Дълбока венозна тромбоза на долните крайници: Лечение

Лечението на тромбоза на долните крайници дълбоките вени е насочена основно към предотвратяване на белодробна емболия, и второ - за намаляване на симптомите, предотвратяване на хронична венозна недостатъчност и postflebiticheskogo синдром. Лечението на дълбока венозна тромбоза на долните и горните крайници обикновено е една и съща.

Всички пациенти получават антикоагуланти, първата инжекционна хепарин (нефракциониран или с ниско молекулно тегло), след това варфарин (първите 24-48 часа). Неадекватната антикоагулантна терапия през първите 24 часа може да повиши риска от белодробна емболия. Остра дълбока венозна тромбоза могат да бъдат третирани на амбулаторна основа, ако не подозира, белодробна емболия, тежка симптом (в този случай е показано парентерални аналгетици), други нюанси възпрепятстват безопасно лечение на пациентите, както и някои специфични фактори (например, дисфункция, социално икономически аспект). Общи мерки включват облекчаване на болката при използване аналгетични средства (различни от аспирин и нестероидни противовъзпалителни средства поради техните антитромботични свойства) и повишена положение на краката по време на периоди на почивка (по е необходимо повдигнатия крак да се приложат възглавница или друга мека повърхност, за да се избегне компресия на вените). Ограничаване на физическа активност не е показан, тъй като няма доказателства, че в началото активност увеличава риска от изместване на кръвен съсирек и белодробен емболизъм.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Антифугиращи агенти

Нискомолекулни хепарини (например еноксапарин натрий, далтепарин натрий, Reviparin, тинзапарин) служи като начална терапия на избор, тъй като те могат да се прилагат във фазата на амбулаторни условия. LMWH е толкова ефективен, колкото нефракциониран хепарин (UFH), за да се намали риска от повторна поява на дълбока венозна тромбоза, кръвен съсирек размножаване на и смърт поради белодробна емболия. Както UFH увеличение LMWH на антитромбин III активност (което инхибира протеаза коагулационен фактор), което води до инактивиране на коагулационен фактор Ха и (в по-малка степен) на. LMWH също имат някои антитромбин III-медиирани противовъзпалителни свойства, които насърчават тромбовата организация и разтварянето на симптомите и възпаленията.

LMWH прилага подкожно в стандартната доза, в зависимост от телесното тегло (например, натрий, еноксапарин 1.5 мг / кг s.c. Един път на ден, или 1 мг / кг подкожно на всеки 2 часа до максимална доза от 200 мг на ден или 200 IU далтепарин натрий / kg подкожно веднъж дневно). Затлъстелите пациенти може да се нуждаят от по-високи дози и с кахексия, по-ниски дози. При пациенти с бъбречна недостатъчност НФХ е по-ефективна. Контрол на коагулационната система не е необходимо, защото LMWH не значително удължаване на активираното парциално тромбопластиново време (аРТТ), предвидима реакция, и няма значителна корелация между LMWH предозиране и кървене. Лечението продължава, докато се постигне пълен антикоагулантен ефект на варфарин. Въпреки това, опитът от миналото показва, че НМХ е в сила за дългосрочно лечение на дълбока венозна тромбоза при пациенти с висок риск, така че в някои случаи, НМХ може да бъде реална алтернатива на варфарин, въпреки че варфарин, е вероятно да бъде избор на лекарството поради ниската си цена и лекота на използване ,

UFH LMWH могат да бъдат причислени вместо хоспитализирани пациенти и пациенти с бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс 10-50 мл / мин), тъй UFH не отделя чрез бъбреците. UFH, прилага болус и инфузия (вж. Таблица. 50-3, стр. 419), за да се постигне адекватна антикоагулация, определена като увеличаване на аРТТ 1,5-2,5 пъти в сравнение с референтните стойности (или минимални количества от хепарин от серологичен 0 , 2-0.4 U / ml, определено чрез титриране на сонда за протамин). UFH за 3,5-5000 ED подкожно на всеки 8-12 часа може да замени парентералното приложение на UFH и по този начин да разшири двигателната активност на пациента. Дозата може да бъде избрана на базата на APTTV, определена преди приложението на лекарството. Лечението продължава, докато не се постигне адекватна хипокоагулация при прилагане на варфарин.

Усложненията на терапията с хепарин включват кървене, тромбоцитопения (понякога с LMWH), уртикария, по-рядко тромбоза и анафилаксия. Дългосрочната употреба на НФХ причинява хипокалиемия, повишаване на чернодробната ензимна активност и остеопороза. Понякога UFH, приложен подкожно, причинява кожна некроза. Лекарите, а вероятно и амбулаторните, трябва да бъдат изследвани за възможно кървене (последващи кръвни изследвания и тестове за скрита кръв в изпражненията). Кървенето, дължащо се на прекомерна хепаринизация, може да бъде прекратено с протамин сулфат. Дозата е 1 мг протамин сулфат за мг LMWH прилага в размер на 1 мг протамин сулфат в 20 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид интравенозно бавно 10-20 минути или по-дълго. Ако имате нужда от втора доза, тя трябва да е половината от първата. Точната доза обаче не е определена, тъй като протамин сулфатът само частично неутрализира инактивирането на фактор Ха чрез хепарини с ниско молекулно тегло. При всички инфузии е необходимо пациентът да бъде наблюдаван за развитие на възможна артериална хипотония и реакции, подобни на анафилактичните.

Варфарин - избор за дългосрочна антикоагулантна терапия за всички пациенти, с изключение на бременни жени (това показва, хепарин), така и на пациентите, които са имали нови епизоди или влошаване на налична венозна тромбоемболия по време на лечение с варфарин (такива пациенти могат да бъдат кандидати за формулиране кава филтър) на. Варфарин 5-10 мг може да се прилага едновременно с лекарства, хепарин от пациенти с дефицит на протеин С, които са постигнали адекватен hypocoagulation хепарин (АРТТ 1,5-2,5 пъти по-високи от референтната стойност) преди лечението започва варфарин. Пациенти в старческа възраст и пациенти с увредена чернодробна функция обикновено се нуждаят от по-ниски дози варфарин. Терапевтичната цел е да се постигне MHO 2.0-3.0. MHO се проследява ежеседмично през първите 1-2 месеца на лечение с варфарин, след това месечно. Дозата се увеличава или намалява с 0,5-3 mg, за да се поддържа MHO в този диапазон. Пациентите, приемащи варфарин трябва да докладват възможни лекарствени взаимодействия, включващи взаимодействие с без рецепта лекарствени билки.

Пациенти с преходни фактори риск от дълбока венозна тромбоза (например обездвижване или хирургическа намеса) може да спре като варфарин 3-6 месеца. Пациентите с постоянна рискови фактори (напр хиперкоагулативност), спонтанен дълбока венозна тромбоза, без известни рискови фактори за повторен дълбока венозна тромбоза и пациенти с белодробна емболия в историята трябва да варфарин в продължение на най-малко 6 месеца и може би за цял живот, ако няма усложнения терапия. При пациенти с нисък риск на варфарин в ниски дози (за подкрепа на сименс в рамките на 1.5-2.0) може да бъде безопасна и ефективна, най-малко в продължение на 2-4 години, но това лечение изисква по-нататъшно доказателство за безопасност, преди да го могат да бъдат широко препоръчани.

Кървенето е най-често срещаното усложнение. Рискови фактори за тежко кървене (дефинирани като животозастрашаващи кръвоизливи или загуби> 2 единици обем на кръвта <7 дни) са, както следва:

• възраст 65 години и повече;
• анамнеза на предишно гастроинтестинално кървене или инсулт;
• скорошен остър миокарден инфаркт;
• съпътстваща анемия (Ht <30%), бъбречна недостатъчност [концентрация на серумния креатинин> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dL)] или захарен диабет.

Антикоагулантният ефект може да бъде напълно изравнен с натриев менадион бисулфит (витамин К). Неговата доза е 1-4 mg на ден, ако MHO 5-9; 5 mg на ден, ако MHO> 9; 10 mg интравенозно (прилага се бавно, за да се избегне анафилаксия), ако възникне кръвотечение. При тежко кървене се трансфектират фактори на кръвосъсирването, прясно замразена плазма или концентрат на протромбиновия комплекс. Прекалено hypocoagulation (MN> 3-4) без кървене може да се елиминира чрез пропускане няколко антикоагулация, а по-често наблюдение сименс, и след това определя варфарин при по-ниска доза. Понякога варфарин причинява кожна некроза при пациенти с недостиг на протеин С или С.

Други антикоагуланти като директни тромбинови инхибитори (например хирудин се прилага подкожно, лепирудин, бивалирудин, dezirudin, аргатробан, ксимелагатран) и селективен фактор инхибитори Ха (например, fondaparinoks), са в процес на изучаване на тяхното използване в лечението на остра ДВТ , Ксимелагатран - орално пролекарство, което се метаболизира в melegetran (директен инхибитор на тромбин, който е труден за употреба); ксимелагатран не изисква проследяване на пациентите и се появява в сравнима ефикасност на НМХ и варфарин.

Филтър на долната камера на влагата (кава филтър)

Филтър долната куха вена (нетна настояща стойност) може да помогне за предотвратяване на белодробна емболия при пациенти с дълбока венозна тромбоза на долните крайници и противопоказанията за получаване на антикоагуланти или рецидивираща дълбока венозна тромбоза (или емболия), се появи, въпреки адекватното лечение с антикоагуланти. ФННС поставя в долната вена кава долу бъбречните вени чрез катетеризация на вътрешния югуларната или феморалната вена. ФННС намали риска от остри и подостри тромботични усложнения, но има дългосрочни усложнения (например, венозна колатерали може да се развие, осигурява път за заобикаляне ФННС емболия). В допълнение FNPV може да бъде изместен. По този начин, пациенти с рецидивиращ дълбока венозна тромбоза или unmodifiable фактори дълбока венозна тромбоза на риска може да се нуждаят антикоагулация. FNPV осигуряват известна защита, докато противопоказанията за антикоагулантно лечение намалеят или изчезнат. Въпреки широко разпространената употреба на FNPV, ефективността в предотвратяването на левкопения не е проучена и не е доказана.

[8], [9],

Тромболитични препарати

Стрептокиназа, урокиназа, алтеплазе и разтварят кръвни съсиреци и вероятно по-ефективно предотвратяване на синдром postflebitichesky от един хепарин натрий, но рискът от кървене е по-висока. Използването на тези лекарства е на етап проучване. Тромболитични агенти могат да бъдат прилагани в присъствието на големи проксималните съсиреци, особено в илиячните и феморалната вена и венозна кръвоносната бяло или синьо гангрена. Локалното приложение, използващо постоянен катетър, е за предпочитане пред интравенозен катетър.

Хирургично лечение на дълбока венозна тромбоза на долните крайници

Хирургичното лечение е рядко. Въпреки това, тромбоемболизъм, фасциотомия или и двете интервенции са задължителни с бяла или синя флегмаза, устойчиви на тромболитична терапия, за да се предотврати развитието на гангрена на крайниците.