Фибромиалгия - мускулна болка в гърба без зони на задействане

Синдромът на фибромиалгия се характеризира с широко разпространена мускулно-скелетна болка и повишена болезненост в множество сайтове, наречени "чувствителни точки". Наскоро тя е разделена на отделна клинична нозология и може да бъде точно диагностицирана въз основа на характерните черти.

Преобладаването на синдрома на фибромиалгия, според KPWhite et al. (1999 г.) е 3,3% (4,9% от женското население и 1,6% от мъжката популация). По-голямата част от пациентите са жени (85-90%) на възраст между 40 и 60 години. Според FDA в Съединените американски щати синдромът на фибромиалгия засяга между 3 и 6 милиона души. Сред симптомите, в допълнение към често срещаната болка и усещане за скованост, се отбелязват следните:

Симптоми	Честота на възникване (осреднена%)
Мускулно-скелетната система:
Болка на много места	100
Чувство скованности	78
"Болезненост навсякъде"	64
Чувство на оток на меките тъкани	47
Не мускулно-скелетна:
Предимно умора през деня	86
Сутрешна умора	78
Разстройства на съня (безсъние)	65
Парестезии	54
Свързани симптоми:
Самоопределена тревога	62
Главоболие	53
Дисменорея	43
Синдром на раздразнените черва	40
Синдром на неспокойните крака	31
Самоопределена депресия	34
Сухи симптоми	15
Реанауд явление	13
Женски уретрален синдром	12

Болката е описана от пациентите като присъстващи навсякъде, включително всички крайници, гръбначния стълб и гръдната стена. Повишената умора през деня често е водещ симптом при почти 90% от пациентите, същата сума се оплаква от сутрешна умора, което показва ниско качество на съня. Въпреки наличието на усещане за подуване и изтръпване, няма обективни признаци за това.

Симптомите често се влошават от умора, травма, физическо натоварване, студено и влажно време, липса на сън и психическо преуморяване. В същото време редовното упражнение, топло и сухо време, пълен сън, ежедневни разходки и умствена релаксация подобряват състоянието на много пациенти.

При обективна инспекция не се открива видимо подуване на ставна или неврологична симптоматика. Но при палпиране ставите могат да бъдат чувствителни, а движенията в тях са умерено ограничени поради болка. Най-характерният симптом на фибромиалгия е наличието на чувствителни точки на определена локализация.

Плътността на чувствителните точки се извършва с усилие от около 4 кг. Оптимално за тази цел използвайте измервателен уред. При отсъствието на такива, ефектът е със силата, необходима, за да направи нокът бели (както при натискане върху твърда повърхност). Палпацията се извършва с върха на един от първите три пръста, по преценка на следователя. На първо място, мек ефект (pressura) е на задната повърхност на предмишницата (пациентът усеща само налягане), а след това се получи силен ефект в проекцията на страничната epicondyle на раменната кост, докато болката, така че пациентът може да се обособи натиск и болка. Критерият за откриване на чувствителна точка е умерена или силна болка, преживяна от пациента на мястото на палпацията. Въпреки диагнозата може да се ограничи чрез палпиране 18 точки, трябва да се помни, че пациентът с фибромиалгия може да бъде чувствителна на натиск в много други области, включително ставни и периартикуларни тъкани. Малък брой пациенти може да имат болка навсякъде, дори при докосване.

Критериите на Американския колеж по ревматология за диагностициране на фибромиалгия се основават на наличието на широко разпространена болка и присъствието на 11 чувствителни точки от 18 субекта.

Критерии за Американския колеж по ревматология за диагностика на фибромиалгия

Симптоми	Обяснения
Анамнестично откриваема широко разпространена болка	Широко разпространена е болката, която се намира в лявата и дясната половина на багажника, болката над и под кръста. Освен това, аксиална болка (гръбначния стълб или предната част на гръдния кош или гръбначния стълб или болка в долната част на гърба).
Болка в най-малко 11 от 18 сетивни точки в палпацията на пръстите	Болката с палпиране на пръстите трябва да присъства в най-малко 11 от следните 18 сензорни точки: Гърба: в местата на закрепване на субкоципиталните мускули от всяка страна Долна цервикална област: от предната страна на междутранспортните пространства 5, 6, 7 шийните прешлени от всяка страна Трапез: в средата на горната граница от двете страни Мускулен мускул: в точката на закрепване, над скобата, на средния ръб на всяка страна Второто ребро: в района на втората крайбрежна връзка на хрущяла, непосредствено отстрани на този преход на горната повърхност от всяка страна Страничен епикондил на рамото: 2 см дистално от епикондилата от всяка страна Седеф: В горния външен квадрант на предната мускулна гънка от двете страни Голям плюн: зад копието от двете страни Коляно: в областта на средната мастна подложка, близо до съединителната линия от всяка страна

Широко разпространената болка трябва да присъства поне 3 месеца. Осезаемо палпиране трябва да се извършва с умерена сила от около 4 кг. За чувствителна точка, която трябва да се счита за "положителна", пациентът трябва да прецени, че палпацията е болезнена. Сензорната точка не трябва да се счита за болезнена.

Едновременното наличие на други ревматологични заболявания с фибромиалгия често се среща и не го изключва. Фибромиалгията не е вторична на тези заболявания са задоволително лечение на съпътстващи заболявания (такива като ревматоиден артрит или хипотиреоидизъм) леко се променя или симптоми на разположение редица болезнени точки фибромиалгия. Някои пациенти може да нямат 11 чувствителни точки или широко разпространена болка като критерий за определяне, но други характерни признаци на фибромиалгия могат да бъдат налице. Тези пациенти трябва да се лекуват като страдащи от фибромиалгия.

Липсата на мускулна патология и данни за глобална хипералгезия при фибромиалгия се обяснява с патологията на централните ноцицептивни структури, включително с необичайната обработка на сензорната информация.

Не е трудно да се диагностицира фибромиалгия, използвайки критериите на Американския колеж по ревматология. Трябва да се помни, че подобни симптоми могат да се появят при други заболявания.

Диференциална диагноза на фибромиалгия

Болести групи	Примери
Автоимунни / възпалителни заболявания	Времеви артерии, полимиозит, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, сух синдром, ревматична полимиалгия
Болести на опорно-двигателния апарат	Дискова херния, синдром на Arnold-Chiari, спинална стеноза, неправилна поза, асиметрията на долните крайници, остеоартрит, болка миогенни
Психиатрични заболявания	Ситуационен стрес, тревожност, депресия. Пост-травматично стресово разстройство
: Инфекциозни болести	Лаймска болест, хепатит С
Медицински причини	Статины
Ендокринни заболявания	Хипотиреоидизъм, хипоадренен синдром, хипопитуитаризъм, дефицит на витамин D, хиперпаратиреоидизъм, митохондриални заболявания
Болести на нервната система	Множествена склероза, полиневропатии
Разстройства на съня	Невъзстановим сън, специфични нарушения на съня, включително периодични движения на крайниците, сънна апнея, нарколепсия

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Тактика на лечението на пациенти с фибромиалгия

Пациентите с фибромиалгия са мултимодални. Най-важните аспекти са положителни и симпатичен отношението, което започва още от първия контакт с пациента, веднага след като той влиза в стаята за гледане; силно доверие в диагнозата; и образованието на пациента. Пациента образование включва достъпен обяснение на познатите до момента физиологичните механизми, обсъждане на утежняващи фактори (като безсъние, липса на физическа активност, безпокойство, психически стрес, човешкия фактор и редовната употреба на крайниците в повтарящи се действия), удостоверяващ, че болестта е възпалително или злокачествен , Опитът показва, че използването на такива термини като "леко неразположение" често смущава пациента, който се чувства много зле и в постоянна болка. Необходимо е да се докаже позицията на разбиране.

Важно е да имате предвид психологически фактори, особено при пациенти с обсесивна невроза, в състояние на хроничен стрес или депресия. Само малка част от пациентите се нуждаят от консултация с психиатър. Най-ефективен е мултидисциплинарният подход, който включва когнитивна поведенческа терапия, физиотерапия, физически упражнения за всички пациенти с различни симптоми, независимо от тяхното психологическо състояние.

Доказан е положителен и безспорен ефект от редовната физическа активност (фитнес програма). Трябва да се помни, че пациентите с тежка болка или умора се нуждаят от бавно начало с няколко минути и постепенно увеличаване на времето за тренировка. Разходки на открито и за някои пациенти плуването е по-подходяща форма на упражнения. Изследване на 24 пациенти с фибромиалгия и 48 контроли показа, че фибромиалгията е рисков фактор за развитието на остеопороза.

При пациенти с фибромиалгия нормализирането на съня е важно, което се постига чрез елиминиране на алкохол и съдържащи кофеин продукти преди лягане, като се използват трициклични антидепресанти. Благоприятно засяга съня на Zolpidem в доза от 5-10 mg преди лягане. Клоназепам в доза от 0,5 mg вечер или преди лягане е най-подходящ при синдром на неспокойни крака.

Нефармакологичните форми, включително BOS, хипнотерапията и електроакупунктурата, също са ефективни във фибромиалгията.

Прегабалин се препоръчва от FDA като лекарство за лечение на фибромиалгия. Препоръките се основават на резултатите от контролирано двойно-сляпо проучване при 1800 пациенти, приемащи прегабалин в доза от 300-450 mg на ден. Проучванията показват намаляване на болката след приемане на прегабалин, но механизмът на този ефект не е известен.

Лекарства за лечение на СПИ (Podell RN, 2007)

Клас / подготовка	Ниво на доказателства
Трициклични антидепресанти Amntiriptilin Циклобензаприл	А А
Антагонисти на серотониновите рецептори 3 подтипа (5НТЗ) Tropysetron Odanseteron	А В
NMDA рецепторни антагонисти Кетамин (за интравенозно приложение) Декстрометорфан	А C
Аналози на растежен хормон Инжектиране на растежен хормон Пиридостигмин	В В
Инхибитори на обратното захващане на норепинефрин / серотонин Дулоксетин Милнаципран Венфлаксин	В В C
Антиконвулсанти / GABA агонисти Прегабалин Габапентин Натриев хидроксибутират	В C В
Опиоиды Трамадол Наркотични аналгетици	В C
Анестетици Лидокаин (интравенозно)	В
Инхибитори на обратното захващане на серотонин	В
Нестероидни противовъзпалителни средства и СОХ-2 инхибитори	C
Агонисты дофамина Прамипексол Бупропион	В C
Ацетаминофен/Тайленол	C
Лекарства за лечение на спастичността Тизанидин Баклофен	C C

Локално инжектиране чувствителни точки на 1% лидокаин около 0.75 мл или с 1% лидокаин (0.05 мл) и триамцинолон диацетат (0J25 мл) е често ефективни като допълнителна терапия. Ограничен брой (1 до 4) от най-симптоматичните места се инжектира бавно с игла 27 габарит. От пациента се изисква да не зарежда инжектираните места за 24-48 часа. Също така се препоръчва да се прилага лед в продължение на няколко часа, за да се избегне пост-инжекционното възпаление.

Пречистването на пациентите с фибромиалгия е трудно изкуство и изисква индивидуален подход. По време на целия курс на лечение, ако ефектът е незадоволителен, препоръчително е да се променят дозите на лекарствата, като се комбинират с немедикаментозни методи, за да се развие терапевтичен режим за пациента, специфичен за заболяването.

Зони за задействане на кожата

Кожните задействащи зони са известни от дълго време и са били използвани за сегментна диагностика и лечение при акупунктура. В областта на зоните за задействане на кожата има промени в морфологичните, електрическите и механичните характеристики на кожата. Емпирично са били ефективни методи за механична терапия (масаж, херметизация), температурни ефекти, акупунктура, деструктивни методи (дисекция) за елиминиране на зоните на задействане на кожата. Съвременната ръчна медицина определя важно място за диагностицирането и лечението на зоните за задействане на кожата, поставяйки на преден план методите на механична терапия (валцуване, огъване, разтягане).

Резултатите от нашите изследвания са показали, че кожата на праговите точки могат да имат симптоми на първичен и вторичен хипералгезия, промени, които настъпват в кожни области на спусъка, причинявайки апарат дисфункция mechanoreception а именно, Pacinian телца. Това вероятно се дължи на морфологични промени, които могат да се определят визуално в клиниката (промяна в тургур, мотиви). При първичната хипералгезия има по-изразени функционални нарушения на механизма на рецептора.

Лечението на зоните за задействане на кожата е възможно с техники за ръчна медицина, наречени "стречинг" и "стречинг". Те са добре описани от А. Кобесова и К. Леуит (2000). Лекарят издърпва участъците за задействане на кожата до първия праг на съпротивление и го държи с това усилие, като чака отпускане на тъканите. Техниката е много ефективна, но отнема значително време до 10 минути на зона за задействане на кожата и повтарящи се сесии.

Методът на J.Trawell, D.Simons за охлаждане със студен агент спомага и за намаляване на зоните за задействане на кожата, но отнема време, защото След напояването, охлаждащата течност трябва да се нанася с горещ влажен компрес, както и с повтарящи се сесии за третиране.

Високата ефективност на лечението на зони за задействане на кожата с минимално време на изкарване може да бъде постигната чрез използване на трансдермална терапевтична система с 5% лидокаин гел. Друг велик AV Vishnevsky пише за положителния ефект на местните анестетици (новокаин). Понастоящем се потвърждава полимодалността на положителния ефект на локалните анестетици.

Методите за ръчно лечение на разходите за време на пациент трябва да се считат за високоефективни. Алтернатива може да бъде използването на локални анестетици под формата на гел, мехлем.