Гониоскопия при диагностициране на глаукома

Гониоскопията е много важен метод за изследване за диагностициране и наблюдение на лечението на пациенти с глаукома. Основната задача на гониоскопията е визуализирането на конфигурацията на предния ъгъл на камерата.

При нормални условия структурата на ъгъла на предната камера не се вижда през роговицата поради оптичния ефект на пълното вътрешно отражение. Същността на този оптично-физичен феномен е в това, че светлината, отразена от ъгъла на предната камера, се пречупва вътре в роговицата на границата на роговицата и въздуха. Гониоскопската леща (или гониоли) елиминира този ефект, защото, чрез промяна на ъгъла на границата леща-въздух, той позволява да се изследват структурите на ъгъла на предната камера.

Гониоскопията може да бъде пряка или непряка, в зависимост от използваната леща, с увеличение от 15-20 пъти.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Директна гониоскопия

Пример за инструмент за директна гониоскопия е лещата Keppe (Koerre). За изследвания, използващи този обектив, се нуждаете от лупа (микроскоп) и допълнителен източник на светлина. Пациентът трябва да бъде в легнало положение.

Предимства:

• Директната гониоскопия е показана при пациенти с нистагъм и променена роговица.
• Гониоскопията се използва при деца в болницата с локална анестезия. При необходимост е възможна стандартна седативна терапия. Обективът Keppe ви позволява да изследвате както ъгъла на предната камера, така и задния полюс на окото.
• Директната гониоскопия осигурява панорамна оценка на ъгъла, което ви позволява да сравнявате различни сектори, както и две очи, ако два лещи са инсталирани едновременно.
• Възможно е ретро-осветление, което е много важно за определяне на естеството на вродена или придобита патология на ъгъла.

Недостатъци:

• При директна гониоскопия е необходимо пациентът да е в легнало положение.
• Процедурата е технически по-сложна.
• Необходими са допълнителен източник на светлина и лупа (микроскоп), но оптичното качество на изображението е по-лошо, отколкото при изследване с прорязана лампа.

[9], [10], [11]

Непряка гониоскопия

Ъгълът се визуализира с помощта на обектив, комбиниран с едно или няколко огледала, което позволява да се оценят неговите структури, противоположни на монтираното огледало. За да се оцени носния квадрант, огледалото се поставя временно, но горната и долната ориентация на изображението се запазват. Изображението се получава с помощта на прорязана лампа. От изобретяването на метода на непряка гониоскопия, Goldmann, който използва един огледален гонио-обектив, са разработени много видове лещи. Използвайте обективи с два огледала, които ви позволяват да прегледате всички квадранти, когато обективът се върти на 90 °. Други обективи с четири огледала ви позволяват да прецените целия ъгъл на предната камера, без да ги въртите. Лещата на Goldmann и други подобни имат контактна повърхност с голям радиус на кривина и диаметър от роговицата, което изисква използването на вискозно контактно вещество. Когато се използват Zeiss лещи (Zeiss) и други подобни, няма нужда от контактно вещество, тъй като техният радиус на кривина съвпада с този на роговицата. Тези лещи имат по-малък диаметър на контактната повърхност, а пространството между роговицата и лещата е пълно с разкъсващ филм.

Изборът на правилния тип гонио лещи е ключ към успешната гониоскопия. За да направите това, помислете за няколко точки. Преди употребата на гониолин може да се изчисли дълбочината на предната камера, използвайки метода на Ван Херик-Шаффер. Ако приемете широко отворен ъгъл, можете да използвате всеки обектив, тъй като нищо няма да попречи на визуализацията на ъгъла на предната камера.

От друга страна, ако се приеме, че ъгълът на предната камера е тесен, за предпочитане е да се използват единични или две огледални лещи на Goldman или лещи Zeiss. Огледалата в тези лещи са разположени над и по-близо до центъра, което позволява визуализация на структури, които иначе не са видими поради фронталното изместване на иридецентралната диафрагма на лещата.

Представете си наблюдател, който стои в точка А и се опитва да види къща зад хълма. В този пример хълмът прилича на издутината на ириса. За да разреши този проблем, наблюдателят трябва да се придвижи до по-висока точка - В, която ще му позволи да види къщата, или да се придвижи по-близо до центъра (до върха на планината) - до точка А или до точка Б, което е още по-добре, тъй като ще отвори пълен изглед. Къща и нейните околни елементи.

[12], [13], [14]

Метод на гониоскопия

Във всяко око се поставя анестетик, след което се провежда изследване с помощта на прорязваща се лампа. В зависимост от вида на използваната леща може да се наложи да има вискозно контактно вещество. Гониолите се поставят внимателно върху окото, опитвайки се да избегнат деформация на вътреочните структури. За да се получи добър образ на ъгъла, лъчът на светлината на прорязаната лампа трябва да бъде перпендикулярна на огледалото за гониомагнит.

Необходимо е да се регулира прорязаната лампа по време на процеса на изследване.

Пациентът е помолен да погледне източника на светлина, за да оцени горния и долния ъгъл.

Източникът на светлина се накланя отпред и гониолизата леко се измества надолу, пациентът се приканва да погледне в посоката, в която иска да бъде изследвана, за да се оценят носните и времевите ъгли.

Тези прости технически детайли са необходими, за да се оценят тесните ъгли и да се идентифицират различни ъглови структури, по-специално пръстен Schwalbe.

Елементи на ъгъла на предната камера

Структурата на ъгъла на предната камера може да бъде разделена на две групи.

• Фиксираната част, състояща се от пръстен Schwalbe, трабекуларна мрежа и склерална шпора.
• Подвижната част, която включва предната повърхност на цилиарното тяло и мястото на прикрепване на ириса с последната му сгъвка.

Изпитващият трябва да проведе общ преглед, за да оцени важни аспекти.

• Равнината на ириса - ирисът може да бъде плосък (широк ъгъл) и много изпъкнал (тесен мили).
• Последното сгъване на ириса и разстоянието от пръстена Швалбе са два елемента за оценка на амплитудата на ъгъла. Горната част на ъгъла обикновено е по-тясна от всички останали части.
• Коренът на ириса е мястото на прикрепване на ириса към цилиарното тяло. Това е най-тънката част, най-лесно се измества, когато налягането в задната камера се повиши. При миопия ирисът е по-голям и по-тънък, с огромен брой крипти, обикновено е прикрепен към гърба на цилиарното тяло. От друга страна, при хиперметропия ирисът е по-дебел, прикрепен отпред към цилиарното тяло, което създава по-тясна конфигурация на ъгъла.
• Нодули, кисти, невуси и чужди тела на ириса.

[15], [16], [17], [18]

Класификация по ъгъл

По време на гониоскопията се определя амплитудата на ъгъла, както и вида на глаукомата, отворения ъгъл или затварянето под ъгъл, всяка от които има своя собствена епидемиология, патофизиология, лечение и профилактика. Класификацията на Шафър оценява амплитудата на ъгъла между последната сгъвка на ириса и трабекуларната мрежа на Швалбе.

• Степен IV - 45 °.
• Клас III - 30 °.
• Клас II - 20 °, възможно е затваряне на ъгъл.
• Степен I - 10 °, вероятно затваряне на ъгъл.
• Прорезът е ъгъл по-малък от 10 °, като е по-вероятно ъгълът да се затвори.
• Затворен - ирисът се приляга плътно към роговицата.

Класификацията на Спайт също взема предвид детайлите относно периферията на ириса, както и ефекта на депресията върху конфигурацията на ъгъла.

Увеит. Когато отнемете, можете да видите местата на нехомогенни пигментни отлагания, които дават картина на "мръсния" ъгъл.

Глаукома със затворен ъгъл. При закритоъгълна глаукома, накъсани участъци от отлагането на пигмент могат да се видят на всеки елемент от ъгъла на предната камера, като тяхното присъствие показва, че ирисът се побира на това място, но няма постоянно закрепване. Пигментните петна и тесният ъгъл могат да бъдат доказателство за отложен епизод на остра закрита ъглова глаукома.

Обикновено в областта на ъгъла няма васкуларизация. Понякога можете да видите малки клони на артериалния кръг на цилиарното тяло. Тези клони обикновено са покрити с увелна мрежа, образуват кръгова синусова структура или могат да се сближават радиално със сфинктера на ириса. В случай на неоваскуларна глаукома, анормалните съдове преминават цилиарното тяло и клон в трабекуларната мрежа. Контракцията на фибробластните миофибрили, съпътстващи анормалните съдове, причинява образуването на периферни предни синехии и затварянето на ъгъла.

[19], [20], [21], [22]

Използване на гониоскопия за травма

Контузия. Когато се удари в роговицата, се образува вълна от течност. Тази вълна се движи под ъгъл, тъй като диафрагмата на иридо-лещата служи като клапан, предотвратяващ движението на течността в обратна посока. Това движение на течности може да повреди ъгловите структури, тежестта на повредата зависи от силата на удара. Разделянето на ириса от склерата на мястото на прикрепване е иридодиализа.

Ъгловата рецесия. Рецесията на ъгъла се появява, когато цилиарното тяло се разкъса, външната й стена остава покрита с надлъжната част на цилиарния мускул.

Cyclodialysis. Циклодиализа - пълно отделяне на цилиарното тяло от склерата, в резултат на което се отваря съобщение с надхороидното пространство. Циклодиализата често е придружена от хипема.

Iridodialysis. Иридодиализата се появява, когато ирисът се откъсва при прикрепването му към склерата.

Причини за грешки при гониоскопията

При провеждане на гониоскопия изследователят трябва да помни, че някои действия нарушават резултатите от изследването. Гониоскопската леща увеличава амплитудата на ъгъла (задълбочава), твърде голямото налягане върху склерата причинява движение на течността към ъгъла.

Компресионната гониоскопия е безценна при оценката на глаукома със затваряне на ъгъла, особено за диференциалната диагноза на наслагването на ириса от истинската синехия. За този тип гониоскопия се препоръчва употребата на Zeiss gonioles. Когато компресионната гониоскопия механично влияе на водната течност, която води до депресия на роговицата, позволявайки на изследователя динамично да променя относителното положение на ириса. Тази процедура помага да се разграничи тесен ъгъл от затворен, както и да се определи рискът от неговото затваряне. Прекомерното налягане води до образуването на гънки на мембраната на Десцемет, което затруднява инспектирането на ъгъла.

[23], [24], [25]