Множество разстройства на личността

Дисоциативната патология, когато пациентът усеща отделянето на по-рано интегралния Аз, се проявява в много клинични вариации. Едно от тях, неговото крайно проявление е множествена личност, тоест разделянето на Аз на няколко субличностности (променящи се личности, его състояния), всяка от които мисли, чувства и взаимодейства със света около тях по свой собствен начин. Тези личности редовно се редуват да следят поведението на индивида. Несъзнателната дисоциация е по-често срещана, пациентите не забелязват разделянето на своето Аз и не контролират дейността на своите несъзнателни субличност, тъй като тяхната промяна е придружена от пълна амнезия. Всяка личност има своя собствена памет. Дори ако някои от спомените за истинската личност са запазени, алтернативното его състояние се възприема като извънземно, неконтролируемо и свързано с някакъв друг човек.

Американската психиатрия диагностицира това явление като дисоциативно разстройство на идентичността. Настоящата класификация на ICD-10 нарича подобно състояние "множествено разстройство на личността" и го отнася към други дисоциативни (конверсионни) разстройства, без да го отделя в отделна нозология. Критериите за диагностика обикновено са еднакви. Те са най-пълно и ясно описани в новата версия на Международната класификация на болестите, 11-та ревизия (ICD-11), където това психично разстройство вече има свой собствен код. 

Не всички психиатри обаче признават съществуването на психичния феномен на множествената личност. Разстройството е рядко, слабо разбрано и трудно за диагностициране. Пациентите обикновено не забелязват факта на разединяване на личността си и затова не търсят медицинска помощ. По принцип такива случаи се разкриват, когато е извършена една от подоличностите на незаконни действия (обикновено това не е реално лице). Диагнозата се поставя след задълбочена съдебно-психиатрична експертиза, предназначена да разкрие симулацията. [1]

Епидемиология

Статистиката на диссоциативното разстройство на идентичността (най-модерното и правилно наименование на патологията) се основава на малка извадка, тъй като преди е била много рядка (до 1985 г. Са регистрирани и описани около 100 случая). Такива психични разстройства се диагностицират за първи път, като правило, на възраст около 30 години (средната възраст на пациентите е 28,5 години). При жените те са много по-чести, отколкото при мъжете: за един представител на силния пол, според различни проучвания, има от пет до девет пациенти. Разпространението на патологията, според различни изследователи, се изчислява от пълното отсъствие на такива случаи до 2,3-10% от общото население на страната. [2]В  [3]случаите е по-висока в англоговорящите страни, но това може да се дължи на факта, че раздвоение на личността не е универсално признати.

3% от психиатрите посочват, че по време на проучването са лекували или изследвали един или повече пациенти, които отговарят на критериите DSM-III за множествено разстройство на личността, а 10% са посочили, че са виждали множество разстройства на личността поне веднъж в професионалния кариера. Пациентите не бяха равномерно разпределени между психиатрите; трима колеги съобщават, че са виждали много по-голям брой пациенти с множествено разстройство на личността. Точковото разпространение на множественото разстройство на личността при психиатрични пациенти е 0,05-0,1%. [4]

През последните години индустриализираните страни преживяха необясним скок на „заболеваемост“, познат вече около 40 хиляди множество личности. Повечето от тях обаче пораждат съмнения относно правилността на диагнозата. В света няма толкова много психиатри, които сериозно са изучавали синдрома на множествената личност и, както показва практиката, отнема от шест до осем години, за да се установи диагнозата.

Причини множествена личност

Според американския психиатър Франк У. Пътнам и други негови колеги, които са били тясно ангажирани в изучаването на феномена на множествената личност, разделянето на интегралния Аз на алтернативна личност се основава на многократно насилие, преживяно в детството, най-често сексуално, виновниците за които са най-близките хора, които са призвани да защитават и защитават детето. То може да бъде причинено и от физическо насилие от родители или други членове на семейството - жестоки побои и други жестоки тормози над детето. В много случаи тези форми на насилие, физическо и сексуално, са били прилагани към жертвата едновременно. [5]

Рискови фактори

Рискови фактори като отхвърляне, пълно безразличие към детето от страна на родители или лица, които ги заменят, значителни, също така, според проучванията, са довели до развитие на синдром на множествена личност и дори по-често от чисто жестоко отношение (без сексуално съставна част).

Вероятността от развитие на личностна дисоциация е по-висока в случаите, когато роднини, живеещи наблизо, въпреки че не участват в насилието, не го разпознават, преструвайки се, че нищо не се случва. Това кара жертвата да се чувства безпомощна пред обстоятелствата.

Важна е и редовността на травмиращото въздействие, което изчерпва вътрешните резерви на личността.

Експертите предполагат, че войната, разрушителните природни бедствия, продължителната раздяла с майката на двегодишна възраст, смъртта на родителите и други критични ситуации могат да действат като стрес. [6]

Патогенеза

Патогенезата на личностната раздяла, която по същество е вид посттравматично стресово разстройство, се задейства от редовна тежка психическа травма, която се наслагва върху характеристиките на жертвата, способността му да отдели идентичността си от съзнанието (до дисоциация), наличие на личностни разстройства и по-сериозни психични патологии в семейството, което като цяло се вписва в схемата за наследствено предразположение. Множественото личностно разстройство се разглежда като защитна реакция, която помага на човек, който е бил малтретиран през детството, да се адаптира и дори да оцелее. Изследванията показват, че променливите личности обикновено се появяват в ранна детска възраст, тъй като в условията на непоносим стрес развитието на детето не протича както трябва и вместо относително единна идентичност се появява сегрегирана.

Все още не е разработена единна представа за патогенезата на това разстройство. Дори не всички психиатрични училища са съгласни с неговото съществуване. Има няколко теории за произхода на множествената личност. Една от хипотезите го разглежда като вид психогенна амнезия от изключително психологически произход, чрез която жертвата може да измести от паметта травмиращите събития от определена продължителност на живота, които надхвърлят нормалния човешки опит.

Друга теория е ятрогенна. Появата през последните години на голям брой множество личности е свързана с широкото използване в цивилизования свят на различни видове психотерапевтична помощ, включително хипноза, както и книги и филми, чийто герой страда от това психично разстройство. Най-малкото повечето случаи се считат за ятрогенни, когато пациентът си спомня изцяло или частично за събитията, настъпили с другите му самоличности и сам потърси психиатрична помощ. Произходът на множествената личност в този случай е свързан с внушение или автосугестия, а факторите, допринасящи за развитието на такова разстройство, се наричат индивидуални характеристики на човек. Те са хипнотизирани или истерични индивиди, егоцентрични и склонни към фантазия.

Симптоми множествена личност

Почти е невъзможно да се подозира, че имате синдром на множествена личност, тъй като в основата си разделянето на себе си в няколко алтернативни личности обикновено не се осъзнава. Превключването на личности, като правило, е придружено от амнезия, разбира се, а самият пациент няма оплаквания. Първите признаци, които пациентът може да почувства, са например дискретността на времето, когато то изглежда разкъсано и някои интервали от време „изпадат“ от паметта, а тези, които се запазват, се възприемат като несвързани помежду си. При установени и описани случаи на разстройство хората забелязват, че са загубили пари (които са похарчили, както се оказва по-късно, техните субличности), нивото на бензин в колата (оказа се, че някой я е карал, докато пациентът, т.к. Той си помисли, заспа) и т.н. Големи временни епизоди се амнистират, което не може да се отдаде на забрава. Други могат да забележат, че поведението и настроението на човек се променят рязко, просто до диаметрално противоположното, че той може да не се яви на предварително уговорена среща, е искрено изненадан и отрича, че изобщо е знаел за срещата и е обещал да дойде. Но различните несъответствия в поведението и странностите на човек изобщо не означават, че той има разделение на личността. За да се постави диагноза, е необходимо да се наблюдава пациентът в продължение на няколко години.

Конкретните прояви на дисоциативно разстройство са много разнообразни, може да има много алтернативни личности - средно 14-15, има случаи, когато лекарят преброява до 50 самоличности. Те имали различни възрасти, пол, националност, характер, предпочитания, обличали се по различен начин и говорели с различни гласове, дори не винаги били хора.

Качествено, тяхното съществуване също е много различно: един пациент може да има както стабилни и сложно организирани идентичности, така и фрагментарни, някои може никога да не се „появят“, но други или някои от субличностните „знаят“ за тяхното съществуване.

В клиничната картина на множественото разстройство на личността, всяка проява на "незначителни" дисоциативни разстройства може да присъства като симптоми. Наблюдават се явления на дисоциативни явления, които в зависимост от тежестта могат да бъдат или вариант на нормата, или симптом на патология. Това са поглъщане (състояние на всеобхватно поглъщане в нещо), отсъствие (сънуване, празен поглед - индивидът „не е с нас“), обсебване, транс и хипноидни състояния, сомнамбулизъм (ходене в съня), дисоциация на съзнанието в Аз-психическото и Аз-физическото ("отделяне на душата от физическото тяло") и преживяванията в близост до смъртта.

И също несъмнено патологични форми на дисоциация: психическа амнезия - състояние, при което събития, настъпили през определен период от време, се амнистират, обикновено след травмиращо събитие (локална психична амнезия). Понякога някои събития (травматични), свързани с определен период, селективно се амнестизират (изместват от паметта), но други (неутрални или приятни) остават в паметта. Психичната амнезия се разпознава от пациента, той знае, че е забравил някаква важна информация за себе си. Наблюдава се при 98% от пациентите с множествено разстройство на личността. [7]

Психогенна фуга - когато човек внезапно напусне дома си, от работа, докато личната му идентификация се променя изцяло или частично, а оригиналната изчезва или пациентът много неясно го осъзнава. Фугата, за разлика от предишното състояние, не е в съзнание. Епизоди на фуги се наблюдават при повече от половината от пациентите.

Всеки втори пациент има синдром на дълбока деперсонализация / дереализация или някои от неговите прояви. Една пета от пациентите ходят насън.

Лица с множество идентичности могат да изпитат: изразена лабилност на настроението; нестабилно поведение; прекъсване на времето (загуба на паметта на цели интервали от време); амнезия през целия период на детството или част от него; липсващи срещи, включително с лекар; противоречива информация по време на изясняването на медицинската история (в зависимост от това коя самоличност е дошла на срещата в момента).

Комплексът от симптоми, известен като "дисоциативна триада" на Рос, включва следното:

• директната дисоциация се проявява чрез усещане за външен контрол върху чувствата и мислите, тяхната откритост, наличие на гласове, коментиращи действията на пациента, което е причинено от несъзнателното разпадане на психичните функции;
• слуховите псевдохалюцинации присъстват постоянно и не водят до откъсване от реалността (за разлика от шизофренията);
• историята на пациента споменава намерения или опити да се самоубие или да си нанесе по-малко значителна вреда.

Освен това всяко его състояние може да има свои психични разстройства, което значително усложнява диагнозата. Най-често се среща (приблизително 88%) депресивно разстройство. Три четвърти от пациентите с диссоциативно разстройство на идентичността се опитаха да се самоубият и малко над една трета признаха, че се самонараняват. Много от тях страдат от безсъние, главоболие и редовно сънуват кошмари. Тревожните разстройства и фобиите често предшестват „смяната“ на идентичностите, но могат да бъдат и независими разстройства. Такива хора са склонни към пристрастяващо поведение, транссексуализъм и трансвестизъм, тъй като идентичността може да бъде от различен пол. Те често имат халюцинации, кататонични прояви и смущения в мисленето, свързани с криза в системата за идентичност, тъй като никой от тях не е в състояние да контролира изцяло поведението на индивида, като същевременно запазва неговата автентичност. На тази основа една от идентичностите, представяйки се за доминираща, може да развие заблуда за независимост. [8]

Множественото разстройство на личността е рядко и слабо разбрано, което изисква дълго време за диагностициране (приблизително шест до осем години от момента, в който влезе в полезрението на психиатъра). Психиатрите, от друга страна, имаха възможността да наблюдават хора с напреднало разстройство. Независимо от това, принадлежността му към адаптационните синдроми не е неприятна и са известни етапите на развитие на адаптационния синдром.

Първият етап на безпокойство, причинено от травмиращо събитие, когато в началото жертвата изпитва шок и състоянието на равновесие на всички телесни функции се нарушава. В нашия случай хората са били подлагани на редовен тормоз в детството, чувствайки се напълно беззащитни и неспособни да променят нищо, стресът е хроничен и предизвиква чувство на безнадеждност. Независимо от това, нашето тяло е проектирано по такъв начин, че да се стреми да възстанови баланса, макар и на друго ниво, в нови условия.Вторият етап започва - етапът на адаптация, при който тялото включва защитни механизми и се опитва да устои на стресорите. Отново, в нашия случай не е възможно да се спре действието им, тялото се изтощава в неравна борба и е дошъл третият етап - изтощение, разграничаване на жизнените функции, както психически, така и физически, тъй като защитните механизми на интегрирания личността не са се оправдали. Появява се система от его състояния със свои функции. На този етап не можете да се измъкнете сами; необходима е външна помощ.

В новия международен класификатор ICD-11 диссоциативното разстройство на идентичността е обособено като отделна нозологична единица сред другите дисоциации и не е включено в други конкретни такива, както в ICD-10. Името "множествено разстройство на личността" е изоставено, тъй като признаването на съществуването на няколко субличностности поставя под съмнение основната философска концепция за единството на личността и съзнанието. Следователно понятието „алтернативни личности“ е заменено с понятието „система от идентичности“, въплъщаващо независими субекти с доста стабилни емоционални и когнитивни параметри. [9] Истинската (оригинална) личност, външно нормална, се нарича господар. Той може да не знае за съществуването на другите си его състояния, но има случаи, когато всички идентичности са се познавали и са образували сплотен колектив. Промяната в его състоянията се проявява чрез такива симптоми като нистагъм, въртене на очи, треперене, конвулсии, отсъствия. [10]

Ако някоя личност е доминираща, тоест контролира поведението на пациента през по-голямата част от времето и други его състояния го завладяват периодично, но не за дълго, тогава за такава патология се говори като за сложно разстройство на дисоциативната инвазия.

Множествената личност е едно от най-загадъчните и противоречиви психични разстройства. Това е хронично заболяване, което може да остане с пациента за цял живот и неговите специфични прояви до голяма степен се определят от индивидуалните характеристики на пациента и продължителността на дисоциативните преживявания. Всички видове дисоциационни явления могат да присъстват като симптоми на множество личности, разположени в крайната точка на този спектър. [11]

Усложнения и последствия

Въпреки факта, че диссоциативното разстройство на идентичността се признава за психична патология, не всичко е ясно с него. Не само, че не всички психиатри са съгласни с нейното съществуване, мнозина го смятат за вариант на нормата - вид екзистенциално състояние. Следователно, ако множеството его състояния не причинява дискомфорт на самия индивид и не води до извършване на незаконни действия, тогава няма какво да се излекува.

В същото време повечето от известните множество личности бяха разкрити и попаднаха в полезрението на психиатрите във връзка с факта, че са извършили тежко престъпление. Съдебните психиатри, последващото проучване на тези явления и тяхното лечение, считат това разстройство за патология, освен това много тежко и трудно за лечение. В крайна сметка множествената личност започва да има проблеми с интеграцията в обществото, което, както показва практиката, може да доведе до крайни прояви на дезадаптация - самоубийство или престъпление срещу външен човек. [12]

Диагностика множествена личност

В момента диагностиката на множествената личност се извършва съгласно критериите ICD-10 и DSM-V, където с малки разлики се изисква пациентът редовно и последователно да се чувства като различни личности (идентичности) с различни индивидуални характеристики, спомени, и ценностни системи. Това не е лесно да се установи; освен това всеки алтернативен идентичност има свои психични разстройства и за да се разбере този „букет“ от патологии, трябва да се наблюдава пациента в продължение на няколко години.

Използват се различни методи за психологическо тестване. Пациентът се интервюира съгласно строго структурирана схема за интервю за диагностика на дисоциативни разстройства, предложена от Американската психиатрична асоциация. Използват се въпросници: дисоциативни преживявания, перитравматична дисоциация. Резултатите се оценяват по дисоциационната скала. [13]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се извършва с психични заболявания, по-специално шизофрения. В този случай те разчитат на специфични симптоми, които не са характерни за дисоциативните разстройства. При шизофрениците се наблюдава разделяне на умствените функции, нарушават се възприятието, мисленето и емоционалните реакции, освен това те възприемат продължаващото разпадане на личността в резултат на външно влияние. С множественото разстройство на личността се формират независими и доста сложни идентичности, всяка от които по различен начин, но изчертава напълно своя собствена картина на света. [14]

Също така са изключени органични патологии на мозъчните структури, злоупотреба с психоактивни вещества, тежки соматични заболявания, за които се изследва общото здравословно състояние на пациента.

Множественото разстройство на личността се разграничава от религиозните практики и детските фантазии, които са в рамките на нормалното.

Лечение множествена личност

Хората с това разстройство се лекуват по желание, с изключение на случаите, когато една от самоличностите (обикновено не собственикът) е извършила престъпление. Използват се различни методи за психотерапевтично въздействие - когнитивно-поведенчески, ориентирани към прозрение психодинамика, семейна терапия. Техниките за клинична хипноза също могат да се използват с изключително внимание. [15]

Психиатрите с опит в лечението на такива пациенти по целия свят могат да бъдат преброени от една страна. Много от тях обобщиха опита си с такива пациенти и споделиха своите методи на лечение в книги. Например Ричард Клафт и Франк У. Пътнам описват много сходни модели и техники на работа при лечението на множествена личност, което се свежда до обединяване (интегриране) на всички его състояния и сливането им с личността-господар. По принцип обаче е възможно да се постигне значително отслабване на влиянието на алтернативните личности. Това дава възможност да се облекчи състоянието на пациента, да се осигури безопасно съществуване на него и другите. Споменатите психиатри предлагат да се установи контакт с всички индивиди, като се позовават на системата от идентичности едновременно като цяло. След това чрез фрагменти, тъй като всяка идентичност често включва отделни епизоди на спомени, се възстановява цялостна картина на преживяната травма, изговарят се събитията и се анализират връзките с действителната лична разединеност. Разговорът се провежда с всяка променяща се идентичност, с която (в присъствието на други) се говори за техните и неговите собствени достойнства и недостатъци. Това позволява на човек да осъзнае, че алтернативните идентичности се допълват, недостатъците на едната се компенсират от предимствата на другата. Тази техника ви позволява ефективно да комбинирате его състоянията в една личност. Използва се и работа със сънища, водене на дневници.

С някои идентичности е по-лесно да се свържете с терапевта (Пътнам ги нарича вътрешни помощници). Колкото по-рано се идентифицира такъв асистент, толкова по-ефективна е психотерапията. Други, напротив, са враждебни към приемащата личност, към лечението и към другите его състояния (вътрешни преследвачи). Също така е препоръчително да ги идентифицирате възможно най-бързо и да започнете да работите с тях.

Лечението е дългосрочно, пълната интеграция не е гарантирана. След обединението се провежда непрекъсната терапия след интеграция. Възможен задоволителен ефект се счита за резултат, когато психиатърът постигне ползотворно безконфликтно съжителство и сътрудничество на всички идентичности.

Медикаментозната терапия се използва изключително симптоматично (например антидепресанти при тежка депресия) за облекчаване на състоянието на пациента и по-ползотворно сътрудничество с него.

Предотвратяване

Произходът на това разстройство не е напълно ясен. Установено е, че повечето от известните множество личности се отличават с повишена самохипноза. Те са родени по този начин и нищо не можете да направите. Повечето хора с тази черта обаче не страдат от множество личностни разстройства.

Хроничната психотравма, получена в детството, доведе до развитието на най-тежката форма на дисоциация - в повечето случаи това беше сексуално и / или физическо насилие от един от родителите (по-рядко, други членове на семейството). Такива "скелети в килера" обикновено са внимателно скрити и не е лесно да ги предупредите. Всички официално регистрирани лица с това разстройство (в момента има около 350 от тях) имат анамнеза за тежки травматични ситуации, свързани с насилие.

Психиатрите, които разпознават диссоциативно разстройство на идентичността, вярват, че теоретично е възможно да се развие при липса на тежка психотравма в детска възраст. Това се доказва и от нарастването през последните години на призиви за психиатрична помощ на различни видове „множество личности“. В този случай основната роля играе личната предразположеност (склонност към театралност, фантазиране, самохипноза, нарцисизъм), а провокиращият фактор е информацията, циркулираща в тази тема - книги и филми за множество личности. Такъв сюжет обикновено е печеливш, много автори, както класици, така и наши съвременници (R.L. Stevenson, A. Hitchcock, K. Mooney), са се обърнали към него, произведения винаги предизвикват повишен интерес и стават бестселъри. Невъзможно е да се премахне тяхното влияние върху предразположените лица.

Случаите с оплаквания, които зачестяват през последните години, пораждат съмнения относно валидността на диагнозата сред сериозните клиницисти - експерти в областта на тази патология. Освен това на Запад е широко разпространено убеждението, че множествената личност не е болест. Това е екзистенциално състояние, което не трябва да се предотвратява или лекува, поне докато не причинява дискомфорт в приемащата личност и не е обществено опасно.

Въз основа на горното, предотвратяването на развитието на множествено разстройство на личността е социално-психологически проблем за изкореняване на малтретирането на деца, който все още не е разрешен в никоя държава по света.

Прогноза

Първо, диагностиката, а след това и лечението на диссоциативното разстройство на идентичността продължава с години, често консултациите с психотерапевт са необходими на пациента за цял живот. Целта на психотерапията е реинтеграцията на различни идентичности в една нормално функционираща личност не винаги се постига, липсата на конфликт между его-състоянията и сътрудничеството между тях се счита за задоволителен резултат, т.е.стабилна и нормално функционираща множествена личност, която прави не изпитвайте психологически дискомфорт.