Лечение на цисталгия

Нефармакологичните подходи за лечение на цисталгия включват методи, които пациентите могат да използват за намаляване на тежестта на симптомите на заболяването, като намаляване на стреса и тревожността, физическо натоварване и физиотерапия, сексуална терапия и консултации, трениране на пикочния мехур, рехабилитация на тазовото дъно и промени в диетата [Никел, 2004]. [1]

Лечение с лекарства

Лекарственото лечение на цисталгия се състои от орални средства и интравезикални инстилации. Това са аналгетици, антихистамини, антидепресанти, простагландини, имуносупресори и др. В случай на хормонални нарушения се прилага заместителна терапия.

1. Антиалергични лекарства

Антихистамини. Тъй като мастоцитите и техните медиатори, като хистамин, са ключови участници в възпалението и патогенезата на цисталгията [Moldwin and Sant, 2002], е доказано, че терапията, която блокира действието на хистамина, подобрява симптомите. Те включват Н1-блокери на хидроксизин хидрохлорид [Moldwin и Sant, 2002],  [2]както и Н2-блокери, като циметидин, за които е доказано, че намаляват значително болката и ноктурията при ограничено проучване на пациенти с интерстициален цистит [Thilagarajah et al., 2001]. [3]

Циметидин е антидепресант, има централна и периферна активност. Прилагайте 300 mg три пъти на ден преди хранене или с хранене. Може да предизвика усещане за страх, метеоризъм, диария, мускулна болка, повишени чернодробни ензими, анемия, импотентност. Лекарството не се предписва на деца под 14 години, бременни, докато кърмят, със сериозни нарушения на черния дроб и бъбреците.

Монталукаст антагонисти на левкотриен-D4 рецептор. Наличието на левкотриенови рецептори в мускулните клетки на детрузора [Bouchelouche et al. 2001а]  [4]и повишените нива на Е4 левкотриен в урината при пациенти с цисталгия показват ролята на тези провъзпалителни медиатори при интерстициален цистит. Bouchelouche и колегите му съобщават за опита си при 10 жени с цисталгия [ouchelouche et al. 2001b],  [5]които са лекувани с монтелукастния левкотринов антагонист. Те откриха, че след 1 месец лечение с монтелукаст, се наблюдава статистически значимо намаление на честотата на уриниране в рамките на 24 часа, ноктурия и болка, които продължават 3 месеца от лечението. След 3 месеца денонощната честота на уриниране намалява от 17,4 на 12 уриниране (p = 0,009), ноктурията намалява от 4,5 на 2,8 p = 0,019), а болката намалява от 46,8 на 19,6 mm визуална аналогова скала p = 0,006). Не са наблюдавани странични ефекти по време на лечението.

2. Протектори на пикочния мехур

Пентосан полисулфат (Elmiron). Пентосан полисулфат действа, като покрива лигавицата на пикочния мехур и възстановява нормалната функция на гликозаминогликановия слой (GAG) [Moldwin and Sant, 2002]. Парсънс и колегите му проведоха двойно-сляпо, многоцентрово проучване, при което пациентите с цисталигия, получаващи пентозан полисулфат, показват намаляване на симптомите на интерстициален цистит [Parsons et al. 2002b]. [6]

Пентосан натриев полисулфат е синтетичен сулфатен полизахарид, който елиминира дефект в епитела на лигавицата на пикочния мехур. За лечение е ефективна доза от 300-400 mg на ден. Прилага се подкожно и венозно. Може да причини хематом на мястото на инжектиране, болка, възможни кожни реакции, гадене, повръщане, треска. Лекарството не се препоръчва след инсулти, кървящи язви, цереброспинална анестезия, по време на бременност, защото може да причини отлепване на плацентата, спонтанен аборт.

3. Модулатори на болката

Трициклични антидепресанти. Амитриптилинът е доказан като ефективен при лечение на хронични болкови синдроми, включително цисталгия [Hanno, 1994]. [7]Амитриптилинът модулира предаването на ноцицептивните стимули, като инхибира пресинаптичното обратно приемане на серотонин и норепинефрин [Tura and Tura, 1990]. [8]Установено е, че амитриптилинът причинява 50% намаляване на болката и уринирането [Hanno et al. 1989]. [9]Наскоро в рандомизирано, двойно сляпо, плацебо-контролирано клинично изпитване на амитриптилин при 44 жени и 6 мъже с цисталгия, които използват протокол за самотитруване (до 100 mg / ден преди лягане в продължение на 4 месеца), се отчитат значителни подобрения в симптомите на цисталгия във всички случаи. [Van Ophoven et al. 2004]. [10]

Антиконвулсанти. Антиконвулсанти, като габапентин, често се предписват за невропатична болка [Lukban et al. 2002]. [11]Тези лекарства могат да се използват за лечение на пациенти с рефрактерна цисталгия, които не са били подпомогнати от други лечения [Butrick, 2003]. [12]

4. Хормонови модулатори

Леупролид ацетат. Много жени в репродуктивна възраст с цисталгия често се оплакват от влошаващи се симптоми по време на менструалния цикъл [Powell-Boone et al. 2005]. [13]Това може да се дължи на факта, че естрадиолът активира естрогенните рецептори, експресирани върху мастоцитите на пикочния мехур, което от своя страна повишава секрецията на провъзпалителната молекула [Spanos et al. 1996]. [14]В такива случаи леупролид ацетат може да бъде полезен, тъй като е агонист на хормона, освобождаващ гонадотропин, предизвикващ намаляване на секрецията на естрадиол. При 15 пациенти със симптоми на раздразнителен пикочен мехур и тазова болка без ендометриоза, симптомите намаляват при осем от девет пациенти, получаващи леупролид ацетат, и при пет от шест пациенти, приемащи орални контрацептиви Lentz et al. 2002]. [15]

5. Противовъзпалителни лекарства

Анти-TNF терапия. Напоследък различни изследвания се фокусират върху невро-възпалителния механизъм на болката, за да се насочат по-нататък към специфични патогенетични връзки в терапията. Предлага се хипотетичен модел на холинергичен противовъзпалителен път, базиран на бактериален LPS като стимулант, и се разработват методи за лечение, за да се насочат и прекъснат този невро-възпалителен контур, като анти-NGF за намаляване на SP или анти-TNF-α или невромодулация, за прекъсване на примката и намаляване на симптомите [Saini et al. 2008]. [16]

Проучванията върху животни показват, че индуцираното от вируси неврогенно възпаление може да доведе до 20-кратно увеличение на дегранулирани мастоцити в ламинас пропри, което зависи преди всичко от TNF-α [Chen et al. 2006]. [17] В допълнение, TNF-α може да стимулира уголемяване на мастоцитите и да причини възпаление на уротелия [Batler et al. 2002]. [18] Тези данни послужиха като основа за предположението за възможно използване на анти-TNF терапия, въпреки че няма клинични данни за неговото използване.

Анестезия. Повечето пациенти с цисталгия изпитват хронична болка, макар и в различна степен. Болката може да бъде елиминирана с опиоиди, поотделно или в комбинация с хидроксизин, за засилване на аналгетичния отговор и намаляване на страничните ефекти [Hupert et al. 1980]. [19]

Имуносупресори. Имуносупресорите могат да се използват като терапия на втора линия при лечение на цисталгия. Например, преднизонът може да се използва в случаи, устойчиви на лечение [Soucy and Gregoire, 2005]. [20] Доказано е, че други лекарства, като циклоспорин, облекчават симптомите на тежка цисталгия [Sairanen et al. 2005]. В открито проучване при 11 пациенти с неразрешима цисталгия, лечението с циклоспорин до 6 месеца значително намалява честотата на уриниране и болка в пикочния мехур при повечето пациенти [Forsell et al. 1996]. [21] Наскоро в рандомизирано проучване на 64 пациенти с цисталгия, които отговарят на критериите на NIDDK, пациентите получават циклоспорин или пентозанов полисулфат в продължение на 6 месеца. Честотата на клиничния отговор се определя с помощта на глобалния рейтинг на отговора и е установено, че е 75% за циклоспорин в сравнение с 19% за пентозанов полисулфат (p <0,001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Протектори на пикочния мехур

Хиалуронова киселина. Смята се, че интравезикалното приложение на хиалуронова киселина защитава повърхността на пикочния мехур. Моралес и колеги съобщават за положителна динамика на симптомите от 56% на 4-та седмица и 71% на 7-та седмица при 25 пациенти, получаващи интравезикална инстилация на хиалуронова киселина [Morales et al. 1996]. [23] След 24 седмици ефективността намалява.

7. Други лекарства

L-аргинин. При пациенти с цисталгия се наблюдава намаляване на нивото на азотен оксид синтаза в урината и нивото на азотен оксид в урината [Hosseini et al. 2004]. [24] Тези пациенти реагират на лечение с перорален L-аргинин, предшественик на синтеза на азотен оксид. В едно двойно-сляпо, рандомизирано плацебо-контролирано проучване 21 от 27 пациенти с цисталгия са получавали 1500 mg L-аргинин за 3 месеца и са сравнени с 25 от 26 пациенти, лекувани с плацебо: по-голямо глобално подобрение в групата на L-аргинин (48%, 10 от 21) в сравнение с плацебо групата (24%, 6 от 25) след 3 месеца (р = 0,05) с намаляване на интензивността на болката (р = 0,04) [Korting et al. 1999]. [25] В друго рандомизирано, двойно-сляпо проучване с напречно сечение, използващо 2,4 g L-аргинин, 16 пациенти с интерстициален цистит са имали намаление на общия симптом за 2,2 месеца за 2,2 месеца, но няма значителна разлика в уринирането или ноктурията [Cartledge и други. 2000]. [26]

L-аргининът е инжекционен разтвор, прилаган на капки венозно със скорост 10 капки в минута, след 10-15 минути те ускоряват процеса до 30 капки. Дневната доза е от 1,5 до 2,5 g за 3 месеца. Децата могат да се използват от 3 години. Противопоказан при хора, които са алергични към компонентите на лекарството, тежко нарушена бъбречна функция. Нежеланите реакции се проявяват чрез болки в тялото, болки в ставите, гадене, повръщане, замаяност и скокове на кръвното налягане.

Антихолинергични лекарства. Оксибутинин и толтеродин обикновено се използват антихолинергични лекарства за лечение на симптоми, свързани със свръхактивен пикочен мехур с интерстициален цистит. И двамата действат главно върху рецепторите на подтипа мускарин-3 (M3), които причиняват намаляване на детрузора на пикочния мехур. За съжаление, слюнчените жлези също имат M3 рецептор, поради което сухотата в устата е основен страничен ефект, особено когато се използва оксибутинин [Cannon и Chancellor, 2002]. [27] Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) одобри удължен единичен ежедневен толтеродин (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [28]

Диметил сулфоксид (DMSO). DMSO може да има обезболяващи, противовъзпалителни, колагенолитични, мускулни релаксанти и всъщност е стандартно лечение на цисталгия. В контролирано кръстосано проучване 33 пациенти с интерстициален цистит бяха разделени на случаен принцип в две групи: получаващи 50% DMSO разтвор или плацебо (физиологичен разтвор). Лекарството се прилага интравенозно на всеки 2 седмици в продължение на две сесии по четири процедури всяка. Резултатите са оценени уродинамично и симптоматично. Субективно подобрение се наблюдава при 53% от пациентите, получаващи DMSO в сравнение с 18%, получаващи плацебо, и обективно подобрение съответно при 93% и 35% [Perez-Marrero et al. 1988]. [29]

Bacillus Calmette - Guerin (BCG). BCG най-често се използва за лечение на рецидивиращ или мултифокален рак на пикочния мехур. Проспективно, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване при пациенти с цисталгия показва 60% положителен отговор при пациенти с БЦЖ в сравнение с 27% при пациенти, получаващи плацебо [Peters et al. 1997]. [30] В друго рандомизирано плацебо-контролирано двойно-сляпо проучване при 260 пациенти с рефрактерна цисталгия БЦЖ показва 21% общ терапевтичен отговор срещу 12% за плацебо (р = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [31] В момента се провеждат други многоцентрови проучвания, за да се определи ролята на БЦЖ при лечението на пациенти с интерстициален цистит.

Други лекарства, като хондроитин сулфат, ванилоиди и интравезикален ботулинов токсин, също могат да се използват самостоятелно или могат да се комбинират в „лекарствен шейк“ за интравезикална инстилация. Интравезикалната терапия е необходима за пациенти, които не реагират на перорално лечение или изпитват тежки странични ефекти от лечението с лекарства (Forrest и Dell, 2007). [32] 

За лечение на цисталгия се използват триогинални вагинални капсули. Естрогенът естриол в състава си допринася за възстановяването и обновяването на лигавицата. Вагиналната капсула се поставя веднъж на ден, предварително навлажнена в малко количество вода. Възможни са локални реакции: дразнене, сърбеж, както и напрежение в млечните жлези, увеличаване на вагиналния секрет. Не се използва при съмнение за рак, ендометриоза, тромбоза, жълтеница, бременност, кърмене, свръхчувствителност към компонентите на лекарството, за деца под 18 години.

Физиотерапевтично лечение

Като част от цялостно лечение, те прибягват до мануална терапия за укрепване на основната и като поддържаща. Няколко пъти на ден областта на изпъкване върху органа се масажира с леки движения, което премахва мускулния тонус.

Cystalgia е ефективен при гимнастика, масаж с меки тъкани, включително миофасциално освобождаване и преквалификация на пикочния мехур, обикновено се използват при пациенти с малка или никаква болка [Whitmore, 1994],  [33] което ви позволява да тренирате мускулите на тазовото дъно. Това е вълна от крака, усукване около талията, почивка на дланите, както за лицеви опори, „мост“, упражнения за пресата. Интензивната физическа терапия трябва да се използва в началото на обостряне на заболяването и трябва да се повтаря поне веднъж годишно.

Има и специална техника, разработена от гинеколога Арнолд Кегел. Изпразни мехура, трябва да стегнете мускулите, да останете в това състояние за известно време и да се отпуснете. Повторете няколко пъти. По-нататъшно напрежение и незабавно освобождаване на тазовите мускули, ускоряване. Десет подхода за всяко упражнение за 5 пъти на ден ще дадат своите резултати, ще намалят симптомите на уринарна инконтиненция.

Добър резултат се получава от използването на амплипулсна терапия, акупунктура, рефлексология,  [34] биологична обратна връзка за контрол на дисфункцията на тазовото дъно [35]

Алтернативно лечение

От алтернативните методи се използват главно отвари и запарки от билки, чието действие е успокояващо. За лечение използвайте мента, маточина, риган. Изсипете вряща вода над суровините и оставете да се вари 20-30 минути, пийте по 100 ml три пъти на ден. В аптеките се продават тинктури от валериана, хмел, маточина, те се използват според инструкциите. С възпаление се борят половин етаж, мечо грозде, плетеница, царевични стигми.

Хомеопатия

Хомеопатичните лекарства се използват и за лечение на цисталгия, едно от които е цистозана. Неврорегулиращи, противовъзпалителни гранули, които включват беладона, равнец, клематис, химафила. При остри състояния се използват 3-5 гранули 6 пъти на ден, след това 1-3 гранули с честота 2-3 пъти, като се правят почивки 1-2 дни в седмицата. Няма данни за противопоказанията и страничните ефекти.

Хомеопатите с тази диагноза предписват Сепия (сепия), типът жена в този случай се определя като уморена, тънка, раздразнителна по време на менопаузата.

За млади, след раждане или други генитални наранявания, Staphysagria (Стефаново семе) е подходящ. За болка над пазвата се предписва Natrium muriaticum на фона на гинекологично заболяване - Платина.

Дозите на лекарствата и правилата за приложението им се определят от хомеопатичен лекар.

Хирургично лечение на цисталгия

Хирургията се прибягва до тежки случаи, които не подлежат на консервативна терапия. Хирургичното лечение може да включва:

• сакрална невромодулация - въздействайки върху неврон на гръбначния мозък, премахват болката;
• трансуретрална резекция - цистоскоп се поставя чрез малка пункция в уретрата, с която се извършва не само диагностика, но и каутеризация, отстраняване на тумори;
• лазерна фулгурация - унищожаване на патологични огнища с лазер; Проучването  [36]доказа ефективността на лазерната терапия при лечението на цисталгия. Не са открити интра- и следоперативни странични ефекти. При лечението на цисталгия е използвано излъчването на хелиево-неонов оптичен лазер AFL-1 с дължина на вълната 632.8 mm и изходна мощност 18-20 mW.
• цистектомия с образуване на чревен резервоар - отстраняване на пикочния мехур, прибягване в случай на рак;
• отклоняване на урината.

Хирургията се използва като терапия на последната линия, когато консервативните опции са неефективни.

• Инстилация на пикочния мехур

Въпреки че раздуването на пикочния мехур може да се използва като диагностична процедура за цисталгия, то може да се използва и за терапевтични цели (Moldwin and Sant, 2002). Повечето пациенти отбелязват влошаване на симптомите в рамките на 2–3 седмици след хидродистация, но след това наблюдават намаляване на симптомите след този период от време. Glemain и неговите колеги тествали ефективността на хидродистацията за симптоматично лечение на интерстициален цистит, последвано от проследяване след 6 и 12 месеца [Glemain et al. 2002]. [37] Ефективността на лечението е била 60% след 6 месеца, намалявайки до 43,3% след 12 месеца. Ериксън и неговите колеги съобщават, че средният резултат на симптомите при ново диагностицираните пациенти намалява след хидродистация, но само малък брой пациенти показват намаление на симптомите с поне 30% [Erickson et al. 2007]. [38]

Добър резултат се проявява чрез инстилации в пикочния мехур на хепарин и димексид.

Димексид - има антисептичен, обезболяващ ефект, използва се във воден 50% разтвор. Лекарството в обем от 50 мл се прилага 1-2 пъти седмично за 4-8 курса. Противопоказан при атеросклероза, сърдечно-съдова недостатъчност, глаукома, катаракта, инсулт, инфаркт. Може да причини парене, сърбеж.

• Трансуретрална резекция на видими лезии

Трансуретралната резекция (TUR) е предназначена само за пациенти с видими лезии на Ханер. Fall съобщава за опита си с TUR при 30 пациенти с класическа цисталгия и установява, че пълна TUR на всички видими лезии води до първоначалното изчезване на болката при всички и намалява честотата при 21 пациенти [Fall, 1985]. [39] Въпреки че се съобщава за рецидив при една трета от пациентите, останалите две трети все още не са имали болка дори след 2–20 месеца. В друго проучване Peeker и колегите му са извършили 259 TUR при 103 пациенти с цисталгия [Peeker et al. 2000a]; [40] При 92 се наблюдава подобрение и при 40% облекчаването на симптомите продължава повече от 3 години. 

• Лазерна коагулация

Трансуретралната аблация на тъканта на пикочния мехур е насочена към премахване на видимите язви на Ханер. Използване на неодимов лазер: (Nd: YAG) е предложен като алтернатива на TUR за пациенти с цисталгия. Шанберг и колегите му първоначално лекуваха петима пациенти с рефрактерна цисталгия с неодимов лазер, от които четирима са прекратили болката и честотата на уриниране в рамките на няколко дни [Shanberg et al. 1985]. [41] Проследяването след 3-15 месеца не разкрива рецидив, с изключение на леки повтарящи се симптоми на уриниране.

• невромодулация

Напоследък едностранното стимулиране на сакралния нерв (S3) се превърна в обещаващ вариант за лечение на цисталгия. Питърс демонстрира, че пациентите с интерстициален цистит, рефрактерни към конвенционалната терапия, реагират добре на стимулация на сакралния нерв [Peters, 2002]. [42] Съвсем наскоро Comiter потвърждава положителните резултати от сакрална невромодулация по време на уриниране и болки в таза при пациенти с цисталгия [Comiter, 2003]. [43]

• цистектомия

Когато всички консервативни усилия се провалят, хирургичното отстраняване на пикочния мехур е последната и най-екстремна възможност за лечение [Moldwin and Sant, 2002]. Могат да се извършат три вида цистектомия за цисталгия: супратригонална, субтригонална цистектомия или радикална цистектомия, включително отстраняване на уретрата. Van Ophoven и неговите колеги например съобщават за триангулационна цистектомия и ортотопна заместваща ентеропластика при 18 пациенти, използващи илеоцекални (n = 10) или iac (n = 8) сегменти [Van Ofhoven et al. 2002]. [44] След 5 години 14 (77,78%) пациенти не изпитват болка, 15 (83,33%) съобщават за пълно разрешаване на дизурията.