Фиброторакс

Болестите на плевралната кухина са често усложнение, което се развива след различни бронхопулмонални патологии. Едно от тези усложнения може да бъде фиброторакс - говорим за заличаващ фиброзен процес в плевралната кухина. Заличаването се образува поради натрупване на фиброзна маса, отделена от течен плеврален секрет, както и фибринозни бучки с хемоторакс.

Фибротораксът може да бъде резултат от ексудативен плеврит (по-специално туберкулозен), плеврален емпием, различни наранявания или операции на гръдния кош.

Най-просто казано, фибротораксът представлява запълване (свръхрастеж) на плевралната кухина с голяма вероятност за по-нататъшно осифициране. Нормалното плъзгане на плевралните листове става трудно и белите дробове по време на вдишване губят способността да се отварят напълно. Процесът е придружен от силна болка, тя може да се разпространи в белодробната тъкан: докато органите вътре в гърдите са в състояние да се придвижат към засегнатата страна. [1]

Епидемиология

Респираторните патологии са сред най-често срещаните групи заболявания. През последните няколко години техният дял е нараснал с около 10%. Експертите свързват подобно нарастване на заболеваемостта с влошаване на социално-икономическата ситуация и околната среда, намаляване на жизнения стандарт и активиране на миграцията.

В по-голямата част от случаите фибротораксът действа като усложнение на други заболявания. Честотата в структурата на заболеваемостта като цяло се оценява на около 2-4%. Сред пациентите на хирургични клиники този показател може да е малко висок, но в момента липсват такива статистически данни. [2]

Причини фиброторакс

Фибротораксът в по-голямата част от случаите се развива като усложнение на други патологии на дихателната система и по-специално на плеврата. Така че, често първоначалните причини за фиброторакс са:

• възпаление на плеврата (сухо или ексудативно);
• емпием на плеврата;
• асептичен плеврит с възпаление на панкреаса;
• туморен процес (мезотелиом);
• метастази на рак;
• проникващи наранявания на гръдния кош;
• пулмонектомия (пълна или частична);
• плеврална туберкулоза;
• плеврит в резултат на автоимунни процеси.

Първоначалните признаци на фиброзно разстройство обикновено се появяват няколко месеца след основното заболяване. Например, фибротораксът след пулмонектомия може да се развие приблизително 6-18 месеца след операцията.

Както вече отбелязахме, фибротораксът на практика не се среща като независима патология, а действа като усложнение на други заболявания. Такива провокиращи заболявания могат да бъдат както белодробни разстройства, така и други заболявания, които не увреждат директно белодробната тъкан.

Рискови фактори

Фибротораксът е сложно и многофакторно заболяване. Най-значимите предразполагащи фактори за развитието на патологията са:

• продължителни или чести възпалителни патологии на дихателната система;
• метаболитни нарушения (на първо място - захарен диабет, затлъстяване);
• възраст в напреднала възраст;
• сърдечна недостатъчност, нарушена функция на лявата камера;
• остра бъбречна недостатъчност, остри стадии на хронична бъбречна недостатъчност; [3]
• пациенти, които са на хемодиализа;
• патология на периферната съдова мрежа;
• белодробна хирургия (по-специално пулмонектомия).

Горните точки се отнасят до така наречените общи рискови фактори.

В допълнение, рискът от развитие на фиброторакс се увеличава с дихателна недостатъчност, продължителна изкуствена белодробна вентилация на фона на дълъг престой в интензивното отделение.

Патогенеза

Фибротораксът представлява заличаване на плевралната кухина с адхезии и съединителна фиброзна тъкан, в резултат на което дихателната система губи способността да изпълнява функциите си. Най-често проблемът възниква под формата на дългосрочен ефект на пулмонектомия.

Друга често срещана причина за развитието на патологията са възпалителните плеврални процеси - по-специално емпием, хемоторакс. В резултат на такива реакции се образуват масивни плеврални акости и размерът на белия дроб е значително намален поради плеврогенна фиброза.

Плевралната кухина на здрав човек е анатомично пространство, подобно на цепка, ограничено от париеталните и висцералните плеврални листове (серозна мембрана). Обикновено това пространство не трябва да съдържа никакви включвания. Въпреки това, под въздействието на определени етиологични фактори, в плеврата настъпват патологични промени, което води до повишено образуване на фиброза и запълване (сливане) на кухината.

Симптоми фиброторакс

Симптоматологията на фиброторакс е неспецифична, което представлява известни трудности при диагностицирането на заболяването. Като цяло клиничната картина може да се отрази в следните симптоми:

• Признаци на плеврално участие:
  • болка в гърдите;
  • намаляване на обема на засегнатата страна на гръдния кош, забавяне на дишането с една половина;
  • прибиране на пространствата между ребрата.
• Признаци на дихателен дистрес:
  • Затруднено дишане дори при минимални физически натоварвания
  • цианоза на дигиталните фаланги и нокти, както и зоната на носогубния триъгълник;
  • повишена умора, чувство на слабост.

Тежестта на симптомите може да бъде различна, в зависимост от мащаба на плевралната лезия и от наличието на усложнения под формата на дихателна недостатъчност. Най-често говорим не за един, а за няколко очевидни признака, които формират съответния синдром.

Синдромът на фиброторакс като цяло е съвкупност от симптоми, обединени от един патогенетичен механизъм. Комбинациите от такива симптоми са различни в рамките на горните прояви.

Първоначалните прояви на фиброторакс могат да бъдат както следва:

• пациентът се оплаква от вътрегрудна болка, утежнена от кашлица, както и задух с различна интензивност;
• с тежък фиброторакс, пациентът има тахикардия, замаяност, болки в гърдите, бледа кожа, сини кръгове под очите;
• ако фибротораксът се развива на фона на инфекциозно-възпалителен процес, тогава има повишаване на температурата, студени тръпки, обща слабост, интоксикационни признаци.

Независимо от мащаба на прогресията на заболяването, всички пациенти имат някаква степен на дихателна недостатъчност и болки в гърдите. Тези симптоми обаче не могат да се нарекат специфични, затова за поставяне на диагноза трябва да се направи рентгеново изследване или компютърна томография.

Промени в гръдния кош, характерни за фиброторакс

Изследване на гръден кош	Прибиране и закъснение на дишането на засегнатата страна, прибиране на пространствата между ребрата по време на вдишване.
Палпаторно изследване	Гласовият тремор е слаб или (-).
Перкусии	Тъп или тъп звук.
Аускултация	Дишането е слабо или не се чува, има плеврален шум, бронхофонията е слаба или (-).
Рентгенов	Фокусът на фиброторакс се показва като хомогенно потъмняване.

• Дяснен фиброторакс

Фибротораксът може да се появи еднакво често отляво и отдясно. При десностранния патологичен процес задухът често е водещият симптом - както по време на физическа активност, така и в спокоен период. С прогресирането на заболяването се появяват и други симптоми като тахикардия, оток в долните крайници, подуване и пулсиране на венозните съдове на шията, болка зад гръдната кост от дясната страна. Пациентите се оплакват от силна слабост, умора и невъзможност да се упражняват.

• Левостранен фиброторакс

Лявата локализация на фиброторакс често изисква диференциална диагноза със заболявания не само на дихателната, но и на сърдечно-съдовата система. Пациентите могат да се оплакват от сърдечна болка, излъчваща се към лявото рамо или лявата страна на корема.

Не рядко се наблюдават левофиброзни лезии - сърцебиене и задух. Болката обикновено се усилва от кашлица, кихане и внезапно движение на тялото.

Форми

Фибротораксът може да бъде класифициран според редица характеристики, които зависят от конкретен критерий.

В зависимост от причинния фактор заболяването е:

• следоперативен (в резултат на пулмонектомия);
• патологичен (поради друго основно заболяване).

В зависимост от развитието на възпалителния процес, фиброторакс може да бъде:

• нарастващ;
• стабилен.

Ако вземем предвид локализацията на патологията, тогава има фиброторакс от следните видове:

• апикален;
• междуребрие;
• паракостален;
• супрафренично;
• парамедиастинална.

Идиопатичният или първичен фиброторакс е вид заболяване, което се проявява без видима причина.

Усложнения и последствия

Основните неблагоприятни ефекти на фиброторакс са:

• хронична дихателна недостатъчност (дефицит на кислород в организма);
• повишаване на белодробното налягане;
• хроничен кор пулмонале;
• вторична инфекция и развитие на възпалителен процес в белите дробове.

По време на развитието на предишния възпалителен процес и фиброторакс, васкулатурата и сърцето могат да се изместят настрани. Това състояние е застрашено от повишено гръдно налягане и нарушен сърдечен кръвен поток. В тази ситуация е важно да се предотврати образуването на сърдечно-белодробна недостатъчност: ако се открие разместване на органи, на пациента се препоръчва спешна операция.

Вероятността от неблагоприятни ефекти и усложнения зависи от степента и степента на фиброторакс. Когато патологията се открие на по-късни етапи, те често говорят за неблагоприятно по-нататъшно развитие на събитията. Навременният достъп до лекари и адекватното лечение увеличава шансовете на пациента за относително възстановяване, а именно, инхибиране на фиброзните процеси. Въпреки това, дори възстановен пациент се нуждае от редовен медицински контрол.

Диагностика фиброторакс

Основните методи за изследване на съмнения за фиброторакс са:

• Основни методи:
  • общ преглед на пациента;
  • изследване на гръдния кош;
  • метод на палпация;
  • ударни изследвания;
  • слушане (аускултативен метод).
• Допълнителни методи:
  • рентгенова снимка на гръдния кош;
  • анализи на отделяне на кръв и храчки.

Фибротораксът обикновено се характеризира с оплаквания на пациента от задух, болка в гърдите. При общ преглед се обръща внимание на бледността на кожата, цианозата. [4]

По време на медицински преглед се установява потъване на засегнатата страна на гръдния кош, учестено плитко дишане, изоставане на засегнатата страна с дълбоко вдишване.

Какъв перкусионен звук се появява при фиброторакс? Като правило има тъпота на ударния звук.

При аускултация дишането е слабо, везикулозно или изобщо не се поддава на слушане. Забелязва се плеврален шум от триене. Бронхофонията е слаба или липсва.

При палпация има рязко отслабване на гласовия тремор или липсата му. [5]

Кръвните тестове, отделянето на храчки не претърпяват специфични промени.

Инструменталната диагностика е представена главно чрез обикновена рентгенова снимка или томография на гръдната кухина. За да се разграничат фибринозните натрупвания и течните секрети в плеврата, някои пациенти се подлагат на плеврална пункция. Тази диагностична процедура включва извършване на пункция с изпомпване на интракавитарното съдържание. След това материалът се изпраща за лабораторни изследвания за наличие на инфекциозни признаци, атипични клетки или фибринови нишки. [6]

Мащабът на допълнителните мерки зависи от резултатите от първоначалната диагноза.

• Фиброторакс на рентгенова снимка

Рентгеновата картина с фиброторакс се показва под формата на хомогенна сянка. Наблюдава се намалено и до една или друга степен интензивно потъмняване на засегнатото белодробно поле, високо разположение на диафрагмалния купол, заличаване на затварянето на костно-диафрагмалните синуси, изместване на медиастиналните органи към засегнатата страна. Възможна е появата на зони на калцификация на плеврата.

Има забележимо удебеляване на повърхностите на плеврата, зони с образувани сраствания.

Рентгеновите признаци на фиброторакс могат да бъдат допълнени от туберкулозни огнища в белите дробове, плеврата и костната тъкан. Понякога е възможно да се определи наличието на калцификати - плътни отлагания на калциеви соли. [7]

Диференциална диагноза

Фибротораксът трябва да се разграничава от такива патологии:

• фокално или лобарно уплътняване на белодробната тъкан;
• кухини в тъканите на белите дробове;
• обструктивна или компресионна ателектаза;
• хидроторакс;
• пневмоторакс;
• ексудативно стесняване на бронхите;
• бронхиална обструкция;
• респираторен дистрес синдром.

Лечение фиброторакс

Невъзможно е да се излекува фиброторакс с лекарства, независимо от стадия на заболяването. Няма такива лекарства, които могат да абсорбират фиброзни израстъци и да прочистят плевралната кухина, възстановявайки функционалността на плеврата.

Независимо от това се предписват лекарства за фиброторакс - на първо място, за да се повлияе първоначалната причина за проблема.

Например, ако хронично микробно заболяване е предшественик на болестта, тогава антибиотиците са подходящи в съответствие с резистентността на идентифицираните бактерии.

При интензивен възпалителен процес могат да се използват нестероидни противовъзпалителни лекарства.

При първоначалното развитие на тумора се предписва химиотерапия и друго подходящо лечение, в зависимост от индивидуалните показания.

При първоначален възпалителен процес на ревматична или друга автоимунна етиология е подходящо използването на кортикостероиди.

Ако основната причина за фиброторакс вече е без значение или не е възможно да се установи, тогава със стабилно влошаване на динамиката на патологията те прибягват до помощта на хирург. Операция не може да се откаже, ако има очевидна компресия на белия дроб - в подобна ситуация се извършва декортикация или плевректомия. Интервенцията е отстраняване на плевралните области за освобождаване на белия дроб, което прави възможно възстановяването на неговата функция.

За пациенти, които развиват фиброторакс след пулмонектомия, допълнителна интервенция е неподходяща. Ето защо в такива ситуации акцентът е върху симптоматичната терапия. Основните задачи на такова лечение са следните:

• минимизиране на проявите на задух;
• оптимизиране на функционалността на здрав бял дроб;
• разтоварват сърдечно-съдовия апарат.

Лекарства

Лекарствата няма да могат да елиминират развиващия се фиброзен процес - за това е необходимо да се извърши операция, която не винаги е безопасна и подходяща. Но този факт не означава, че не се провежда медикаментозно лечение: предписват се лекарства за подобряване качеството на живот на пациента, за облекчаване на симптомите.

• За борба с инфекциозния и възпалителен процес с фиброторакс се предписват антибиотици, които имат широк спектър на антибактериално действие. Тези лекарства включват цефтриаксон, доксициклин, азитромицин. Често се използват и лекарства с противотуберкулозно действие - по-специално Isoniazid, Rifampicin и др.

Цефтриаксон	Цефалоспоринов антибиотик от 3-то поколение с удължено действие и широк спектър на действие. Лекарството се използва средно 1-2 g на всеки 24 часа, в продължение на няколко дни (обикновено не повече от седмица). Най-честите нежелани реакции на Ceftriaxone са диария, кожни обриви, повишени чернодробни ензими, еозинофилия и левкопения.
Азитромицин	Представител на макролидни антибиотици, характеризиращ се с широк спектър от антибактериална активност. Лекарството се приема веднъж дневно, всеки ден, между храненията. Продължителността на лечението се определя от лекаря (обикновено 3-5 дни). Вероятността от развитие на странични ефекти е ниска. В редки случаи са възможни диспепсия, кожен обрив, вагинит, неутропения.

• За елиминиране на симптомите на интоксикация са подходящи перорална и интравенозна капкова рехидратация, прием на противовъзпалителни и антипиретични лекарства (ацетилсалицилова киселина, парацетамол, ибупрофен и др.).

Парацетамол	Обезболяващо и антипиретично средство, което може да се приема по 1-2 таблетки 3 пъти на ден. Препоръчително е да се поддържа интервал между дозите от поне 4 часа. Нежеланите реакции по време на лечението с Парацетамол са много редки: това могат да бъдат алергии, гадене, повишена активност на чернодробните ензими.
Regidron	Разтвор за орална рехидратация се използва за възстановяване на течно-електролитния баланс и коригиране на ацидозата. Regidron се приема по предписание на лекар. Страничните ефекти са изключително малко вероятни.

• За подпомагане на чернодробната функция се предписват хепатопротектори (Essentiale, Karsil, Hepabene), а в по-сложни случаи на фиброторакс - кортикостероидни лекарства.

Essentiale forte N

Хепатопротективно лекарство, което се приема по 2 капсули три пъти дневно, с храна. Продължителността на приема е 2-3 месеца, по преценка на лекаря. Възможни нежелани реакции: храносмилателни разстройства, рядко алергична реакция.

Преднизолон

Хормонално глюкокортикоидно лекарство с противовъзпалително, антиалергично, десенсибилизиращо и имуносупресивно действие. Дозировката се определя индивидуално. Лечението завършва чрез постепенно намаляване на дозата. При продължителна употреба на лекарството може да се наруши зрението, да се появят диспепсия, нарушения на съня, тромбоза, промени в кръвното налягане и нарушения на нервната система.

Физиотерапевтично лечение

Използването на кислород за терапевтични и профилактични цели се нарича кислородна терапия. Този метод е особено важен при фиброторакс, тъй като помага да се замести липсата на кислород в тъканите.

На фона на кислородната терапия пациентите имат повишено съдържание на кислород в плазмата, дишането се подобрява, нивото на оксихемоглобин в кръвта се повишава и метаболитната ацидоза намалява чрез минимизиране на количеството недостатъчно окислени продукти в тъканите.

Кислородната терапия не е в състояние да спре прогресията на фиброторакс, но значително подобрява качеството на живот на пациентите. В резултат на лечението, благосъстоянието значително се подобрява, сънят се нормализира. За извършване на процедурата могат да се използват както стационарни, така и мобилни устройства, което значително опростява ситуацията.

В допълнение към лечението с кислород, на пациента се препоръчва да овладее техниката на правилно дишане и се предписват дихателни упражнения за подобряване на белодробната вентилация.

Хирургия

На всички пациенти, при които фибротораксът причинява компресия на белия дроб, се предписва операция, наречена декортикационна плевректомия. Хирургията е отстраняване на част от плеврата, необходима за освобождаване на белия дроб и възстановяване на неговата функция.

По време на плевректомия се отстранява част от париеталната и висцералната плевра. При страничен подход лекарят извършва дисекция на тъкани с резекция на пето до шесто ребро. Част от плеврата се ексфолира по тъп начин, отделя се от белия дроб и след това се отстранява. [8]

За да разшири напълно белия дроб, хирургът прави декортикация - отстраняване на фиброзни натрупвания. Гръдната кухина се дренира с чифт дренажи.

В резултат на интервенцията засегнатият бял дроб се изправя, дихателната система започва да функционира нормално.

Ако след пулмонектомия се развие фиброторакс, тогава хирургическа интервенция не се извършва поради неподходящост. В такава ситуация се предписва симптоматична поддържаща терапия - с цел намаляване на задуха и намаляване на натоварването на сърдечно-съдовия апарат.

Предотвратяване

Образуването на фиброторакс може да бъде предотвратено в много случаи. За да се сведе до минимум вероятността от развитие на патологичен процес, е необходимо да се спазват следните препоръки:

• незабавно се консултирайте с лекар за диагностика и лечение на дихателни нарушения;
• укрепват имунната защита, избягват хипотермия;
• откажете се от лошите навици - по-специално от тютюнопушенето;
• избягвайте пасивното вдишване на цигарен дим;
• за да избегнете химическо увреждане на дихателните органи, ако е необходимо, използвайте лични предпазни средства;
• своевременно премахване на всякакви инфекциозни и възпалителни процеси в организма;
• яжте добре, водете активен начин на живот, избягвайте хиподинамията;
• систематично се подлагат на цялостна превантивна диагностика на тялото, ежегодно правят флуорографски образ на белите дробове.

Прогноза

С навременното спиране на развитието на фиброторакс, прогнозата може да се нарече повече или по-малко благоприятна. Вероятността от усложнения на патологията се оценява в съответствие с тежестта на първоначалното заболяване, възрастта и общото здравословно състояние на пациента, както и степента на разпространение на фиброзния процес.

Най-често явлението фиброза прогресира нелинейно с времето. Колкото повече етапи преминава фибротораксът, толкова по-тежък е неговият ход и по-лоша прогноза.

Ако пациентът е диагностициран с фиброторакс, лечението винаги трябва да се предписва от квалифициран лекар. В тази ситуация обаче няма терапевтични стандарти. Тъй като в много случаи развитието и прогресирането на заболяването се предшестват от възпалителни процеси, могат да се предписват противовъзпалителни лекарства. Кортикостероидните средства са показани само за лечение на пациенти с автоимунни процеси и остра интоксикация на дихателната система.

Благоприятен изход от заболяването може да се каже при извършване на декортикация на белия дроб. След такава намеса пациентът всъщност може да „забрави“ за проблема и да продължи да живее абсолютно пълноценно. Ако разгледаме нехирургичното лечение на пациенти с диагноза фиброторакс, тогава дори при минимална тежест на дихателната недостатъчност съществува опасност от по-нататъшно прогресиране на патологията. Най-неблагоприятният изход се наблюдава при пациенти, които са се разболели след пулмонектомия или с очевидна интензивна дихателна недостатъчност.