Ваксиниране на лица с имунна недостатъчност

За всички хора, които имат имунна недостатъчност, само живите ваксини, които могат да причинят заболяване, са опасни. Диагнозата на имунната недостатъчност е клинична, въпреки че изисква лабораторно потвърждение.

Според класификацията на СЗО се разграничават следните видове имунна недостатъчност:

• първичен (наследствен);
• имунна недостатъчност, свързана с тежки заболявания (главно лимфопролиферативни и онкологични);
• лекарствена и радиационна имуносупресия;
• придобита имунна недостатъчност (СПИН).

Трябва да се подозира имунен дефицит при пациент с тежки повторни бактериални, гъбични или опортюнистични инфекции. При деца без такива прояви - само на базата на често АРИ, обща астения и др. Диагнозата на имунната недостатъчност е безпочвена, като такива деца се ваксинират както обикновено. Термините "вторичен имунен дефицит", "намалена реактивност" и други подобни, които обикновено се отнасят до състояния след предишна инфекция, които са широко разпространени в Русия, не могат да се считат за еквивалентни на състояние на имунна недостатъчност; такава "диагноза" не може да служи като извинение за това, че не приема ваксини.

Лабораторното потвърждение на диагнозата "имунна недостатъчност" се основава на идентифицирането на имунологични показатели, които са извън обхвата на техните норми (доста широки). Дете, което няма съответна клинична картина, обикновено показва отклонения от "индикатори на имунния статус", които не достигат нивата, типични за специфично състояние на имунната недостатъчност. Такива промени сами по себе си не могат да служат като оправдание за отказ от ваксиниране. Колебанията в нивата на имуноглобулини и Т-клетъчна популация, промени в съотношението на лимфоцитни субпопулации, фагоцитоза активност, и така нататък. Е. Естествено се срещат в различни заболявания и състояния, без да достига прагови нива и не са придружени от клинични прояви. Патологичното им значение е съмнително, най-често отразяват цикличните колебания на много динамични имунологични параметри по време на заболяване. Огромни разходи за производство immunograms при деца без клинични прояви на имунна недостатъчност не са оправдани, и "дълбоки" изводи за тях е равносилно на хороскопи на астролози.

Общи правила за имунизация на хора с имунен дефицит

Инактивираните ваксини са напълно безопасни при пациенти с имунодефицит. Живите ваксини са принципно противопоказани, въпреки че се инжектират с ХИВ.

Първични състояния на имунната недостатъчност

Увеличен риск от усложнения при тези пациенти е доказан по отношение на живи ваксини. Тази ваксина свързани полиомиелит (VAP), когато се използва OPV и енцефалит в отговор на ваксина срещу морбили при индивиди с и хипогамаглобулинемия, генерализирано BCG-ITIS и BCG-остеит деца комбинирана форма на имунна недостатъчност, хронично грануломатозно заболяване и дефекти в системата на интерферон у и интерлевкин 12. Клиничните прояви на имунна отсъства при бебета, когато се прилага с BCG, и най-често и възраст 3 месеца, когато се прилага OPV (това е поради недостатъчна компенсация на майчини IgG имуноглобулини собствени INS); поради тази причина общото изследване на децата от първите месеци за наличието на имунна недостатъчност не е информативно и почти невъзможно.

Имунизация с живи ваксини на хора с имунен дефицит

Вид имунна недостатъчност	Време на въвеждане на живи ваксини
Първични имунодефицити	Живите ваксини не се инжектират, OPV се заменя с IPV
Потискане на имунитета на заболяването (тумори, левкемия)	Живите ваксини се въвеждат в ремисия на индивидуална основа
Имуносупресия, лъчева терапия	Не по-рано от 3 месеца след края на лечението
Кортикостероидите (дози, посочени от преднизолон)
Вътре> 2 mg / kg / ден (> 20 mg / ден с тегло над 10 kg) повече от 14 дни	След 1 месец. След края на курса
Същата доза е по-малка от 14 дни или доза по-малка от 2 mg / kg / ден (<20 mg / ден)	Веднага след края на лечението
Поддържащо лечение	На фона на лечението
Локална терапия (капки в очите, носа, вдишване, спрейове и мехлеми в ставата)	На фона на лечението
ХИВ инфекция
Асимптоматично - при липса на лабораторни признаци на имунна недостатъчност	Корен, паротит, рубеола - с контрол на антителата след 6 месеца. И повторно инокулиране при ниско ниво
С признаци на имунна недостатъчност	Защитата се осъществява от имуноглобулин

Държавите, които ви карат да мислите за възможността от първичен имунен дефицит (от обекта на ваксинация или от член на семейството) са:

• тежко, особено повтарящо се гнойно заболяване;
• парапроктит, аноректална фистула;
• наличие на персистираща кандидоза на устната кухина (млечница), други лигавици и кожа;
• пневмония пневмоцитис;
• персистираща екзема, включително себорея;
• тромбоцитопения;
• присъствие в семейството на пациент с имунен дефицит.

При деца с такива състояния е необходимо да се определи съдържанието на 3 класа имуноглобулини, като имунната недостатъчност е вероятно с намаляване на нивата на имуноглобулини от поне един клас под долната граница на нормата. Позволява да се подозира, че хуморалната имунна недостатъчност намалява дела на y-глобулините под 10% в протеиновите фракции на кръвта. За да се оцени състоянието на дефицита на Т-клетки, използвайте кожни тестове с туберкулин (при ваксинирани BCG) и кандиндидин - загубата на отрицателни проби изисква допълнително проучване. Диагнозата на хронично грануломатозно заболяване се потвърждава от проба с тетразолиново синьо или подобно.

BCG не се прилага при новородени, чието семейство има деца с признаци на имунна недостатъчност или деца, които са починали от некодирана патология.

За да се предпазят децата от първичен имунен дефицит от морбили, при контакт с пациенти се използва човешки имуноглобулин (тези деца обикновено получават имуноглобулинова заместителна терапия, която ги предпазва от инфекция).

Деца с първичен имунен дефицит се ваксинират с всички инактивирани ваксини, включително на фона на имуноглобулиновата заместителна терапия. Тъй като много от тях дават понижен имунен отговор, е желателно да се определят титрите на антителата в края на първичната ваксинационна серия и да се прилагат допълнителни дози, ако е необходимо. Отговорът на дифтерия и тетанус токсоид напълно липсва при деца със синдром на хипер-IgE, синдроми на дефицит на антитела.

Ефектът на имуносупресията върху нивата на антителата

Инфекция	Запазване на антитела
	Постинфекционные	Поствакцинальные
Столбняк		Спасени
Дифтерит		Спасени
Полиомиелит		Спасени
Рубеола		Намален
Пневмококова		Консервирани (лимфом)
Пилешка шарка	Намален
Хепатит В	Намален
Грип	Намален

Преходна хипогамаглобулинемия

Този така наречен "късно имунологично старт" обикновено се провежда на 2-4 години, тези деца могат да бъдат ваксинирани убити ваксини и след нормализиране на имуноглобулини за ваксиниране срещу морбили, рубеола и паротит. BCG, тези деца обикновено страдат.

Свързан с имунна недостатъчност и имуносупресивна терапия

Имунният отговор се потиска при левкемии, лимфогрануломатоза и други лимфоми, в по-малка степен в редица твърди тумори; това е противопоказание за въвеждането на живи ваксини, особено след като тези деца обикновено получават имуносупресивна терапия. Въпреки че въвеждането на убити ваксини в острия период не е противопоказано, имунният отговор към редица ваксини често се намалява:

• Отговорът на дифтерия и тетанус токсоид е добър (на бустер доза), което е по-лошо за първичната серия.
• Hib ваксината обикновено е добър отговор.
• Отговорът на Grippol не намалява, но в предучилищна възраст са необходими 2 дози.
• Ваксина срещу хепатит В - имунният отговор е изключително слаб.

Поради тази причина се препоръчва да се прилагат няколко ваксини не по-рано от 4 седмици след края на терапията (с брой лимфоцити над 1000 в 1 μl). Живите ваксини се прилагат индивидуално, поне след 3 месеца. След края на имуносупресията.

При деца с остра лимфобластна левкемия в контакт с варицела (или херпес зостер, често се усилва в оцелели от варицела съквартирант) е необходимо да се прекъсне курс на химиотерапия, профилактично приложение на ацикловир може да се приложи към / от човешки имуноглобулин. Надежден пришити постига ваксинация, препоръчани от СЗО и е широко извършва в света: той не позволява на заболяването в 85% от пациентите в останалата част на инфекцията е мек. За тези, които са били болни, ваксинацията, действаща като бустер, намалява честотата на обостряния на херпес зостер. Пациенти, ваксинирани левкемия при 1 година ремисия поддържаща терапия във фонов режим с броя на лимфоцитите не е по-малко от 700 в 1 L и брой на тромбоцитите на повече от 100 000 на 1 мл. Ваксинирането също е ефективно при реципиенти на трансплантанти на костен мозък и твърди органи.

При пациенти с левкемия рискът от хепатит В е висок поради повторни кръвопреливания. Понастоящем тези пациенти са защитени от инфекция с хепатит В чрез прилагане на специфичен имуноглобулин, обикновено в комбинация с активна имунизация в по-късен етап от лечението.

Пациентите с лимфогрануломатоза се ваксинират съгласно горните правила. Като се има предвид тяхната изключителна чувствителност към инфекции, причинени от капсулни микроорганизмите, също така е препоръчително да се въведе Hib ваксина и възрастта на 2 години - ваксина срещу пневмококови и менингококов А и С инфекции. Ваксинирането трябва да се извърши 10-15 дни преди началото на следващия курс на лечение или след 3 месеца. И повече след неговото прекратяване. Същата тактика се използва при деца с аспления и неутропения, които имат повишен риск от бактеремична инфекция с капсуларни микроорганизми.

Имуносупресия намалява нивата на антитела, така че на изхода на ремисия показано ваксинация (или бустер) срещу дифтерия и тетанус, морбили (дори след една или две имунизации), рубеола и паротит, грип, хепатит В, варицела.

Децата след трансплантация на костен мозък се ваксинират с умъртвени ваксини в продължение на най-малко 6 месеца, живи ваксини - след 2 години, два пъти (интервал от 1 месец)

Имунни дефекти, които причиняват повишена чувствителност към инфекция от капсулни патогени (пневмококи, H. Influenzae тип b, менингококови). Те включват пациенти с аспления (дефект при образуването на IgM антитела) с висок риск от пневмония (честота 226 на 100 000 пациенти, OR 20.5), която продължава десетилетия след отстраняването на далака. При сърповидно-клетъчна анемия (функционална аспирация) на възраст до 5 години, честотата на пневмококова инфекция (6,9 на 100 човек-години) е 30-100 пъти по-висока от честотата на заболеваемостта на цялото население. При пациенти с диабет пневмококова инфекция, макар и да не се появява по-често, отколкото при здрави хора, тече силно, със смъртност от 17-42%.

Рецидивите на менингококова инфекция са чести при лица с недостатъчност на properdin, C3 и редица последващи компоненти на комплемента, препоръчва се да се ваксинират с полизахаридна ваксина на всеки 3 години.

Контролът върху резултата от ваксинирането на индивиди с имунна недостатъчност и имуносупресия чрез определяне на титрите на съответните антитела е задължителен.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Кортикостероидна терапия

Стероидите водят до тежка имуносупресия само при високи дози (преднизолон> 2 mg / kg / дневно или> 20 mg / ден за дете> 10 kg) в продължение на повече от 14 дни. За тези деца, убитите ваксини се въвеждат в обичайното време за възстановяване, живите ваксини се прилагат не по-рано от 1 месец след края на лечението. Живите и инактивираните ваксини се прилагат по обичайния начин за лица, получаващи стероидни препарати под формата на:

• краткосрочни курсове (до 1 седмица) във всякакви дози;
• курсове до 2 седмици при ниски или средни (до 1 mg / kg / ден преднизолон) дози;
• дългосрочни поддържащи дози (напр. 10 mg преднизолон през ден);
• заместваща терапия при ниски (физиологични) дози;
• локално: очно, при вдишване, под формата на капки за очи, вътре в ставата.

[9], [10], [11], [12]