Инфаркт на миокарда: диагноза

Трябва да се подозира миокарден инфаркт при мъжете на възраст над 30 години и жени на възраст над 40 години (при пациенти с диабет - по-ранна възраст), ако е водещ симптом е болка в гърдите или дискомфорт. Болката трябва да се разграничава от болката на пневмония, белодробна емболия, перикардит, ребрата фрактури, езофагеален спазъм, остра аортна дисекция, бъбречни колики, инфаркт на далак или различни заболявания на коремната кухина. Пациентите с поставена диагноза херния, пептична язва или жлъчен мехур патология клиницист не трябва да се опитват да обяснят новите симптомите на тези заболявания, изключително.

Във всеки ACS подходи за правене на същия пациент: извършване на първата серия и ЕКГ, сърдечна ензимна активност тествани в динамика, която позволява да се разграничат нестабилна ангина, HSTHM и STHM. Всяко приемно звено трябва да има диагностична система за незабавно идентифициране на пациенти с гръдна болка за целите на спешното им изследване и ЕКГ. Извършвайте също pulsoksimetrii и гръден рентгеново изследване (главно за идентифициране на разширяването на медиастинума, което е доказателство в полза на аортна дисекция).

[1],

Електрокардиография

ЕКГ е най-важното проучване, което трябва да се извърши в рамките на 10 минути след приемането на пациента. ЕКГ е ключов момент при определянето на тактиката, тъй като въвеждането на фибринолитични лекарства е от полза за пациентите с STHM, но може да увеличи риска при пациенти с HSTHM.

При пациентите с STHM първоначалната ЕКГ обикновено е диагностична, тъй като демонстрира увеличение на сегмента> 1 mm в две или повече съседни води, отразяващи локализацията на засегнатата област. Патологичният връх не е необходим за диагнозата. Електрокардиограмата трябва да се прочете внимателно, тъй като увеличаването на сегмента може да е малко, особено в долните води (II, III, aVF). Понякога вниманието на лекаря погрешно се съсредоточава върху лидерите, където има спад в сегмента. При наличието на характерни симптоми, увеличаването на сегмента има специфичност от 90% и чувствителност от 45% за диагнозата инфаркт на миокарда. Пореден анализ на ЕКГ поредица данни (извършва на първия ден на всеки 8 часа, след това дневно) показва динамиката на промените с постепенно обратни тяхното развитие или появата на необичайни зъби, че в рамките на няколко дни, използвани за потвърждаване на диагнозата.

Тъй netransmuralny миокарден инфаркт обикновено е в субендокардиален или интрамурални слой, не е придружено от появата на диагностично съответния материал или асансьори зъби сегмент. Обикновено, като инфаркт на миокарда се характеризират с различни промени в сегмента ST-T, са по-малко значимо, променлива или несигурни, а понякога и с трудност тълкува (HSTHM). Ако тези промени се подобрят до известна степен (или се влошат) при повторна ЕКГ, вероятно е исхемия. Въпреки това, когато данните се повтаря електрокардиограма остава непроменена, диагнозата на остър миокарден инфаркт е малко вероятно, и ако се съхранява клинични данни в подкрепа на инфаркт на миокарда, е необходимо да използвате други критерии, за да се направи диагностика. Нормалната електрокардиограма, получена от пациент без болка, не изключва нестабилна ангина; нормална електрокардиограма, записана срещу синдром на болка, въпреки че не изключва ангина, показва вероятността от друга причина за болка.

Ако се предполага, че дясната камера е инфаркт на миокарда, обикновено се извършва ЕКГ с 15 води; допълнителни отработени записва в V ₄ R ф (за откриване на инфаркт на миокарда регулируема) към V ₈ и V ₉.

ЕКГ диагностиката на инфаркт на миокарда е по-трудна, ако има блок от левия пакет, тъй като данните от ЕКГ наподобяват промените, характерни за STHM. Издигането на сегмента, съвместим QRS комплекс, подкрепя миокардния инфаркт, както и повишаването на сегмент от повече от 5 мм в най-малко два гръдни изхода. По принцип, всеки пациент с клинични признаци на инфаркт на миокарда и на външния вид на блокадата на ляв бедрен блок (или, ако не е бил наясно с нейното присъствие на този епизод) получава третирани като пациент с STHM.

ЕКГ с миокарден инфаркт с Q

Промени в голям мащаб. Електрокардиограмата се диагностицира с миокарден инфаркт с Q-вълна, определя степента на инфаркт на миокарда и локализация на големи изменения.

Патологична Q зъб в повечето случаи започва да се образува след 2 часа и sformirovyvaetsya напълно в рамките на 12-24 часа. При някои пациенти, патологично Q зъб, образуван в рамките на един час след началото на симптомите на инфаркт на миокарда. Счита патологична зъб Q с ширина от 0.04 или повече (или 0.03 секунди, ако дълбочината му повече от 1/3 от зъбната R) или комплекс QS. Освен това, всяко патологично счита дори "малка" зъб Q (р), ако той е регистриран в прекордиална води V1-V3 или низши води (II, III, AVF) - тип комплекси QRS. Американския колеж по кардиология предложи счита за признак на инфаркт на работните органи Q с ширина от 0.03 или повече и дълбочина 1 mm или повече, и всеки Q в води V1-V3. Външният вид на левия пакет от клонове е класифициран като "неопределен вид MI" (ACC, 2001).

Локализиране на мащабни промени

Приема се да се разграничат 4 основни локализации на инфаркта: предни, странични, долни и задни. Миокардният инфаркт на по-ниската локализация понякога се нарича гръбначен или заден диафрагмен, а задният инфаркт се нарича и задния базов или "истински задник".

Ако macrofocal ЕКГ промени се записват в води V1-4 - диагностициране предната преградна миокардна ако в води I, AVL, V5-6 - страна (ако macrofocal промени се записват само в AVL абдукция - говори за "високо странично миокарден инфаркт"), с промени в долните води II, III, aVF - по-нисък инфаркт. Задната (или задния-базална) миокарден инфаркт разпознава от взаимни промени в води V1-2 - всички "копна" ( "обърнат IM"), вместо на Q - увеличаване и разширяване зъб R, вместо повдигане на сегмент ST - депресия ST, вместо отрицателно Т-вълната - положително зъб Т. Допълнителна стойност в директното откриване на инфаркт на миокарда регулируема ЕКГ признаци (Q зъби) задната регистрационна има води V8-V9 (на лявото рамо и paraverteb-рална линии). В повечето случаи при пациенти с инфаркт на задната локализация едновременно развива по-ниска или страна на миокарда, често включващи дясната камера. Изолираният заден инфаркт е рядко явление.

Сред изброените локализации на миокарден инфаркт е най-трудно да се открият промени в задната и високата странична локализация. Ето защо, няма очевидни промени в ЕКГ пациент със съмнение за инфаркт на миокарда, е необходимо първо да се премахнат признаци на инфаркт на тези места (промените в води V1-2 или AVL).

Пациенти с голям фокална инфаркт нисш локализация често (50%) също имат дясната камера на миокарда, и 15% от тях хемодинамично значително инфаркт на дясната камера (има признаци на дясна вентрикуларна недостатъчност, хипотензия, шок, много по-вероятно да развият AV блок II-III степен). Индикация за участието на дясната камера е ST елевация на терена VI при пациент с инфаркт ниска. За да се потвърди присъствието на инфаркт на дясната камера електрокардиограма е необходимо да се регистрира в правилните прекордиална води VR4-VR6 - ST елевация от 1 mm или повече е индикация за участието на дясната камера. Трябва да се отбележи, че елевация на ST в правилните прекордиална води продължава дълго - около 10 часа.

Както вече бе отбелязано, точната дефиниция на локализацията на лезиите при инфаркт без Q-вълна на ЕКГ е невъзможна, защото ST-сегмента депресия или отрицателни Т вълни не отразяват локализация melkoochagovogo исхемия или инфаркт на некроза. Въпреки това той реши да отпразнува локализацията на ЕКГ промени (предшестващата-преграден, дънни или странични) или само да уточним ЕКГ води, в които се записват тези промени. В 10-20% от пациентите с инфаркт на миокарда без Q вълна отбелязано в издигането ранна фаза сегмент ST - в тези случаи може да бъде повече или по-малко точно определяне локализацията на инфаркт на миокарда (често наблюдавано след ST сегмент депресия и / или Т вълна инверсия).

Продължителността на ЕКГ промени в MI без Q вълна може да бъде всяка - от няколко минути или няколко часа до няколко седмици или месеци.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Кардиоспецифични маркери

Cardiospecific маркери - миокардни ензими (например, CK-MB) и компоненти на клетки (например, тропонин I, тропонин Т, миоглобин), които излизат в кръвта след инфаркт на клетъчна некроза. Маркерите се появяват в различно време след повреда и техният брой намалява в различна степен. Обикновено няколко различни маркери се изследват на редовни интервали, често на всеки 6-8 часа в продължение на 1 ден. По-нови тестове, извършвани директно на леглото на пациента, са по-удобни; те също така са чувствителни, когато се извършват на по-кратки интервали (например, в момента на приемане, а след това на 1,3 и 6 часа).

Критерият за установяване на диагнозата миокарден инфаркт е откриването на повишаване на нивото на биохимичните маркери на миокардната некроза. Въпреки това, повишени нива на маркери на миокардна некроза започват да се откриват само 4-6 часа след началото на миокардния инфаркт и следователно обикновено тяхното определяне се извършва след хоспитализация на пациента. Освен това, в предболничния стадий няма нужда да се идентифицират признаци на миокардна некроза, защото това не влияе върху избора на терапевтични мерки.

Основната появата на миокардна некроза маркер е да се увеличи нивото на сърдечния тропонин T ( "минути") и ( «ай"). Повишена тропонин (и последваща промяна) е най-чувствителен и специфичен маркер на МВР (миокардна некроза) в клинични прояви, съответстващи на присъствието на остър коронарен синдром (могат да се наблюдават повишени нива на тропонин време на инфаркт на миокарда "не-исхемична" етиология миокардит, белодробна емболия, сърдечна недостатъчност, ХБН).

Определянето на тропонините позволява откриването на миокардно увреждане при около една трета от пациентите с миокарден инфаркт, които нямат повишение на MB CK. Повишаването на тропонините започва 6 часа след развитието на миокарден инфаркт и остава повишено в продължение на 7-14 дни.

"Класически" маркер на миокарден инфаркт е повишаване на активността или увеличаване на масата на изоензима MB CKK ("кардиоспецифичен" изоензим на креатин фосфокиназа). Обикновено дейността на MB CK е не повече от 3% от общата активност на CKK. При инфаркт на миокарда се наблюдава повишение на MB CK с повече от 5% от общия CK (до 15% или повече). Надеждна интравитална диагноза на малък фокален миокарден инфаркт стана възможна едва след въвеждането в клиничната практика на методи за определяне на активността на MB CK.

По-малко специфична е промяната в активността на изоензимите LDH: повишаване на активността на преобладаващо LDH1, увеличение на LDH1 / LDH2 съотношението (повече от 1.0). По-ранна диагноза позволява определянето на CK изоформи. Максималното увеличаване на активността или увеличаването на масата на СК ("връх СК") се наблюдава в първия ден на инфаркт на миокарда, след което се наблюдава спад и връщане на изходното ниво.

Определянето на активността на LDH и неговите изоензими е показано с късно приемане на пациентите (24 часа или повече). Пикът на LDH се наблюдава на 3-4 ден от УМ. В допълнение към увеличаването на активността или масата на ензимите при инфаркт на миокарда, се наблюдава повишаване на съдържанието на миоглобин. Миоглобинът е най-ранният (през първите 1-4 часа), но неспецифичен маркер на миокардна некроза.

Съдържанието на тропонини е най-надеждно за диагностициране на инфаркт на миокарда, но е възможно да се увеличи с миокардна исхемия без инфаркт; високите стойности (действителните стойности зависят от метода на определяне) се считат за диагностични. Граничните показатели на Troponin при пациенти с прогресивна ангина показват висок риск от нежелани реакции в бъдеще и по този начин необходимостта от по-нататъшно изследване и лечение. Фалшиви положителни резултати понякога се получават при сърдечна и бъбречна недостатъчност. Дейността на CK-MB е по-малко конкретен показател. Получени са фалшиво положителни резултати при бъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм и увреждане на скелетните мускули. Брой миоглобин - индикатор специфичен за инфаркт на миокарда, обаче, тъй като съдържанието му се увеличава по-рано от други маркери, може да е ранна диагностика функция допринася за диагностициране на неприсъщи ЕКГ промени.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Ехокардиография

За да се определят областите на регионалните нарушения на контрактилитета са широко използвани ехокардиография. Също така се идентифицират обекти хипокинезия, акинезия или дискинезия, ехокардиографски данни на исхемия или инфаркт е отсъствието на лява вентрикуларна систолична стена сгъстяване (или дори си utonyienie време систола). Провеждане ехокардиография показва признаци на инфаркт на миокарда задна стена, инфаркт на миокарда на дясната камера, за да се определи локализацията на миокарден инфаркт при пациенти с ляв бедрен запушване. Много е важно да се проведе ехокардиография при диагностицирането на много усложнения на инфаркт на миокарда (разкъсване на папиларен мускул, камерен преграден разкъсване, аневризма и "псевдоаневризма" лявата камера, перикарден излив, откриване на кръвни съсиреци в кухините на сърцето и оценка на риска от тромбоемболизъм).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Други проучвания

Рутинни лабораторни изследвания не са диагностични, обаче, са способни да демонстрират някои аномалии, които могат да възникнат, когато тъканна некроза (например, повишена скорост на утаяване на еритроцитите, умерено увеличаване на броя на левкоцитите от преминаването на левкоцитите в ляво).

Методите за визуализация за изследване не са необходими за диагностициране, ако сърдечно-специфичните маркери или ЕКГ данните потвърждават диагнозата. Въпреки това, по отношение на пациенти с миокарден инфаркт леглото ехокардиография е безценен като метод за идентифициране на нарушения на контрактилитета на миокарда. Преди изписване от болницата или скоро след това при пациенти със симптоми на ACS, но липсата на ЕКГ промени и нормални сърдечни маркери извършване на стрес-тест с изображения (радионуклид или ехокардиографски преглед, извършен на фона на физически или фармакологичен стрес). Откритите промени в тези пациенти показват висок риск от усложнения през следващите 3-6 месеца.

Катетъризация на правилните сърдечни камери с помощта на белодробна балонен катетър тип може да се използва за измерване на налягане в правилната сърцето, белодробната артерия, белодробна артерия клин налягане и сърдечния дебит. Това изследване обикновено се извършва само ако пациентът развие сериозни усложнения (например тежка сърдечна недостатъчност, хипоксия, артериална хипотония).

Коронарографията най-често се използва за едновременно диагностициране и лечение (напр. Ангиопластика, стент). Въпреки това, той може да се използва за целите на диагностиката при пациенти с признаци на продължаващата исхемия (на базата на ЕКГ и клинична картина), хемодинамично нестабилен, с продължаващите камерна тахиаритмия и други условия, удостоверяващ повтарят исхемични епизоди.

Формулировката на диагнозата инфаркт на миокарда

"Миокарден инфаркт с Q вълна на локализация на предния септус (дата на появата на симптомите на миокарден инфаркт); "Миокарден инфаркт без Q вълна (дата на появата на симптомите)". През първите няколко дни от инфаркт на миокарда, много кардиолози в диагнозата включват определение на "остър" (официално остър инфаркт на миокарда се счита за един месец). Специфичните критерии за остри и подостри периоди са определени само за ЕКГ признаци неусложнен миокарден инфаркт с зъб Q. След диагностициране на инфаркт на миокарда и свързаните усложнения показват заболяване.