневмококи (5%), грам-отрицателни видове като Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides и грам-положителни видове като Corynebacterium и Actinomyces. Някои от тях (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) са анаеробни. Гъбичната инфекция при тромбоза на кавернозния синус е по -рядка, но може да включва аспергилоза (най -често), зигомикоза (например, мукормикоза) или кокцидиоидомикоза при имунокомпрометирани индивиди. Редки фактори, причиняващи тромбоза на кавернозния синус, могат да включват паразити като токсоплазмоза, малария и трихинелоза, както и вирусни причини като херпес симплекс, цитомегаловирус, морбили и хепатит.

Най -често заболяването е свързано със следните основни причини:

• Инфекциозни и възпалителни реакции - по -специално инфекциозни лезии на горните дихателни пътища и органите на зрението (орбитален флегмон, фурункул, ретробулбарен абсцес, среден отит с различни форми, синузит, менингоенцефалит, мастоидит). В някои случаи ARVI, гъбична инфекция и общо кръвно отравяне стават "виновник".
• Неинфекциозни заболявания на централната нервна система, които са придружени от локално увреждане на мозъчната тъкан и венозните синуси - по -специално след неврохирургични операции, с травматично мозъчно увреждане, туморни процеси (включително метастатични).
• Хемодинамични нарушения, лезии на венозното легло - например тежка дехидратация, сърдечна недостатъчност, антифосфолипиден синдром, продължителна катетеризация с образуване на тромб в централния венозен съд, тромбофлебит на локализацията на главата.
• Патологии на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, "сух" синдром, системен васкулит).
• Хормонален дисбаланс, включително тези, свързани с продължителна употреба на орални контрацептиви, бременност и др.
• Тромбофилия, причинена от вродени мутации или промени в съдържанието на коагулационен фактор V, C и S-протеинови вещества, протромбин и антитромбин, хомоцистеин, както и липса на плазминоген или фактор XIII. [7],  [8],  [9], [10]

Рискови фактори

Следните фактори допринасят за развитието на тромбоза на кавернозния синус:

• автоимунни процеси в организма (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и др.);
• наследствена склонност към образуване на кръвни съсиреци в съдовете;
• захарен диабет, особено късните му стадии;
• туморни образувания с различна етиология в синусоидалната мозъчна зона;
• инфекциозни и възпалителни патологии на лицето и главата (пародонтит, синузит, отит на средното ухо, мезотимпанит и др.);
• сърдечно -съдови заболявания (нарушения на сърдечния ритъм, коронарна болест на сърцето, инфаркти);
• черепно -мозъчна травма, която е придружена от прищипване на синуса. [11]

Патогенеза

Развитието на тромбоза на кавернозния синус се дължи на анатомичните особености на венозния мозъчен механизъм: вените на мозъка нямат мускулна стена и клапна система. В допълнение, мозъчните вени се характеризират с "разклоняване". Има множество анастомози и един венозен съд е в състояние да пропусне кръвта, идваща от няколко артериални басейна.

Вените на мозъка са повърхностни и дълбоки, те се вливат в синусите на твърдата мозъчна обвивка. В този случай повърхностната мрежа се влива главно в горния сагитален синус, а дълбоката - в голямата вена на мозъка и правия синус.

Тромбозата на кавернозния синус се развива по два механизма, които определят клиничната картина на лезията. Според първия механизъм има запушване на венозни съдове на мозъка, което води до мозъчен оток и нарушен венозен кръвен поток. Вторият етап е повишаване на вътречерепното налягане в резултат на запушване на големи венозни синуси. При здрав човек цереброспиналната течност преминава от мозъчните вентрикули през субарахноидалното пространство на долната и горната странична повърхност на мозъчните полукълба, абсорбира се в арахноидните сплитки и тече към горния сагитален синус. С тромбоза на кавернозния синус, венозното налягане се увеличава: в резултат на това потокът от цереброспинална течност се нарушава, настъпва повишаване на вътречерепното налягане. [12]

Симптоми тромбоза на кавернозен синус

Степента на проявление на клиничната картина при тромбоза на кавернозния синус е различна, в зависимост от първопричината за патологията, от скоростта на нарастване на нарушенията на кръвообращението, от възрастта и общото здравословно състояние на пациента. [13]

При повечето пациенти първият „звънец“ е болка в главата: остра или нарастваща, фокална или дифузна, болезнена или периодична, понякога с гадене (до повръщане). Инфекциозната форма на тромбоза е придружена от увеличаване на главоболието в легнало положение (например през нощта), повишаване на телесната температура и други признаци на интоксикация.

Очната патологична картина се проявява с подуване, болка при натискане на периорбиталната област, общи болезнени усещания в очната ябълка. Има конюнктивален оток, екзофталм с различна интензивност (обикновено двустранен). Пациентите се оплакват от внезапно замъглено зрение. [14] В някои случаи е възможно да се определят венозните връзки в горния клепач чрез палпация. Основните външни признаци: зачервяване или цианоза на кожата, подуване на челото и слепоочията, бузите и назолабиалния триъгълник. Характерен симптом е подуване на мастоидната област на темпоралната кост.

Общото здравословно състояние може да бъде влошено, от шум в ушите до кома. При някои пациенти се отбелязва психомоторна възбуда, което е особено характерно за пациенти с инфаркти и инсулти. В бъдеще се проявява фокална неврологична картина, представена от двигателно-чувствителна афазия, пареза и парализа и конвулсивни припадъци. [15],  [16] Менингеалните прояви са по -рядко срещани.

Локалната неврологична картина се състои в увисване на горния клепач, двигателно ограничаване на очната ябълка, влошаване на повърхностната чувствителност при инервацията на увредените нерви. В някои случаи се отбелязва страбизъм.

Етапи

В хода си тромбозата на кавернозния синус преминава етапа на преки (първи) и вторични (непреки) признаци.

Първите признаци включват:

• внезапно влошаване на зрението, включително до загубата му;
• изпъкналост на очната ябълка отпред, с по -нататъшно изместване;
• подуване на зрителния нерв и клепачите;
• силна болка в областта на шията, ограничаване на движението в този участък;
• Силно главоболие. [17], [18]
• Непреки признаци могат да бъдат както следва:
• гадене до повръщане;
• високи нива на телесна температура;
• неволно потрепване на мускулите, главно в горните крайници и лицето;
• нарушения на мисловния процес, объркване. [19]

Когато се появят косвени признаци, съществува опасност от развитие на прекома и кома. Ето защо на втория етап е изключително важно да се осигури на пациента спешна медицинска помощ.

Форми

Патогенетично се прави разлика между асептична (неинфекциозна) тромбоза на кавернозния синус и инфекциозна (септична) тромбоза. [20]

Асептичната форма в клиничната практика е малко по -често срещана и се дължи на:

• черепно -мозъчна травма;
• усложнения по време на хирургични (неврохирургични) интервенции;
• туморни процеси в мозъка;
• нарушение на проходимостта на вътрешната югуларна вена;
• усложнения от спинална и епидурална анестезия;
• хормонален дисбаланс;
• сърдечна недостатъчност, аритмии, сърдечни дефекти;
• нефротичен синдром; [21]
• тежка дехидратация;
• заболявания на механизма на коагулация на кръвта;
• тромбофилия;
• чернодробни заболявания (цироза) и др.

Инфекциозната форма от своя страна е микробна, вирусна, гъбична. Такава патология може да бъде провокирана от такива нарушения:

• вътречерепни абсцеси;
• микробни, вирусни, гъбични инфекции;
• паразитни заболявания.

Усложнения и последствия

Тромбозата на кавернозния синус може да причини много усложнения. Трябва да се има предвид, че колкото по -рано пациентът потърси лекар и започне да се лекува, толкова по -малко вероятно е да има неблагоприятни последици. Ранните последици включват сърдечен удар, мозъчен оток и фокални гърчове. [22] Сред дългосрочните последици най-често се наблюдават следните:

• серозно възпаление на арахноидните менинги (арахноидит);
• влошаване на зрението;
• анизокория (зеници с различна големина);
• парализа на отвличащия нерв, който е отговорен за свиването на страничния ректусен мускул, участващ във външната ротация на окото;
• увисване на клепача;
• мозъчно -съдов инцидент, инсулт;
• хормонални нарушения от хипоталамо-хипофизния механизъм. [23]

Особена опасност е тромбозата на кавернозния синус в детска възраст, тъй като може да причини нарушено интелектуално развитие и различни нервни разстройства. Често подобни отклонения влияят значително върху по -нататъшното качество на живот на детето. [24], [25]

Честотата на смърт поради тромбоза на кавернозния синус е около 20%.

Вероятността от развитие на повторна тромбоза зависи от много фактори - по -специално от пълнотата на периода на възстановяване, от изпълнението на всички медицински препоръки. Рехабилитационният период обикновено е дълъг и продължава няколко месеца. След завършване на основния курс на лечение и прехвърляне на пациента на амбулаторно лечение е важно да се спазва максимална почивка, да не се натоварва тялото с физическа активност, да не се преяжда, пуши  [26] или пие алкохол. Лекарствената подкрепа на този етап се предписва от лекаря на индивидуална основа. [27]

Диагностика тромбоза на кавернозен синус

Диагнозата тромбоза на кавернозния синус може да се нарече трудна, главно поради липсата на специфични признаци на патология. Често на първо място се поставя диференциална диагноза, а предполагаемата диагноза се извежда чрез изключване на други възможни патологии.

Диагностичната схема за съмнение за тромбоза на кавернозен синус се състои от следните процедури:

• Събиране на информация за заболяването, преглед и разпит на пациента. Първичното проучване се провежда от невропатолог: той внимателно разглежда оплакванията, уточнява времето на появата на неприятни симптоми, установява наличието на други симптоми и съпътстващи патологии. След това той извършва физикална диагностика, за да определи външните признаци на нарушението.
• Проверка на неврологичния статус. При много пациенти с тромбоза на кавернозния синус се инхибират зеничните и роговичните рефлекси, има намаляване или загуба на чувствителност в областта на клепача, изместване напред на очната ябълка (изпъкналост), парализа на очните мускули, страбизъм. Разпространението на възпалителния процес в структурите на мозъка се разкрива като булбарни нарушения, централна пареза и парализа и положителни менингиални признаци.
• Преглед от офталмолог. При преглед понякога се открива тежък оток на конюнктивата, загуба на зрителни полета под формата на частична слепота (хемианопсия). Офталмологът определя размитите контури на главата на зрителния нерв, разширените вени на фундуса. [28]

Освен това пациентът се подлага на такива лабораторни изследвания:

• общ кръвен тест (за тромбоза на кавернозния синус, неутрофилна левкоцитоза, повишена СУЕ, ниско ниво на хемоглобина, умерен тип лимфопения, по -рядко са характерни тромбоцитопения);
• общ анализ на урината;
• изследване на цереброспинална течност (с тромбоза на кавернозния синус, има повишено ниво на протеин, наличие на кръвни клетки, по -рядко - цереброспиналната течност е непроменена).

Инструменталната диагностика най-често се представя чрез рентгенова,  [29] компютърна и магнитно-резонансна томография. [30]

ЯМР в режим Т1 визуализира тромб като зона с интензивност на мозъчния паренхим, а в режим Т2 - като хипоинтензивна зона. При подостър ход всички режими демонстрират увеличаване на магнитно -резонансния сигнал в тромбозираната област. [31]

Тромбозата на кавернозния синус при КТ има вид на зона с повишена плътност. Откриват се Hepodense огнища, стеснени церебрални цистерни и вентрикули. На фона на използването на контрастно изображение се вижда тромб на кавернозния синус, както и симптом на „празна делта“, характеризиращ се с липсата на натрупване на контраст в блокираната област на венозния синус. [32], [33]

Диференциална диагноза

Ако се подозира тромбоза на кавернозен синус, е необходима диференциална диагноза с общи и офталмологични заболявания, по -специално със следното:

• Септично състояние, което протича независимо от първичния фокус. Пациентът се изследва за бактериемия.
• Тромбоза на сигмоидния синус, която се превръща в усложнение на отогенните заболявания.
• Тромбофлебит на венозни съдове на мозъка, с типични повтарящи се интултоподобни атаки, миграция на фокални лезии, бързо изчезване на неврологични симптоми. Характерни са и остри болки в главата, повръщане, брадикардия, стагнация на оптичните дискове, гръбначна хипертония с локални конвулсивни припадъци. 
• Орбитални патологии, включително флегмон на орбитата, ретробулбарен кръвоизлив, сарком и други нарушения, придружени от екзофталм. Наличието на инфекция и неврологични признаци са показателни за тромбоза на кавернозния синус. При подуване и болка в областта на очите, намалено зрение, може да се подозира флегмон на орбитата. Допълнително се извършва рентгенова диагностика.

Типичен признак на тромбофлебит на кавернозния синус е двустранният екзофталм с неподвижност на очните ябълки.

Лечение тромбоза на кавернозен синус

Терапевтичните процедури за тромбоза на кавернозния синус могат да бъдат различни, в зависимост както от възрастта на пациента, така и от интензивността на патологичните прояви и първопричината за заболяването. Ако лекарствената терапия е неефективна, се предписва операция с допълнителни мерки за рехабилитация. [34]

Основният фокус на лечението е възстановяване на проходимостта на кавернозния синус. Има известни факти за успешното използване на тромболиза, но на фона на това рискът от развитие на кръвоизливи значително се увеличава. Към днешна дата антикоагулантите, например нискомолекулните хепарини, са на преден план в плана за лечение. [35] Както изтъкват експертите, използването на директни антикоагуланти в острия стадий на тромбоза значително оптимизира прогнозата и намалява процента на смъртност и инвалидност сред пациентите. [36],

В случай на инфекциозна тромбоза на кавернозния синус, антибиотичната терапия се предписва във високи дози, като се използват лекарства с широко антибактериално действие - по -специално цефалоспорини:

• Цефтриаксон в количество от 2 g на ден като интравенозна инфузия;
• Меропенем, Цефтазидин 6 g на ден като интравенозна инфузия;
• Ванкомицин 2 g на ден интравенозно.

Не забравяйте да прегледате и да действате върху първичния инфекциозен фокус: ако е необходимо, прибягвайте до хирургическа помощ (операцията не трябва да предхожда антибиотичната терапия). [37]

След острия стадий на тромбоза на кавернозния синус се предписват индиректни перорални антикоагуланти (варфарин, аценокумарол), с INR ориентация в диапазона 2-3. Препоръчително е да се използват директни антикоагуланти, докато се постигнат такива показатели на международното нормализирано съотношение. [38]

При асептичната форма на патология хепаринът се използва в количество от 2,5-5 хиляди единици под формата на интравенозни или подкожни инжекции. Дозата постепенно се увеличава до 70 хиляди единици на ден. Терапията продължава, докато се постигне положителна симптоматична динамика.

В допълнение към основното лечение се вземат мерки за предотвратяване на развитието на усложнения - например припадъци или повишено вътречерепно налягане. За тази цел се използват антиконвулсанти, извършва се изкуствена вентилация на белите дробове (хипервентилация с (+) експираторно налягане), предписват се осмотични диуретици. Когато приемате диуретици, трябва да се има предвид, че прекомерното отделяне на течности може да повлияе негативно на реологичните качества на кръвта, което може да влоши образуването на кръвни съсиреци. [39]

В някои случаи - по -специално с мозъчен оток - се използват глюкокортикоиди, въпреки че тяхната ефективност остава под въпрос.

При особено тежък ход на тромбоза на кавернозния синус, с компресия на мозъчните структури, според показанията се извършва декомпресия под формата на хемикраниотомия. [40]

Предотвратяване

Основният момент за предотвратяване на тромбозата на кавернозния синус е навременното лечение на всякакви инфекциозни и възпалителни процеси в организма и особено тези, които засягат дихателната система. Хората с чести респираторни заболявания, хронични патологии на дихателната система трябва да посещават лекуващия лекар с превантивна цел поне веднъж на 6 месеца.

Необходимо е да се вземат мерки за укрепване на съдовата стена. Важно е да ядете здравословни, естествени храни, да пиете достатъчно течности дневно, периодично да приемате мултивитамини по преценка на лекаря.

Един от провокиращите фактори на тромбозата са инфекциозните процеси в организма. По -специално, вирусни, бактериални и гъбични инфекции могат да станат опасни. С развитието на болестта е важно да се лекува своевременно и пълноценно, като се спазват всички препоръки на лекаря. В никакъв случай не трябва да завършвате лечението, без да го завършите, и още повече - независимо предписвайте и отменяйте лекарства, променяйте предписаните от лекаря дози.

Прогноза

Най -благоприятната прогноза е за случаи на тромбоза на кавернозен синус, открити в ранните етапи на развитие, подлежащи на компетентно навременно лечение. Лекарствената терапия може да спре възпалителния процес, да премахне кръвен съсирек и да възстанови нормалното кръвообращение. Късната диагноза изисква назначаването на по -сериозни терапевтични мерки. [41]

Най -честите усложнения на тромбозата са инфаркти и мозъчни кръвоизливи, мозъчен оток. Такива проблеми възникват при всеки втори пациент. Сред по -редките усложнения са епилептичен статус, белодробна емболия. В резултат на инфекциозно възпаление понякога се развиват абсцеси (включително черния дроб, белите дробове, мозъка), гноен менингит и възпалителни процеси в белите дробове. [42], [43]

Тромбозата на кавернозния синус също е опасна, тъй като патологичният фокус се намира в непосредствена близост до структурите на мозъка. Ето защо е важно да потърсите медицинска помощ възможно най -рано, за да предотвратите разпространението на възпалителната реакция в мозъчните тъкани и кръвоносните съдове. [44] Навременната диагностика и лечение ще помогнат за възстановяване на здравето и ще предотвратят развитието на неблагоприятни усложнения.